Топографія фасцій та клітинних просторів грудей. Кафедра оперативної хірургії та клінічної анатомії з курсом інноваційних технологій Трикутники грудної клітки

На верхній кінцівці розрізняють області:лопаткова, дельтоподібна, підключична, пахвова, область плеча (передня та задня), ліктьова область (передня та задня), область передпліччя (передня та задня), область пензля (область зап'ястя, п'ястя та пальців).

Між дельтовидним і великим грудним м'язами знаходиться дельтоподібно-грудна борозна (sulcusdeltoideopectoralis) , у ділянці якої дельтовидна і грудна фасції з'єднуються друг з одним, у борозні проходить латеральна підшкірна вена руки (vena cephalica).

У верхньому відділі борозна переходить у дельтоподібно-грудний трикутник (trigonumdeltoideopectorale) , який обмежений зверху нижньою частиною ключиці, медіально – великим грудним м'язом, латерально – дельтоподібним м'язом.

На шкірі трикутнику відповідає підключична ямка (fossainfraclavicularis), або ямка Моренгейма, у глибині якої можна пропальпувати клювоподібний відросток лопатки.

В області верхнього краю лопатки знаходиться надлопатковий отвір, утворений вирізкою лопатки і натягнутою над нею верхньою поперечною зв'язкою лопатки. Цей отвір з'єднує область шиї з областю лопатки. Через отвір проходить надлопатковий нерв, надлопаткові артерія та вена, як правило, проходять над поперечною зв'язкою лопатки.

Пахвова ямка (fossaaxillaris). При відведеній верхній кінцівці пахвова область має форму ямки, яка після видалення шкіри та фасції перетворюється на порожнину.

Межі пахвової ямки:

передня– складка шкіри, що відповідає нижньому краю великого грудного м'яза;

задня- складка шкіри, що відповідає нижньому краю найширшого м'яза спини;

медіальна– умовна лінія, що з'єднує краї зазначених м'язів на бічній поверхні грудної клітки;

латеральна- Умовна лінія, що з'єднує ці ж м'язи на внутрішній поверхні плеча.

Пахвова порожнина (cavitasaxillaris) має 4 стінки та 2 отвори (апертури).

Стінки пахвової порожнини:

1) передня стінкаутворена великою і малою грудними м'язами та ключично-грудною фасцією (fascia clavipectoralis);

2) задня стінкаутворена найширшим м'язом спини, великим круглим і підлопатковим м'язами;

3) медіальна стінкаутворена чотирма першими ребрами, міжреберними м'язами, верхньою частиною переднього зубчастого м'яза;

4) латеральна стінкадуже вузька, оскільки передня та задня стінки пахвової порожнини в латеральному напрямку зближуються; її утворює міжгорбкова борозна (sulcus intertubercularis) плечової кістки, покрита двоголовим м'язом плеча і клювовидно-плечовим м'язом.

Отвори пахвової порожнини.

1. Верхній отвір (aperturasuperior) , спрямовано вгору та медіально, обмежено спередуключицею, позаду- Верхнім краєм лопатки, медіально– першим ребром, що з'єднує пахвову порожнину з основою шиї, через нього проходять кровоносні судини та нерви; верхній отвір називають також шийно-пахвовим каналом.

2. Нижній отвір (aperturainferior) спрямовано вниз та латерально, відповідає межам пахвової ямки.

Вміст пахвової порожнини:

Пахвова артерія (a.axillaris) та її гілки;

Пахвова вена (v.axillaris) та її притоки;

Плечове сплетення (plexus brachialis) з нервами, що відходять від нього;

Лімфатичні вузли та лімфатичні судини;

Пухка жирова клітковина;

Найчастіше частина молочної залози;

Шкірні гілки II та III міжреберного нерва.

Для більш точного опису топографії гілок пахвової артерії на передній стінці пахвової порожнини виділяють три трикутники:

1) ключично-грудний трикутник (trigonumclavipectorale), обмежений зверху ключицею, знизу - верхнім краєм малої грудної м'язи;

2) грудний трикутник (trigonumpectorale), відповідає контурам малого грудного м'яза;

3) підгрудний трикутник (trigonumsubpectorale) обмежений зверху нижнім краєм малого грудного м'яза, знизу – нижнім краєм великого грудного м'яза.

На задній стінці пахвової порожнини є два отвори для проходження кровоносних судин та нервів:

1) тристоронній отвір (foramentrilaterum) обмежено зверхунижнім краєм підлопаткового м'яза , знизу– великим круглим м'язом, латерально- Довгою головкою триголового м'яза;

Через тристоронній отвір проходять артерія, що оточує лопатку ( a . circumflexa scapulae ), та супроводжуючі її однойменні вени ;

2) чотиристоронній отвір (foramenquadrilaterum) обмежено зверхунижнім краєм підлопаткового м'яза, знизу– великим круглим м'язом, медіально- Довгою головкою триголового м'яза, латерально- Хірургічною шийкою плечової кістки;

Через чотиристоронній отвір проходять пахвовий нерв ( n . axillaris ), задня артерія, що оточує плечову кістку ( a . circumflexa humeri posterior ), та супроводжуючі її однойменні вени.

Ззадуверхню межу обох отворів утворює мала кругла м'яз.

Топографія плеча.

Межами плеча вважають вгорі-лінію, що з'єднує на плечі нижні краї великої грудної та найширшої м'язів спини, внизу-лінію, що проходить на два поперечних пальця вище надвиростків плечової кістки.

Область поділяється на передню та задню двома вертикальними лініями, проведеними догори їх надвиростків.

У передній області плеча по обидва боки двоголового м'яза плеча знаходяться дві борозни:

медіальна борозна плеча (sulcusbicipitalismedialis);

латеральна борозна плеча (sulcusbicipitalislateralis).

Медіальна борозна зверху повідомляється з пахвової порожниною, внизу з медіальною передньою ліктьовою борозеною, містить основний судинно-нервовий пучок плеча.

У латеральній борозні в нижній третині плеча проектується променевий нерв, борозна продовжується в латеральну передню ліктьову борозну.

На задній поверхні плеча між головками триголового м'яза плеча з одного боку і борозна променевого нерва (sulcus nervi radialis) з іншого проходить канал променевого нерва (canalisnerviradialis).

Вхідний отвір каналурозташоване з медіального боку на межі верхньої та середньої третин плеча, воно обмежене зверхунижнім краєм великого круглого м'яза, латерально– тілом плечової кістки , медіально- Довгою головкою триголового м'яза плеча.

Вихідний отвір каналурозташоване з латерального боку на межі між нижньою та середньою третинами плеча в глибині латеральної передньої ліктьової борозни.

У каналі проходять променевий нерв ( n . radialis ) та глибока артерія плеча ( a . profunda brachii ).

РОЗДІЛVII

ГРУДЬ.

Межі: верхня межа грудей проходить по верхніх краях рукоятки грудини та ключиць, а ззаду – горизонтальною лінією, проведеною через остистий відросток VII шийного хребця.

Нижня межа проходить від мечоподібного відростка грудини косо вниз по реберних дугах і ззаду по XII ребру та остистого відростка XII грудного хребця.

Ці межі є умовними, оскільки деякі органи черевної порожнини лежать хоч і під діафрагмою, але вище за нижню межу грудей (печінка, частково шлунок та ін.); з іншого боку, купол плеври здебільшого вистоїть над верхньою межею грудей.

Верхній отвір грудей, apertura thoracis superior, обмежений задньою поверхнею рукоятки грудини, внутрішніми краями перших ребер та передньою поверхнею першого грудного хребця.

Нижній отвір грудей, apertura thoracis inferior, обмежений задньою поверхнею мечоподібного відростка грудини, нижнім краєм реберної дуги, передньою поверхнею десятого грудного хребця.

Стінки грудей, parietes thoracis, та грудна порожнина, cavum thoracis, складають разом груди, thorax. В останній укладені органи дихання та кровообігу, на яких в даний час досить часто виробляються різні хірургічні втручання, що вимагають знання топографії цієї галузі.

Форма. Грудна клітина, покрита м'язами, формою є конус, основою спрямований догори; скелетована грудна клітка, навпаки, конусоподібно розширюється донизу.

Розрізняють три форми грудей залежно від загальної статури. У широкотілих спостерігається коротка і широка грудна клітина, нерідко з переважанням поперечних розмірів і тупим епігастральним кутом; у вузькотілих грудна клітка, навпаки, вузька і довга; вона має гострий епігастральний кут. До третьої форми грудей відносяться рівномірні грудні клітини із середнім епігастральним кутом.

Розміри. Для судження про розвиток нормальної грудної клітки мають практичне значення спеціальні її виміри. У дорослих чоловіків середні розміри грудної клітки такі:

1. Distantia verticalis posterior - задній вертикальний р а 8 м - відстань по середній лінії від остистого відростка I до XII грудного хребця 27-30 см.

2. Distantia verticalis anterior – передній вертикальний розмір – відстань від верхнього краю рукоятки грудини до верхівки мечоподібного відростка – 16–19 див.

3. Distantia axillaris – підкрилковий розмір – найбільша довжина бічної сторони грудної стінки по середній підкрилковій лінії 30 см.

4. Distantia transversa – поперечний розмір – а) на рівні верхнього грудного отвору 9–11 см; б) на рівні VI ребра 20–23 см; в) на рівні нижнього грудного отвору 19–20 см.

5. Distantia sagittalis – переднезадній розмір лише на рівні мечоподібного відростка 15–19 див.

6. Perimeter - коло або периметр грудей над рівнем сосків 80-85 см.

При вивченні проекцій органів грудної порожнини передню грудну стінку користуються умовними вертикальними лініями. Розрізняють:

1. Linea sternalis – грудинна лінія – розташована вертикально посередині грудини.

2. Linea parasternalis – навкологрудинна лінія – проектується по краю грудини.

3. Linea medioclavicularis – середньоключична лінія – проводиться через середину ключиці. (Вона не завжди відповідає сосковій лінії.)

4. Linea axillaris anterior – передня підкрильцева лінія – проводиться через передній край пахвової ямки.

5. Linea axillaris media – середня підкрильцева лінія – проводиться через середину пахвової ямки.

6. Linea axillaris posterior – задня підкрильцева лінія – проводиться через задній край пахвової ямки.

7. Linea scapularis – лопаткова лінія – ведеться через нижній кут лопатки.

8. Linea paravertebralis – навколохребетна лінія – проводиться на середині відстані між margo vertebralis scapulae та остистими відростками грудних хребців.

9. Linea vertebralis – хребетна лінія – відповідає розташуванню остистих відростків грудних хребців.

Стінки грудей

Кісткова основа утворює грудну клітину, thorax, що складається з 12 грудних хребців, 12 ребер та грудини.

Грудні хребці, vertebrae thoracis, відрізняються спрямованими донизу остистими відростками, processus spinosi, округлою формою хребетного отвору, foramen vertebrale, і наявністю особливих фасеток – верхньої та нижньої реберної ямки, fovea costalis superior et inferior, для зчленування з зчленування. Тіла грудних хребців у напрямку донизу стають поступово більш масивними. Вони виступають у порожнину грудної клітки у вигляді валика. З обох боків від цього валика утворюються легеневі борозни, sulci pulmonales, які заповнюються задніми відділами легень.

Ребра, Costae, поділяються на справжні ребра, Costae Verae, і хибні, Costae Spuriae. Перші серед семи пар з'єднуються з грудиною безпосередньо, другі (три пари) з'єднуються з лежачими ребрами хрящами. Нижні дві пари ребер є вільними і звуться ребер, що гойдаються, costae fluctuantes.

Кожне ребро має головку, caput costae, шийку ребра, collum costae, тіло ребра, corpus costae, два кінці – хребетний, extremitas vertebralis, та грудинний, extremitas sternalis, а також два краї – верхній, margo superior, та нижній, margo inferior. Перше ребро, на відміну від інших, розташоване в горизонтальній площині. Хребетний кінець ребра утворює з тілом ребра тупий кут, angulus costae. На верхній поверхні I ребра розташований сходовий горбок (Лісфранка), tuberculum scaleni, латеральнішим за цей горбок знаходиться підключична борозенка, sulcus subclavius ​​– слід однойменної артерії.

Топографо-анатомічні особливості, форма та положення I ребра мають велике значення для хірурга-фтизіатра.

