Вузький таз при вагітності: розміри та класифікація, можливі ускладнення під час пологів. Типи по Крассовському

Існує два варіанти - анатомічно вузький таз, його можна виявити при вагітності, та клінічно вузький, який встановлюється лише за пологів. Анатомічні ознаки вузького тазу:

• Ромб Міхаеліса. Це уявна постать, яка виходить при з'єднанні чотирьох анатомічних точок. Якщо виходить рівносторонній ромб, це свідчить про добре розвинені тазові кістки. Викривлення хребта – привід обстеження.
• Індекс Соловйова. Це коло зап'ястя у жінок. У нормі індекс Соловйова від 15 до 17 см, менший — говорить про тонкощі, більше — про масивні кістки, які можуть ускладнювати пологи.
• Параметри тазу. Існує чотири розміри для жіночого тазу.

Зовні іноді складно виявити вузький таз, особливо 1-2 ступені. Додаткові дані для аналізу: співвідношення талії та сідниць, зростання, розмір стопи, руки та пальці. Напередодні пологів у жінок із явними несумісними розмірами малюка та тазу живіт нависає вперед.

Анатомія жіночого тазу

Клінічна невідповідність тазувстановлюється тільки під час пологів після того, як шийка матки повністю відкрилася, і має відбуватися опускання плода. Якщо розміри головки плода більші, ніж внутрішній діаметр входу в порожнину тазових кісток, дитина через звичайні родові шляхи народитися не може. До моменту настання сутичок можна припустити у жінок: з виношуванням плода понад 4 кг; при гідроцефалії у малюка; при аномальному розташуванні головки в порожнині тазу; при вадах розвитку у плода.

Причини формування вузького тазу:часто кістки формуються у дівчаток конституційно, ймовірність вища у жінок, які перенесли такі захворювання: дефіцит вітаміну Д у дитинстві; бідне харчування; травми; кісткові розростання в ділянці тазових кісток, наприклад, остеоми; гормональні порушення; кісткові інфекції; інші захворювання кісткової тканини.

Найчастіше зустрічаються перша та друга ступеня звуження, третя та четверта - тільки при серйозних захворюваннях кісткової тканини або загальному недорозвиненні кістяка дівчинки.

Вплив тонкого тазу на вагітністьніякого. Єдине, що можуть відзначати жінки: більш виражені болі в попереку через відвисаючий живот; ворушіння дитини в нетипових місцях - не в правому підребер'ї, а праворуч або зліва знизу.

Без своєчасної діагностики можливі ускладнення під час пологів:вилив амніотичної рідинидо початку сутичок; випадання ручок, ніжок дитини та петель пуповини при підтіканні вод; слабкі чи аномальні; пологи понад 8-12 годин; травми кісток черепа та м'яких тканин голови плода; переломи ключиці; серйозні травми пологових шляхів у жінки.

Жінки з анатомічними звуженнями малого тазу госпіталізуються у відділення патології вагітності. напередодні пологів – за 1-2 тижні. Приймається рішення про розродження – через природні шляхиабо плановий кесарів розтин. При клінічному звуженні відсутність динаміки пологів протягом 2 годин, передбачувана вага дитини більше 4 кг або зменшення тазових розмірів є показанням для операції.

Кесарів розтин буде обов'язковим, якщо: останній та передостанній ступені звуження; виявлення кісткових виростів у малому тазі; зміна анатомії тазу через перенесені травми та захворювання; симфізіопатія з розривом у попередніх пологах; маси плоду понад 4 кг, розташування частиною донизу; наявність рубцевих змін на матці, аномалії будови; при внутрішньоутробних стражданнях плода за результатами УЗД та при зелених навколоплідних водах.

Читайте докладніше в нашій статті про всі особливості вузького тазу, варіанти пологів.

Читайте у цій статті

Ознаки у майбутньої мами

Існує два варіанти - анатомічно вузький таз, його можна виявити при вагітності, і клінічно вузький, який встановлюється лише під час пологів. Причини та тактика ведення жінки мають подібні позиції, але є й принципові відмінності.

Анатомічні звуження встановлюються виходячи з обстеження вагітної жінки при постановці на облік.Увага приділяється наступним ознакам:

• Ромбу Міхаеліса. Це уявна фігура, яка виходить при з'єднанні чотирьох точок: вгорі — кінець хребетної лінії, внизу — вершина складки міжягідної, бічні точки — крижові ямки. Якщо виходить рівносторонній ромб, це свідчить про добре розвинені тазові кістки, відсутність деформацій.
• Сколікоз, а також інші кісткові аномалії призводять до формування неправильного ромба, що завжди насторожує лікаря та дає поштовх для подальшого обстеження.

Ромб Міхаеліса: 1 – у нормі; 2 – плоский; 3- рівномірне зменшення всіх сторін; 4 – косі зміни.

• Індекс Соловйова. Це коло зап'ястя у жінок. Чим менше, тим тонкокістнішою вона вважається, а це означає, що порожнина малого таза буде об'ємною, ймовірність звужень менша. У нормі індекс Соловйова від 15 до 17 см, менший — говорить про тонкощі, більше — про масивні кістки, які можуть ускладнювати проходження малюка через родові шляхи.
• Параметрам тазу. Існує чотири розміри для жіночого таза, виходячи з чого встановлюється, чи є звуження та який їхній ступінь.

Зовні іноді складно виявити вузький таз, особливо 1-2 ступені. Більш виражені звуження та інші деформації зазвичай видно відразу - за формою тазових кіл жінки, співвідношення талії і сідниць, при низькому зростанні (менше 150 см), при невеликій стопі (менше 36), коротких руках і пальцях.

Вузький тазДещо простіше припустити напередодні пологів. При цьому у жінок з явними несумісними розмірами малюка та тазу живіт нависає вперед, при тому, як при сумісних параметрах він не так відстоює вперед.

Вимірювання діагональної кон'югати

Клінічне невідповідність тазу немає ступенів і може діагностуватися навіть в жінок із нормальними параметрами. Діагноз встановлюється тільки під час пологів після того, як шийка матки повністю відкрилася і має відбуватися опускання плода - він поступово переходить з одного положення в інше всередині порожнини тазових кісток для того, щоб народитися.

Якщо розміри головки плода більші, ніж внутрішній діаметр входу в порожнину тазових кісток, дитина через звичайні родові шляхи (шийку та піхву) народитися не може. Пологи в цьому випадку затягуються, малюк починає страждати внутрішньоутробно, може настати його загибель. Єдине правильне рішення в цьому випадку - своєчасна діагностика та проведення кесаревого розтину. До моменту настання сутичок подібні диспропорції можна припустити у жінок:

• з виношуванням плода понад 4 кг;
• при гідроцефалії (надлишковій рідині у шлуночках головного мозку та збільшення діаметра головки) у малюка;
• при аномальному розташуванні головки в порожнині тазу - зазвичай при наявних кісткових виростах у жінки, стрімких пологах;
• при пороках розвитку у плода, які перешкоджають нормальному становищу.

Думка експерта

Дар'я Широчина (акушер-гінеколог)

Від діагнозу клінічної невідповідності тазу не застраховано жодну жінку. Діагноз часто встановлюється при повторних пологах, попри успішні попередні. Пов'язано це з тим, що маса наступних дітей зазвичай більша за попередні.

Причини формування вузького тазу

Часто звуження тазових кісток формуються у дівчаток конституційно. Наприклад, китайські жінки мають менші розміри тазових кісток і для них дитина в 3500 г вважається дуже великою, у той час як у європейській — тільки при вазі малюка в 4000 р. Імовірність вузького таза вища у жінок, які перенесли такі захворювання:

• перенесений у дитинстві дефіцит вітаміну Д (рахіт);
• бідне харчування;
• травми у сфері тазових кісток;
• кісткові розростання в ділянці тазових кісток, наприклад, остеоми;
• гормональні порушення, зокрема підвищення рівня чоловічих статевих гормонів, що призводить до формування чоловікоподібного тазу;
• кісткові інфекції, такі як туберкульоз кісток, остеомієліт;
• інші захворювання кісткової тканини, наприклад, сколіоз.

А.Кіфоз. Ст.Лордоз. З.Сколіоз.

За наявності подібних захворювань у жінки лікар із особливою настороженістю ставиться до вимірювання розмірів тазу під час вагітності.

Розміри при вагітності та ступені

Визначаються під час первинного обстеження. Знаючи розміри тазу при вагітності, лікар може планувати спосіб розродження жінки та заздалегідь госпіталізувати тих, у кого виявлено вузький таз. Виділяють варіанти аномалій кісткового тазу за його формою, а також зміни основних розмірів.

Вимірюються такі відстані:

• спинарум - між виступаючими частинами клубових кісток;
• трехантерика - між бічними відростками (вертушками) стегнових кісток, найбільший розмір;
• крістарум - між клубовими гребінцями;
• зовнішня кон'югата - між ямкою вгорі крижів і симфізом лонного зчленування;
• внутрішня кон'югата - визначається при вагінальному дослідженні, це відстань від нижньої сполуки симфізу до мис крижів, в нормі не менше 11 см.

Виходячи з даних параметрів при вагітності визначають ступеня звуження вузького тазу у жінки при зменшенні одного з розмірів:

• перша - на 2 см від норми або при внутрішній (справжній) кон'югаті від 9 см;
• друга - на 2-4 см або при внутрішній кон'югаті від 7 см;
• третя - на 4-6 см або при справжній кон'югаті між 5 і 7 см;
• четверта - більше 6 см або при внутрішній кон'югаті менше 5 см.

Найчастіше зустрічаються перший і другий і другий ступені звуження, третій і четвертий - тільки при серйозних захворюваннях кісткової тканини або загальному недорозвиненні кістяка дівчинки.

За формою внутрішнього входу в малий таз (з боку черевної порожнини) виділяють такі види тазу:

• нормальний - форма входу в порожнину тазу має правильну овоїдну форму, що відповідає формі голівки немовляти;
• простий плоский - при цьому зменшено поздовжні розміри таза, криж як би вдається всередину порожнини;
• поперечнозвужений - зменшено поперечні розміри, при цьому відстань від крижів до лона нормальна;
• загальнорівномірнозвужений - при цьому всі розміри зменшено на однакову величину, це найбільш сприятливий з усіх видів;
• кососуджений - виникає після травм, захворювань кісткової тканини, при цьому порожнина тазу має непередбачувані розміри;
• остеомалятичний - найнесприятливіший варіант, який формується після перенесеного важкого рахіту, сьогодні зустрічається дуже рідко.

Вплив вузького тазу на вагітність та пологи

Виношування у жінки з вузьким тазом відбувається, як правило, без суттєвих відхилень. Єдине, що можуть відзначати жінки:

• більш виражені болі в попереку через відвисаючий живот;
• ворушіння дитини в нетипових місцях - не в правому підребер'ї, а праворуч або зліва знизу, що пов'язано з частими аномальними розташуваннями плода при звуженнях тазу.

В іншому, якщо жінка соматично здорова, особливостей немає.

Діагностика звуження важлива для ведення пологів. Саме від своєчасного виявлення стану та адекватної оцінки ситуації залежить прогноз пологів, здоров'я малюка та жінки.

