Післяпологовий період код за мкб 10. Пологи фізіологічні - опис

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ-10 або ICD-10) – це нормативний документ. Забезпечує єдність методичних підходів та матеріалів, що використовуються як провідна основа охорони здоров'я.

Позаматкова вагітність (ектопічна) за класом МКБ-10 має код O00-O99. Конкретна нумерація (за алфавітом obd) залежить від типу патології.

1. О00 – загальне позначення ектопічної вагітності.

2. О00. 0 - черевна (або абдомінальна) аномалія поза маткою відзначається в 0,3-0,4% від усіх випадків. Виняток становить успішне розродження життєздатною дитиною.

3. О00.1 – найчастіша трубна вагітність поза маткою реєструється у 98% пацієнток.

Є кілька видів, які різняться за місцем імплантації плода у відділі труби та розповсюдженню:

ампулярна вагітність – 70%;
істмічна – 15%;
інтерстиціальна – 3%.

Міжнародна класифікація ектопічної вагітності

4. О00.2 – яєчникова вагітність. Спостерігається у 0,7-1% жінок.

Патологія двох видів, що відрізняються за місцем локалізації плодового яйцяпоза маткою:

інтрафолікулярна (справжня);
Епіофоральна.

5. О00.8 – рідкісні форми позаматкової вагітності:

шийкова;
у рудиментарному розі матки;
інтралігаментарна вагітність;
Стінкова.

6. О00.9 – ектопічна вагітність неуточнена.

До медичного довідника включено додаткові відомості, пов'язані з можливими варіантамирозвитку патології поза маткою. А також післяпологовими ускладненнями (викидень, розрив органу, правець, емболія тощо). Наприклад, код O00-O08 - вагітність з абортивним результатом.

Розшифровка

Ектопічний розвиток плода поза маткою означає, що імплантація яйцеклітини відбулася поза межами матки. Це найважче ускладнення при виношуванні малюка – пряма загроза здоров'ю та життю матері. Будь-яка тактика лікування передбачає втрату дитини.

За статистикою, до 80% випадків позаматкової вагітності закінчуються летальним кінцем або незворотними наслідками - видаленням органу або безпліддям. Етіологія аномалії остаточно не вивчена. Тому патогенез пов'язують із факторами ризику внутрішнього чи зовнішнього характеру.

З найчастіших причин позаматкової вагітності називають запальні чи інфекційні процеси придатків.

Класифікація

Позаматкова вагітність реєструється приблизно в 2% випадків від загальної кількості. Залежно від місця локалізації ембріона поза маткою патологію поділяють на кілька типів.

Класифікація позаматкової вагітності за формою перебігу.

Трубна – імплантація плода на стінці органу. Часта причина: новоутворення або непрохідність через спайки після перенесених операцій.
Яєчникова – яйцеклітина закріплюється поза маткою, усередині або на поверхні органу.
Абдомінальна – при звільненні з фолікула зигота потрапляє до черевної порожнини, де вибирає місце для імплантації. Найчастіше виникає після проходження ЕКЗ.
Шийкова позаматкова вагітність– ембріон закріплюється на шийці матки. Легко діагностується. З характерних ознаквиділяють часті великі кровотечі.
У рудиментарному розі матки – розвивається і натомість вродженого аномального анатомічного будови органу.
Інтралігаментарна – найрідкісніший вид патології, який реєструється лише у 0,1% пацієнток. Імплантація ембріона відбувається між листками широких зв'язок матки.
Гетеротопічна – багатоплідна вагітність, при якій одна яйцеклітина розвивається в матці, решта її меж. Відомі поодинокі випадки такого явища.

Діагностика

Огляд у гінеколога

Плановий або первинний прийом вагітної зі скаргами на підозрілі симптоми включає збирання анамнезу:

фізикальний та гінекологічний огляд шийки матки за допомогою дзеркал;
бімануальна пальпація (промацування) живота;
вимір артеріального тискута температури;
опитування з описом ознак, початку їх проявів.

За результатами первинної діагностики лікар призначає проходження лабораторних досліджень:

Загальний та біохімічний аналіз крові на зміну складу (кількість гемоглобіну, лейкоцитів, ШОЕ).
Визначення рівня прогестерону.
С - реактивний білок - маркер виявлення запальних процесів.
Тест на концентрацію ХГЛ у сечі та крові.

Для підтвердження підозр проводять додаткове обстеження інструментальними методами:

УЗД – на визначення скупчення рідини та виявлення ембріона в ділянці органів черевної порожнини та малого тазу поза маткою.
Кульдоцентез – пункція серозної рідини із прямокишково-маткового поглиблення.
Діагностична лапароскопія – високоточний метод, який використовують під час сумнівів щодо раніше отриманих результатів.

Потрібно зробити УЗД

Позаматкову вагітність необхідно диференціювати від наступних патологій:

гострого апендициту чи сальпінгіту;
кіста, розрив чи перекрут ніжки яєчника;
часткове або довільне абортування (викидень), що почалося;
ВЗОМТ – запальні захворювання органів малого тазу;
маткові великі кровотечі та інші.

Диференціальні дослідження проводять аналогічно. Виняток – імунний тест на концентрацію ХГЛ у сироватці крові, який роблять двічі.

Повторний аналіз через 48 годин із результатом ХГ вище 1000 МО/мл з урахуванням відсутності ембріона у матці підтверджує ектопічну вагітність.

Лікування у дорослих

Методика вибирається залежно від терміну виявлення патології, місця локалізації ембріона поза маткою, ступенем тяжкості стану пацієнтки.

Лікування таблетками Метотрексат

Медикаментозне лікування абортивними засобами мінімізує можливі ускладнення. Найрезультативнішим вважається препарат Метотрексат, який вводять одноразово.

В силу специфічних особливостей (токсичність, побічні ефекти) засіб має жорсткі вимоги для застосування:

ранній термін вагітності поза маткою – не більше 4 тижнів;
нормальне гормональне тло;
задовільний стан органів малого тазу;
відсутність інфекцій чи запальних процесів;
точне встановлення позаматкової вагітності;
немає протипоказань з боку інших систем організму застосування препарату.