У практичних цілях I ребро поділяється на три сегменти: задній сегмент – хребетний, середній – м'язовий та передній – судинно-нервовий. Це має значення за різних видів торакопластики. Наприклад, при задній навколохребцевій торакопластику видаляється задній сегмент; при верхівковій торакопластику за способом Коффі-Антелава резецирують два задніх сегменти - хребетний і м'язовий. При торакопластику з декостацією верхніх ребер I ребро видаляється повністю. Встановлено, що при верхній вузькій грудній апертурі щілина між ключицею і I ребром вузька; при широкій грудній апертурі щілина великих розмірів. Перше ребро має крутіший кут між шийкою і тілом при здавленій з боків апертурі. При сплющеній апертурі спереду назад I ребро вигнуте сильніше і має тупіший кут (М. С. Лісіцин).

По нижньому краю кожного ребра проходить підреберна борозенка, sulcus subcostalis, в якій розташовуються міжреберні судини та однойменний нерв.

Прокол плеври з діагностичною або лікувальною метою проводиться по верхньому краю ребер, щоб уникнути поранення міжреберного судинно-нервового пучка.

Задню стінку грудної клітки загалом утворює грудна частина хребетного стовпа, pars thoracalis columnae vertebralis, і навіть задні відділи ребер від головки до кутів.

Довжина грудного відділу хребта дорівнює середньому 30 див. Грудна частина хребта спрямована опуклістю кзади, утворюючи грудний кіфоз, kyphosis thoracis.

Попереду хрящі від VII до X ребер утворюють реберну дугу arcus costarum. Кут, утворений з'єднанням обох реберних дуг, називається підгрудним кутом, angulus infrasternalis, або надчеревним кутом, angulus epigastricus.

Грудина, os sternum - плоска кістка, що займає середню частину передньої стінки грудної клітини. Вона поділяється на рукоятку грудини, manubrium sterni, тіло грудини, corpus sterni, та мечоподібний відросток, processus xiphoideus. Останній нерідко буває роздвоєним. Іноді у ньому є отвір (foramen Riolani). Трапляються такі ж отвори і в тілі грудини. Грудина може бути відсутня повністю, і тоді дотиком можна відчувати пульсацію серця і спостерігати випинання м'яких тканин при кожному серцевому скороченні.

Отвори грудини мають практичне значення, оскільки можуть вести до утворення гриж внутрішніх органів.

М'язи грудей. М'язи, що належать до переднього відділу грудної клітки, діляться на дві групи: поверхневі м'язи, що функціонально є м'язами плечового пояса, і глибокі або власні м'язи грудей.

До першої групи відносяться великі і малі грудні м'язи, що лежать попереду, mm. pectorales, major et minor, розташована збоку передній зубчастий м'яз, m. serratus anterior, і підключичний м'яз т. subclavius.

До другої групи відносяться зовнішні та внутрішні міжреберні м'язи, мм. intercostales externi et interni, поперечний м'яз грудей, m. transversus thoracis, і підреберні м'язи, мм. subcostales.

Поверхневі м'язи. 1. M. pectoralis major – великий грудний м'яз – лежить поверхнево, починається трьома частинами: 1) pars clavicularis – ключична частина – починається від нижньої поверхні внутрішньої половини ключиці; 2) pars sternocostalis – грудино-реберна частина – починається від рукоятки та тіла грудини, а також від хрящів п'яти верхніх ребер – від II до VII; 3) pars abdominalis – черевна частина – починається від переднього листка. піхви прямий, _м'язи живота.

Всі три частини м'язу сходяться у широке плоске сухожилля, яке прикріплюється до crista tuberculi majoris плечової кістки.

2. M. pectoralis minor - малий грудний м'яз - трикутної форми, лежить позаду великого грудного м'яза, починається зубцями від II до V ребра, йде вгору і прикріплюється до клювоподібного відростка лопатки, processus coracoicleus scapulae.

Обидві м'язи постачаються кров'ю з грудних гілок a. thoracoacromialis. Іннервуються передніми грудними нервами, nn. thoracales anteriores, що відходять серед двох від плечового сплетення.

3. M. subclavius ​​- подключична м'яз - у вигляді вузького тяжа лежить нижче ключиці, починається на I ребрі, йде назовні і прикріплюється до зовнішньої половини ключиці. Іннервується однойменним нервом (n. subclavius).

4. M. serratus anterior – передній зубчастий м'яз – лежить на бічній поверхні грудної клітки, будучи прикрита ззаду лопаткою, зверху – великим грудним м'язом і знизу широким м'язом спини. М'яз починається дев'ятьма зубцями від зовнішньої поверхні восьми верхніх ребер, причому від II ребра відходять два зубці; прикріплюється м'яз до всього хребетного краю лопатки. Забезпечується кров'ю з a. thoracalis lateralis. Інервується n.thoracalis longus.

Глибокі або власні м'язи грудей. 1. Mm. intercostales externi – зовнішні міжреберні м'язи – заповнюють міжреберні проміжки від горбків ребер до зовнішніх кінців реберних хрящів. М'язові пучки лежать косо, відповідаючи напрямку волокон зовнішнього косого м'яза живота. М'яз починається від нижнього краю: вищележачого ребра і прикріплюється до верхнього краю ребра нижчележачого.

Зовнішні міжреберні м'язи належать до вдихальних м'язів, тому що при своєму скороченні піднімають ребра.

2. Mm. intercostales interni – внутрішні косі м'язи – лежать глибше за попередні і простягаються від реберних кутів до грудини. Таким чином, у задньому відділі ребер внутрішні міжреберні м'язи відсутні та замінені сухожильними пластинками – внутрішніми міжреберними зв'язками, ligamenta intercostalia interna.

Напрямок волокон внутрішніх міжреберних м'язів аналогічно волокнам внутрішнього косого м'яза живота.

М'язові пучки починаються від верхнього краю ребра нижче і прикріплюються до нижнього краю вищележачого ребра. М'язи є видихальними, тому що при скороченні опускають ребра.

3. M. transversus thoracis – поперечний м'яз грудей – розташовується на внутрішній поверхні грудини та ребер. М'яз починається зубцями від внутрішньої поверхні тіла та мечоподібного відростка грудини і, розходячись віялоподібно, прикріплюється до внутрішньої поверхні ребер від II до VI. М'яз відноситься до видихальних, оскільки опускає ребра. Кровопостачання та іннервація цих м'язів здійснюються міжреберними судинами та нервами.

Фасції грудей. 1. Fascia pectoralis superficialis – поверхнева грудна фасція – розташовується за підшкірно-жировою клітковиною. Вона поділяється на дві пластинки - передню пластинку, lamina anterior, що лежить на передній поверхні грудної залози, і задню пластинку, lamina posterior, що вистилає задню поверхню залози. Таким чином, грудна залоза укладена між двома листками поверхневої фасції, що обумовлює рухливість і деяку зміщення підстави залози.

2. Fascia pectoralis propria – власна фасція грудей – у вигляді чохла охоплює великий грудний м'яз спереду та ззаду. Отже, і ця фасція поділяється на дві пластинки - передню, lamina anterior, і задню, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis – клювовидноключичногрудна фасція – розташована позаду великого грудного м'яза і утворює чохол для малого грудного та підключичного м'язів. Вона особливо щільна вгорі нижче ключиці та в ділянці клювоподібного відростка. Ця фасція починається від ключиці та клювоподібного відростка, йде вниз, де поступово зливається із заднім листком власної грудної фасції. Прямуючи назовні, fascia coracoclavipectoralis переходить у fascia axillaris.

Фасція прободається великою кількістю судин та нервів.

4. Fascia endothoracica – внутрішньогрудна фасція – вистилає внутрішню поверхню грудної клітки і внизу переходить на діафрагму, перетворюючись на fascia diaphragmatica.

Трикутники передньої грудної стінки. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale – дельтоподібно-ключично-грудний трикутник – розташований безпосередньо під ключицею. Він обмежений: вгорі – ключицею; медіально – m. pectoralis major – та латерально – m. deltoideus.

Дном трикутника є fascia coracoclavipectoralis, через яку проходять судини та нерви: зовні в глибину йде v. cephalica, що залягає в sulcus deltoideopectoralis, а зсередини виходять nn. thoracici anterior і гілки a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis з однойменними венами.

2. Trigonum pectorale – грудний трикутник – відповідає розташуванню малого грудного м'яза. Його межі: вгорі – верхній край малого грудного м'яза; внизу – нижній край малого грудного м'яза; медіально - основа малого грудного м'яза.

Трикутник своєю основою спрямований вниз.

3. Trigonum subpectorale – підгрудний трикутник відповідає простору, розташованому між нижніми краями малого та великого грудних м'язів. Дном трикутника є m. serratus anterior. Основа його спрямована вгору та назовні.

Судини та нерви. Судини та нерви передньої грудної стінки поділяються на поверхневі та глибокі.

До поверхневих судин належать шкірні гілки міжреберних артерій, rami cutanei aa. intercostalium, що виходять через міжреберні проміжки, гілки a. mammaria interna, також прободаючі м'які тканини міжреберних проміжків та гілки а. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

При цьому гілки a. mammaria interna кровопостачають середні відділи передньої грудної клітки, а гілки a. thoracalis lateralis – зовнішні. Венозний відтік – за однойменними венами.

Поверхневі нерви передньої грудної стінки походять з міжреберних нервів, що дають передні шкірні гілки, rami cutanei anteriores, та бічні шкірні гілки, rami cutanei laterales.

До глибоких судин належать:

1. A. thoracoacromialis – артерія грудної клітки та плечового відростка – розташовується у верхньому відділі грудної клітки. Відійшовши від a. axillaris, a. thoracoacromialis пронизує fascia coracoclavipectoralis і на передній грудній стінці ділиться на свої кінцеві гілки: a) rami pectorales – грудні гілки – вступають у велику та малу грудні м'язи; б) ramus deltoideus – дельтоподібна гілка – проходить на межі між грудьми та дельтоподібною областю плеча у sulcus deltoideopectoralis; в) ramus acromialis - гілка плечового відростка - прямує вгору за межі грудної стінки в область надпліччя.

2. A. thoracalis lateralis - зовнішня грудна артерія - йде по зовнішній поверхні m. serratus anterior вниз разом із n. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis – тильна артерія грудної клітки – є безпосереднім продовженням a. subscapularis; кровопостачають зовнішні відділи m. serratus anterior та м'язи лопаткової області.

4. Аа. intercostales – міжреберні артерії – серед 9–10 пар розташовані у супроводі однойменних вен і нервів у міжреберних проміжках від III до XI ребра. Весь судинно-нервовий міжреберний пучок залягає у sulcus subcostalis, тобто безпосередньо біля нижнього краю ребра.

Нерви глибоких шарів передньобічної грудної стінки представлені міжреберними нервами, nn. intercostales. Своїми м'язовими гілками, rami musculares, вони іннервують міжреберні м'язи.

По виході з foramen intervertebrale кожен нерв віддає сполучну гілку, ramus communicans, що йде в прикордонний симпатичний стовбур, truncus sympathicus, після чого ділиться на тильну гілку, ramus dorsalis, і черевну гілку, ramus ventralis. Перша іннервує м'язи та шкіру спини; друга гілка спочатку йде, прилягаючи безпосередньо до пристінкової плеври, а далі лягає в підреберний жолобок, sulcus subcostalis.

Дотик міжреберних нервів з плеврою пояснює нам нерідко які виникають при плевритах міжреберні невралгії.

По бічній поверхні m. serratus anterior прямує вниз довгий грудний нерв, n. thoracicus, longus, що іннервує цей м'яз.

З глибини дельтовидно-ключично-грудного трикутника, trigonum deltoideoclavipectorale виходять, прободая fascia coracoclavipectoralis, передні грудні нерви, nn. thoracici anteriores, що вступають у товщу великої та малої грудних м'язів.

МОЛОЧНА ЗАЛОЗА.

Жіноча молочна залоза, mamma muliebris, має різну величину та форму залежно від віку та індивідуальної анатомії. Вона розташована на передній грудній стінці на рівні від ІІІ до VI ребра.

Медіально молочна залоза своєю основою досягає грудини. Латерально вона спускається з великого грудного м'яза на бічну поверхню грудної стінки, лягаючи на m. serratus anterior. У середній ділянці опуклості залози розташовується пігментований навколососковий кружок, areola mammae, у центрі якого виступає грудний сосок, papilla mammae.

Залежно від рівня розвитку молочної залози рівень розташування околососкового кружка і соска різний. У молодих жінок він найчастіше відповідає рівню V ребра.

Між обома молочними залозами спостерігається поглиблення – пазуха, sinus mammarum.

Мал. 87. Варіації сосків.

А – конусоподібна форма; Б – циліндрична; В – грушоподібна.

Мал. 88. Варіації дрібнихпроток.

А – із заснуванням синуса; Б - з роздільними протоками.