Сімфізит

У жінок з вузьким анатомічними звуженнями можливі ускладнення:

• вилив амніотичної рідини до початку сутичок;
• випадання ручок, ніжок дитини та петель пуповини при підтіканні вод;
• слабкі сутички чи аномальні;
• пологи понад 8-12 годин;
• травми кісток черепа та м'яких тканин голови плода; переломи ключиці;
• серйозні травми родових шляхів у жінки (розриви до тіла матки, симфізіопатія).

Дивіться у цьому відео про особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з вузьким тазом:

Правила ведення майбутньої мами

Жінки з анатомічними звуженнями малого тазу госпіталізуються до відділення патології вагітності напередодні пологів — за один-два тижні. Цей час необхідний для того, щоб після комплексного обстеження жінки та визначення її готовності до пологів визначити тактику ведення – дозволити народжувати через природні шляхи або виконувати плановий кесарів розтин.

Клінічне невідповідність виявляється тільки під час пологів у той момент, коли шийка матки відкрита не менше, ніж на 8 см. Відсутність динаміки пологів протягом двох годин, передбачувана вага дитини більше 4 кг або зменшення тазових розмірів є показанням для операції. Ведення вагітності при вузькому тазі відрізняється лише тактикою безпосередньо пологів та термінів госпіталізації жінок.

Як народити з вузьким тазом

Кожна вагітна сподівається на народження здорового малюка. За наявності анатомічних звужень чи особливостей будови кісток таза важливо заздалегідь спрогнозувати можливі ускладненняі бути готовими до них.

Завжди виконується планова операція кесаревого розтину є наступні стани:

• останній та передостанній ступені звуження;
• виявлення кісткових виростів у малому тазі, які можуть перешкоджати проходженню плода;
• зміна анатомії тазу через перенесені травми та захворювання;
• симфізіопатія з розривом у попередніх пологах.

Крім цього, оперативне розродження необхідно у випадках поєднання вузького тазу та:

• маси плода понад 4 кг;
• розташування плода тазовою частиною донизу;
• наявність рубцевих змін на матці після попередніх операцій (видалення міом, кесаревого розтину);
• при аномалії будови матки;
• при внутрішньоутробних стражданнях плода за результатами УЗД та при зелених навколоплідних водах.

Проведення кесаревого розтину

Клінічне невідповідність - абсолютне показання до припинення вагінальних пологів виконання кесаревого розтину, оскільки народження живої дитини в таких умовах неможливе.

Анатомічно вузький таз при вагітності - не абсолютне показання для операції і так також можна народити самостійно. При відносно невеликому плоді та його правильному передлежанні, при нормальному перебігу вагітності жінці дається така можливість. Однак за нею встановлюється пильне спостереження і при ознаках страждань плода або загрози для життя матері виконується кесарів розтин в екстреному порядку.

Вузький таз, за ​​даними статистики, зустрічається у 5-7% дівчат. Це може бути як конституційна особливість, так і особливості харчування, розвитку, результат перенесених захворювань та травм. Своєчасна діагностика допомагає вибрати правильну тактику ведення пологів у кожному випадку. Шанс народити самостійно у таких жінок є, проте відсоток виконання операцій кесаревого розтину у них вищий.

Як відомо, із самого початку вагітності та постановки на облік жінка змушена проходити численні обстеження. Це необхідно для того, щоб ведення вагітності було найбільш інформативним, компетентним, благополучним та об'єктивним. Дослідження та медичні спостереження допомагають оцінити стан майбутньої матері та плода, попередити та своєчасно вилікувати виникаючі порушення та захворювання, спрогнозувати розвиток вагітності по тижнях та перебіг майбутніх пологів.

Серед іншого гінеколог неодмінно огляне жінку і регулярно проводитиме різноманітні виміри. Дуже важливу роль для благополучних пологів відіграють розміри тазу вагітної жінки. Якщо вони не будуть відповідати розмірам голівки малюка, тобто тазове кільце буде вузьким і замалим для безперешкодного проходження дитини родовими шляхами, вагітну зарахують до групи ризику. Це означає, що вузький таз при вагітності може нести певну небезпеку, і такий стан вимагає медичного контролю та спостереження.

Вузький таз під час вагітності: класифікація

Кожна з нас має свою неповторну фізіологію та певні анатомічні особливості. Але щодо тазового будівлі, його розміри, зазвичай, достатні у тому, щоб було можливе народження дитини природним чином. Більше того, природа подбала і про підстрахування, створивши додаткові механізми, що полегшують просування малюка родовими шляхами. Так, черепні кістки дитини залишаються м'якими та податливими до самих пологів, і при проходженні головочки крізь щільне тазове кільце матері зміщуються, наїжджають один на одного подібно до черепиці. Відбуваються зміни перед пологами та в жіночому організмі: розм'якшуються зв'язки, злегка розходяться кістки ... А тому не варто хвилюватися і переживати: організми і мами, і малюк активно готуються до пологів.

Анатомічно вузький таз під час вагітності

Тим не менш, тазове кільце, крізь яке проходить немовля під час пологів, залишається незмінним: щільним і твердим. Найчастіше, як ми вже казали, його розміри достатні для проходження м'якого дитячого черепа. Але в деяких жінок тазове кільце вузькувате. Така анатомічна особливість може мати різні причини: перенесені в минулому травми та операції в цій галузі, недостатнє харчування жінки в дитячому віціабо перенесення деяких небезпечних захворювань, швидкий фізичний розвиток у період статевого дозрівання, дефіцит вітамінно-мінеральних речовин, гормональні та метаболічні порушення, пошкодження кістково-з'єднувальних тканин тазу, вроджені анатомічні патології, деформації хребта та інші.

Так чи інакше, а якщо параметри тазу (всі разом чи хоча б один з них) виявляються меншими на 1,5-2 см і більше від нормальних, то у жінки діагностується анатомічно вузький таз вагітності.

Найчастіше таку особливість тазового кільця підозрюють у випадках, якщо мають місце такі обставини:

• У жінки короткі руки та пальці (довжина кисті не перевищує 16 см, перший палець не довший за 6 см, середній – менше 8 см у довжину).
• Маленька ніжка: розмір взуття менше 36-го.
• Зростання вагітної жінки не перевищує 150 см.
• У вагітної на зріст понад 165 см, виявляються викривлення кінцівок або хребта, кульгавість або інші порушення ходи, ортопедичні захворювання.
• У минулому вже мали місце порушення будови тазу чи здатні призвести до цього фактори.
• Попередні пологи протікали із ускладненнями.
• Менструальний цикл жінки не регулярний.
• Чоловіча статура жінки.

Попередні висновки про те, що малий таз анатомічно вузький, лікар робить на основі зовнішніх вимірів між цими параметрами існує чіткий зв'язок. Якщо тазові кістки вагітної жінки дуже великі, це обов'язково враховують, оскільки у разі малий таз виявляється вже прогнозованого.

Скажемо відразу, що такий діагноз ще не є свідченням до кесаревого розтинуАле вже відносить жінку до групи ризику за ускладненими пологами. Багато жінок навіть із вузьким тазовим кільцем можуть народжувати самостійно природним шляхом. Але приблизно третина з них доводиться кесарити, тому що анатомічно вузький таз виявляється у них ще й клінічно вузьким, а це вже реальна перешкода для дитини.

Клінічно вузький таз під час вагітності

Навіть анатомічно вузький таз при вагітності може мати достатні розміри, щоб головочка плода змогла крізь нього пройти. Особливо якщо майбутній малюкневеликий, а будова тазових кісток немає ніяких деформацій і порушень, немає утворень на кістках та інших обтяжливих чинників.

Але якщо параметри голови плода не відповідають параметрам тазового кільця, тобто головка дитини навіть теоретично не може пройти крізь вузький таз матері, то такий таз називається нефункціональним, або клінічно вузьким, і жінку, безумовно, готуватимуть до операції кесаревого розтину. Слід розуміти, що функціонально вузьким тазом може бути навіть за нормальних його розмірів, якщо проходженню дитини крізь тазове кільце перешкоджають якісь обставини:

• великі розміри голівки плода;
• гідроцефалія плода;
• знижені здібності головки плода до змін;
• неправильне вставлення головки (тобто заняття її розташування перед пологами);
• деформації тазових кісток;
• освіта на тазових кістках;
• переношування вагітності та ін.

На сьогоднішній день анатомічно дуже вузький таз чи деформація тазових кісток зустрічаються не дуже часто. Але все частіше немовлята народжуються досить великими, а тому питання клінічно вузького тазу залишається актуальним.

Підтвердити діагноз функціонально вузького тазу можливо лише під час пологів – при оцінці розмірів голови плода та тазового кільця породіллі. Якщо головка малюка не проходить через родові шляхи після розкриття шийки матки, то клінічна вузькість тазу підтверджується.

Але зробити дуже точні висновки про те, що тазове кільце не здатне виконати своїх функцій під час пологів, можливо ще в період виношування за допомогою додаткових обстежень, на які вагітну направляють, якщо у лікаря виникнуть дуже серйозні підозри на те, що таз вузький. Це можна побачити і під час проходження УЗД. Також параметри тазу можна отримати шляхом рентгенологічного дослідження або за допомогою МРТ: другий метод більш дорогий, але менш небезпечний для майбутніх матері та дитини. Ці діагностичні обстеження дозволяють не лише поставити діагноз, але також оцінити форму та ступінь звуження тазу при вагітності.

Вузький таз: розміри та параметри

Вимірювання даних параметрів лікар робить за допомогою акушерського тазомеру та звичайної сантиметрової стрічки. Також проводиться піхвовий огляд та оцінка розмірів тазу зсередини під час пологів.

При вимірі тазу жінки враховуються такі параметри:

• міжкістковий розмір (відстань між клубовими осями становить близько 25-26 см);
• відстань між найдальшими точками клубових гребенів (близько 28-29 см);
• відстань між великими рожнами стегнових кісток (приблизно 30-31 см);
• зовнішня кон'югата - відстань між верхнім краєм лонного зчленування (лобка) та надхрестцевою ямкою (становить 20-21 см).

Всі ці виміри правильно провести здатний лише фахівець.

Також неодмінно оцінюється так званий ромб Міхаеліса, розташований над куприком, в області крижів. У нормі його межі добре проглядаються, сторони симетричні та рівні: поперечні дорівнюють приблизно 10 см у довжину, вертикальні становлять близько 11 см.

Залежно від одержаних результатів вимірів визначається ступінь тазового звуження. Критерії можуть оцінюватись по-різному. В акушерстві найчастіше використовують класифікацію Літцмана, згідно з якою вузькість таза може виявлятися в чотирьох ступенях.

Вузький таз 1 ступеня при вагітності

В даному випадку можна народжувати самостійно, якщо до природних пологів немає інших протипоказань (як то тазове або поперечне передлежання плода, переношена вагітність або просто великий плід, наявність рубця на матці тощо). Тим не менш, медперсонал, що приймає пологи, повинен бути готовий до виникнення необхідності проводити екстрений кесарів розтин, якщо в ході пологів виявиться, що анатомічно вузький таз - функціонально недостатній. Жінка повинна усвідомлювати, що ризики при таких пологах істотно зростають, про що детальніше ми поговоримо трохи нижче.

Найчастіше діагностується саме вузький таз першого ступеня вагітності. Інші види порушення практично зустрічаються досить рідко.