Лапароскопія – найбільш популярна методика, яка дозволяє провести органозберігаючі операції на ранніх термінах вагітності.

Виконується кількома способами.

Туботомія – технологія за допомогою апарата, оснащеного камерою, дає змогу провести витяг ембріона шляхом невеликого розрізу на трубі. При цьому сам орган та його функції зберігаються.
Тубектомія - проводиться при великих пошкодженнях, кровотечах, великих розмірахплоду. У разі трубу видаляють без можливості відновлення її функцій.

Так відбувається операція лапароскопія

Лапароскопія при вагітності поза маткою мінімізує наслідки у вигляді спайкових процесів, рецидиву або проблем із зачаттям. При цьому реабілітаційний період протікає швидко та максимально ефективно.

Лапаротомія – операція високої травматичності та підвищеної складності. Виконується за допомогою великого розрізу в ділянці очеревини. Ця методика застосовується досить рідко. Основним показанням є потужна крововтрата, коли він у рази зростає ризик смертельного результату.

Коди для особливих цілей

В Росії Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду ( МКБ-10) прийнято як єдиний нормативний документ для врахування захворюваності, причин звернень населення до медичних установ усіх відомств, причин смерті.

МКБ-10впроваджено у практику охорони здоров'я по всій території РФ 1999 року наказом МОЗ Росії від 27.05.97г. №170

Вихід у світ нового перегляду (МКБ-11) планується у 2017 році.

Онлайн версія Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям, 10-го перегляду, прийнятої 43-ою Всесвітньою Асамблеєю Охорони здоров'я

mkb-10.com

O99.0 Анемія, що ускладнює вагітність, дітонародження та післяпологовий період

Стан класифікований в рубриках D50-D64

O99.1 Інші хвороби крові та кровотворних органів та окремі порушення із залученням імунного механізму, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період

Стани, класифіковані в рубриках D65-D89 Виключено: кровотечі з порушеннями коагуляції (O46.0, O67.0, O72.3)

O99.2 Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період

Стани, класифіковані в рубриках E00-E90 Виключено: цукровий діабет(O24.-) недостатність живлення (O25) післяпологовий тиреоїдит (O90.5)

O99.3 Психічні розлади та хвороби нервової системи, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період.

Стани, класифіковані в рубриках F00-F99 та G00-G99 Виключені: постнатальна депресія (F53.0) пов'язані з вагітністю ураження периферичних нервів (O26.8) післяпологовий психоз (F53.1)

O99.4 Хвороби системи кровообігу, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період

Стани, класифіковані в рубриках I00-I99 Виключені: кардіоміопатія у післяпологовому періоді (O90.3) гіпертензивні розлади (O10-O16) акушерська емболія (O88.-) венозні ускладнення та тромбоз церебровенозного синуса під час пологів та в післяпологовому періоді (O87.-). вагітності (O22.-)

O99.5 Хвороби органів дихання, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період

Стан класифікований в рубриках J00-J99

O99.6 Хвороби органів травлення, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період

Стани, класифіковані в рубриках K00-K93 Виключено: ураження печінки під час вагітності, народження дітей та післяпологового періоду (O26.6)

O99.7 Хвороби шкіри та підшкірної клітковини, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період

Стани, класифіковані в рубриках L00-L99 Виключено: герпес вагітних (O26.4)

O99.8 Інші уточнені хвороби та стани, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період

Поєднання станів, класифікованих у рубриках O99.0-O99.7 Стани, класифіковані в рубриках C00-D48, H00-H95, M00-M99, N00-N99 та Q00-Q99 Виключені: інфекції сечостатевих шляхів при вагітності (O23. інфекції сечостатевих шляхів після розродження (O86.0-O86.3) медична допомогаматері у зв'язку із встановленою або передбачуваною аномалією органів тазу (O34.-) післяпологова гостра ниркова недостатність (O90.4)

mkb-10.com

МКБ 10. Клас XV (O00-O99) | Медична практика - сучасна медицина захворювань, їх діагностика, етіологія, патогенез та методи лікування хвороб

Виключена: галакторея, не пов'язана з дітонародженням ( N64.3)O92.7Інші та неуточнені порушення лактації. Галактоцеле у післяпологовому періоді

ІНШІ АКУШЕРСЬКІ СТАНИ, НЕ КЛАСИФІКОВАНІ У ІНШИХ РУБРИКАХ (O95-O99)

Примітка При використанні рубрик O95-O97слід керуватися правилами кодування смертності та рекомендаціями, викладеними у ч 2.

O95 Акушерська смерть через неуточнену причину

Смерть матері від неуточненої причини під час вагітності, пологів або післяпологового періоду.

O96 Смерть матері від будь-якої акушерської причини через більше 42 днів, але менше одного року після пологів

За потреби ідентифікувати акушерську причину смерті використовують додатковий код.

O97 Смерть матері від наслідків прямих акушерських причин

Смерть від будь-якої прямої акушерської причини через рік чи більше після пологів

Включено: перелічені стани, що ускладнюють вагітність, обтяжені вагітністю або є показанням для акушерської допомоги. За необхідності ідентифікувати конкретний стан використовують додатковий код (клас I). Виключені: безсимптомний статус інфікування вірусом імунодефіциту людини ( Z21) хвороба, викликана вірусом імунодефіциту людини ( B20-B24) лабораторне підтвердження носійства вірусу імунодефіциту людини ( R75) акушерський правець ( А34) інфекція ( O86. -) сепсис ( O85) випадки, коли медична допомога матері надається у зв'язку з її захворюванням, яке явно чи позитивно впливає на плід ( O35-O36)

O99.0Анемія, що ускладнює вагітність, дітонародження та післяпологовий період. D50-D64O99.1Інші хвороби крові та кровотворних органів та окремі порушення із залученням імунного механізму, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період. Стани, класифіковані в рубриках D65-D89Виключено: кровотечі з порушеннями коагуляції ( O46.0, O67.0, O72.3)O99.2Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин, що ускладнюють вагітність, дітонародження та післяпологовий період. Стани класифіковані в рубриках E00-E90Виключені: цукровий діабет ( O24. -)

medpractik.ru

Вагітність 10 тижнів. Погрозливий мимовільний викидень. (МКБ10 10 О20.0). Токсикоз 1 половини вагітності - Історія хвороби - Акушерство та гінекологія

Дані пельвіометрії у межах норми.