Залізиста частина органу утворює тіло молочної залози, corpus mammae. Воно складається з 15-20 часток, lobi mammae, кожна з яких має вивідну чумацьку протоку, ductus lactiferus. Кожні 2-3 протоки, зливаючись разом, відкриваються на вершині соска молочним отвором, porus lactiferus. Усього відзначається від 8 до 15 таких молочних отворів у соску.

Розрізняють три форми грудного соска (рис. 87): циліндричну, грушоподібну та конічну (Д. N. Федорович). Якщо годування дитини при циліндричній і грушоподібній формах соска протікає цілком нормально, то конічна його форма для годування несприятлива, тому що дитина не може прихоплювати маленький сосок конічний. Це спричиняє необхідність вже під час вагітності проводити підготовку грудних сосків, чому жінки навчаються у жіночих консультаціях.

Чумацькі протоки відкриваються або безпосередньо на верхівці грудного соска, або всередині соска утворюється з декількох пазух, що зливаються, sinus lactiferus, загальна молочна пазуха, sinus lactiferus communis, куди вже впадають окремі чумацькі протоки (рис. 88). Це має важливе значення при розвитку лактогенних маститів: за наявності такого загального синуса мігруючі запалення окремих часток залози трапляються частіше, ніж при роздільному розташуванні молочних проток на вершині грудного соска (Д. N. Федорович).

У шкірі грудних сосків і навколососкових гуртків укладені сальні залози, glandulae sebaceae, потові залози, glandulae sudoriferae, та особливі рудиментарні молочні залозки, glandulae areolares.

Рудиментарна чоловіча молочна залоза, mamma virilis, що складається з сполучної тканини, зі слідами залізистих елементів, цікава для клініцистів у тому відношенні, що нерідко у похилому віці має нахил розростатися – гінекомастія. Ці збільшені чоловічі молочні залози часто злоякісно перероджуються, тому їх необхідно видаляти.

Непоодинокі також випадки, коли у жінок або чоловіків виникають додаткові молочні залози, mammae accessoriae, розташовані вище або нижче звичайного розташування молочної залози.

Мал. 89. Схема лімфовідтоків від грудної залози.

I – l-di axillares; II – l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternales; IV – l-di supraelaviculares.

Кровопостачання молочної залози здійснюється з трьох джерел: 1) A. mammaria interim – внутрішня соскова артерія – віддає прободаючі гілки, rami perforantes, у третьому, четвертому та п'ятому міжреберних проміжках, які проникають зсередини в речовину молочної залози. 2) A. thoracalis lateralis – бічна грудна артерія – спускається m. serratus anterior і віддає вперед гілки, що кровопостачають зовнішні відділи грудної залози. 3) Аа. intercostales – міжреберні артерії – віддають для кровопостачання молочної залози гілки з третьої, четвертої, п'ятої, шостої та сьомої міжреберних артерій. Ці гілки, що прободають, rami perforantes, пронизують великий грудний м'яз і вступають в речовину залози.

Венозний відтік – за однойменними венами.

Лімфатична система молочної залози представлена ​​мережею лімфатичних судин, що розташовуються на три поверхи. Найбільш поверхово під основою грудного соска розташоване підсоскове лімфатичне сплетення, plexus lymphaticus subpapillaris.

Глибше в межах навколососкового гуртка залягає поверхневе навколокружкове сплетення, plexus areolaris superficialis. Ще глибше розподіляється глибоке навколокружкове сплетення, plexus areolaris profundus.

З підсоскового сплетення лімфа спрямовується в глибину в plexus areolaris superficialis. З глибокого навколокружкового сплетення лімфа відтікає також у поверхневе навколокружкове сплетення, а вже далі з поверхневої навколокружкової мережі лімфа розтікається за трьома основними напрямками: в пахвові, підключичні і загрудинні лімфатичні вузли (Д. N. Федорович) (рис. 1).

З наведеної схеми видно, що найбільш несприятливою локалізацією ракової пухлини є внутрішньонижній відділ залози, так як лімфогенні метастази пухлини прямують прямо в загрудинні вузли, тобто по суті переднє середостіння. З загрудинних лімфатичних вузлів лімфа прямує вгору truncus lymphaticus mammarius прямо в систему грудної протоки (ліворуч) або в праву лімфатичну протоку (праворуч).

Підключичні лімфатичні вузли тісно пов'язані з надключичними вузлами шиї. Тому при метастазах злоякісних пухлин у підключичні лімфатичні вузли такі хворі розцінюються як неоперабільні, і їх піддають лише променистої терапії.

ГРУДНА ПОРОЖНИНА.

Cavum thoracis – грудна порожнина – обмежена з боків грудними стінками, ззаду – хребтом, знизу – діафрагмою та зверху – верхнім грудним отвором, apertura thoracis superior.

На відміну від черевної порожнини в порожнині грудної клітки укладено три серозні ізольовані мішки. Ці мішки розвинулися із загальної целомической порожнини тіла, що є в ембріональному періоді.

У цьому розділі ми розглянемо: топографію плеври та плевральної порожнини, топографію легких та дихальних шляхів, топографію серця та навколосерцевої сумки та топографію середостіння.

Топографія плеври та плевральної порожнини.

Серозна оболонка легень-плевра - підрозділяється на два листки: пристіночну плевру, pleura parietalis, і нутрощову плевру, pleura visceralis. Останній листок вистилає поверхню легені та в області кореня легені при переході в пристінковий листок утворює легеневу зв'язку, lig. pulmonale, що є дуплікатурою серозної оболонки. Вона розташована під легеневими венами і тягнеться у вертикальному напрямку майже до нижнього краю легені. Вузька смужка легені між листками легеневої зв'язки, lig. pulmonale, вісцеральним листком плеври не покрита.

Пристінкова плевра ділиться на кілька ділянок:

1. Pleura costalis – реберна плевра – покриває внутрішню поверхню грудної клітки та щільно прирощена до внутрішньо-грудної фасції, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae – купол плеври – вистоїть над першим рубом, заходячи, отже, в область шиї. Ззаду вершина купола плеври знаходиться на рівні шийки I ребра, а попереду розташується на 2-3 см вище за ключицю. Вгорі передньому відділі до куполу плеври прилягає подключичная артерія, від якої на серозному листку залишається відбиток – борозенка подключичной артерії, sulcus a. subclaviae.

Купол плеври при вузькій грудній апертурі та грудній клітці розташований вище, ніж при широкій грудній клітці. У першому випадку купол плеври має вигляд конуса, у другому нагадує повернуту вниз широку чашу. Купол плеври укріплений за допомогою внутрішньогрудної фасції, fascia endothoracica, та особливого зв'язкового апарату. Розрізняють такі зв'язки:

1) Lig. transversopleurale – поперечно-плевральна зв'язка – тягнеться від поперечного відростка VII шийного хребця і прикріплюється до куполу плеври.

2) Lig. vertebropleurale – хребетно-плевральна зв'язка – починається від передньої поверхні тіла I грудного хребця та прикріплюється до переднього відділу бані плеври.

3) Lig. costopleurale – реберно-плевральна зв'язка – розташована позаду попередніх зв'язок; тягнеться від хребетного кінця I ребра до задньої частини купола плеври.

Мал. 90. Реберно-діафрагмально-середостінні синуси (за Н. В. Антелава).

1 – аорта; 2 – n. phrenicus; 3 – sinus costomediastinalis; 4 – sternum; 5 – oesophagus; 6 - sinus phrenicomediastinalis; 7 - sinus phrenicocostalis; 8 – diaphragma.

3) Lig. costopleurale – реберно-плевральна зв'язка – розташована позаду попередніх зв'язок; тягнеться від хребетного кінця I ребра до задньої частини купола плеври.

Перетин зазначених зв'язок проводиться при верхівковій торакопластику з метою іммобілізації верхньої частки легені.

4. Pleura mediastinalis – середостінкова плевра – служить бічними стінками середостіння.

Розглянемо проекцію реберної плеври на передню грудну стінку (рис. 91).

В області яремної грудинної вирізки, incisura juguli sterni, а також за рукояткою грудини, manubrium sterni, розташоване верхнє міжплевральне поле, area interpleurica superior, інакше зване вилочковим трикутником, trigonum thymicum, так як тут розташовується вилочкова залоза. Таким чином, у цій галузі листки пристінкової реберної плеври знаходяться на значній відстані один від одного.

Нижче обидві перехідні плевральні складки сходяться і в 51% стикаються один з одним; у 49% випадків вони не досягають одна одної (Цанава, 1951).

Починаючи від IV ребра ліва передня перехідна плевральна складка відходить вліво, утворюючи серцеву вирізку, incisura cardiaca. Завдяки розбіжності перехідних складок унизу утворюється нижнє міжплевральне поле, area interpleurica inferior, інакше зване трикутником безпеки Войнича-Сяноженцького. Цей трикутник добре виражений 85%. Він обмежений із боків перехідними складками пристінкової плеври, а знизу – діафрагмою. Позаплевральний доступ до серця та пункції порожнини перикарда виробляються в межах цього трикутника.

Права перехідна складка має більшу зміщуваність, ніж ліва. Діти відстань між перехідними складками більше, іншими словами, «трикутник безпеки» вони виражений краще (Цанава, 1951).

Нижня межа пристінкової плеври поблизу середньої лінії простягається вниз нижче основи мечоподібного відростка.

Розходячись в сторони, нижня межа реберної плеври розташовується:

по linea medioclavicularis - на рівні VII ребра,

по linea axillaris anterior - на рівні VIII ребра,

по linea axillaris media - на рівні IX або X ребра,

по linea axillaris posterior - на рівні X ребра,

по linea scapularis - на рівні XI ребра,

по linea vertebralis спускається рівня нижнього краю тіла XII грудного хребця.

Наведені дані є робочою схемою: необхідно пам'ятати, що часто трапляються варіації розташування висоти нижнього краю плеври. По linea axillaris media, наприклад, як зазначалося вище, часто розташовується лише на рівні X ребра.

При переході пристінкової плеври з реберної до діафрагмальної або середостінкової утворюються особливі поглиблення – пазухи плеври, sinus pleurale. Розрізняють такі пазухи (рис. 90):

1. Sinus phrenicocostalis – діафрагмально-реберний синус – найглибша і важлива у практичному відношенні пазуха. Вона утворена переходом пристінкової діафрагмальної плеври в реберну плевру. Цей синус особливо глибокий праворуч і простягається по linea axillaris dextra вниз до 9 см (В. N. Воробйов).

2. Sinus costomediastinalis anterior – передній реберно-середостінковий синус – розташований між переднім відділом середостінної та реберної плеври. Він, отже, розташований поблизу переднього краю легені біля місця переходу реберної поверхні легені в середостічну його поверхню.

3. Sinus costomediastinalis posterior – задній реберно-середостінковий синус – розташований ззаду біля місця переходу реберної плеври в середостічну. Обидва останні сину лежать у вертикальному напрямку.

4. Sinus phrenicomediastinalis – діафрагмально-середостінковий синус – являє собою вузький простір, розташований горизонтально в сагіттальному напрямку на місці переходу діафрагмальної плеври в середостічну.

Як випливає з опису, sinus phrenicocostalis є на горизонтальному розрізі подковообразную щілину; sinus phrenicomediastinalis на такому ж розрізі розташовується в сагіттальному напрямку. Інші два синуси лежать вертикально.

Тут слід особливо підкреслити, що в нормальних умовах порожнина плеври, cavum pleurae, є мікроскопічною капілярною щілиною: вона дорівнює 7µ, тобто не перевищує діаметра одного еритроциту. Поверхня її змочується серозною рідиною, завдяки чому обидва листки інтимно належать один до одного і при дихальних екскурсіях ковзають один по одному, ніколи не розходячись один від одного. У умовах практично порожнини плеври немає: вона, як сказано, є мікроскопічну щілину, до того ж виконану рідиною.

При вдиху листки sinus phrenicocostalis розсуваються нижнім краєм легені, що заходить туди; при видиху обидва листки відразу ж стуляються знову, і тому і щілина реберно-діафрагмального синуса при видиху зберігає свої постійні розміри, тобто 7 (р. Це необхідно пам'ятати при накладенні штучного пневмотораксу, так як голка не може проникнути в щілину мікроскопічних розмірів , не відсунувши своїм вістрям вісцеральну плевру, що завжди становить деяку небезпеку повітряної емболії по легеневих венах в систему лівого серця або розвитку спонтанного пневмотораксу при пораненні вістрям голки легеневої тканини і особливо дрібних бронхіол. плевральну щілину, що призводить до повного спадання легені та появи різкої задишки у хворого.

При ексудативних плевритах, при емпіємі порожнини плеври ці пазухи заповнюються ексудатом.

Топографія легких та дихальних шляхів.