Вузький таз 2 ступеня при вагітності

Навіть при другому ступені тазової вузькості пологи природним шляхом можливі, але тільки у випадку, якщо вони почалися раніше часу, тобто недоношена вагітність - і плід невеликих розмірів.

Все ж таки в переважній більшості випадків другий ступінь звуження тазового кільця є показанням до проведення операції кесаревого розтину.

Вузький таз 3-4 ступенів при вагітності

Такий таз вважається абсолютно вузьким і функціонально недостатнім, тобто розродження природним шляхом при даній фізіологічній особливості виключено. Жінку завчасно госпіталізують до настання гаданої дати пологів і починають готувати до операції кесаревого розтину. Причому весь час, поки вагітна перебуває в лікарні, за її станом і дитиною постійно ведеться медичне спостереження. Вагітної в цей період показаний абсолютний спокій і постільний режим, щоб запобігти ймовірному виливу навколоплідних вод раніше терміну.

Вузький таз та вагітність

Протягом вагітності вузькість тазового кільця майже не впливає. Але зміни з'являються на пізніх термінахвиношування дитини, і слід визнати, що не на краще. Оскільки головка дитини не може опуститися в поглиблення тазового кільця, коли дитина займає фізіологічну позу перед пологами, живіт жінки залишається високо піднятим, через що вона до останніх днів може відчувати труднощі з диханням та печією.

Через високо розташовану головку піднімається і дно матки. Воно тягне у себе всю порожнину, через що вісь розташування органу змінюється, схиляючись у горизонтальну площину.

У первородящих при цьому живіт, як правило, виступає вперед (акушери говорять про гостру форму живота), а у повторнородящих, через слабкість і недостатній тонус м'язів і шкіри живота, обвисає. Побачити, як виглядає живіт жінки, яка має вузький таз при вагітності, можна на фото, яких в інтернеті безліч.

Вагітність з вузьким тазом у жінки часто ускладнюється неправильним розташуванням головки плода та неправильним його передлежанням, що є показанням до хірургічного розродження.

Пологи при вузькому тазі

Якщо лікар дозволяє народжувати самостійно, то при невеликому ступені звуження тазу можливе розродження природним шляхом. Такі пологи проводяться під наглядом із використанням спеціального обладнання, яке відстежує стан породіллі та дитини.

Найбільша небезпека полягає в тому, що дитина може застрягти у вузькому тазі, а в цей період на рахунок йде кожна хвилина. Але проблеми часто розпочинаються ще раніше.

При вузькому тазі можливе передчасне відходження навколоплідних вод, причому води відходять відразу всі повністю - вони не розділені на передні та задні, адже голівка дитини не перекриває вихід з тазового кільця, як це зазвичай відбувається. З цієї ж причини у вільний отвір можуть випадати кінцівки малюка (ручка або ніжка) або пуповинні петлі, перетискання яких під час пологів дуже небезпечне. Зокрема, це одна з причин, через які розвивається асфіксія та гіпоксія, якщо пологи при вузькому тазі проходять природним шляхом. При виникненні такої ситуації лікарі вдаються до екстреного розродження за допомогою кесаревого розтину. Наслідками ускладнених пологів при вузькому тазі може бути порушення мозкового кровообігуу дитини, різні пологові травми та інші патології. Таке маля після народження має перебувати під контролем фахівців.

У цілому нині пологи при вузькому тазі нерідко затягуються через слабкої родової діяльності у першому періоді, хоча й навпаки - протікають вкрай стрімко під час народження дитини. Існує ризик сходження інфекції вгору сечостатевими шляхами після розриву плодового міхура. Внутрішні органиі стінки піхви піддаються утиску та здавлюванню. Через ризик розриву тканин промежини нерідко проводиться її розтин (перинеотомія). Також є розрив матки при її перерозтягуванні.

Внаслідок порушення матково-плацентарного кровообігу, виникнення гіпоксії, слабкої родової детальності, дуже інтенсивного болю при сутичках, підвищеного ризику розвитку кровотеч та інших супутників пологів при вузькому тазі лікарям доводиться вдаватися до медикаментозної терапії. Відновлювальний період після пологів також, як правило, збільшено. Не в останню чергу тому, що матка гірше скорочується – і відкриваються маткові кровотечі.

Лікар, що приймає такі пологи, повинен бути висококваліфікованим фахівцем з великим практичним досвідом. Від компетентності медперсоналу залежить благополучний результат пологів при вузькому тазу. Якщо у жінок виникають сумніви, то, можливо, краще одразу готуватися до кесаревого.

Вагітну з вузьким тазом у будь-якому випадку госпіталізують за 1-2 тижні до передбачуваної дати пологів, щоб провести необхідні дообстеження та визначити оптимальний метод розродження. Навіть якщо вузький таз жінки функціонально повноцінний, пологи проведуть операційно, якщо діагностовано хронічну гіпоксію плода, вагітність переношено, вік породіллі перевищує 30 років або існують інші ризики.

Спеціально для - Олена Семенова

До XVI століття вважалося, що кістки тазу під час пологів розходяться, і плід народжується, упираючись ніжками на дно матки. В 1543 анатом Везалій довів, що кістки таза з'єднані нерухомо, і лікарі звернули увагу на проблему вузького таза.

Аномалії кісткового тазу належать до найчастіших причин порушення нормального перебігу пологів. Незважаючи на те, що останнім часом грубі деформації тазу та високі ступеня його звуження трапляються рідко, проблема вузького тазу не втратила своєї актуальності і сьогодні у зв'язку з акселерацією та збільшенням маси тіла новонароджених.

Що це таке

Анатомічно вузьким тазом вважається таз, у якому хоча б один із основних розмірів (див. нижче) менше нормального на 1,5-2 см і більше.

Ускладнення під час пологів виникають, коли головка плода більше, ніж тазове кільце, що спостерігається іноді і при нормальних розмірахтазу. У таких випадках просування головки по родовому каналу припиняється: таз практично виявляється вузьким, функціонально недостатнім. Якщо головка плода невелика, то навіть при деякому звуженні тазу невідповідності між ним і головкою дитини, що народжується, може і не бути, і пологи відбуваються природним шляхом без будь-яких ускладнень. У разі анатомічно звужений таз виявляється функціонально достатнім. Тому є поняття функціонально, чи клінічно, вузький таз. Клінічно вузький таз - показання до кесаревого розтину під час пологів.

Істинний анатомічно вузький таз зустрічається у 5-7 відсотків жінок. Діагноз клінічно вузького тазу встановлюють лише під час пологів за сукупністю ознак, що дозволяють виявити невідповідність тазу та головки. Цей вид патології зустрічається у 1-2 відсотках усіх пологів.
Як вимірюють малий таз

В акушерстві дослідження тазу дуже важливе, оскільки його будова та розміри мають вирішальне значення для перебігу та результату пологів. Наявність нормального тазу одна із головних умов правильного перебігу пологів.

Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, ускладнюють перебіг природних пологів, а часом і становлять непереборні перешкоди для них. Тому при постановці вагітної на облік в жіночу консультацію та при вступі до пологового будинку крім інших обстежень обов'язково проводять вимірювання зовнішніх розмірів тазу. Знаючи форму та розміри тазу, можна прогнозувати перебіг пологів, можливі ускладнення, приймати рішення про допустимість мимовільних пологів.

Дослідження тазу включає огляд, обмацування кісток та визначення розмірів тазу.

У положенні стоячи оглядають так званий попереково-крижовий ромб, або ромб Міхаеліса (рис. 1). У нормі вертикальний розмір ромба в середньому дорівнює 11 см, поперечний - 10 см. При порушенні будови малого таза попереково-крижовий ромб виражений нечітко, форма та розміри його змінені.

Після обмацування кісток таза проводять його вимір за допомогою тазомеру (див. рис. 2а та б).

Основні розміри тазу:
Межісний розмір. Відстань між верхніми передніми клубовими остями (на рис. 2а) в нормі дорівнює 25-26 см.
Відстань між найбільш віддаленими точками клубових гребенів (на рис. 2а) – 28-29 см, між великими рожнами стегнових кісток (на рис. 2а) – 30-31 см.
Зовнішня кон'югата – відстань між надхрестцевою ямкою (верхній кут ромба Міхаеліса) та верхнім краєм лобкового симфізу (рис. 2б) – 20-21 см.

Перші два розміри вимірюють у положенні жінки лежачи на спині з витягнутими та зсунутими разом ногами; третій розмір вимірюється при зрушених та злегка зігнутих ногах. Зовнішня кон'югата вимірюється в положенні жінки лежачи на боці із зігнутою в тазостегновому та колінному суглобах нижчою ногою і витягнутою вищележачою.

Деякі розміри тазу визначаються під час піхвового дослідження.

При визначенні розмірів тазу необхідно враховувати товщину його кісток, про неї судять за величиною так званого індексу Соловйова — довжиною кола променево-зап'ясткового суглоба. Середня величина індексу 14 см. Якщо індекс Соловйова більше 14 см, можна припустити, що кістки таза масивні та розміри малого таза менші за очікувані.

Якщо необхідно отримати додаткові дані про розміри таза, відповідно до його величини головки плода, деформації кісток та їх сполук, проводять рентгенологічне дослідження тазу. Але воно проводиться лише за суворими свідченнями. Про розміри таза та відповідність його величині головки можна судити і за результатами ультразвукового дослідження.

Причини розвитку вузького тазу

Існують уроджені аномалії тазу. Крім того, причинами розвитку вузького тазу можуть бути недостатнє харчування в дитячому віці та хвороби, перенесені в дитинстві: рахіт, поліомієліт та ін. Аномалії тазу виникають також у результаті деформації хребта (кіфоз, сколіоз, деформація куприка). Одним із факторів формування поперечнозвуженого тазу є акселерація, що призводить в період статевого дозрівання до швидкого зростаннятіла завдовжки при відставанні зростання поперечних розмірів.

Вплив вузького тазу протягом вагітності та пологів

Несприятливий вплив звуженого тазу протягом вагітності позначається лише останні її місяці. Головка плода не опускається в малий таз, матка, що росте, піднімається вгору і значно ускладнює дихання. Тому в кінці вагітності рано з'являється задишка, вона більш виражена, ніж при вагітності з нормальним тазом. Матка у таких вагітних рухоміша. Дно її через свою тяжкість легко відгукується на рухи вагітної, що поряд з високим розташуванням головки призводить до утворення неправильних положень плода - поперечних та косих. У 25 відсотків породіль з поперечним чи косим становищем плода зазвичай є у тому чи іншою мірою виражене звуження таза. Тазове передлежання плода у породіль із звуженим тазом зустрічається втричі частіше, ніж у породіль із нормальним тазом.

Ведення вагітності та пологів при вузькому тазі

Вагітні з вузьким тазом відносяться до групи високого ризику щодо розвитку ускладнень і в жіночій консультації повинні бути на спеціальному обліку. Необхідно своєчасне виявлення аномалій становища плоду та інших ускладнень. Важливо точно визначити термін пологів, щоб попередити переношування вагітності, яке при вузькому тазі особливо несприятливе. За 1-2 тижні до пологів вагітним із вузьким тазом рекомендується госпіталізація у відділення патології для уточнення діагнозу та вибору раціонального методу розродження.