3. підрахунок індексів тазу

сума індексів тазу (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, trohanterica) 111

індекс Файнберга: (14 +3) / 21 = 0,8

індекси тазу відповідають нормі.

4. підрахунок терміну вагітності на день курації 07.03.2007

за першим днем останніх місячних (25.12 2006) 10 тижнів 2 днів
по дню першого звернення до жіночої консультації (24.02.2007) 8 тижнів 5 днів

на Наразіінших варіантів (перше УЗД, перше ворушіння плода, дата простеження першого серцебиття плода, дата пальпації головки плода) неможливо.

5. оцінка пренатальних чинників ризику.

соціально-біологічні: вік батька 40 років – 2 бали.

Акушерсько-гінекологічний анамнез: 1 аборт перед першими справжніми пологами – 2 бали.

екстрагенітальні фактори: ні

Сума балів – 4. Вагітна відноситься до групи низького ризику

6. статус gynoecologicus

Зовнішній огляд статевих органів. Оволосіння за жіночим типом, що відокремлюється з уретри та парауретральних ходів відсутнє.

Огляд у дзеркалах: слизова оболонка піхви ціанотична, шийка матки збережена, відхилена дозаду, консистенція щільна, структурних змін немає, зовнішній зів замкнутий, змін епітелію піхвової частини шийки немає. Виділення слизові, в незначній кількості, без запаху.

Піхвове дослідження 26.02.07. Піхва не народжувала вільне. Цервікальний канал замкнутий. Матка збільшена до 8-9 тижнів вагітності, м'яка, при пальпації оплотнює, залишається в тонусі тривалий час. В області придатків матки пухлиноподібних утворень не пальпується. Мис не досягнемо. Conjgata diagonalis більше 12,5 см. ємність таза достатня. Видимі жовті білі.

Оцінка зрілості шийки матки по Бішопу: 0 балів, шийка матки незріла (консистенція шийки щільна, довжина шийки більше 2 см, зовнішній зів замкнутий, шийка відхилена назад).

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Вагітність 10 тижнів. Погрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половина вагітності. Обтяжений акушерський анамнез.

Обґрунтування попереднього діагнозу.

Діагноз «вагітність» поставлений на підставі анамнестичних даних – затримка місячних, зміна апетиту. рибним продуктам), нюхових відчуттів (огида до запаху тютюну, до парфумів), позитивному результаті тесту на вагітність (використаний самостійно), даних огляду - при дослідженні піхви слизова піхви злегка ціанотична, матка збільшена до 8 - 9 тижнів вагітності (26.02.07. е. з проведення піхвового дослідження пройшло 9 днів) – ймовірні ознаки вагітності.

Термін вагітності 10 тижнів ставиться на підставі розрахунків за першим днем останніх місячних (25.12.06.) та по дню першого звернення до жіночої консультації (25.02.07.), а також за даними піхвового дослідження (26.02.07. матка збільшена до 8– 9 тижнів).

Діагноз «погрозливий мимовільний викидень» поставлений на підставі наявності невиражених болів, що тягнуть, внизу живота, даних огляду за допомогою дзеркал (шийка збережена, структурних змін немає, зовнішня позіха закрита), даних піхвового дослідження (тонус матки підвищений).

Діагноз «токсикоз першої половини вагітності» поставлений на підставі скарг на нудоту, особливо вранці.

Обтяжений акушерський анамнез – вказівка на аборт в анамнезі.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГОЗАХВОРЮВАННЯ

Етіологія мимовільних викиднів надзвичайно різноманітна; нерідко до переривання вагітності наводить не один, а кілька причинних факторів.

Умовно ці фактори групуються наступним чином:

1) патологія матки; 2) аномалії хромосомного апарату; 3) імунологічні порушення; 4) ендокринна патологія; 5) інфекційний фактор; 6) соматичні захворювання та інтоксикації; 7) психічний чинник.

До патології матки, що сприяє мимовільному викидня, відносять аномалії розвитку Мюллерова протока (перегородка, сідлоподібна, дворога матка), синехії порожнини матки (синдром Ашермана), істміко-цервікальна недостатність, гіпоплазію матки та міому, ушкодження матки в матку.

Аномалії хромосомного апарату, що приводять найчастіше до викиднів на ранніх термінах розвитку вагітності, пов'язані зі структурними порушеннями або кількісними абераціями хромосом.

В останні роки інтенсивно розробляються питання, що стосуються ролі імунних факторів у невиношуванні вагітності: доведені безперечні порушення клітинного та гуморального імунітету у жінок зі звичними викиднями, багатьма авторами підкреслюється роль антигенів гістосумісності в етіології невиношування вагітності, ізорезологічна несумісність плоду.

Ендокринна патологія з глибокими змінами функції органів частіше призводить до безпліддя. Мимовільні викидні зазвичай відбуваються у жінок зі стертими формами гормональних порушень. У першу чергу це відноситься до гіпофункції яєчників, як правило, лютеїнової недостатністю, що виражається, а також гіперандрогенією наднирникового і яєчникового генезу. При цьому мимовільний викидень може наступити як при спонтанно настала, так і при медикаментозно індукованої вагітності. Переривання вагітності (викидень) нерідко відбувається при гіпертиреозі, гіпотиреозі, діабеті, виражених порушеннях функції надниркових залоз, яєчників та інших залоз внутрішньої секреції. Викидні спостерігаються не лише при клінічно виражених захворюваннях ендокринної системи, але також при стертих формах порушення функцій залоз внутрішньої секреції. При ендокринних розладах не відбувається перебудова функції залоз внутрішньої секреції, необхідна нормального перебігу вагітності та розвитку плода.