Легкі, pulmones, розташовуються у зовнішніх відділах грудної порожнини, залягаючи назовні від середостіння. Кожна легеня має форму конуса з основою, розташованою на діафрагмі, і має три поверхні: діафрагмальну поверхню, fades diaphragmatica, яка представляє основу легені, basis pulmonis, реберну поверхню, fades costalis, звернену до внутрішньої поверхні грудної клітки – до її ребрів та хрящів, і середостічну поверхню, fades mediastinalis, спрямовану до середостіння. Крім цього, у кожній легені є верхівка, apex pulmonis, що виступає на 3-4 см над ключицею (рис. 91).

На реберній поверхні легені відзначаються відбитки ребер. Передні відділи верхівок мають підключичну борозенку, sulcus subclavius, слід прилеглої однойменної артерії (a. subclavia).

Діафрагмальна поверхня легень увігнута і облямована гострим нижнім краєм, margo inferior. До медіальної середостінної поверхні легень належить ряд органів, що залишають на їх поверхні відповідні відбитки. Тому тут слід говорити про кожну легеню окремо.

На медіальній поверхні правої легені, pulmo dexter, позаду кореня на всьому протязі зверху вниз тягнеться у вигляді жолоба втиск від стравоходу, impressio oesophagi. Позаду від цього вдавлення в нижній половині легені відзначається в поздовжньому напрямку втиск від непарної вени impressio v. azygos, яке дугоподібно оточує правий бронх. Кпереду від кореня легені розташовується серцева поверхня, facies cardiaca. У верхньому відділі на середостінній поверхні відзначається борозенка підключичної артерії, sulcus a. subclaviae, яка вгорі переходить на реберну поверхню легені.

На медіальній поверхні лівої легені, pulmo sinister, також відзначається кілька втискань. Так, за коренем розташовується добре виражена аортальна борозенка, sulcus aorticus, що обгинає лівий судинно-бронхіальний пучок дугоподібно спереду назад. Вгорі розташовуються одна одною дві борозни: передня – борозна безіменної вени, sulcus v. anonymae, і задня – борозна підключичної артерії, sulcus a. subclaviae, виражена краще, ніж на правій легені. Передньонижній відділ медіальної поверхні лівої легені має добре виражене серцеве тиск, impressio cardiaca. При огляді лівої легені спереду на його передньому краї, margo anterior є серцева вирізка, incisura cardiaca. Нижче цієї вирізки виступ легеневої тканини отримав назву язичка легені, lingula pulmonis.

Мал. 91. Межі легень та плеври (за В. N. Воробйовим).

I – вид ззаду. 1 – apex pulmonis; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – нижній край правої легені; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 – нижня межа правої плеври. ІІ. 1 – apex pulmonis; 2 - area interpleurica superior; 3 – передня межа лівої плеври; 4 – передній край лівої легені; 5 – місце прилягання перикарду легені до передньої грудної стінки; 6 – нижній край лівої легені; 7 – нижня межа плеври; 8 - sinus phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.

Медіальна поверхня легень має добре виражене поглиблення – легеневі ворота, hilus pulmonis, де розташовується корінь легені, radix pulmonis.

Місткість легень у чоловіків сягає 3700 см 3 , у жінок до 2800 см 3 (Воробйов, 1939).

Як праве, так і ліве легке міжчастковою щілиною, fissura interlobaris, ділиться на частки, lobi pulmonis. У правій легені спостерігається додаткова міжчасткова щілина, fissura interlobaris accessoria. Завдяки цьому праворуч у легкому є три частки: верхня, середня та нижня, а у лівому дві: верхня та нижня.

Анатомічний опис часток легень на основі зовнішніх морфологічних ознак існував до появи роботи Ебі, який намагався ув'язати зовнішні морфологічні ознаки зі структурою бронхіального дерева. За останні два десятиліття вчення Ебі було переглянуто радянськими дослідниками. Б. Е. Лінберг (1933) на підставі анатомічних досліджень і клінічних спостережень показав, що в кожній легені первинний бронх.ділиться на чотири вторинних бронхи, що призвело до виникнення вчення про двочасткову і чотиризональну морфологічну будову легені. Подальші дослідження (Е. В. Сєрова, І. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, N. N. Петров та ін), уточнивши дані Б. Е. Лінберга, привели до вчення про чотиричасткову та сегментарну будову легенів. За цими даними, формування легень праворуч і ліворуч цілком симетричне. Кожне складається з чотирьох часток: верхньої, lobus superior, нижньої, lobus inferior, передньої, lobus anterior (за старою термінологією середньої) та задньої, lobus posterior.

Головний (або легеневий) бронх праворуч тягнеться від місця біфуркації трахеї до місця відходження наоортального бронха, а зліва до його поділу на висхідну і низхідну гілки. Звідси починаються бронхи другого порядку. Тільки верхня частка правої легені отримує бронхіальну гілку безпосередньо від головного бронха. Всі інші пайові бронхи є бронхами другого порядку.

Ворота легень розташовані нижче місця біфуркації трахеї, тому бронхи йдуть косо вниз та назовні. Однак правий бронх спускається більш круто, ніж лівий, і є безпосереднім продовженням трахеї. Цим пояснюється те, що у правий бронх сторонні тіла потрапляють частіше; він значно зручніший для бронхоскопування, ніж лівий.

А. Верхні частки. Верхня межа верхівок часток проходить на 3-4 см вище ключиці. Ззаду вона відповідає остистому відростку VII шийного хребця. Нижня межа проектується по околохребцевій лінії на V ребро, по лопатковій лінії - на четверте-п'яте міжребер'я, по середній пахвовій лінії - на четверте-п'яте міжребер'я, по сосковій лінії на V ребро. Верхні.частки обох легень за своєю внутрішньою структурою цілком симетричні.

Верхня частка кожної легені має три сегменти: передній, задній і зовнішній, відповідно до чого спостерігається і поділ верхньодолевого бронха. За своїми розмірами та обсягом усі верхньочасткові сегменти майже рівні. Передній сегмент верхньої частки своєю передньою поверхнею прилягає до внутрішньої поверхні передньої стінки грудної клітки; задній сегмент заповнює верхівкову частину плеврального бані. Зовнішній сегмент укладений між ними та зовні від них.

В. Передні частки. Між верхньою та нижньою частинами спереду розташовується передня частка легені, lobus anterior, вона має трикутно-призматичну форму. Передня частка проектується на передню грудну стінку в такий спосіб. Верхньою межею передньої частки є описана вище нижня межа верхньої частки. Нижня межа визначається по лопатковій лінії лише на рівні шостого-сьомого межреберья, по середній пахвовій лінії тому ж рівні, а, по сосковой лінії лише на рівні VI ребра. Передні частки не сягають хребетної лінії. Передня частка лівої легені за своєю внутрішньою структурою дуже близька до будови передньої частки правої легені. Різниця полягає в тому, що верхня поверхня лівої передньої частки, як правило, інтимно зрощена з нижньою поверхнею верхньої частки (рис. 92).

Кожна передня частка відповідно до поділу пайового бронха ділиться на три сегменти: верхній, середній і нижній.

D. Задні частки. Подібно до передньої частини, задня частка також складається з трьох сегментів: верхнього, середнього і нижнього. Верхня межа задньої частки визначається по околохребцевій лінії по четвертому і п'ятому міжребер'ям, по лопатковій лінії на рівні V ребра, по середній пахвовій лінії по верхньому краю VII ребра. Задня і передня частки легень нашаровуються в косому напрямі одна на одну.

С. Нижні частки. Обсяг нижньої частки кожної легені значно перевищує обсяги всіх інших часток. Відповідно до форми основи легені вона має вигляд усіченого конуса. На відміну від інших часток кожна нижня частка складається з чотирьох сегментів: переднього, заднього, зовнішнього та внутрішнього. За деякими авторами, у ній є 3, за іншими 4-5 сегментів.

Мал. 92. Проекція зон легені на грудну стінку.

А – верхня зона; В – передня зона; D – задня зона; С – нижня зона (по Бодуліну).

Таким чином, на сучасні погляди легеня має чотирипольову будову і найчастіше 13 сегментів. Відповідно до цього головні бронхи трахеї є основними або загальнолегеневими бронхами; вторинні бронхи є пайовими бронхами та бронхи третього порядку є сегментарними бронхами.

Проекція легенів. Загальні межі легень при вивченні на живому за допомогою перкусії та рентгеноскопії або на трупі такі: верхівки легень, як сказано, встоять на 3–4 см вище за ключицю, причому верхівка правої легені виступає дещо вищою, ніж лівої. Ззаду верхівка легень доходить лише рівня VII шийного хребця.

Нижня межа правої легені при помірному видиху проектується (див. рис. 91):

по linea parasternalis - на рівні VI ребра,

по linea medioclavicularis – на рівні VII ребра, linea axillaris media – на рівні VIII ребра,

по linea scapularis - на рівні X ребра, по linea paravertebralis - на рівні XI грудного хребця.

При максимальному вдиху нижня межа спереду опускається по linea parasternalis до VII ребра, а ззаду по linea paravertebralis до XII ребра.

Нижня межа лівої легені розташовується нижче (на 1,5-2 см).

Міжчасткові щілини проектуються на грудну клітину таким чином:

1. Fissura interlobaris – міждолева щілина – на правому та лівому легенях проектується на передню грудну стінку однаково. Проекційна лінія оперізує грудну клітину від остистого відростка III грудного хребця ззаду до місця прикріплення VI до грудини.

2. Fissura interlobaris accessoria – додаткова міждолева щілина – проектується як перпендикуляра, опущеного від середньої подкрыльцовой лінії по IV ребру на грудину.

Таким чином, передня (за старою термінологією середня) частка

правої легені залягає між описаними щілинами, тобто між IV і VI ребром праворуч.

Дихальне горло. Трахея, trachea, або дихальне горло, являє собою довгу циліндричну трубку, що тягнеться від рівня VII шийного хребця на шиї до поділу її на правий і лівий бронхи в грудній порожнині. Вона складається з 18-20 підковоподібної форми хрящової трахеї, cartilagines tracheae. Ззаду їх прикривають кільцеподібні зв'язки, ligamenta annularia. Ці зв'язки своєю сукупністю утворюють перетинчасту стінку трахеї, paries membranaceus tracheae.

Внизу на рівні IV–V грудного хребця трахея поділяється на правий та лівий бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Місце поділу трахеї отримало назву біфуркації трахеї, bifurcatio tracheae.

Початковий відділ трахеї розташований на шиї, тому трахея підрозділяється на дві частини шийну, pars cervicalis, і грудну, pars thoracalis.

Мал. 93. Взаємини трахеї з оточуючими органами

1 – n. recurrens; 2 – n. vagus; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – a. anonyma; 6 - arcus aortae: 7 - bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.

Грудна частина трахеї оточена такими органами: ззаду до неї належить стравохід; спереду – лише на рівні IV грудного хребця, часом над біфуркацією трахеї, до неї прилягає дуга аорти. При цьому безіменна артерія, що відходить від аорти, a. anonyma, прикриває попереду праву півколо трахеї і косо йде вгору і вправо; вгорі над дугою аорти до передньої поверхні трахеї прилягає вилочкова залоза; праворуч – поблизу трахеї лежить блукаючий нерв; ліворуч – лівий поворотний нерв, а вище – ліва загальна сонна артерія (рис. 93).

Трахея з її головними бронхами є умовною межею між переднім та заднім середостінням.

Біфуркація трахеї. Розподіл трахеї на бронхи (bifurcatio tracheae) відбувається на рівні IV-V грудного хребця. Попереду розподіл відповідає рівню II ребра.

Правий бронх, bronchus dexter, ширший і коротший за лівий; він складається з 6-8 хрящових напівкілець і в середньому в діаметрі досягає 2 см.

Лівий бронх уже довший; до його складу входять 9–12 хрящів. Середній діаметр - 1,2 см (М. О. Фрідлянд).

Ми вже наголошували, що у правому бронсі, розташованому під меншим кутом, частіше, ніж у лівому, застряють сторонні тіла.

При своєму розподілі на бронхи трахея формує три кути – правий, лівий та нижній трахеобронхіальні кути.

Корінь легені. До складу кореня легені входять бронх, легенева артерія, дві легеневі вени, бронхіальні артерії та вени, лімфатичні судини та нерви.

Праворуч, йдучи зверху вниз, залягають: bronchus dexter – правий бронх; ramus dexter a. pulmonalis - права гілка легеневої артерії; vv. pulmonales – легеневі вени.