Течія пологів при вузькому тазі залежить від ступеня звуження тазу. При незначному звуженні, середніх та малих розмірах плода можливі пологи через природні родові шляхи. Під час пологів лікар ретельно стежить за функцією найважливіших органів, характером пологових сил, станом плода та ступенем відповідності голівки плода та тазу породіллі та при необхідності своєчасно вирішує питання про кесарів розтин.

Абсолютним показанням до кесаревого розтину є анатомічно вузький таз ІІІ-ІV ступеня звуження; наявність кісткових пухлин у малому тазі, що перешкоджають проходженню плода; різкі деформації тазу внаслідок перенесеної травми; наявність при попередніх пологах розривів лонного зчленування чи інших ушкоджень тазу. Крім того, показанням до кесаревого розтину є поєднання вузького тазу з великими розмірами плода, переношуванням вагітності, хронічною гіпоксією плода, тазовим передлежанням, аномаліями розвитку статевих органів, рубцем на матці після кесаревого розтину та інших операцій, вказівкою на наявність безпліддя у минулому, віком первісної старше 30 років і т.д. Кесарів розтин здійснюють наприкінці вагітності до початку або з початком родової діяльності.

Вузький таз по праву вважається одним із важких і складних розділів в акушерстві, оскільки дана патологія загрожує розвитком різних ускладнень під час пологів, особливо при неправильному їх веденні. Згідно зі статистикою, анатомічне звуження тазу зустрічається в 1 – 7,7 %, причому під час пологів такий таз переходить у клінічно вузький у 30%. На загальну кількість усіх пологів припадає 1,7% клінічно вузьких тазів.

Поняття «вузький таз»

У потужному періоді, коли плід виганяється з матки, він має подолати кісткове кільце родових шляхів, тобто малий таз. До складу тазу входить 4 кістки: 2 тазові, утворені здухвинними, лобковими та сідничними кістками, криж і куприк. Ці кістки контачать один з одним за допомогою хрящів та зв'язок. У жінок таз, на відміну від чоловіків, ширший і об'ємніший, але має меншу глибину. Нормальні параметри тазу виконують важливу роль у фізіологічному, без ускладнень, перебігу пологів. За наявності відхилень у конфігурації та симетричності тазу та зменшенні розмірів кістковий таз виступає перешкодою до подолання його головки плода.

У практичному плані вузький таз поділяють на 2 види:

анатомічно вузький таз, який характеризується зниженням одного/кілька розмірів на 2 см і більше; клінічно вузький таз розвивається, коли виникає невідповідність під час пологів розмірів головки дитини анатомічним розмірам таза жінки (але навіть у разі анатомічного звуження тазу під час пологів не завжди можливе виникнення функціонально вузького тазу, наприклад, якщо плід має невеликі розміри, і навпаки, при нормальних анатомічних показниках таза великому малюку цілком ймовірно виникнення клінічно вузького таза).

Причини

Причини утворення вузького тазу розрізняються при його анатомічному звуженні або виникненні несумірності розмірів голівки малюка та тазових розмірів матері.

Етіологія анатомічно звуженого тазу

Спровокувати формування анатомічно звуженого тазу здатні такі фактори:

збої в менструальній функції, порушення дітородної функції, пізніше початок місячних; нейроендокринна патологія; часті застудні захворюваннята надмірне фізичне навантаження в підлітковому віці; недостатнє харчування, важка фізична робота у дитинстві.

Анатомічне звуження тазу викликають такі причини:

інфантилізм, як загальний, так і статевий; відставання у статевому розвитку; рахіт; остеомаляція, кістковий туберкульоз та кісткові пухлини; переломи тазових кісток; викривлення хребта (лордоз та кіфоз, сколіоз та переломи куприка); дитячий церебральний параліч; особливості конституції та спадковість; поліомієліт; екзостози та пухлини тазу; ушкоджуючі фактори в антенатальному періоді; акселерація (бурхливе зростання тіла в довжину та одночасно уповільнення збільшення поперечних тазових розмірів); стресові ситуації та психоемоційні навантаження, які сприяють виникненню «компенсаторної гіперфункції організму», що формує поперечнозвужений таз; заняття професійним спортом (гімнастика, лижі, плавання); порушений мінеральний обмін; гіпо-і гіперестрогенія, надлишок андрогенів; вивихи кульшових суглобів.

Етіологія функціонально вузького тазу

Диспропорцію під час пологів між головкою дитини та материнським тазом викликають:

анатомічне звуження тазу; великі розміри та вага плід; утруднення зміни черепних кісток плода (справжнє переношування); неправильне становищемайбутнього малюка; патологічне вставлення головки (асинклітизм, лобове вставлення та інше); новоутворення матки та яєчників; звуження (атрезія) піхви; передлежання тазовим кінцем (рідко).

Пологи, ускладнені клінічно вузьким тазом, у 9 – 50% завершується кесаревим перетином.

Вузький таз: різновиди

Відомо безліч класифікацій анатомічно звуженого тазу. Нерідко в акушерській літературі зустрічається класифікація, що ґрунтується на морфорентгнологічних ознаках:

Гінекоїдний тип

Складає 55% серед загальної кількості тазів та є нормальним тазом жіночого типу. Тип статури майбутньої матері жіночий, у неї тонкі шия та талія, а стегна досить широкі, вага, зростання в межах середніх показників.

Андроїдний таз

Зустрічається у 20% та є тазом чоловічого типу. Жінці властива чоловіча статура, на тлі широких плечей і вузьких стегон є товста шия та невиразність талії.

Антропоїдний таз

Складає 22% і притаманний приматам. Відрізняється подібна форма збільшенням прямого розміру входу і його перевищення поперечного розміру. Жінкам з таким тазом притаманні високий зріст і сухощавість, плечі досить широкі, а талія з стегнами вузькі, ноги подовжені і тонкі.

Платіпелоїдний таз

За формою схожий на плоский таз, що спостерігається у 3% випадків. Жінки з подібним тазом відрізняються високим ростом і худорлявістю, слаборозвиненою мускулатурою та зниженою еластичністю шкіри.

Звужений таз: форми

Класифікація вузького тазу, запропонована Крассовським:

Форми, що зустрічаються часто

загальнорівномірнозвужений таз (ГРСТ) - самий частий виглядта спостерігається у 40 – 50% серед усіх тазів; поперечносужений таз (Робертівський); плоский таз становить 37%; простий плоский (Девентровксій); плоскорахітичний; таз із зменшеною широкою частиною порожнини малого тазу.

Форми, що зустрічаються рідко

косоуміщений і кососуджений; деформація тазу пухлинами кісток, екзостозами та переломами; інші форми: загальнозвуженний плоский; лійкоподібний; кіфотична форма; спондилолістетична форма; остеомалятичний; асиміляційний.

Ступені звуження

Класифікація, заснована на ступені звуження, запропонована Пальмовим:

По довжині справжньої кон'югати (норма 11 см) і відноситься до ГРСТ та плоского тазу: 1 ст. - менше 11 см і не коротше 9 см; 2 ст. - Показники істинної кон'югати 9 - 7,5 см; 3 ст. - Довжина істинної кон'югати 7,5 - 6,5 см; 4 ст. - Коротше 6,5 см, що називається «абсолютно вузьким тазом». За величиною поперечного діаметра входу в малий таз (нормальні розміри 12,5 - 13 см) і відноситься до поперечнозвуженого тазу: 1 ст. - Поперечний діаметр входу в межах 12,4 - 11,5; 2 ст. - Величина поперечного діаметра входу становить 11,4 - 10,5; 3 ст. - Поперечний діаметр коротше 10,5. За величиною прямого діаметра широкої частини тазової порожнини (у нормі 12,5 см): 1 ст. - Діаметр 12,4 - 11,5; 2 ст. - Діаметр менше 11,5.

Розміри анатомічно звуженого тазу різних форм

Вузький таз: розміри (таблиця, см)

Розміри Форма тазу
	нормальний	поперечносужений	ОРСТ	плоскорахітичний	Простий плоский
зовнішні	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Зовнішня кон'югата	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Діагональна кон'югата	13	13	11	10	11
Справжня кон'югата	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб Міхаеліса:
Вертикальна діагональ	11	11	Менше 11	Менше 9	Менше 9
Горизонтальна діагональ	10 - 11	Менше 10	Менше 10	Менше 10	Менше 10
Площина виходу:
прямий	9,5	9,5	Менше 9,5	9,5	Менше 9,5
бічна кон'югата
Диференціальний критерій	відсутні	Укорочення поперечних розмірів	Рівномірне зниження всіх параметрів на 1,5 см і більше	Зниження прямого розміру площини входу в таз	Зменшення прямих розмірів усіх площин

Діагностика

Оцінюють та діагностують звужений таз у жіночій консультації, у день постановки вагітної на облік. Для виявлення вузького тазу при вагітності лікар вивчає анамнез, проводить об'єктивне дослідження, яке включає антропометрію, огляд тіла, пальпацію тазових кісток та матки, вимірювання тазу та вагінальне дослідження. При необхідності призначаються спеціальні методи: рентгенопельвіометрія та ультразвукове сканування.

Анамнез

Дуже важливо звернути увагу на хвороби та умови життя вагітної у дитинстві та підлітковому віці (рахіт та поліомієліт, остеомієліт та кістковий туберкульоз, гормональний дисбаланс, погане харчування та важка фізична робота, інтенсивні спортивні навантаження, травми та хронічна патологія). Істотне значення мають дані акушерського анамнезу:

як протікали попередні пологи; чому проводилося оперативне розродження, чи були черепно-мозкові травми у новонародженого; чи мали місце мертвіння чи загибель дитини у неонатальному періоді.

Об'єктивне дослідження

Антропометрія

Низький зріст (145 і менше см) свідчить, як правило, про звужений таз. Але можливе звуження тазу (поперечнозвужений) і у високих жінок.

Оцінюються: хода, статура, силует

Доведено, що у разі сильного випирання живота вперед зміщується дозаду центр верхньої половини тулуба з метою збереження рівноваги, а поперек висувається вперед, тим самим збільшуючи поперековий лордоз і кут нахилу тазу.

Оцінюється форма живота

Відомо, що у першородної вагітної пружна черевна стінка і живіт набуває гострої форми. У багатородила живіт відвислий, так як голівка не вставляється у вхід вузького таза в кінці періоду виношування плода, а маточне дно стоїть високо, сама ж матка відхиляється від підребер'я догори і допереду.

Виявлення ознак статевого інфантилізму чи вірилізації. Огляд та промацування ромба Міхаеліса

Ромб Міхаеліса складається з наступних анатомічних утворень:

вгорі – нижня межа 5 поперекового хребця; внизу – верхівка крижової кістки; з боків – задні верхні виступи (ости) клубових кісток.

Пальпація тазу

При пальпації клубових кісток виявляють їхню пологість, контури та розташування. При пальпації вертлугів (великі рожні стегнових кісток) можна діагностувати косоуміщений таз у разі їх деформації та стояння на різних рівнях.

Вагінальне дослідження

Дає можливість визначити ємність таза, обстежити та оцінити форму крижів, глибину крижової западини, чи є кісткові виступи, деформація бічних тазових стінок, виміряти висоту симфізу та діагональну кон'югату.