Інтоксикація організму (особливо хронічна) часто веде до загибелі плода та викидня. Найбільше значення мають свинець, ртуть, бензин, нікотин, анілінові сполуки та інші хімічні речовини, що надають токсичну дію.

Серед причин абортів чи викиднів особливе місце посідає вплив іонізуючої радіації. Плід має високу чутливість до дії радіації, пошкодження його виникає при дозах випромінювання, які переносяться організмом дорослих. Тому у жінок, які працюють із джерелами радіації, спостерігалися викидні та інші порушення генеративної функції. У зв'язку з цим вагітні жінки працювати з джерелами радіації не допускаються; заборонено також працю вагітних та у ряді галузей хімічної промисловості.

Порушення харчування. Викидень може виникнути при голодуванні, що особливо досяг ступеня аліментарної дистрофії. Аборт може виникнути не тільки при різкому обмеженні загальної кількості їжі, але також при неповноцінному харчуванні. Особливе значення має нестача вітамінів, що мають важливе значення для розвитку плода та всіх процесів, що визначають фізіологічний перебіг вагітності.

Ізоантигенна несумісність крові матері та плода. При несумісності крові подружжя за резус-фактором, системою АВ0 та іншими антигенами плід може успадковувати антигени батька. Антигени плода (несумісні з материнськими) проникають через плаценту в організм вагітної та викликають утворення специфічних антитіл. Антитіла до резус-фактора, групових та інших антигенів проникають через плаценту в організм плода і викликають гемолітичну хворобу та інші порушення, які можуть викликати загибель плода і викидень. Найчастіше відбувається переривання не першої, а повторної вагітності через те, що сенсибілізація організму після першої вагітності зростає. Аномалії яйцеклітин та сперматозоїдів, що виникли до запліднення, можуть бути причиною ненормального розвитку плода та наступного аборту. Порушення статевих клітин подружжя, у тому числі і хромосомні аномалії, можуть бути спадковими і виникли під впливом різних факторів зовнішнього середовища (важкі захворювання, алкоголізм, інтоксикації та ін.). У таких випадках загибель ембріона може статися на ранніх стадіях розвитку (період імплантації, початковий період органогенезу).

До частих причин мимовільного викидня відноситься попереднє штучне переривання вагітності. Особливо несприятливе значення має виробництво штучного абортупри першій вагітності. Виникненню мимовільних абортів після штучного переривання вагітності сприяє низка причин. Велике значення мають порушення в ендокринній та нервовій системі, хронічний ендометрит та інші запальні захворювання, які нерідко виникають після аборту. При розширенні шийки та інструментальному видаленні плодового яйця можливе пошкодження м'язових елементів, що розташовуються в істмічному відділі та навколо внутрішнього зіва цервікального каналу і може призвести до виникнення недостатності істміко-цервікального каналу. Ця патологія сприяє перериванню наступних вагітностей.

Захворювання та вади розвитку статевих органів також можуть бути причиною мимовільних викиднів.

Викидень може наступити при міомі матки, якщо імплантація, що відбувається в тій ділянці слизової оболонки, яка покриває міоматозний вузол, є витонченою і не забезпечує нормального харчування та розвитку плода.

Частою причиною викиднів є інфекція материнського організму. До цієї групи етіологічних факторів ставляться як загальні гострі та хронічні інфекційні захворювання, і місцеві поразки статевого апарату, викликані бактеріальної флорою, мікоплазмами, хламідіями, токсоплазмами, листериями, вірусами, грибами. Запальні захворюваннястатевих органів можуть бути причиною викидня, якщо вони супроводжуються порушенням структури та функції основних шарів ендометрію та міометрію. Причиною аборту можуть бути спайки, фіксована ретрофлексія, пухлини в малому тазі та інші процеси, що перешкоджають зростанню вагітної матки.

Не можна виключити роль психогенного фактора, що нерідко є пусковим механізмом на тлі дії інших причин.

Будь-яка з вищеперелічених причин, зрештою, призводить до посилення скорочувальної активності матки, відділення плодового яйця від стінки матки та його вигнання. У I та на початку II триместру (до повного формування плаценти) плодове яйце відокремлюється і виділяється з матки без розкриття плодового міхура. У більш пізні термінипри плаценті, що сформувалася, переривання вагітності відбувається за типом родового акта: розкривається шийка матки, виливаються навколоплідні води, народжується плід, а потім - послід.

У даної пацієнтки у віці 21 року було виконано штучне переривання вагітності, що може вплинути протягом справжньої вагітності, зокрема, може стати причиною діагностованого загрозливого мимовільного викидня. Операції штучного аборту є основною причиною травматичних ушкоджень матки. При аборті травмується шийка матки, сама порожнина матки і навіть після аборту без ускладнення можуть відбуватися дистрофічні зміни в міометрії, що часто призводить до хронічного метриту.

Також на появу патології вагітності у даної пацієнтки могло вплинути куріння з 16 до 23 років (вагітність 24 роки).

Крім того, у даної пацієнтки тривалість менструального циклускладає 35 днів, що є більше норми, тобто в даному випадку може бути дисфункція яєчників, однак інших симптомів, характерних для патології яєчників (неустановлений цикл, недорозвинена статева система, хворобливі менструації, недорозвинена слизова оболонка, функціональна шийкова недостатність) відсутні. Можливе також припущення про наявність гормональної недостатності у вигляді зниження прогестерону, гонадотропіну, естрогенів, ФСГ, гіперсекреції лютеїнізуючого гормону, проте дослідження рівня цих гормонів проведено не було.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. ОАК – загальноклінічний метод обстеження, спрямований визначення кількості формених елементів у крові, можливої діагностики запальних процесів.

2. ОАМ – загальноклінічний метод дослідження, спрямований на діагностику супутніх захворювань сечовидільної системи.

3. Біохімічний аналізкрові, гемостазіограма. Визначення рівня загального білка – для оцінки активності білкового обміну; білірубіну – для діагностики функціональної активності печінки, креатиніну, сечовини – для оцінки детоксикаційної здатності нирок; ПТІ, фібриногену - з метою визначення активності системи згортання крові, глюкози - з метою діагностики порушення вуглеводного обміну.