Зліва найвище розташовується: ramus sinister a. pulmonalis – ліва гілка легеневої артерії; нижче – bronchus sinister – лівий бронх; ще нижче – vv. pulmonales – легеневі вени (анатомічний шифр для правої легені – Баварія; для лівої легені – порядок алфавіту – А, Б, В).

Правий корінь легені огинається ззаду наперед непарною веною, v. azygos, лівий – попереду назад – дугою аорти.

Іннервація легень. Вегетативні нерви легенів походять із симпатичного прикордонного стовбура – ​​симпатична іннервація легень та з блукаючих нервів – парасимпатична іннервація.

Симпатичні гілки виходять із двох нижніх шийних. гангліїв та п'яти верхніх грудних.

З n. vagus в легені відходить гілка на місці перетину блукаючими нервами кореня легені. Ті та інші нерви прямують до легеневої тканини, супроводжуючи бронхи, і формують два вегетативні легеневі сплетення, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Кровопостачання легеневої тканини здійснюється за рахунок бронхіальних артерій, аа. bronchiales, у числі від двох до чотирьох, найчастіше двох лівих та однієї правої. Ці судини відходять від передньої периферії грудної аорти лише на рівні третіх межреберных артерій і під час бронхів прямують до воріт легких. Бронхіальні артерії постачають кров'ю бронхи, легеневу тканину і перибронхіальні лімфатичні вузли, що у великій кількості супроводжують бронхи. Крім цього, легенева тканина живиться за рахунок збагаченої киснем крові системи витоків vv. pulmonales. У бронхіолах та альвеолах є найтонші анастомози між системою аа. bronchiales та системою vv. pulmonales, крім того, легеня містить товстостінні судини, звані vasa derivatoria, що є анастомотическими судинами типу артеріол і великих діаметром розташованих між системами гілок аа. pulmonales et a. bronchiales. В експерименті при ін'єкції суспензії туші аа. bronchiales вона виливається через перетнуті основні гілки a. pulmonalis, а при ін'єкції в просвіт останньої туш виливається через аа. bronchiales. У клініці як при бронхоектаз, так і при раку легені, де в деяких випадках показана перев'язка a. pulmonalis, легке зморщується, але гангрена його, як правило, не настає. В умовах патології утворюються великі спайки між вісцеральною і парієтальною плеврою і в спайках до легені йде безліч артеріальних коліс навколо шляхів з vasa vasorum aortae descendentis, аа. intercostales, аа. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.

Таким чином, легеня має манівське кровообіг в умовах патології як за рахунок власних судин, так і всіх пристінкових, що живлять парієтальну плевру, за рахунок якої і утворюються спайки в умовах патології з вісцеральної плеврою та легеневою тканиною.

Друга група судин має відношення до дихальної функції. Сюди належить легенева артерія a. pulmonalis, що відходить від правого шлуночка і формує стовбур завдовжки 3-4 см. Легенева артерія ділиться на праву та ліву гілки, ramus dexter ramus sinister, кожна з яких у свою чергу поділяється на пайові гілки. За легеневими артеріями надходить із серця у легку венозна кров. Відтік артеріальної крові з капілярної мережі здійснюється за легеневими венами, vv. pulmonales, які у воротах легень покривають бронх спереду.

Відтік венозної крові з легеневої тканини здійснюється за передніми бронхіальними венами, vv. bronchiales anteriores, у систему безіменних вен, vv. anonymae, і по заднім бронхіальним венам, vv. bronchiales posteriores у непарну вену.

Лімфовідтікання. Лімфатичні судини легень, vasa lymphatica pulmonum, поділяються на поверхневі та глибокі. Поверхневі судини утворюють густу мережу під вісцеральним листком плеври. Глибокі лімфатичні судини йдуть від альвеол та супроводжують гілки легеневих вен. Під час початкових гілок легеневих вен вони утворюють численні легеневі лімфатичні вузлики, 1-di pulmonales. Далі, наслідуючи бронхи, вони формують безліч бронхіальних лімфатичних вузликів, 1-di bronchiales. Пройшовши корінь легені, лімфатичні судини виливаються в систему бронхолегеневих лімфатичних вузлів, 1-di bronchopulmonales, які є першим бар'єром по дорозі лімфи з легені. Вище лімфатичні судини вступають у нижні трахеобронхіальні лімфатичні вузли, 1-di tracheobronchiales inferiores, далі, слідуючи вгору, лімфа проходить верхні праві та ліві трахеобронхіальні лімфатичні вузли, 1-di tracheobronchiales, dextri . Вище лімфатичні судини проходять останній бар'єр – праві та ліві трахеальні лімфатичні вузли, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Звідси лімфа вже залишає грудну порожнину і виливається в глибокі нижні лімфатичні шийні вузли, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенніков, 1903).

Оперативні доступи

А. Доступи до різних відділів легень при торакопластику

1. Розріз Фрідріха-Брауера для повної екстраплевральної торакопластики; ведеться від остистого відростка II грудного хребця вниз по linea paravertebralis по ходу довгих м'язів спини до IX грудного хребця, потім дугоподібно завертає допереду, перетинаючи підкрилкові лінії.

2. Доступ для передньоверхньої торакопластики за Н. В. Антелаві; проводиться два розрізи: перший – у надключичній ямці паралельно ключиці з наступною френіко-алкоголізацією, скаленотомією та перекушуванням трьох верхніх ребер у хребетному відділі; другий розріз (через 10–12 днів) дугоподібно від переднього краю пахвової ямки вздовж заднього краю великого грудного м'яза, огинаючи грудну залозу (повне видалення верхніх трьох ребер та видалення грудинних відділів IV, V та VI ребер протягом 6–8 см).

3. Доступ до верхівки легені по Коффі-Антелава здійснюється через надключичну ямку. Розріз проводиться по бісектрисі кута між ключицею і грудинно-ключично-сосковим м'язом. Після перетину між лігатурами v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli розсувають жирову клітковину з лімфатичними вузлами, відсувають догори a. transversa colli та вниз a. transversa scapulae і виробляють френікоалкоголізацію, скаленотомію, резекцію трьох верхніх ребер та позафасціальний апіколіз, тобто звільнення куполи плеври від спайок. Завдання операції – викликати колапс та іммобілізацію верхівкових каверн.

4. Доступ для підлопаткової околохребцевої піднадкісткової торакопластики за Брауером передбачає два розрізи: перший розріз - від II грудного хребця вниз паравертебрально і другий розріз - паралельно краю грудної кістки, також у вертикальному напрямку. Операція проводиться у два моменти. Перший момент: резекція II-V ребер і другий момент - резекція I ребра з розрізом уздовж трапецієподібного м'яза (виробляється через 2 тижні після першої операції).

5. Доступ для задньоверхньої торакопластики здійснюється розрізом, що проводиться вертикально на середині відстані між остистими відростками і хребетним краєм лопатки від рівня її остюки і дугоподібно загортається під кутом лопатки допереду до задньої пахвової лінії. При цьому частково перетинається трапецієподібний м'яз, а глибше - ромбоподібні м'язи і широкий м'яз спини (найчастіше видаляються верхні сім ребер; розміри ділянок, що видаляються, збільшуються поступово, йду зверху вниз, починаючи з 5 до 16 см).

Б. Доступи до кореня легені

1. Доступ до верхньодольової вені за Л. К. Богушем з метою її перев'язки здійснюється розрізом у поперечному напрямку довжиною 9-11 см від середини грудної кістки над III ребром праворуч (для правої легені) та над II ребром зліва (для лівої легені); великий грудний м'яз розсувається по ходу волокон.

2. Доступ для перев'язки легеневої артерії по Бакулеву-Углову здійснюється тими самими розрізами, як у попередньому випадку. Перев'язка основних гілок легеневої артерії проводиться при бронхоектазії як попередній етап перед операцією пульмонектомії і як самостійна операція.

В. Доступи для лобектомії та пульмонектомії

В даний час застосовують два доступи для видалення легені або її частки - задньобоковий і передньобічний. Більшість хірургів воліють задньобоковий розріз, як такий, що створює більш вільний доступ до органу. Частина хірургів застосовують переднебічний доступ, виходячи з того, що анатомічні елементи кореня легені при цьому доступі краще оголюються спереду.

1. Заднібоковий доступ по Н. В. Антелава здійснюється поперечним розрізом по VI ребру. Останнє видаляється протягом усього. Крім того, поблизу хребта резецирують невеликі ділянки V і VII ребер з метою розведення їх у сторони та створення широкого доступу до органу. Постільна стінка розкривається також по ходу VI ребра.

2. Передньобічний доступ по А. Н. Бакулеву здійснюється кутовим розрізом, що ведеться від грудино-ключичного зчленування вниз парастернально, потім під кутом назовні під грудною залозою до задньої пахвової лінії. М'які тканини перетинають і резецирують III і IV ребра. М'язовий клапоть відвертають назовні, після чого розкривають пристінковий листок плеври.

БЕРЕЗЕННА СУМКА.

До трьох замкнених серозних мішків цілемічної порожнини тіла входить серцева сумка або перикард, pericardium. В основі серця ця сумка загортається на серце і перетворюється на епікард, epicardium, – оболонку, прирощену до серцевого м'яза. Між цими двома листками укладена порожнина серцевої сумки, cavum pericardii, що завжди містить незначну кількість рідини, що змочує внутрішні поверхні серозних листків серцевої сумки (рис. 95). Таким чином, перикард є пристінковим листком серцевої сумки, а епікард – нутросним. Рідина у порожнині серцевої сумки отримала назву перикардіальної рідини, liquor pericardii. У патологічних умовах (при туберкульозі, ревматизмі, стрептостафілококовій інфекції, при пневмококовій інфекції або внаслідок поранення) кількість рідини у формі ексудату значно зростає та коливається в межах від 0,25 до 3 л (Ю. Ю. Джанелідзе).

При великому скупченні рідини відбуваються серйозні порушення циклу серцевих скорочень, оскільки важко діастола серця.

Порожнина серцевої сумки має конусоподібну форму. Основа цього конуса, його діафрагмальна поверхня, fades diaphragmatica, розташована внизу і прирощена до сухожильної частини діафрагми. Вершина, що поступово звужується догори, оточує початковий відділ аорти.

Розрізняють такі частини серцевої сумки.

1)Pars sternocostalis pericardii - грудино-реберна частина серцевої сумки - спрямована вперед і прилягає до нижнього відділу тіла грудної кістки, а також до внутрішніх ділянок четвертого та п'ятого міжреберних проміжків.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra – права та ліва середостінні частини серцевої сумки – розташовуються з боків від серця і межують із середостінними частинами плеври. На цих відділах перикарда залягають діафрагмальні нерви, nn. phrenici і перикардіально-грудобрюшні судини, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii – хребетна частина серцевої сумки – спрямована назад у бік хребта. Задня поверхня хребетного відділу серцевої сумки є межею між переднім та заднім середостінням. До неї належать стравохід, непарна вена, грудна протока та грудна частина аорти. Що стосується хребетної частини серцевої сумки стравохід залишає на її поверхні вдавлення.

4) Pars diaphragmatica – грудобрюшна поверхня серцевої сумки – міцно прирощена до сухожильного центру та частково до м'язової частини діафрагми.

Пристінковий листок серцевої сумки біля основи серця в межах великих його судин утворює лінію перегину і переходить у нутрощі, вісцеральний листок серцевої сумки, epicardium. Цей листок міцно приростає до серцевого м'яза. Початкові відділи висхідної аорти та легеневої артерії покриті вісцеральним листком перикарда і вдаються у порожнину серцевої сумки. Це має велике практичне значення, тому що в даний час при розлитих гнійних ураженнях легені, при бронхоектазії проводиться перев'язка головної гілки легеневої артерії. Виходячи з описаних анатомічних умов, таку перев'язку можна проводити як внутрішньоперикардіально, так і позаперикардіально. У першому випадку перев'язується проксимальний відрізок судини, у другому – дистальний.

Перев'язка головної гілки легеневої артерії в даний час проводиться як попередній етап перед операцією пульмонектомії або самостійна операція, після якої часто відпадає необхідність видалення легені.

У місцях перегину одного листка до іншого утворюються добре виражені поглиблення – вивороти. Розрізняють чотири вивороти: передньоверхній, задньоверхній, передньонижній та задньонижній.

У патологічних умовах скупчення рідини з тяжкості відбуваються у нижніх виворотах серцевої сумки.

Найбільше практичне значення з описаних п'яти відділів серцевої сумки мають pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii, оскільки через ці відділи сумки виробляють проколи видалення патологічного випоту.

Серцева сумка укріплена у своєму положенні: 1) Діафрагмальна поверхня серцевої сумки міцно зрощена із сухожильною частиною діафрагми. Тут утворюється так зване ложе серця.