Вимірювання тазу

Основні виміри:

Distantia spinarum – відрізок між передніми верхніми виступами клубових кісток. Норма 25 – 26 см. Distantia cristarum – відрізок між найвіддаленішими місцями гребенів клубових кісток. Норма 28 – 29 см. Distantia trohanterica – відрізок між рожнами кісток стегна, норма 31 – 32 см. Зовнішня кон'югата – вимірюється відстань, яка починається від верхнього краю лона і закінчується верхнім кутом ромба Міхаеліса. Норма не менше 20 см. Вимір ромба Міхаеліса (діагональ по вертикалі 11 см, горизонтальна діагональ 10 см). Асиметричність ромба свідчить про викривлення таза чи хребетного стовпа. Індекс Соловйова – вимірюється коло зап'ястя лише на рівні що виділяються виростків передпліччя. За допомогою цього індексу оцінюється товщина кісток: невеликий індекс говорить про тонкість кісток, і, отже, про більшу ємність таза. Норма 14,5 - 15см. Визначення лонно-крижового розміру (вимірюється відрізок від середини симфізу до точки, де з'єднуються 2 та 3 крижові хребці). Норма 21,8 см. Вимірюється лонний кут (у нормі 90 градусів). Визначається висота лонного зчленування Вимірюється матка (ОЖ та ВДМ) для з'ясування передбачуваної ваги плода.

Додаткові виміри:

вимірюють кут нахилу тазу; вимірюють вихід тазу; при підозрі на асиметричність таза визначають косі розміри та бічну кон'югату Кернера.

Спеціальні методи дослідження

Рентгенопельвіометрія

Допускається проведення рентгенологічного дослідження після 37 тижнів та під час пологів. З її допомогою визначають будову тазових стінок, форму входу, ступінь нахилу тазових стінок, особливості сідничних кісток, вираженість крижової кривизни, форму та величину лонної дуги. Також даний метод надає можливість з'ясувати всі діаметри тазу, кісткові пухлини та переломи, розміри головки дитини та її положення стосовно тазових площин.

УЗД

Дає можливість визначити справжню кон'югату, локалізацію голівки та її розміри, оцінити особливості вставляння голівки. За допомогою трансвагінального датчика визначаються всі діаметри тазу.

Як розрахувати справжню кон'югату

Використовують такі методи:

відібрати від розміру зовнішньої кон'югати 9 (у нормі не менше 11 см); від значення діагональної кон'югати віднімається 1,5 - 2 см (при значеннях індексу Соловйова 14 - 16 см і менше, віднімають 1,5, у разі індексу Соловйова більше 16 віднімають 2); по ромбу Міхаеліса: його вертикальний розмір відповідає показнику істинної кон'югати; за даними рентгенопельвіометрії; за даними ультразвукового дослідження тазу.

Як протікає вагітність

У першій половині періоду виношування плода ускладнень при звуженому тазі немає. На характер перебігу другої половини гестації позначається основне захворювання, яке призвело до формування вузького тазу, крім того, впливають екстрагенітальна патологія та ускладнення (гестоз, внутрішньоутробна інфекція та інші). Для вагітних дівчат із вузьким тазом характерні:

формування гострого живота у первородящих і відвислого у повторнородящих, що провокує асинклітичне вставлення головки в процесі пологів; зростає ризик передчасних пологів; надмірна рухливість плода, що сприяє неправильним положенням плода, тазовому передлежанню та розгинальним передлежанням; найчастіше вагітність ускладнюється передчасним вилитим вод через відсутність поясу зіткнення за високого стояння головки; високе стояння головки внаслідок неможливості її вставлення в таз, що обумовлює високе стояння маткового дна та діафрагми і призводить до почастішання серцебиття, задишки та швидкої стомлюваності.

Ведення вагітних

Усі майбутні мами з вузьким тазом перебувають на спеціальному обліку у акушера-гінеколога. За кілька тижнів до пологів жінку госпіталізують у допологове відділення у плановому порядку, де уточнюється термін вагітності, розраховується передбачувана вага плода, повторно вимірюється таз, уточнюється положення/передлежання плода, його стан та вирішується питання про вибір методу розродження (розробляється план ведення пологів).

Метод розродження визначається на підставі анамнестичних даних, анатомічної форми звуження тазу та ступеня, передбачуваної ваги дитини та інших ускладнень гестації. Пологи фізіологічним шляхом можуть бути проведені у разі недоношеної вагітності, 1 ступеня звуження та нормальних розмірах дитини, зрілої шийки матки та за відсутності обтяженого акушерського анамнезу.

Плановий кесарів розтин проводиться за наявності наступних показань:

поєднання 1 – 2 ступеня звуження та великого плода, тазового передлежання, аномалією положення плода, переношеною вагітністю; «старі» першородні, наявність мертвонародження в попередніх пологах або ускладнених пологах та народження плода з родовою травмою; поєднання вузького тазу та іншої акушерської патології, яка потребує оперативного розродження; 3 - 4 ступінь звуженого тазу (сьогодні зустрічається рідко).

Вагітність та болі в тазових кістках

Болі в тазових кістках з'являються після 20 тижнів і зумовлені різними причинами:

Нестача кальцію

Болі постійні та ниючі, не пов'язані з рухом або зміною положення тіла. Рекомендовано приймати препарати кальцію разом із вітаміном D.

Розтягнення маткових зв'язок та розходження тазових кісток

Чим більше розміриматки, тим сильніше натяг маткових зв'язок, які її утримують, що проявляється болем та дискомфортом при ходьбі та ворушенні дитини. Це викликають пролактин і релаксин, під впливом яких зв'язки та тазові хрящі набухають і розм'якшуються, щоб пом'якшити проходження дитини через кісткове кільце. Для полегшення болю слід носити бандаж.

Розбіжність лонного зчленування

Занадто сильне набухання симфізу (рідкісна патологія) супроводжується розпираючими больовими відчуттямиу лобку, а також неможливо підняти пряму ногу у горизонтальному положенні. Ця патологія називається симфізитом, що супроводжується розбіжністю лонного зчленування. Ефективно оперативне лікування, що проводиться після пологів

Перебіг пологів

На сьогоднішній день тактика пологів при вузькому тазі передбачає суттєве зростання показань до абдомінального розродження, як до планового, так і до екстреного у разі розвитку ускладнень. Ведення родового процесу через природні родові шляхи завдання важка, тому що результат може бути як сприятливий, так і несприятливий для жінки та дитини. У випадках 3 – 4 ступеня звуження народження живого та доношеного плоду неможливо – виконується планова операція. Якщо таз звужений до 1 і 2 ступенів, успішне закінчення пологів залежить від показників голівки дитини, її здатності конфігуруватися, характеру вставлення голівки та інтенсивності пологової діяльності.

Які виникають ускладнення при вузькому тазі під час пологів?

Перший період

У період розкриття маточного зіва пологи можуть ускладнитися:

слабкістю пологових сил (10 – 38%); раннім виливом амніотичної рідини; випаданням пуповини/дрібних частин малюка; кисневим голодуванням плода.

Другий період

У період вигнання плоду можливий розвиток таких ускладнень:

виникнення вторинної слабкості пологових сил; внутрішньоутробна гіпоксія; загроза розриву матки; родова травма; некроз тканин родових шляхів із формуванням свищів; ушкодження лонного зчленування; ушкодження нервових тазових сплетень.

Третій період

Останній період пологів, а також ранній післяпологовий період чреваті виникненням кровотечі, обумовлене тривалим перебігом пологів і безводним проміжком.

Ведення пологів

Сьогодні найбільш розумною тактикою проведення пологів при патології, що описується, визнана активно-вичікувальна. Причому тактика проведення пологів має бути індивідуальною та враховувати не лише результати об'єктивного дослідження породіллі, ступінь звуження тазу, а й прогноз для жінки та дитини. До плану пологів повинні входити такі пункти:

постільний режим під час сутичок, що попереджає раннє відходження вод (становище жінки має бути на тому боці, до якого лежить спинка плода); профілактика слабкості пологових сил; попередження внутрішньоутробного голодування плода; профілактика інфекційних ускладнень; визначення ознак клінічної невідповідності; профілактичні заходипослідовної та ранньої післяпологової кровотечі; проведення кесаревого розтину (за наявності показань) при живому плоді; плодоруйнівна операція у разі загибелі плода.

Під час пологів контролюють виділення зі статевих шляхів (слизові, підтікання вод або кров'яні), стан вульви (набряклість), сечовипускання. У разі затримки сечовипускання виконується катетеризація сечового міхура, але слід пам'ятати, що ця ознака може свідчити і про диспропорцію тазових розмірів породіллі та голівки малюка.

Найпоширенішим ускладненням пологів при звуженому тазі є передчасне вилив вод. Якщо виявляється «незріла» шийка, то виконується оперативне розродження. У разі «зрілої» шийки показано родовзбудження (якщо передбачувана вага плода не більше 3600 гр. І є 1 ступінь звуження).

У період сутичок для профілактики їх слабкості створюється енергетичне тло, породіллі своєчасно надається медикаментозний сон-відпочинок. У процесі розцінювання ефективності пологової діяльності лікар повинен контролювати як динаміку розкриття шийки матки, а й як просувається головка по родових шляхах.

Родостимуляція повинна проводитися з обережністю, а її тривалість не повинна перевищувати 3 години (якщо немає ефекту – проводиться кесарів розтин). Крім того, в першому періоді обов'язково вводяться спазмолітики (кожні 4 години), виконується тріада Миколаєва (профілактика гіпоксії) і призначаються антибіотики при безводному проміжку, що наростає.

Період вигнання ускладнюється розвитком вторинної слабкості, внутрішньоутробною гіпоксією малюка, а тривале стояння голівки малюка у пологових шляхах провокує формування свищів. Тому виконується епізіотомія та своєчасно спорожняється сечовий міхур.

Диспропорція головки та тазу породіллі

Виникненню клінічно вузького тазу в основному сприяють:

незначний ступінь звуження та великий малюк; невдалі вставлення голівки чи неправильне предлежание плода; велика головка плода за нормальних тазових розмірів; аномальні форми звуження тазу.

Під час пологів обов'язково виконується функціональна оцінка таза, яка включає:

визначення особливостей вставлення та оцінка біомеханізму пологів при виявленому вставленні; оцінюється конфігурація головки; діагностика родової пухлини на м'яких тканинахголівки, швидкість її появи та наростання; виявлення ознак Вастена та Цангейместера (оцінюється після виливу вод).

Ознаки клінічно вузького тазу такі:

біомеханізм пологів порушується, тобто не відповідає цьому виду звуження тазу; голова плода не просувається, хоча матковий зів розкритий повністю, води відійшли, і сутички достатньої сили; поява потуг при притиснутій головці дитини до входу з таз; симптоми притискання м'яких тканин та сечовика (набряк шийки матки та вульви, затримується сечовипускання, у сечі визначається кров); позитивні ознаки Вастена, Цангейместера; утворюється клініка загрози розриву матки; затяжний перебіг першого періоду; значна конфігурація головки; раннє чи передчасне вилив вод.

Ознака Вастена визначається навпомацки (з'ясовується співвідношення голівки малюка та входу в таз). Негативною ознакою Вастена називається стан, коли головка вставилася в малий таз, розташовуючись нижче за лонне зчленування (долоня лікаря опустилася нижче за лоно). Симптом нарівні - долоня акушера лежить на рівні лона (головка і симфіз перебувають в одній площині). Позитивна ознака - долоня лікаря знаходиться вище симфізу (головка вище лона). У разі негативної ознаки пологи завершуються самостійно (головка та розміри таза відповідають один одному). При симптомі нарівні можливі самостійні пологи за умови ефективної родової діяльності та адекватної зміни головки. У разі позитивної ознаки самостійні пологи неможливі.