4. Визначення титру хоріального гонадотропіну 1 раз на 2 тижні, сумарних естрогенів та прегнадіолу у добовій сечі, рівня плацентарного лактогену та естріолу в крові методом радіоімунної діагностики, прогестерону. Дослідження гормонального профілю проводиться з метою оцінки наявності чи відсутності ендокринної патології як причини загрозливого передчасного викидня.

5. Ультразвукове скануванняв ранньому термінівагітності: дозволяє уточнити місце прикріплення ворсинчастого хоріону, виявити ехографічні ознаки загрози переривання вагітності, диференціювати прогресуючу та регресуючу вагітність. УЗД плода дозволяє визначити контури плодового яйця, наявність серцебиття, стан жовткового мішка.

6. Бактеріологічне дослідження із цервікального каналу, мікроскопія мазків за Грамом.

7. ЕКГ з метою оцінки роботи серця.

8. Визначення вовчакового антикоагулянту та антитіл до кардіоліпіну для виключення антифосфоліпідного синдрому.

9. Проведення кольпоскопії для унеможливлення хронічного цервіциту.

10. Для виключення TORCH-інфекції – обстеження ІФА та ПЛР.

11. Контроль АТ для оцінки стану серцево-судинної системи.

12. Контроль гемостазіограми для оцінки стану системи згортання крові.

ПЛАН ВЕДЕННЯ

1. оцінка клінічного перебігу вагітності

2. УЗД плода (контури плодового яйця, наявність серцебиття, місце формування гіллястого хоріону, стан жовткового мішка)

3. Вірусологічні, бактеріологічні дослідження кожні 2 тижні у зв'язку з частою зміною мікрофлори, визначення мікроценозу піхви.

4. контроль АТ

5. контроль гемостазіограми для оцінки стану системи згортання крові, визначення вовчакового антикоагулянту

6. контроль стану шийки матки, т.к. можлива істміко-цервікальна недостатність. Кожні 2 тижні під час взяття мазків проводиться обережно стерильною рукавичкою огляд шийки матки.

7. контроль стану плода методом доплерометрії плодово-плацентарного та матково-плацентарного кровотоку.

8. контроль за рівнем плацентарного лактогену та прогестерону в крові, для виключення впливу ендокринного фактора на вагітність.

9. Огляд лікарів інших спеціальностей: окуліст, ендокринолог.

ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Пологи- Складний фізіологічний процес вигнання вмісту порожнини матки (плід, навколоплідні води, плодові оболонки та плацента) через природні родові шляхи.

Код міжнародної класифікації хвороб МКБ-10:

Причинипочатку родової діяльності
. Плацентарний годинник — гіпотетичний механізм, що визначає тривалість вагітності та термін пологів. При вивченні вмісту в крові 485 вагітних плацентарного кортиколіберину (McLean et al., 1995) встановлено, що вже на терміні 18 тижнів вагітності можна виділити групи з нормальними, передчасними та пізніми пологами. До передбаченого для цих груп терміну вміст у крові кортиколіберину різко зростає. Можливо, цей плацентарний гормон – сигнал початку пологів.
. Пг сприяють надходженню Ca2+ в міоплазму ГМК, що призводить до їх скорочення та розвитку сутичок. Рефлекторні подразнення (наприклад, маніпуляції з шийкою матки, розрив плодових оболонок) призводять до стимуляції синтезу Пг.
. Окситоцин, синтезований як в організмі вагітної, так і в організмі плода, забезпечує виділення Пг та вивільнення великої кількостіінших речовин, що стимулюють скорочення міометрію (серотонін, катехоламіни тощо).
. Зниження вмісту прогестерону.
Родова діяльність- процес, що супроводжується сутичками, що відбуваються з наростаючою частотою, інтенсивністю і призводять до розкриття шийки матки, народження плода та посліду. Розрізняють підготовчий період (провісники пологів) та справжні пологи.
. До провісників пологів відносять почастішання сечовипускання, поява кров'яно-слизових виділень з піхви, безболісні нерегулярні скорочення матки (Брекстон Хікс). Підготовчий періодпологів у нормі настає терміном 38 нед. У цей час в організмі вагітної відбувається низка змін. Клінічно супроводжується сонливістю, спокійною поведінкою, зниженням маси тіла вагітної за 7-10 днів до пологів на 800-1000 р. та іншим підвищуючим збудливість матки біологічно активним речовинам.. Переважання впливу адренергічної (симпато - адреналової) нервової системи. Структурні зміни шийки. Зріла шийка матки розташована по осі тазу. Шийка вкорочена до 1-1,5 см, повністю розм'якшена, внутрішній зів м'який, плавно переходить у нижній сегмент матки. Канал шийки матки вільно пропускає палець (розкритий на 2-3 см), довжина піхвової частини шийки матки відповідає довжині каналу шийки. - сукровичних виділень із піхви (відходження слизової пробки шийки матки).