2) Серцева сумка вгорі прирощена до аорти, легеневої артерії та верхньої порожнистої вені.

3) У зміцненні сумки бере участь спеціальний зв'язковий апарат:

а) lig. sternocardiacum superius – верхня груди серцева зв'язка – тягнеться від рукоятки грудини до серцевої сумки;

б) lig. sternocardiacus inferius – нижня груди серцева зв'язка – тягнеться між задньою поверхнею мечоподібного відростка і передньою поверхнею серцевої сумки.

Кровопостачання. Кровопостачання серцевої сумки здійснюється за рахунок наступних судин.

1. A. pericardiacophrenica – перикардо-діафрагмальна артерія – є гілкою a. mammaria interna супроводжує n. phrenicus і розгалужується в серцевій сумці та діафрагмі, забезпечуючи кров'ю її бічні та передню сторони.

2. Rami pericardiaci – перикардіальні гілки – відходять безпосередньо від грудної аорти та постачають кров'ю задню стінку серцевої сумки.

Венозний відтік здійснюється через перикардіальні вени, vv. pericardiacae, безпосередньо в системі верхньої порожнистої вени.

Іннервація. Іннервація серцевої сумки здійснюється за рахунок гілочок від блукаючого та ліафрагмального нервів, а також за рахунок симпатичних гілок, що відходять від серцевих сплетень.

Лімфовідтікання. Відтік лімфи від серцевої сумки здійснюється в основному в двох напрямках: вперед - в грудинні лімфатичні вузли 1-di sternales, а також в передні лімфатичні вузли середостіння, 1-di mediastinales anteriores і назад - в задні лімфатичні вузли 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales - грудинні лімфатичні вузли - розташовуються збоку від грудини по ходу vasa mammaria interna.

Вони впадають лімфатичні судини, що йдуть від молочної залози, переднього відділу перикарда і від міжреберних проміжків.

2) L-di mediastinales anteriores – передні середостінні лімфатичні вузли – залягають на передній поверхні дуги аорти. Звідси лімфа по vasa lymphatica mediastinalia anteriora прямує у truncus mammarius тієї та іншої сторони.

3) L-di phrenici anteriores – передні діафрагмальні лімфатичні вузли – під цією назвою виділяються передні середостінні лімфатичні вузли, що залягають на діафрагмі на рівні мечоподібного відростка.

4) L-di mediastinales posteriores – задні середостінні лімфатичні вузли – поділяються на верхні, що залягають на стравоході та трахеї, і нижні – наддіафрагмальні, розташовані в задньому відділі діафрагми над її верхньою поверхнею. Сюди відтікає лімфа від задньої стінки перикарда.

Лімфатичні судини перших трьох груп - грудинні, передні середостінні та передні діафрагмальні - по truncus mammarius впадають зліва в ductus thoracicus, а праворуч - в ductus lymphaticus dexter.

Лімфатичні судини від задніх середостінних вузлів впадають у truncus bronchomediastinalis, за яким лімфа зліва досягає грудної протоки, а праворуч – правої лімфатичної протоки.

Проколи

З багатьох запропонованих способів проколів перикарда з метою видалення рідини із порожнини серцевої сумки найкращими є наступні.

1) Спосіб Марфана - прокол проводиться під гострим кутом у вершини мечоподібного відростка. В цьому випадку голка проникає через нижню поверхню перікарда. Плевральні листи при цьому способі не проколюються. Небезпеки поранення голкою серця немає, тому що при значному випоті серце «спливає» догори.

2) Спосіб Ларрея - прокол проводиться в кутку між мечоподібним відростком та сьомим реберним хрящем. Як і в попередньому випадку, голка тут проникає через нижню поверхню перикарда.

Інші способи як небезпечні внаслідок можливості поранення особливо чутливих рефлексогенних зон перикарда, а саме: спосіб Шапошнікова – прокол праворуч біля краю грудини у третьому міжребер'ї, А. Г. Войнича-Сяноженцького – праворуч у п'ятому-шостому міжребер'ї, Н. І. Пирогова – у четвертому межреберье зліва та інших. рекомендувати годі було.

ТОПОГРАФІЯ СЕРЦЯ.

До системи кровообігу відносяться серце, кровоносні судини та досить складний нервовий апарат, що регулює всю діяльність серцево-судинної системи.

Серце є основним двигуном кровообігу, завданням якого є нагнітання крові по судинах. Велике допоміжне значення мають артеріальні та венозні судини м'язового типу, що своїми активними скороченнями сприяють подальшому просуванню крові по судинах. У цьому вся аспекті вся судинна система розцінюється багатьма авторами як «периферичне серце».

Морфологічно та функціонально серце поділяється на дві половини: праву – венозне серце та ліву – артеріальне серце.

Голотопія. Серце своєю переважно розташовується в лівій половині грудної клітини в межах переднього середостіння. З боків воно обмежене листками середостінної плеври. Лише приблизно 1/3 серця розташовується правіше за серединну лінію і заходить у праву половину грудної клітини.

Форма. Серце за формою наближається до сплощеного конуса. У ньому розрізняють основу серця, basis cordis, закруглену донизу частину – верхівку серця, apex cordis, і дві поверхні: нижню, прилеглу до діафрагми – діафрагмальну поверхню, fades diaphragmatica, і передньоверхню, розташовану за грудинами і реберами, грудино-реберну поверхню, fades стернокосталіс.

Передсердя із зовнішнього боку відокремлені від шлуночків поперечно-венечной борозна, що йде, sulcus coronarius, в якій залягає однойменний венозний синус, sinus coronarius cordis. Передній поздовжній борозенкою, sulcus longitudinalis anterior, лівий шлуночок відмежовується від правого. Позаду розташовується відповідна задня борозна, sulcus longitudinalis posterior.

Варіація морфології. Нормально функціонуюче серце в залежності від своїх розмірів має чотири варіації форми:

1. Широке і коротке серце, у якого поперечний розмір більший за довжину.

2. Вузьке і довге серце, у якого довжина більша за його поперечник.

3. Крапельне серце – довжина серця значно більша за його поперечник.

4. Звичайна форма серця, у якого довжина наближається до поперечного розміру.

Розміри. Довжина серця від основи до її верхівки дорівнює 12-13 см. Поперечник досягає 9-10 см. Переднезадній розмір - 6-7 см.

Вага. Вага серця у новонароджених дорівнює 23-27 г. У дорослих серце в середньому важить: у чоловіків - 297 г, у жінок 220 г (віком від 20 до 30 років).

Становище. Серце розташоване за нижньою половиною грудної кістки в межах нижнього міжплеврального поля, area interpleurica inferior.

У цій галузі, як уже зазначалося, утворюється різної величини трикутний простір, не вкритий плеврою та відомий під назвою трикутника безпеки Войнича-Сяноженцького.

Необхідно підкреслити, що положення серця змінюється залежно від положення тіла, дихальних рухів, фаз серцевої діяльності та віку. При положенні тіла на лівому боці серце зміщується вліво, при цьому верхівковий поштовх переміщується назовні. При нахилі вперед серце лежить ближче до грудної стінки.

Позаду верхньої половини грудини розташовуються великі судини серця.

Варіації становища. На підставі рентгенологічних досліджень в даний час доведено три основні варіації у положенні серця: вертикальне, горизонтальне та косо або діагональне. Ці варіації становища пов'язані з конституційними особливостями організму. У широкотілих осіб частіше спостерігається горизонтальне положення серця, у вузькотіле серце займає вертикальне положення. В осіб проміжної конституції серце розташоване у косому напрямку.

Проекція серця. На передню грудну стінку серце проектується в такий спосіб: верхня межа проходить хрящами III ребер. Нижня межа йде кілька косо від місця прикріплення хряща V ребра через основу мечоподібного відростка до п'ятого міжреберного проміжку лівої сторони.

Права межа, йдучи зверху вниз, починається під верхнім краєм III ребра на 1,5-2 см. назовні від краю грудної кістки, потім триває дещо опуклою лінією до місця прикріплення хряща правого п'ятого ребра до грудини.

Ліва межа йде опуклою назовні лінією вгорі на 3-3,5 см назовні від краю грудної кістки, а внизу 1,5 см досередини від середньоключичної лінії.

Верхівковий поштовх серця відчувається у п'ятому лівому міжреберному проміжку.

Проекція серцевих отворів. 1) Ostium venosum sinistrum - лівий венозний отвір - розташований зліва в третьому міжреберному проміжку біля самої грудини Робота двостулкового клапана вислуховується на верхівці серця.

2) Ostium venosum dextrum - правий венозний отвір - проектується в косому напрямку за нижньою третиною тіла грудини. Звук від захлопування тристулкового клапана вислуховується у четвертому міжреберному проміжку праворуч у краю грудини.

3) Ostium arteriosum sinistrum – лівий артеріальний чи аортальний отвір – лежить за грудиною на рівні хряща III ребра. Тони аорти вислуховуються у другому міжреберному проміжку праворуч у краю грудини.

4) Ostium arteriosum dextrum – правий артеріальний отвір або отвір легеневої артерії – розташовується також на рівні хряща III ребра, але ліворуч – біля лівого краю грудної кістки. Тони від захлопування напівмісячних клапанів легеневої артерії вислуховуються у другому міжреберному проміжку зліва біля краю грудини.

Серце у своєму становищі укріплене. 1. Воно підтримується знизу діафрагмою - це спостерігається особливо при так званому лежачому серці.

2. Серце «підвішене» на своїх великих судинах – аорті, легеневій артерії та верхній порожнистій вені. Цей момент має переважне значення при так званому висячому серці.

3. Деяке значення має рівномірний тиск на серце з боку легень, завдяки чому серце дещо здавлюється з боків, що певною мірою перешкоджає опусканню його донизу.

Скелетотопія. Серце розташоване за грудиною і простягається від II до VI ребра. Окремі його анатомічні утворення мають таку скелетотопію.

1) Auricula dextra – праве вушко – знаходиться позаду другого, міжреберного проміжку праворуч біля грудини.

2) Atrium dextrum – праве передсердя – розташовується праворуч від linea mediana anterior між третім п'ятим реберними хрящами, при цьому 1/3 його лежить за грудиною і 2/3 – позаду правих реберних хрящів.

3) Ventriculus dexter – правий шлуночок – залягає між третім реберним хрящем, та мечоподібним відростком, причому права 1/3 його лежить за грудиною, а ліві 2/3 – позаду лівих реберних хрящів.

4) Auricula sinistra – ліве вушко – розташоване позаду третього лівого реберного хряща біля самої грудини.

5) Atrium sinistrum ліве передсердя – спрямоване назад, чому на передню грудну стінку не проектується. Рівень розташування лівого передсердя відповідає другому реберному хрящу та другому міжреберному проміжку зліва.

Мал. 94. Органигруднийпорожнини.

1 –. v. anonyma sinistra; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – n. vagus; 4 – v. subclavia; 5 – pericardium; 6 – cor; 7 – diaphragma.

6) Ventriculus sinister - лівий шлуночок - у вигляді тонкої смужки проектується на передню грудну стінку назовні. грудини від другого міжреберного проміжку до хряща IV ребра зліва.

Синтопія серця. Серце знаходиться в наступних взаєминах з оточуючими органами (рис. 94, 95).

Спереду – воно різною мірою покрите листками середостінної плеври.

Найчастіше зовнішні відділи серця з того й іншого боку прикриті легкими, що заповнюють передні пазухи реберно-средостеночные. Завдяки цьому при пораненні спереду зовнішніх відділів серця може бути пошкоджена і паренхіма легені. Якщо поранення відповідає краю грудини, зазвичай ушкоджується плевра, що спричиняє розвиток пневмотораксу. Зрештою, якщо поранення відповідає «трикутнику безпеки», воно не супроводжується пневмотораксом.

Мал. 95. Органигруднийпорожнини.

1 – a. carotis communis dextra; 2 – v. jugularis interims; 3 – v. jugularis externus; 4 – aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6 – v. cava superior; 7 – cor.

Таким чином, можна розрізняти три поздовжні зони з боків від linea sternalis – зовнішню, в якій відбуваються поранення плеври, легенів та серця, середню, де ушкоджується плевра та серце, та внутрішню, де відбувається поранення одного серця.

Ззаду відповідно до розташування хребта до серця прилягають органи заднього середостіння: стравохід з блукаючими нервами, грудна аорта, справа - непарна вена, зліва - напівнепарна вена і в непарно-аортальному жолобку, sulcus azygoaortalis, - грудна протока, ductus tus.

З боків до серця прилягають пристінні листки середостінної плеври, а за ними – легкі, покриті вісцеральною плеврою.