Калганової запропоновано виділити 3 ступеня невідповідності тазових розмірів та головки дитини:

1 ст. або відносну невідповідність

Відзначається правильне вставлення голівки та її гарна конфігурація. Сутички достатньої сили та тривалості, але уповільнено розкриття шийки матки та просування головки, крім того, води відходять невчасно. Сечовипускання утруднене, але ознака Вастена негативна. Можливе самостійне завершення пологів.

2 ст. або значну невідповідність

Біомеханізм пологів і вставлення голівки не відповідають нормальним, головка різко конфігурована і довго стоїть в одній площині. Приєднуються аномалії пологових сил (дискоординація чи слабкість), затримка сечовипускання. Симптом Вастена врівень.

3 ст. або абсолютна невідповідність

Передчасно з'являються потуги на тлі відсутності руху вперед голівки, незважаючи на гарні сутички та повне відкриття. Родова пухлина швидко збільшується, є ознаки притискання сечовика, з'являється клініка загрози розриву матки. Діагностується позитивна ознака Вастену.

Другий і третій ступеня невідповідності є показанням для негайного оперативного розродження.

Приклад із практики

У пологове відділення доставлено першородну 20 років зі скаргами на сутички протягом 2-х годин. Вилити води не було. Стан породіллі задовільний, тазові розміри: 24,5 - 26 - 29 - 20, ОЖ - 103 см, висота маточного дна 39 см. Плід розташований поздовжньо, притиснута головка до входу. Аускультативно: серцебиття плода ясне, не страждає. Сутички хорошої сили та тривалості. Передбачувана вага дитини 4000 грн.

При проведенні вагінального дослідження виявлено: шийка матки згладжена, має тонкі та розтяжні краї розкриття 4 см. Води цілі, плодовий міхур функціонує. Головка притиснута до входу. Мис недоступний. Діагноз: Вагітність 38 тижнів. 1 період 1 перших термінових пологів. Великий плід. Поперечнозвужений таз 1 ступеня.

Через 6 годин активної сутичок виконано друге піхвове дослідження: Шийка матки розкрита до 6 см, відсутня плодова бульбашка. Головка притиснута до входу стрілоподібним швом у прямому розмірі, мале тім'ячко допереду.

Діагноз: Вагітність 38 тижнів. 1 період 1 пологів на строк. Поперечнозвужений таз 1 ступеня. Великий плід. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

Вирішено пологи закінчити оперативним шляхом (неправильне вставлення, звуження тазу, великий плід). Кесарів розтин пройшов без ускладнень, витягнуто плід вагою 4300 гр.

Лікар акушер-гінеколог Ганна Созінова

Сутність поняття Причини Класифікація Діагностика Ознаки клінічно вузького тазу Ознаки анатомічно вузького тазу Перебіг пологів

Все частіше при гінекологічних обстеженнях у період вагітності лікарі говорять про те, що розміри жіночого тазу та плода не відповідають один одному. Це заважає нормальній течії пологів. Найчастіше така ситуація настільки небезпечна, що породіллі пропонують кесарів розтин, щоб уникнути небажаних наслідків. Що ж є вузьким тазом при вагітності і чим він може нашкодити малюку?

Сутність поняття

Кістки таза є щільним кільцем, через яке повинна буде пройти головка малюка під час його народження. Проблема в тому, що ця кісткова освіта практично нерозтяжна. Можливо лише незначне його розбіжність (всього лише півсантиметра) через те, що симфіз (хрящ) злегка розм'якшується перед пологами.

У своїй основі таз нерухомий. І якщо коло черепа у дитини більше цього кісткового кільця, гінекологи змушені діагностувати цю анатомічну особливість жіночого скелета і рекомендувати кесарів розтин. У чому може бути причина такої незвичайної патології?

Згідно статистиці.Останнім часом частота діагностування вузького тазу впала проти минулими роками. Вона становить лише 7%.

Причини

Більшість жінок, у яких було виявлено під час вагітності вузький таз, вважають, що це - індивідуальна особливістьбудови їхнього скелета, з якою вони так народилися. Насправді ж у 90% випадків ця проблема виявляється набутою.

До основних причин вузького тазу відносять:

проблеми зі здоров'ям у дитячому віці: перенесений рахіт, убоге харчування, надмірні навантаження провокують відхилення в фізичний розвиток; травми в області тазу: переломи кісток призводять до їхньої серйозної деформації та зменшення розмірів; пухлини у цій зоні: остеоми звужують просвіт між кістками; гормональні порушення, що призводять до гіперандрогенії, що характеризується широкими плечимаі чоловікоподібним вузьким тазом; акселерація дівчаток у підлітковий період, що призводить до поперечно-звуженого тазу; кісткові інфекції: туберкульоз, остеомієліт, що руйнують кісткову тканину та призводять до деформацій тазу; ортопедичні захворювання (наприклад, сколіоз).

Про таке саме явище говорять і в тому випадку, якщо плід занадто великий і ризикує не пройти в тазове кільце, навіть якщо воно нормальних розмірів.

Параметри, який таз вважається вузьким для пологів, давно вже розроблені в гінекології, тому лікар відповість на це питання після відповідних вимірювань і обстежень. Залежно від виду даної патології буде прийнято рішення, як народиться малюк – за допомогою кесаревого розтину або природним шляхом.

В чому секрет?Якщо раніше вузький таз був здебільшого анатомічною особливістю жіночого скелета, то сьогодні з цією проблемою породіллям доводиться стикатися через те, що частіше почали народжуватися великі діти.

Класифікація

Згідно з класифікацією, існує два види патології - анатомічно або клінічно вузький таз при пологах, які різняться у співвідношенні з показниками норми.

Анатомічний

Гінекологи діагностують анатомічно вузький таз, коли є звуження кісток, яке є відхиленням від середньостатистичної норми. Він не завжди є показанням для кесаревого розтину, тому що плід може відмовитися маленьким і вільно пройти родовими шляхами без травм. Цей вид патології має свою, особливу класифікацію.

За типом звуження:

Поступово звужений. Плоский. Поперечно-звужений.

За ступенем звуження (класифікація Літцмана):

1 ступінь

Якщо у жінки виявляється вузький таз 1 ступеня під час вагітності, їй дозволяється народжувати самостійно. Однак молода мама та команда лікарів мають бути готовими до різних ускладнень родової діяльності. У таких випадках зазвичай для підстрахування попереджають хірурга та анестезіолога. У будь-який момент може знадобитися їхнє втручання.

2 ступінь

Дещо складніше складається ситуація, коли у жінки діагностують вузький таз 2 ступеня при вагітності: природні пологидопускаються, але за певних умов. Найчастіше дозволяється народжувати самостійно, якщо вагітність недоношена і плід невеликих розмірів.

3 ступінь

Природні пологи неможливі. Якщо діагностовано вузький таз 3 ступеня, то це медичне показання для кесаревого розтину. Жінку заздалегідь госпіталізують (за 2 тижні до заповітної дати), призначаючи їй постільний режим та абсолютний спокій.

4 ступінь

Якщо під час вагітності з'ясовується, що у майбутньої мамивузький таз 4 ступеня, її дитина може народитися лише за допомогою кесаревого розтину.

Клінічний

Якщо розміри у породіллі нормальні, але напередодні пологів з'ясовується, що плід занадто великий і він не зможе без травм пройти крізь тазове кільце, говорять про вузький клінічний таз. Однак при наступних вагітностях, якщо дитина виявиться меншою, такий діагноз не буде поставлений. Отже, якщо інших показань для кесаревого розтину не буде, пологи пройдуть природним шляхом.

Клінічно вузький таз діагностується лише в процесі останніх місяців вагітності або навіть безпосередньо перед пологами, та його класифікація в акушерстві не розроблена. Найпоширеніші причини клінічно вузького тазу:

неправильне вставлення головки; великий розмір плода; гідроцефалія; різні вади розвитку дитини; неправильне передлежання.

Всі ці явища можуть бути з'ясовані безпосередньо перед самими пологами або вже в їх процесі. Рішення має бути прийняте дуже швидко, діагностика клінічно вузького тазу ґрунтується на конкретних акушерських ознаках та симптомах. У цьому випадку проводиться екстрене кесарів розтин.

Незалежно від його виду, вузький таз в акушерстві розцінюється як серйозне ускладнення, яке може спричинити небезпечні наслідки при неправильному підході. Досвідчений, професійний лікар при першій підозрі на цю особливість жіночого скелета вживає відповідних заходів і протягом всієї вагітності контролює розміри тазових кісток, щоб під час народження малюка не виникло непередбаченої ситуації. Як же діагностується ця патологія?

Для довідки.Гідроцефалія – небезпечне та нерідке захворювання, водянка мозку у малюка, яка характеризується величезними розмірами його головки. Вона не пройде крізь тазове кільце.

Діагностика

Багато ділових і найбільш активних матусь намагаються самостійно дізнатися, як визначити, чи вузький таз для пологів, і чи можуть вони народити самі при тих чи інших розмірах. Насправді ні в домашніх умовах, ні на око цього зробити не можна. Діагностика можлива лише у лікарні, виробляється вона виключно лікарем-професіоналом за допомогою специфічного акушерського інструменту, який так і називається – тазомер. З його допомогою визначаються такі розміри:

межостное відстань вимірюється між передніми здухвинними (що з'єднують таз з хребтом) остями (відростками), гаразд має становити понад 25 див; проміжок між найвіддаленішими точками клубових кісток, у нормі - понад 28 см; відстань між рожнами (великими) стегнових кісток, бажана норма становить понад 30 см; справжню кон'югату вимірюють при вагінальному обстеженні, це відстань між лобковим зчленуванням і верхньою точкою (мисом) крижової кістки; нормою вважається, коли акушер неспроможна дістати цієї точки; зовнішня кон'югата - проміжок між надхрестцевою ямкою, яка розташовується в попереково-крижовому відділі, та верхнім куточком лобкового симфізу, певна норма - понад 20 см; ромб Міхаеліса над куприком, у зоні крижів, межі якого в нормі добре проглядаються, всі сторони симетричні: поперечні рівні 10 см, вертикальні - 11 см; індекс Соловйова дозволяє оцінити товщину кісток, яка також може перешкоджати нормальним пологам, - це коло зап'ястя, гранична норма - трохи більше 14 див.

Для уточнення параметрів у окремих випадках виробляється рентгенографія, але може нашкодити плоду. Оцінити розміри вузького тазу при вагітності дозволяє також УЗД-дослідження. При клінічних випадках, коли ці дані заздалегідь одержати неможливо, акушери орієнтуються на особливі ознаки та симптоми.

Сторінками історії.С. A. Міхаеліс - німецький гінеколог XIX століття, чиє ім'я носить знаменитий крижовий ромб, що визначає, чи можна жінці народжувати самостійно або не бажано.