. Характеристика скорочень матки під час пологів. Родові сутички відрізняються від підготовчих частотою (не рідше 1-2 разів за 10 хв) та силою скорочень, а також послідовними анатомічними змінами шийки матки (укорочення, згладжування та розкриття).
Періоди пологів. Перший період (розкриття) починається з першою сутичкою. Протягом першого періоду пологів сутички стають досить частими, інтенсивними, тривалими та викликають згладжування та розкриття шийки матки. Період розкриття закінчується переходом сутичок до потуг та відходженням навколоплідних вод. Другий період (вигнання). У другому періоді пологів відбувається вигнання плода. Цей період починається з повного розкриття шийки матки, переходу сутичок у потуги та закінчується народженням дитини. Третій період (послідовий). Початок - момент народження дитини, закінчення - відділення плаценти та народження посліду.
Пологи в потиличному передлежанні. Потиличне (тем'яне) передлежання спостерігають у 95% всіх пологів. Необхідно розрізняти позиції та види позицій плода. Позицію визначає розташування довільно обраної частини плода (в даному випадку - потилицю плода) по відношенню до правої та лівої сторони родового каналу. Суворіше позицію визначають як розташування спинки плода по відношенню до правої і лівої сторін матки. Вид позиції визначають як відношення спинки плода до передньої чи задньої сторони матки.
. Позиції при потиличному передлежанні. Перша (ліва) позиція. При потиличному передлежанні і першій позиції спинка плода звернена вліво, мале тім'ячко розташоване ближче до лівої сторони матки, а велике тім'ячко — ближче до правої. Друга (права) позиція. При потиличному передлежанні та другій позиції розташування зворотне (тобто спинка плода звернена вправо, мале тім'ячко розташоване ближче до правої сторони матки).
. Види позицій при потиличному передлежанні. Передній вид. Стрілоподібний шов головки плода утворює кут 45° з поперечним розміром таза, потилицю повернуто допереду і звернено вправо або вліво. Задній вигляд. Пологи в задньому вигляді потиличного передлежання становлять приблизно 1% всіх пологів у потиличному передлежанні. Діагноз заднього виду ставлять лише в тих випадках, коли потилицю плода залишається зверненим до крижів породіллі в площині виходу малого тазу. Другу (праву) позицію у своїй спостерігають набагато частіше, ніж першу (ліву). Задній вигляд часто поєднується із звуженням входу до малого таза.
Сім основних рухів плоду під час пологів. Процес пристосування положення головки плода до проходження через різні поверхні тазу необхідний народження дитини. Ці зміни у положенні передлеглої частини становлять біомеханізм пологів і включають 7 послідовних рухів. Вітчизняна школа акушерів при передньому вигляді потиличного передлежання виділяє чотири моменти механізму пологів, що відповідають 3, 4, 5 і 6 рухам плода під час пологів за американською класифікацією.
. Вставлення голівки - положення голівки плода в момент перетину поверхні входу в малий таз. Вставлення вважають нормальним, якщо вертикальна вісь головки перпендикулярна площині входу в малий таз, а стрілоподібний шов знаходиться приблизно на однаковій відстані від мису та лобового симфізу. Нормальне вставлення називають осьовим, або синклітичним. При будь-якому відхиленні вставлення вважають асинклітичним.
. Просування. Перша умова для народження дитини - просування плода родовим каналом. Якщо вставлення голівки плода вже відбулося початку пологів (у першовагітних), просування можна спостерігати на початок другого періоду пологів. У повторнородять просування зазвичай починається одночасно з вставленням.
. Згинання голівки. Коли головка плоду, що опускається, зустрічає опір з боку шийки матки, стінок таза і тазового дна, в нормі відбувається згинання головки. Це перший момент механізму пологів за вітчизняною класифікацією. Підборіддя наближається до грудної клітки.
. Внутрішній поворот головки супроводжується опущенням передлежної частини і завершується, коли головка досягає рівня сідничних остюків. Рух включає поступовий поворот потилиці вперед до лонного зчленування. Це другий момент механізму пологів із вітчизняної класифікації.
. Розгинання голівки. Розгинання головки плода відбувається після того, як область потиличної ямки (точка фіксації) підходить до лобкової дуги; потилиця при цьому знаходиться у безпосередньому контакті з нижнім краєм лобкового симфізу (точка опори). Навколо цієї точки опори головка розгинається. Це третій момент механізму пологів за вітчизняною класифікацією. При розгинанні зі статевої щілини послідовно з'являються тім'яна область, лоб, обличчя і підборіддя.
. Зовнішній поворот голівки та внутрішній поворот тулуба. Голівка, що народилася, повертається у вихідне положення. Потилиця повертається спочатку в косо положення, а потім - у поперечну позицію (ліву чи праву). Цей рух супроводжується поворотом тулуба плода, плічка встановлюються в переднезадньому розмірі виходу таза. Це четвертий момент механізму пологів із вітчизняної класифікації.
. Вигнання плода. Після зовнішнього повороту головки переднє плече (точка фіксації) з'являється під симфізом (точка опори) і потім народжується. Промежину незабаром розтягується заднім плічком. Після народження плічок відбувається швидке народження дитини.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ
Розрив оболонок може статися будь-якому терміні вагітності. Ознаки — раптовий вилив або підтікання прозорої рідини з піхви. При доношеній вагітності пологи зазвичай відбуваються протягом 24 годин після розриву плодових оболонок. Існує реальна небезпека внутрішньоутробного інфікування (хоріоамніоніт) при безводному проміжку, що перевищує 12 год, незалежно від часу розвитку родової діяльності.
Перший період пологів. У середньому перший період триває близько 12 год у першородних і близько 7 год - у повторнородящих.
. Постійний контроль за ЧСС плода починають відразу після початку переймів, т.к. раптове уповільнення (менше 120 за хвилину) або почастішання (понад 140 за хвилину) серцевих скорочень може вказувати на загрозливу або почату гіпоксію плода.
. Амніотомія - штучне порушення цілісності плодових оболонок. Амніотомію проводять строго за показаннями: багатоводдя, плоский плодовий міхур, крайове передлежанняплаценти, передчасне відшарування плаценти тощо.