Зверху в серце вступають або з нього виходять великі судини. У передньому відділі до нього належить також вилочкова залоза, glandula thymus, у дорослих – її залишки.

Мал. 96. Органи грудної порожнини.

1 – n. vagus; 2 – n. phrenicus; 3 – a. carotis; 4 – n. laryngeus inferior; S – v. anonyma sinistra; в - arcus aortae; 1 – pleura; 8 – pericardium; 9 – v. anonyma dextra; 10 - clavicula; 11 - n, vagus.

Внизу серце розташоване на передньому листі сухожильного центру діафрагми folium anterius diaphragmatis (рис. 96).

Кровопостачання. Система вінцевих артерій та венозні судини серця формують третє коло кровообігу у людини.

Завдяки майже повній відсутності анастомозів із судинами великого та малого кіл кровообігу артеріосклеротичні зміни судин серця, наприклад вікового характеру, ведуть до вельми стійких та часто незворотних порушень харчування серцевого м'яза.

Розрізняють такі судини серця:

1. A. coronaria cordis dextra – права вінцева артерія серця – починається від відповідної правої пазухи аорти, sinus aortae (Valsalvae), лягає у жолобок між артеріальним конусом, conus arteriosus, та правим вушкам. Артерія йде в циркулярному напрямку, залягаючи між правим передсердям та правим шлуночком. На своєму шляху вона зустрічається та анастомозує з основним стволом лівої вінцевої артерії.

На задній поверхні серця від правої вінцевої артерії відходить задня низхідна гілка, ramus descendens posterior, яка лягає в задній поздовжній жолобок, sulcus longitudinalis posterior.

Мал. 97. Гілки вінцевих артерій. Судини всіх порядків, крім

капілярів.

2. A. coronaria cordis sinistra - ліва вінцева артерія серця - бере початок від лівої пазухи аорти між легеневою артерією і лівим вушком і незабаром ділиться на свої дві кінцеві гілки: ramus circumflexus - навколишня гілка - йде в передсердно-шлуночків вінцевою артерією серця; ramus descendens anterior – передня низхідна гілка – лягає у передній поздовжній борозні, sulcus longitudinalis anterior.

Тяжка клінічна картина, що настає при ураженні судин третього кола кровообігу, ставить перед сучасною хірургією завдання створити умови для розвитку окружних судинних шляхів із системи великого кола кровообігу. Попередні експериментальні дослідження на тваринах у цьому напрямі з підшиванням великого сальника до епікарда (оментопексія) з нанесенням закінчених насічок на перикард (фенестрація перикарда) дозволяють очікувати надалі сприятливих результатів від цих втручань, які в даний час вже вивчаються в клініках (Б.В. Огнів, 1952).

Венозний відтік від серця відбувається за дрібними венами у велику вену серця, v. magna cordis, яка, розширюючись, перетворюється на велику судину – вінцеву пазуху серця, sinus coronarius cordis; остання відкривається у праве передсердя.

Мал. 98. Судини перикарда.

Окружні судини третього кола кровообігу. До складу третього кола кровообігу входять аа. coronariae, dextra et sinistra і в деяких випадках буває a. coronaria tertia (рис. 97 та 98).

При блокаді однієї із зазначених артерій як в умовах експерименту, так і клініки дуже швидко настає смерть від ішемії великої частини серцевого м'яза. При вимиканні окремих гілок аа. Coronariae особливо небезпечним є повне вимкнення всієї rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Виключення кожної з цих артерій повністю веде до порушення живлення провідних шляхів серця – пучка Гіса, вузлів Ашоффа-Тавара та Кісса-Флака. Вимикання гілок другого порядку не завжди веде до смерті, що залежить від зони вимкнення, і менш небезпечними є вимикання гілок третього порядку. Після будь-якого інфаркту серця, незалежно від порядкових гілок, якщо не настає смерть, завжди поступово утворюються в зоні виключення судини аневризми серця. У цьому відділі перикард часто приростає до епікарда і серце отримує додаткове харчування за рахунок судин перикарда (аа. pericardiacophrenicae – гілка аа. mammariae internae). В кружному кровообігу серця беруть участь і vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris та superioris.

Лімфовідтікання. Лімфатичні судини серця поділяються на поверхневі та глибокі. Перші залягають під епікардом, другі перебувають у товщі міокарда.

Потоки лімфи йдуть по ходу вінцевих артерій знизу вгору і прямують у перший бар'єр - серцеві лімфатичні вузли, l-di cardiaci, розташовані на передній або бічних поверхнях висхідної аорти. Звідси лімфа по передніх середостінних судна м, vasa mediastinalia anteriora, надходять в truncus mammarius тієї і іншої сторони.

Іннервація. Розрізняють іннервацію позасерцеву та внутрішньо-серцеву. До першої відноситься постачання парасимпатичними волокнами блукаючого нерва, а також симпатичними гілками від серцевих нервів із системи прикордонного симпатичного стовбура; до другої – спеціальні нервововузлові апарати.

Парасимпатична іннервація:

1) Kami cardiaci superiores - верхні серцеві гілки - відходять від шийної частини блукаючого нерва і прямують до серця.

2) Kami cardiaci inferiores – нижні серцеві гілки – відходять від блукаючого нерва над біфуркацією трахеї.

3) N. depressor - відходить від блукаючого нерва і вступає в серце, діяльність якого уповільнює.

4) «Підсилюючий» нерв Павлова – збільшує силу серцевих скорочень.

Симпатична іннервація:

1. N. cardiacus superior - верхній серцевий нерв - відходить від нижнього полюса ganglion cervicale superius, на шляху анастомозує з гілками блукаючого нерва, верхнього гортанного і поворотного нервів і нижче входить у серцеве сплетення.

2. N. cardiacus medius – середній серцевий нерв – відходить від ganglion cervicale medium – і також входить у серцеве сплетення.

3. N. cardiacus inferior – нижній серцевий нерв – відходить від нижнього шийного, ganglion cervicale inferius, або від зірчастого вузла, ganglion stellatum, і позаду підключичної артерії прямує вниз – до серцевого сплетення.

Волокна симпатичного і блукаючого нервів у серці беруть участь у формуванні шести нервових серцевих сплетень.

1) і 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) – переднє серцеве сплетення (праве та ліве) – розташоване на великих судинах та передніх відділах шлуночків серця.

3) та 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) – заднє серцеве сплетення (праве та ліве) – залягає в основному на задній поверхні шлуночків.

5) та 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) – передсердні сплетення (праве та ліве) – розташовані в межах передсердь.

Внутрішньосерцеві нервово-м'язові апарати зумовлюють "автономність" роботи серця. До цих складних апаратів належать вузли Кісса-Флака, Ашоффа-Тавара і пучок Гіса, які докладно описуються в посібниках з фізіології.

Оперативні доступи

1. Мовноподібний розріз Джанелідзе – проводиться дугоподібно по другому міжреберному проміжку, починаючи від середньоключичної лінії, потім слідує по середині грудини вниз і повертає знову вліво на рівні VI лівого ребра і доходить до передньої пахвової лінії. Далі резецирують III, IV, V і VI ребра разом з окістям, обережно відсувають ліву перехідну плевральну складку вліво (а якщо на неї нашаровується права перехідна складка, то останню відсувають вправо), після чого оголюється перикард. Доступ позаплевральний.

Мал. 99. Доступи до серця.

1А – мовоподібний розріз Джанелідзе; 1Б - стулчастий розріз Кохера; 2А – надгрудний доступ Рена. 2Б - Т-подібний розріз Лефора.

2. Т-подібний чресплевральний доступ Лефора – застосовується при пораненні серця з ушкодженням плеври з пневмотораксом. Розріз проводиться по середині грудини від рівня II ребра вниз до основи мечоподібного відростка. По четвертому міжребер'ю від вказаного розрізу проводиться другий розріз до среднеключичной лінії зліва. Потім перетинаються косо реберні хрящі у місцях їхнього прикріплення до грудини. Далі тупими гачками розсуваються ребра (два – вгору та два – вниз) і оголюється серцева сорочка.

3. Створчастий розріз Кохера – проводиться по III ребру зліва горизонтально до правого краю грудини, потім праворуч грудини вертикально вниз і далі вліво по краю реберної дуги. Після цього хрящі III, IV, V і VI ребер косо перетинаються біля самої грудини, а ребра переламуються і відвертаються у вигляді стулки назовні. Далі перехідні плевральні складки відтісняються убік і оголюється «трикутник безпеки».

4. Надгрудний доступ Рена - проводиться по середині грудини від рівня II ребра вниз на 1-2 см нижче мечоподібного відростка. Грудина поздовжньо розсікається по середній лінії, але в рівні II ребра перетинається поперечно. Краї грудини розсуваються і створюється широкий та зручний доступ до серця. Перехідні плевральні складки розсуваються убік, після чого оголюється перикард.

ТОПОГРАФІЯ СЕРЕДОВИЩА

Простір, укладений між внутрішніми поверхнями легень з плеврою, що покриває їх, отримав назву середостіння, mediastinum. Загальне середостіння, mediastinum commune, умовною фронтальною площиною, що проходить через коріння легені (по трахеї та бронхах), поділяється на два відділи: переднє середостіння, mediastinum anterior, і заднє середостіння, mediastinum posterior.

Переднє середостіння за своїми розмірами більше і займає приблизно 2/3 протяжності загального середостіння.

Переднє середостіння своєю чергою підрозділяється на передневерхнее і передненижнее середостіння.

Заднє середостіння подібним чином ділиться на задньоверхнє і задньонижнє середостіння.

Переднє середостіння

У передньому середостінні розташовані вилочкова залоза, серце з судинами, а також грудобрюшні нерви та судини.

Вилочкова залоза. Зобна або вилочкова залоза glandula thymus, що залягає у верхньому міжплевральному або зобному полі, area interpleurica superior s. thymica, за рукояткою грудини. Вона досягає повного розвитку у дитини 2-3 років, а далі "зазнає процесу зворотного розвитку. У періоді розквіту вона досягає великої величини і прикриває не тільки органи переднього середостіння, але і легені. У дітей вона має рожеве забарвлення; у дорослих залізиста тканина піддається жировому переродженню і набуває жовтуватого забарвлення, воно нерідко піддається злоякісному переродженню (тимома), завдяки чому є об'єктом хірургічних втручань.

Зверху на деякій відстані від вилочкової залози розташовується щитовидна залоза; знизу – передньоверхня поверхня серцевої сумки; з боків вона межує із середостінною плеврою.

В колі залози в товщі жирової клітковини, більше спереду, розташовуються передні середостінні лімфатичні вузли, l-di mediastinales anteriores, в кількості 10-12. Ці лімфатичні вузли нерідко при патологічних процесах значно збільшуються у своїх розмірах і здавлюють вени, що глибше лежать. Значні розлади кровообігу, що настають внаслідок цього, у цих випадках вимагають хірургічного втручання.

При гіперфункції вилочкової залози у дитячому віці виникає особливий патологічний стан – status thymicolymphaticus.

Висхідна аорта. Aorta ascendens починається з лівого шлуночка серця лише на рівні третього міжреберного проміжку. Вона розташовується за грудною кісткою і за своїми розмірами лише кілька поступається їй по ширині. Довжина її 5-6 см. На рівні другого правого грудино-реберного зчленування вона повертає ліворуч і назад, переходячи в дугу аорти, arcus aortae.

З трьох великих судин основи серця висхідна аорта є другою посудиною: праворуч від неї лежить v. cava superior а ліворуч – a. pulmonalis.

Таким чином, висхідна аорта залягає посередині між зазначеними двома судинами.

Дуга аорти. Arcus aortae перекидається спереду назад через корінь лівої легені, на якій як би сидить верхи. Як згадувалося, через корінь правої легені перекидається непарна вена ззаду наперед.

Дуга аорти починається лише на рівні другого грудино-реберного зчленування і утворює опуклу догори дугу, верхня частина якої відповідає центру рукоятки грудини. Вона оточена такими утвореннями: зверху до неї прилягає ліва безіменна вена, v. anonyma sinistra, знизу проходять поперечна пазуха серця, sinus transversus pericardii, біфуркація легеневої артерії, лівий поворотний нерв n. recurrens sinister, та облітерована артеріальна протока, ductus arteriosus (Botalli).

Мал. 101. Схема розташування боталової протоки.

А - верхня порожниста вена; Б - боталів проток: 1 - праве вушко; 2 – дуга аорти; 3-легенева артерія; 4 – ліве вушко.