Ознаки клінічно вузького тазу

Безпосередньо перед пологами, якщо у породіллі виявляються ознаки клінічно вузького тазу, рекомендується кесарів розтин. До цих симптомів належать такі патології та ускладнення:

голівка малюка не притискається до тазових кісток при вході; порушено біомеханізм пологів; навколоплідні водивиливаються невчасно; скорочення матки порушується: ослаблення її діяльності, дискоординація, передчасна поява потуг; шийка матки вже повністю відкрилася, а просування плода ще почалося; головка занадто довго знаходиться у тазовій площині; затяжний перебіг пологів; деформація головки, пологова пухлина, гематоми, гіпоксія плода; проблеми з сечовою бульбашкою: його притискання, затримка сечовипускання, кров'яні домішки у сечі; небезпека розриву матки.

Якщо у жінки клінічно вузький таз і великий плід хоча б за однією цією ознакою, команда лікарів у 98% випадків проводить екстрений кесарів розтин, щоб уникнути загибелі або травмування плода під час його просування родовими шляхами. Це єдино правильний вихід із ситуації, медично цілком виправданий і рекомендований.

Зрозуміло, такі пологи з вузьким тазом протікають набагато складніше, ніж при анатомічному, оскільки до останнього можна приготуватися заздалегідь.

На замітку. Внутрішньоутробна гіпоксія- кисневе голодування дитини, яке може закінчитися летальним кінцем, якщо вчасно не отримати плід.

Ознаки анатомічно вузького тазу

Основна ознака анатомічно вузького тазу – невідповідність його розмірів нормам, зазначеним вище. Але є такі нетерплячі молоді матусі, які не можуть дочекатися вимірів у лабораторних умовах і хочуть знати заздалегідь, чи не схильні вони до такого діагнозу. Такі ознаки є, і до них зазвичай належать:

короткі руки (довжина кистей – не більше 16 см); короткі пальці: великий палець у довжину – не більше 6 см, середній – не більше 8; невеликий розмір ноги: менше 36; невелике зростання: не більше 150 см; викривлення хребта, кінцівок, кульгавість, ортопедичні захворювання; травми тазу; ускладнення за попередніх пологів; нерегулярний менструальний цикл; андрогенна (чоловічого типу) статура.

Однак не варто думати, що якщо одна з перерахованих особливостей стосується вас, це означає, що у вас анатомічно вузький таз. Це орієнтовні ознаки, які відзначаються у 98% жінок, кому за вагітності було поставлено такий діагноз. Просто ці факти потрібно мати на увазі, щоб заздалегідь підготуватися до всіх можливих наслідків. І не треба їх боятися: анатомічно вузький таз має величезну перевагу перед клінічним: він дозволяє підготуватися до пологів заздалегідь.

Буває й таке.Нерідко маленькі жінки виявляються набагато витривалішими від тих, які мають більш значні розміри, у плані пологів. Вони народжують самостійно навіть великих малюків.

Перебіг пологів

Більшість жінок, яким довелося зіткнутися з проблемою вузького тазу, цікавляться, чи можна народити при цьому діагнозі.

При клінічному – ні, кесарева не уникнути, а інакше занадто великий ризик загибелі чи травмування плода. При анатомічному все залежатиме від ступеня патології. Перша, наприклад, дозволяє народитись малюкові самостійно, без хірургічного втручання. А ось пологи з вузьким тазом 2 ступеня (і вище) здебільшого закінчуються кесаревим перетином.

Тут дуже важливо слухати лікаря: тільки він може порекомендувати, як народжувати у вашому випадку, з урахуванням всіх індивідуальних параметрів і розмірів тазу. Якщо існує хоч найменша загроза, що дитина постраждає при проходженні крізь тазове кільце, на природних пологах краще не наполягати. Кесарів розтин - єдино правильний вихід у такій небезпечній ситуації.

Якщо протягом вагітності жінці поставлений діагноз «вузький таз», лікарям доведеться приймати рішення, чи зможе вона народити сама, або доведеться кесарити. Для цього проводиться велика кількістьдосліджень, робляться всілякі виміри кісток, щоб унеможливити травмування матері або дитини при пологах. Благополучне народження малюка багато в чому залежатиме від професіоналізму лікарів та вчасно прийнятого правильного рішення.

З цією проблемою стикаються близько 5% майбутніх мам. Вузький таз при вагітності нерідко стає причиною ускладнень під час пологів. А також це одне із показань для проведення кесаревого розтину. Розрізняють малий та великий таз. Матка розташована в області великого тазу. Якщо його крила не розправляються, живіт набуває гострої форми. Це тому, що матка переміщається вперед. У процесі пологової діяльності дитина пересувається малому тазу. І якщо він має недостатні розміри, це стає серйозною перешкодою для просування плода та сприятливого результату пологів. Розглянемо різновиди та особливості виношування дитини при вузькому тазі.

Види тазу

Розрізняють анатомічно та клінічно вузький таз. Перший вид діагностується при відхиленні розмірів від норми на 1,5-2 см. Анатомічна форма у свою чергу поділяється на декілька груп:

плоска; загальнорівномірно звужена; поперечно звужена.

Запобігти формуванню цього відхилення досить проблематично. До причин його розвитку належать:

інфекційні захворювання; порушення гормонального балансу при статевому дозріванні; дефіцит поживних елементів; пошкодження кісткової тканини внаслідок рахіту, туберкульозу або поліомієліту; великі фізичні навантаження у період формування кісткової системи.

Клінічно вузький таз – це стан, при якому виявляється невідповідність між розмірами голови плода та тазом матері. Таке відхилення не можна спрогнозувати і можна визначити лише під час родової діяльності. У деяких випадках жінки дізнаються про наявність цього ускладнення після пологів. Воно може розвинутись навіть у майбутніх мам, які протягом усього періоду вагітності не стикалися з проблемою вузького тазу.

Клінічно вузький таз поділяється на 3 види залежно від ступеня невідповідності:

відносна невідповідність; значну невідповідність; абсолютна невідповідність.

Визначення ступеня складає основі таких ознак, як особливість розміщення головки, відсутність чи наявність її руху, і навіть конфігураційної особливістю. Причинами цього відхилення є:

великі розміри плоду, які можуть змінюватись від 4 до 5 кг; анатомічно вузький таз; переношування, при якому головка втрачає здатність до конфігурації; пухлинні утворення у малому тазі; розгинальне передлежання, коли головка вставляється у вхід у розігнутому стані; патології розвитку плода, що характеризуються збільшенням розміру головки.

Ступені звуження

Вузький таз 1 ступеня при вагітності – явище, яке не є абсолютним показанням для проведення кесаревого розтину. У цьому випадку розродження даним способом здійснюється за наявності супутніх ускладнень. Це тазове передлежанняабо неправильне становище плода, його великі розміри, рубець на матці. Розродження природним шляхом при 2 ступені може призвести до різних ускладнень. Тому в цій ситуації в більшості випадків проводиться кесарів розтин. Виняток можуть становити пологи за недоношеної вагітності, коли плід має невеликі розміри і може пройти через вузький таз. При 3 і 4 ступені природне розродження неможливо, а для вилучення дитини проводиться кесарів розтин. Це єдине рішення при таких ускладненнях, як деформаційні зміни в малому тазі або кісткові пухлини, наявність яких створює перешкоду для просування дитини родовими шляхами.

Вузький таз під час вагітності: як визначити

Цю проблему діагностують за допомогою таких методів:

оцінювання форми живота У первородящих він має гострий вигляд, у жінок, які народжують повторно, - відвислий; встановлення анамнезу; вимірювання маси та зростання жінки; вимір за допомогою тазометра; ультразвукова діагностика; рентгенографія. Але цей метод застосовується тільки в тому випадку, якщо перераховані вище способи не дали необхідних результатів і ситуація залишається невизначеною. Рентген дає можливість отримати уявлення про розміри тазу матері та голівки дитини. При вимірі визначається розмір, якому відповідає вхід до малого таза.

Використовуючи тазометр, лікар визначає відстань між великими рожнами кісток стегон (норма – 30 см і більше), передніми остями ( нормальний показник– понад 25 см), здухвинними гребенями (28 см і більше). Також вимірюється зовнішня та справжня коньюгата. Перший показник визначається від верхньої точки лобкового симфізу до надхрестцевої ямки і в нормі повинен становити 20 см. Для вимірювання істиною кон'югати проводиться піхвове обстеження, в ході якого визначається відстань від верхньої ділянки крижової кістки до лобкового зчленування.

До методів вимірювання відноситься визначення ромба Міхаеліса. Огляд здійснюється у положенні стоячи. У попереково-крижової зоні можна помітити ромбоподібну фігуру, кути якої розташовуються з боків, над куприком і в області попереку по центральній лінії. Ромб нагадує рівну площадку, розміщену над крижової кісточкою. Його довжина в поздовжньому напрямку в нормі повинна становити 11, а в поперечному – 10 см. Зменшення цих показників та асиметрична форма вказує на аномальну будову тазу.

Кістки деяких жінок досить масивними. У разі при вузькому тазі результати обстеження можуть відповідати нормі. Отримати уявлення про товщину кісток допоможе індекс Соловйова, який передбачає вимірювання кола зап'ястя. Вона має перевищувати 14 див.

Вагітність, пологи при вузькому тазі

Вузький таз не впливає на виношування дитини. Але жінка має перебувати під ретельним наглядом фахівців. У період останнього триместру плід може зайняти неправильне становище, що провокує появу задишки у майбутньої мами. Внаслідок виникнення можливих ускладнень при пологах жінки, які мають вузький таз, потрапляють до групи ризику. Їм рекомендується попередня госпіталізація. Фахівці, здійснюючи ретельне спостереження, допоможуть запобігти переношуванню, проведуть додаткове обстеження для уточнення ступеня звуження та форми тазу та вироблять найбільш оптимальну тактику розродження.

Сприятливе перебіг пологів при анатомічно вузькому тазі можливе, якщо головка дитини має середні розміри, а сам процес проходить досить активно. За інших обставин виникають певні ускладнення. Одним із них є передчасне вилив амніотичної рідини. Через вузькість тазу дитина не має можливості зайняти потрібне положення. Його головка не вміщується в тазову область, а розташовується високо над входом. Внаслідок цього навколоплідні води не діляться на задні та передні, що відбувається при нормальному перебігу пологів.

З виливом амніотичної рідини можуть випасти кінцівки дитини або пуповинна петля. У цій ситуації робляться спроби заправити частини, що випали, за головку. Якщо зробити це не вдається, то обсяг тазу і так невеликого за розмірами, зменшується. Це стає додатковою перешкодою для отримання плоду. При випаданні петлі вона може притиснутися до тазової стінки, що обмежить доступ кисню до дитини та призведе до її загибелі. Випадання пуповини слід розглядати як пряме показання до кесаревого розтину.

Високе розташування головки та рухливість матки стає причинами неправильного передлежання дитини, яка може зайняти тазове, косо або поперечне положення. А також призводить до розгинання головки. При сприятливому розродженні вона перебуває у зігнутому стані, спочатку з'являється потилична частина. При розгинанні спочатку народжується обличчя.

Раннє вилив амніотичної рідини та високе положення головки стають причинами повільного розкриття шийки матки, надмірного розтягування її нижньої частини, слабкої родової діяльності. У жінок, які народжують вперше, слабкість розвивається внаслідок тривалого родового процесу при вузькому тазі. Повторнонародні стикаються з таким ускладненням, як надмірне розтягування маткових м'язів. Тривалий перебіг родової діяльності та затяжний безводний період нерідко призводять до проникнення інфекції в організм плода та жінки. Болюча мікрофлора надходить у маткову порожнину з піхви.