. Пологи поділяють на дві фази. Латентна фаза пологів - проміжок часу від початку регулярних сутичок до появи структурних змін у шийці матки (розкриття на 3-4 см). Тривалість цієї фази у первородящих становить 6,5 год, а у повторнородящих - близько 5 год. Активна фаза пологів настає за латентною фазою. Шийка матки швидко відкривається від 3 до 8 см зі швидкістю 1,5-2 см/год у першородних та 2-2,5 см/год у повторнородящих. В активній фазі розрізняють початкове прискорення, максимальний підйом та уповільнення (розкриття шийки від 8 до 10 см).
. Дискоординація родової діяльності при будь-якому розкритті шийки матки проявляється відсутністю подальшого розкриття шийки матки (головний показник нормальних пологів – прогресуюче розкриття). Слабкість родової діяльності. Крива скорочень міометрія має нормальну форму, але внутрішньоматковий тиск підвищується під час перейм менш ніж до 15 мм рт.ст. Корекцію цього дисфункції зазвичай проводять шляхом стимуляції родової діяльності. Нижче наведено кілька схем родостимуляції (в акушерській практиці широко застосовують і інші схеми стимуляції пологової діяльності). хлориду. Починають введення зі швидкістю 6-8 кап/хв, поступово прискорюючи на 5 крапель кожні 5-10 хв (але не більше 40 кап/хв)... Внутрішньовенне введення Пг проводять тим же методом... 2,5 ОД окситоцину і 2,5 мг Пг розводять в 500 мл 5% р-ра глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно, поступово збільшуючи швидкість введення від 6-8 до 40 крапель на хвилину. Надмірно сильна родова діяльність проявляється надзвичайно сильними і дуже частими сутичками та підвищеним тонусом матки. Найчастіше виникає у жінок із підвищеною загальною збудливістю нервової системи. У разі пологи тривають 1-3 год. Такі пологи називають стрімкими. Окситоцин не рекомендують застосовувати при гіпертонусі матки. Седативна терапія полегшує біль, розслаблює м'язи породіллі та зазвичай призводить до нормалізації родової діяльності.
Другий період пологів. Другий період у середньому триває близько 50 хв у першородних та близько 20 хв у повторнородящих. Однак другий період нерідко може подовжуватися до 2 год, особливо у першородних. У цьому вся періоді виникають потуги.
. Розродження через природні родові шляхи. Народження голівки. З кожною потугою щілина щілини розтягується головкою плода. Спочатку голівка з'являється у статевої щілини лише під час потуг, зникаючи з їх припиненням. Це називають врізування головки. Далі головка виступає все більше і вже не йде назад у проміжках між потугами, вульва не закривається, головка прорізується, що супроводжується розтягуванням вульварного кільця. Послідовно через промежину прорізуються чоло, обличчя та підборіддя. Народження плічок. У більшості випадків плічка з'являються відразу після зовнішнього повороту головки і народжуються самостійно. Переднє плече народжується, затримується під симфізом, і над промежиною викочується заднє плече, а потім народжується весь плечовий пояс. При утрудненні виведення плічок вводять вказівний палець з боку спинки в пахвову западину переднього плічка і підтягують плічко, потім вивільняють заднє плічко. Надмірні тракції з розтягуванням шиї плода можуть призвести до травм плечового сплетення або корінців V і VI шийних нервів, відомої під назвою паралічу Дюшенна-Ерба.
. Прийом пологів при головному передлежанні. У перервах між потугами ліву рукузалишають на головці плода, а правою рукоювиробляють так звану «позику тканин» — з головки плода обережно спускають тканину малих статевих губ і клітора, розтягнуту тканину вульварного кільця зводять у бік промежини. .. У цей час з тім'яних бугрів плода спускають тканину вульварного кільця, лівою рукою повільно розгинають головку, а правою зводять тканину промежини з обличчя плода... обвитня пуповини навколо шиї плода після народження головки необхідно спробувати зняти петлю пуповини. Якщо це неможливо, пуповину перетинають між двома затискачами. Звільнення плечового пояса... Після народження головки відбувається її поворот обличчям до стегна породіллі вправо чи вліво (залежить від позиції). Одночасно повертаються плічка і встають у прямому розмірі таза (внутрішній поворот плічок)... Спочатку прорізується переднє (верхнє) плічко. Його притискають до симфізу, а потім спускають тканину промежини з заднього (нижнього) плічка. Народження тулуба. Після звільнення плічок долоні з обох боків кладуть на грудну клітинуплоду і направляють його тулуб нагору, при цьому народжується нижня частина тулуба.
. Первинна обробка новонародженого.. Відразу після народження головки відсмоктують слиз із порожнини рота та носа. Дитину після народження укладають у лоток, накритий стерильною пелюшкою. Пуповину натягувати не можна. Дитина повинна бути розташована на одному рівні з породіллю. Оцінка стану новонародженого спрямована на визначення адекватності оксигенації та дихання новонародженого. Зазвичай вона проводиться за допомогою скороченої оцінки Апгар. Шкала Апгар була запропонована для оцінки рівня оксигенації, вентиляції та ступеня асфіксії за єдиними критеріями для прискорення обміну інформацією між персоналом, який бере участь у реанімації новонародженого. Оцінку по Апгар проводять через 1-5 хв після народження. Оцінюють у балах від 0 до 2 п'ять ознак: ЧСС, глибина дихання, м'язовий тонус, стан рефлексів та колір шкірних покривів . Сума балів по Апгар на 5-й хвилині життя — показник ефективності реанімаційних заходів і глибини перинатальної асфіксії. - р сульфацетаміду (дівчаткам для профілактики гонореї також і в щілину). Профілактику гонобленореї повторюють через 2 години після народження. Первинна обробка пуповини. На відстані 10-15 см від пупкового кільця пуповину обробляють 96° етиловим спиртом, після чого на неї накладають два стерильні затиски Кохера на відстані 2 см один від одного. Потім пуповину перерізають між накладеними затискачами, а дитячий кінець пуповини загортають разом із затискачем у стерильну марлеву серветку. Після попереднього забору крові для визначення AB0 - і Rh - приналежності крові дитини на материнський кінець пуповини у статевої щілини накладають шовкову лігатуру або затискач. Вторинна обробка пуповини. Дитину, загорнуту в стерильну пелюшку, переносять на пеленальний столик, що обігрівається... Перев'язка пуповини. Пуповину обробляють 96° етиловим спиртом і