До ускладнень і кисневе голодування плода. При сутичках і потугах кістки головки в ділянці джерельця заходять один за одного, і вона зменшується. Це викликає збудження нервових центрів серцевого регулювання дитини, порушується серцебиття, що на тлі коротких маткових скорочень призводить до кисневої недостатності. Якщо при цьому простежується відхилення в плацентарно-маточному кровообігу, гіпоксія набуває більш вираженого характеру. Такі пологи відрізняються тривалим перебігом. У дитини, яка відчуває у процесі народження дефіцит кисню, нерідко спостерігаються порушення кровотоку в мозку, асфіксія, травми черепа та спини. Такі діти надалі потребують ретельного спостереження у фахівців та проведення реабілітації.

М'які тканини в області родових шляхів стискаються між головкою дитини та тазовими кістками. Це відбувається через тривале перебування голівки в одному місці. Тиску піддається також піхву, шийка матки, пряма кишка та сечовий міхур, що порушує кровообіг у цих органах і викликає їх набряк. Скрутне просування головки робить сутички більш інтенсивними та болючими. Нерідко це призводить до сильного розтягування нижньої маткової стінки, що збільшує ймовірність розриву матки.

Внаслідок відхилень у розмірах вузького тазу при вагітності головка надмірно відхиляється до промежини. Оскільки тканини у цій галузі у своїй розтягуються, потрібно розтин. У протилежному випадку уникнути розриву не вдасться. Такий тяжкий перебіг родової діяльності ускладнює скорочення матки, що призводить до виникнення кровотеч у післяпологовому періоді.

У ході пологів відводиться певний час очікування опускання головки. У первісток цей період становить 1-1,5 години, у повторнородящих - до 60 хвилин. Якщо спостерігається клінічно вузький таз, очікування не практикується, а відразу приймається рішення про розродження через кесарів розтин. Така ситуація виникає, якщо шийка матки повністю відкрилася, а головка при цьому не проходить по родових шляхах.

У першому та другому періоді родової діяльності проводиться анатомічна та функціональна оцінка таза. Лікар визначає його форму та ступінь звуження. Функціональну оцінку проводять не завжди. Від цієї процедури відмовляються, якщо через неправильно вставлену головку неможливість розродження природним чином є очевидною.

Цілісність плодового міхура слід зберігати протягом максимально тривалого часу. Для цього жінка повинна дотримуватись постільного режиму, а при прийнятті лежачого положення укладатися на той бік, на який спрямована головка або спинка малюка. Це сприятиме опусканню амніотичної рідини та допоможе зберегти її протягом необхідного часу. Після злиття амніотичної рідини регулярно проводиться огляд піхви. Це необхідно для своєчасного виявлення дрібних частин плода або пуповинної петлі та для оцінки функціональної здатності тазу.

У ході родової діяльності безперервно за допомогою кардіотокографів здійснюється спостереження за скороченням матки та станом дитини. Жінці вводяться медичні препарати, що сприяють покращенню кровотоку в матці та плаценті. Щоб запобігти розвитку слабкої родової діяльності використовують вітаміни. Лікарські засоби, Активним компонентом яких є глюкоза, допомагають підвищити енергетичний потенціал. Також застосовуються спазмолітичні та знеболювальні препарати. Якщо виникнення слабкої діяльності уникнути зірвалася, родовий процес посилюють медикаментозним шляхом.

Висновок

Від ступеня вузького тазу при вагітності залежить перебіг родової діяльності. За наявності цієї проблеми дитина займає неправильне становище, а просуваючись по родовому каналу, стикається з перешкодами. У цій ситуації плід витягує хірургічним шляхом. Спрогнозувати та запобігти розвитку вузького тазу досить проблематично. Єдиною рекомендацією, яку можна дати жінкам, які зіткнулися з таким відхиленням, є регулярне відвідування лікаря та проходження всіх обстежень. Також не варто піддаватися паніці. Грамотно обрана тактика проведення пологів дозволить зберегти здоров'я жінки та малюка.

Особливості розміру тазу та пологів представлені на відео:

В період " цікавого становищадуже важливу роль відіграють розміри таза, адже фахівець, виходячи з них, вибирає тактику розродження. Якщо таз вузький, можливо виникнення ускладнень під час пологів. У деяких випадках природні пологи взагалі неможливі. Єдиний спосібнародження дитини (якщо діагностовано вузький таз при вагітності) - кесарів розтин. Який таз лікарі вважають вузьким і як вони це визначають? Як протікатиме вагітність при даному діагнозі? Спробуємо знайти відповіді на ці запитання.

Небагато з анатомії: жіночий таз

Кожна людина чудово знає таку частину кістяка, як таз. Він умовно поділяється на малий та великий. У великому тазі у вагітної жінки розміщується матка із плодом.

Малий таз є родовим каналом. До отвору малого тазу дитина розташовується головкою вниз на 7-8 місяцях вагітності. З початком пологів плід входить у малий таз.

Поява малюка на світ – досить складний процес. Плід здійснює різні рухи з метою пристосування до форм та розмірів проходу. Перед пологами головка дитини притиснута до грудей.

Потім вона повертається у ліву чи праву сторону при вклинюванні в тазовий вхід. Після цього головка робить ще один поворот. Таким чином, дитина, проходячи через малий таз, двічі змінює положення голови.

Головка - найбільша частина дитини. Її проходження по родовому шляху забезпечують:

скорочувальні рухи мускулатури матки, які проштовхують дитину вперед; рухливість кісток черепа плода, які остаточно не зрослися і здатні трохи зміщуватися і тим самим пристосовуватися до розмірів проходу; легкий рух кісток малого таза.

Розміри цієї частини скелета у кожної жінки різні. У когось таз може виявитися нормальним, у когось – вузьким, а у когось – широким. Вузький різновид - серйозна проблема для вагітних жінок, тому що процес появи дитини на світ у цьому випадку непростий.

Через таку анатомічну особливості пологи можуть пройти з ускладненнями. Жінки з вузьким тазом найчастіше народжують не природним шляхом, а завдяки кесаревому розтину.

Анатомічно вузький таз під час вагітності

Анатомічно вузьким тазом вважається та частина скелета, всі розміри якої (або один із них) відрізняються від нормальних параметрів на 1,5-2 см. Даний діагноз мають близько 6,2% вагітних жінок. Особливість анатомічного відхилення полягає в тому, що головка плода під час пологів може не пройти через тазове кільце. Природні пологи можливі лише тому випадку, якщо дитина дуже маленький.

Вузький таз може бути наслідком впливу певних причин на організм людини в дитинстві: частих інфекційних захворювань, неповноцінного харчування, нестачі вітамінів, гормональних порушеньпід час статевого дозрівання. Таз може деформуватися через пошкодження кісток при поліомієліті, рахіті, туберкульозі.

Існує класифікація вузького тазу за формою. Найчастіше зустрічаються такі різновиди:

плоский таз (плоскорахітичний; простий плоский; зі зменшеним прямим розміром площини широкої частини порожнини малого таза); поперечнозвужений таз; загальнорівномірно звужений таз.

До форм, що рідко зустрічаються, відносять:

кососуджений та косоуміщений таз; таз, що деформувався через переломи, пухлини; інші форми.

Величезне значення має класифікація, складена за ступенем звуження тазу:

справжня кон'югата більше 9 см, але менше 11 см – 1 ступінь; справжня кон'югата більше 7 см, але менше 9 см - 2 ступінь; справжня кон'югата більше 5 см, але менше 7 см - 3 ступінь; справжня кон'югата менше 5 см – 4 ступінь.

Якщо у жінки діагностовано 1 ступінь звуження, то природні пологи цілком можливі. Вони допускаються за певних умов і за 2 ступеня звуження тазу. Інші різновиди завжди є показанням до планового кесаревого розтину. Спроби народити самостійно виключені. Детальніше про кесарів розтин →

Клінічно вузький таз під час вагітності

Фахівці також виділяють клінічно тонкий таз. Його розміри не менші за норму. Він має абсолютно нормальні фізіологічні розміри, форму. Однак таз називають вузьким через те, що плід є великим. Маля з цієї причини не може з'явитися на світ природним шляхом. Докладніше про те, який плід вважається великим →

До виникнення цього різновиду вузького таза призводять не тільки великі розміри плода, але і неправильне вставлення голівки дитини (найбільшим розміром). Це також перешкоджає народженню плода.

В основному цей вид вузького тазу діагностують під час пологів, але припущення найчастіше виникають на останньому місяцівагітності. Лікар може припустити перебіг пологів, проаналізувавши розміри плода, що виявляються під час УЗД, та розміри тазу жінки.

Ускладнення, які можуть виникнути під час пологів при клінічному вигляді вузького тазу, досить важкі і для матері, і для її дитини, що ще не народилася. Наприклад, можуть бути такі наслідки: кисневе голодування, порушення дихання, внутрішньоутробна смерть плода.

Як визначити тонкий таз у вагітної?

Вузький таз у вагітної має бути діагностований задовго до пологів. Жінок із вираженим звуженням за 2 тижні до передбачуваної дати пологів планово госпіталізують до пологового відділення, щоб уникнути виникнення можливих ускладнень.

Як визначити тонкий таз? Параметри цієї частини кістяка з'ясовує лікар-гінеколог на першому огляді під час постановки на облік у жіночій консультації. Він використовує для цього спеціальний інструмент. тазомір. Він схожий на циркуль і має сантиметрову шкалу. Тазомер призначений визначення зовнішніх розмірів тазу, довжини плода, розміру його голови.

Підозра на вузький таз може виникнути перед оглядом.Як правило, у жінок з такою анатомічною особливістю можна помітити чоловічу статуру, невисокий зріст, невеликий розмір стопи, короткі пальці. Можуть виявлятися ортопедичні захворювання (сколіоз, кульгавість та ін.).

Як же відбувається огляд жінки лікарем-гінекологом? Насамперед фахівець звертає увагу на ромб Міхаеліса, розташований у попереково-крижовій області. Ямки над куприком і з боків є його кутами. Поздовжній розмір у нормі становить близько 11 см, а поперечний - 10 см. Параметри ромба, які менші за нормальні значення, та його асиметрія говорять про неправильну будову жіночого тазу.

Лікар-гінеколог, використовуючи тазомер, визначає такі параметри:

відстань між клубовими гребенями. Нормальне значення – більше 28 см; відстань між передніми гостями здухвинних кісток (міжмістяний розмір). Норма параметра – більше 25 см; відстань між великими рожнами стегнових кісток. Нормальне значення – 30 см; відстань між верхнім краєм лобкового симфізу та надхрестцевою ямкою (зовнішня кон'югата). Норма параметра – більше 20 см; відстань між лобковим зчленуванням та мисом крижової кістки. Акушери називають цей параметр справжньою кон'югатою. Його значення визначається під час піхвового обстеження. У нормі лікар-гінеколог не може дістати мис крижової кістки.

Деякі жінки мають масивні кістки. Через це таз може бути вузьким навіть незважаючи на те, що всі його параметри не відхиляються від нормальних значень. Для оцінки товщини кісток використовується індекс Соловйова - вимірюється коло зап'ястя. У нормі вона має бути не більше 14 см. Таз вагітної жінки може виявитися вузьким у тому випадку, якщо коло зап'ястя становить понад 14 см.