перев'язують товстою шовковою лігатурою на відстані 1,5-2 см від пупкового кільця. Лігатуру зав'язують з одного боку пуповини, та був — протилежної. Пуповину відсікають на 2-3 см вище за місце перев'язки стерильними ножицями. Поверхню розрізу протирають стерильним марлевим тампоном і, переконавшись у правильності накладання лігатури (відсутність кровотечі), обробляють 5-10% спиртовим розчином йоду або 5% розчином калію перманганату... Замість лігатури на пуповину можна накласти дужку Роговина. Перед накладенням дужки пуповину розглядають під джерелом світла, протирають серветкою, змоченою в 96° спирті, і вичавлюють двома пальцями сторожів холодець. Потім накладають дужку. Пуповину відсікають на 0,4 см вище дужки, протирають сухим марлевим тампоном і, переконавшись у правильності накладання дужки (відсутність кровотечі), обробляють пуповинний залишок 5% р - ром калію перманганату... Надалі догляд за пуповинним залишком здійснюють відкритим способом. .При Rh - і АВ0 - несумісності між кров'ю матері та дитини пуповину обробляють інакше. Після народження дитини негайно пережимають пуповину (не чекаючи на припинення пульсації судин). Оскільки іноді виникає необхідність обмінного переливання крові, доцільно залишити відрізок пуповини довжиною 8-10 см, перев'язавши його шовковою лігатурою. .. При пологах подвійної материнський кінець пуповини необхідно перев'язати, т.к. при монозиготній подвійні плід, що ще не народився, буде втрачати кров. пахвових западинах), використовують стерильну вату, просочену стерильним вазеліновим маслом.. Закінчивши первинний туалет новонародженого, визначають його масу, довжину тіла, коло головки і плічок. Потім на руки надягають браслети зі стерильної клейонки з написаними на них прізвищем, ім'ям та по батькові породіллі, номером історії пологів, статтю дитини, масою та довжиною тіла, датою народження. Дитину загортають у теплу стерильну білизну (пелюшки, сорочечки, ковдру) і залишають на пеленальному столику, що обігрівається, на 2 год, після чого переносять у палату для новонароджених.
. Епізіотоміярозтин вульварного кільця під час пологів, найчастіше оперативне втручання в акушерській практиці. Після розсічення промежина гоїться швидше, ніж після розриву. Розрізняють серединну (у вітчизняній практиці - перинеотомія) та серединно - латеральну епізіотомію, тобто. розтин промежини по серединній лінії або латеральні її. Показання: загроза розриву промежини; необхідність дбайливого для плоду розродження при тазове передлежання, великому плоді, передчасних пологів; прискорення пологів при акушерській патології, гострій гіпоксії плода; оперативні вагінальні пологи.
Третій період пологів (послідовий). Плацента зазвичай відокремлюється та народжується протягом 10-15 хв після народження дитини.
. Ознаки відділення плаценти. Матка стає кулястою і щільною. кров'янисті виділеннязі статевих шляхів, що стікають пуповиною. Ознака Шредера: дно матки піднімається вище пупка і відхиляється вправо, т.к. плацента, що відокремилася, опускається в нижній сегмент матки і піхву, відсуваючи матку вгору. Ознака Альфельда: подовження кукси пуповини, що вказує на те, що плацента опустилася. плацента, що відшарувалася, опускається в нижній сегмент матки або в піхву, при цьому лігатура, накладена на пуповину у статевої щілини, опускається разом з пуповиною на 10-12 см. Ознака Кюстнера-Чукалова: при натисканні рубом долоні на надлобкову область (якщо плацента не відокремилася, відбувається втягнення пуповини) .. Поява випинання над симфізом в результаті опускання плаценти в тонкостінний нижній сегмент матки. потуга куксу пуповини не втягується в статеву щілину.
. Перед виділенням плаценти катетеризують сечовий міхур і пропонують жінці тугіше. Під дією черевного преса послід, що відокремився, легко народжується.
. Якщо послід не народжується, застосовують зовнішні прийоми виділення посліду. в кулаки, розташовують на дні матки в області трубних кутів і повільно натискають всередину і вниз. Спосіб Мітліна: руку, стиснуту в кулак, кладуть на передню черевну стінку над лоном тильною стороною до симфізу. Зміщують кулак вгору, щільно притиснувши його до передньої черевної стінки породіллі. Дійшовши до дна матки, натискають у бік хребта і просять жінку тугіше. Спосіб Креде-Лазаревича - менш щадний прийом; його застосовують при безуспішності інших способів... сечового міхурапроводять дбайливий масаж матки... Охоплюють дно матки, маючи великий палець на її передній поверхні, а решта — на задній... відділення плаценти.
. Після народження посліду необхідно перевірити, чи не пошкоджені плацента та плодові оболонки, чи немає відсутніх фрагментів, що затрималися у порожнині матки. Огляд плаценти. Поклавши плаценту материнською поверхнею нагору, уважно її оглядають. Якщо плацента не пошкоджена, вона має гладкі рівні краї. Не повинно бути обірваних судин, що відходять. Огляд оболонок. Плодні оболонки мають бути цілими. Якщо між оболонками знаходять обірвану судину, то була додаткова часточка плаценти, що залишилася в порожнині матки. Молочна проба. Шприц Жане в судини пуповини вводять молоко. Якщо є розрив плаценти, молоко через нього витікає назовні. Повітряна проба. Послід занурюють у воду, потім у судини пуповини шприцом Жане накачують повітря. При пошкодженні посліду видно бульбашки повітря, що виходить. Затримка в матці частин плаценти - ускладнення пологів, що призводить до сильної кровотечі і септичних післяпологових ускладнень. Якщо встановлено, що в порожнині матки залишилися частки плаценти, їх видаляють рукою (рідше тупою кюреткою).
. Профілактика атонічної кровотечі. Скорочення міометрію призводить до звуження судин і зупинки кровотечі. Введення окситоцину (10 ОД в/м або 20 ОД в 1000 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно) в ранньому післяпологовому періоді сприяє скороченню матки і зменшує крововтрату. Також застосовують ергометрин, метилергометрин. 1,5 мл окситоцину в/м. Застосування метилергометрину до закінчення III періоду пологів не рекомендують, оскільки він викликає також скорочення нижнього сегмента матки, що може ускладнити виділення посліду з матки. застосування під час пологів спазмолітиків, анальгетиків; вікові показання (юні та першородні старше 30 років), аномалії родової діяльності, анемія та інші випадки, коли очікується кровотечі.