Артеріальна протока. Ductus arteriosus (Botalli), або ботала протока, являє собою анастомоз між дугою аорти і легеневою артерією, що має велике значення в утробному кровообігу. У дитини до 3-6 місяців життя вона зазвичай запустіє і перетворюється на облітеровану артеріальну зв'язку, lig. arteriosum (Botalli) (рис. 101). Легенева артерія. A. pulmonalis виходить із артеріального конуса, conus arteriosus, правого шлуночка. Вона лежить ліворуч від висхідної аорти. Її початок відповідає другому міжреберному проміжку зліва. Подібно до аорті, початковий відділ легеневої артерії вдається в порожнину серцевої сумки. Це має важливе практичне значення, оскільки дозволяє при гнійних процесах у легенях, наприклад при бронхоектазії, проводити перев'язку основної гілки легеневої артерії через порожнину серцевої сумки. Така перев'язка в даний час нерідко проводиться як попередній етап перед пульмонектомією або як самостійна операція, так як після перев'язки в більшості випадків настає поліпшення і часто необхідність другого етапу операції видалення легені відпадає (А. Н. Бакулев, Ф. Г. Углов) .

Верхня порожня вена. V. cava superior утворюється злиттям двох безіменних вен лише на рівні прикріплення першого реберного хряща до грудини. Вона являє собою широку посудину довжиною близько 4-5 см. На рівні третього реберного хряща вона вливається у праве передсердя. Нижній її відділ "вдається в порожнину серцевої сумки.

Внаслідок міцного прикріплення до правої середостінної плеври при пораненні нижньої порожнистої вени її стінки не спадаються, і це часто веде до повітряної емболії.

Нижня порожня вена. V. cava inferior прободає діафрагму, проходячи через отвір нижньої порожнистої вени або чотирикутний отвір, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, і проникає у порожнину серцевої сумки. Тут її можна оглянути після піднімання серця за його верхівку. Довжина наддіафрагмальної частини нижньої порожнистої вени досягає 2-3 см. Вище вона впадає в нижній відділ правого передсердя.

Легеневі вени. Vv. pulmonales серед чотирьох виходять по дві з воріт кожної легені і прямують до лівого Передсердя, в яке і впадають. Праві легеневі вени довші за ліві. Майже по всьому своєму легені вени вдаються в порожнину серцевої сумки.

Поперечна пазуха. Sinus transversus pericardii розташовується в поперечному напрямку між основою серця та дугою аорти. Її межі: спереду – aorta ascendens та a. pulmonalis; ззаду – v. cava superior; зверху – arcus aortae; знизу – basis cordis.

Поперечна пазуха має практичне значення при операціях на серці у разі поранення. При таких операціях через поперечну пазуху заводять марлеву серветку і, обережно потягуючи за неї, наближають серце допереду. Це дещо стримує кровотечу з рани серця і певною мірою фіксує його в момент накладання швів.

Грудобрюшні нерви та судини. N. phrenicus - відходить від шийного сплетення, по передній поверхні переднього сходового м'яза спускається вниз і проникає через верхній грудний отвір у грудну порожнину. Тут правий і лівий грудобрюшні нерви мають дещо різну топографію.

Правий грудобрюшний нерв, лягаючи поряд з a.pericardiacophrenica, проходить між правою середостінною плеврою і зовнішньою поверхнею верхньої порожнистої вени.

Лівий грудобрюшинний нерв, що супроводжується також a. pericardiacophrenica, проникає в грудну порожнину вперед від дуги аорти і лягає між плевою серцевою сумкою.

Обидва нерви проходять допереду від кореня легені, чому вони і належать до органів переднього середостіння.

Грудобрюшні нерви разом з судинами, що їх супроводжують, припаяні до бічної поверхні серцевої сумки.

A. pericardiacophrenica – перикардіально-грудобрюшна артерія – є гілкою a. mammaria interna, так само як і м'язово-грудобрюшна артерія, a. musculophrenica.

Вроджені вади серця

У зв'язку з розширенням хірургічних втручань на серці необхідні знання топографічної анатомії цього органу при вроджених пороках, а також при ураженні основних судин, що виходять і впадають в нього.

Торкаючись питання про аномалії розташування серця, слід зауважити, що в ембріональній стадії серце переміщається з шиї в грудну клітину. У процесі переміщення можуть бути різні варіанти розташування серця як щодо рівня сегментів хребта в переднезадньому напрямку, так і щодо серединної площини грудної клітки. Серце може займати відносно високе розташування, і основні судини, що відходять від нього, як аорта, так і впадають у верхню порожню вену безіменні вени можуть вистояти на 1 або 2 см вище incisura juguli sterni. Ці дані, встановлені нині М. М. Поляковой, змушують насторожитися практичного хірурга при трахеотомії та захворюваннях щитовидної залози. При нижчому розташуванні серця вказані кровоносні судини знаходяться за грудиною. По відношенню до серединної площини воно може бути краплинним, косим і поперечним як при звичайному лівому положенні його, так і при рідкій аномалії, коли серце розташовується більше в правій стороні при situs inversus partialis або totalis. Ектопія серця - це дуже рідкісні варіанти його розташування, що залежать або від затримки його переміщення, або від надзвичайно великого шляху переміщення вниз - навіть рівня пупка черевної стінки. Ектопія серця в ряді випадків поєднується недорозвиненням грудини, діафрагми та передньої черевної стінки. Зазвичай все аномалії тієї чи іншої органу поєднуються, зазвичай рядом аномалій та інших органів (Б. У. Огнев). Поздовжній дефект кісткової частини грудини, неправильно званий у літературі розкраданням грудини, відноситься до таких аномалій, коли два симетрично розташованих поздовжні зачатки цього органу не зливаються в ембріональному періоді. Такі випадки описані і в дорослих осіб (Б. В. Огнєв). Переміщення серця в черевну порожнину буває лише за недорозвинення вентрального чи дорсального міотома, у тому числі розвивається діафрагма. Через дефекти останньої в таких випадках органи черевної порожнини переміщуються в грудну порожнину, найчастіше шлунок, селезінка, поперечноободова кишка, тонкий кишечник і як велика рідкість навіть нирки (Мікуліч). Переміщення серця в черевну порожнину - надзвичайна рідкість, особливо коли воно знаходиться в грижовому мішку пупкової грижі.

Нам відомо одне спостереження, коли у дитини було здійснено операцію пупкової грижі і в грижовому мішку знаходилося серце (Клініка дитячої хірургії Іванівського державного медичного інституту). Очевидно, що у дитини була ембріональна кишкова евентрація внаслідок процесу злиття правого і лівого міотомів передньої черевної стінки, що незакінчився, по серединній площині її.

Таким чином, серце при ектопа може займати будь-яке положення поза грудною клітиною від нижнього відділу шиї, а також на будь-якому рівні передньої черевної стінки в межах щілини її внаслідок незлиття симетричних міотомів. Що стосується судин, що забезпечують кров'ю серцевий м'яз, то вони відходять від початкового відділу аорти. Рідко зустрічаються три вінцеві артерії. Останні можуть відходити як від аорти, а й від легеневої артерії, у своїй настає гіпоксемія того відділу серця, який харчується вінцевої артерією, що відходить від легеневої.

Вроджені отвори перегородки передсердь та шлуночків серця зустрічаються досить часто. На 1000 трупів, за даними Є. Є. Ніколаєвої, отвір у перегородці передсердя було знайдено у 29,8% випадків. Величина отвору варіювала від кількох міліметрів до 2 см і більше. Форма отвору варіабільна. Іноді воно може бути закрито функціонуючим клапаном, що має chorda tendinea і спеціальний для нього сосочковий м'яз передсердя. Природжений отвір у стінці шлуночків зустрічається приблизно у 0,2% людей (хвороба Толочинова-Роже). За відсутності міжпередсердної та міжшлуночкової перегородки обидва передсердно-шлуночкові отвори зливаються в одне. При вивченні передсердно-шлуночкового клапанного апарату виявляється, що підрозділ його на дво- та тристулкові клапани чисто умовний (Шушинський). Іноді клапан виглядає як єдине кільце, інколи ж має вигляд численних клапанів. Сосочкові м'язи можуть відходити в порожнину шлуночків одним масивом або кожна окремо (Б. В. Огнів). Дефект міжпередсердної перегородки зі звуженням двостулкового клапана-хвороба Лутембахера-характеризується гіпоплазією лівого шлуночка, яка пояснюється тим, що лівий шлуночок отримує дуже мало крові, оскільки остання через широкий дефект міжпередсердної перегородки надходить у праве передсердя. У правій половині серця та в малому колі кровообігу у таких випадках є надлишок крові.

При вроджених дефектах міжпередсердної перегородки зі звуженням тристулкового клапана правий шлуночок серця перебуває у рудиментарному стані або немає.

Звуження клапанів аорти чи легеневої артерії зустрічається рідко. В аорті всі три клапани можуть бути монолітною куполоподібною діафрагмою, в центрі якої знаходиться отвір, звуження легеневої артерії локалізується зазвичай біля клапанів.

При вивченні варіацій великих судин, що відходять від серця, слід вказати на аномалії розташування аорти, легеневої артерії та порожнистих вен. Аорта може близько до правому шлуночку і навіть виходити з нього. Легенева артерія може розташовуватися поверх лівого шлуночка, виходячи із порожнини останнього. Аорта з легеневою артерією можуть відходити від одного якогось шлуночка. З цими аномаліями положення основних судин серця, як правило, пов'язана і зміна їх діаметрів у бік звуження зазначених судин або повного закриття. Верхня порожниста вена може бути одночасно і в області лівого передсердя. Такі випадки описані у вигляді vv. cava superior duplex (Д. Н. Федоров, А. І. Клапцова).

Відходження аорти з правого шлуночка при одночасному звуженні або атрезії легеневої артерії, високе розташування отвору в міжшлуночковій перегородці та гіпертрофія м'яза правого серця зветься поєднаною аномалією «зошити Фалло».

Хвороба Ейзенменгера є свого роду різновидом тетралогії Фалло. При цьому аорта виходить із правого шлуночка, легенева артерія нормально розвинена, високий дефект міжшлуночкової перегородки та гіпертрофія правого шлуночка.

Залежно від розташування серця можуть бути різні варіанти розташування аорти, легеневої артерії, дуги аорти і гілок, що виходять з неї. Найчастіші варіанти спостерігаються у відходженні основних судин від дуги аорти.

За спостереженнями М. М. Поляковой, при правосторонньому розташуванні дуги аорти вона перекидається через правий бронх, у своїй може спускатися праворуч хребта вниз і діафрагмою наближається до серединної площині. Правостороннє розташування аорти нерідко поєднується з sinus inversus органів грудної та черевної порожнин. Дуга аорти може проходити за стравоходом, а потім після повороту на ліву сторону хребетного стовпа йде вниз, займаючи майже серединне положення на хребті. При такому розташуванні дуги аорти ліва загальна сонна артерія або подключична артерія, що виходять з неї, виходять з правої половини дуги і попереду від трахеї або ззаду від стравоходу перехрещують серединну лінію хребта. Безіменна артерія в таких випадках може бути відсутнім, тоді з дуги аорти виходять чотири судини. Якщо є виражена lig. arteriosum між атипово розташованою аортою та легеневою артерією, то здавленню піддаються трахея та стравохід. При відходженні правої підключичної артерії з лівого боку від дуги аорти (А. Я. Кулініч) ця судина може йти позаду стравоходу, між стравоходом та трахеєю, або попереду трахеї. Далі він прямує до правої верхньої кінцівки. Здавлення трахеї та стравоходу може бути також і при подвійній дузі аорти, при цьому аорта у своєму початковому відділі роздвоюється. Одна гілка її йде попереду трахеї, а інша - позаду стравоходу. Ці гілки, прямуючи вліво, знову з'єднуються. Передня дуга, зазвичай, буває тонше. Одна з дуг нерідко облітерується і має вигляд зв'язування.

Ботала протока може залишитися незарощеним. За даними Н. Я. Галкіна, ботала протока у дітей зустрічається відкритим у 24,1%, у віці до одного місяця життя у всіх дітей він відкритий; від 1 до 6 місяців він відкритий у 39,7%, від 6 місяців до 1 року – у 8,9%, від 1 року до 10 років – у 2,7%. На трупах дітей, які померли старше 10 років, і на 250 трупах дорослих людей боталів проток не було виявлено. Топографічно боталів проток у дітей розташовується в передньому середостінні, причому у 92,2% трупів він на всьому протязі розташований у перехідній складці навколосерцевої сумки і лише у 7,1% лише невелика частина його, що прилягає до легеневої артерії, буває поміщена у навколосерцеву сумку. До передньої частини аортального відділу боталової протоки прилягає лівий блукаючий нерв з відвертим нервом, що відходить від нього на цьому рівні. У 80,2% трупів боталів протока мала циліндричну форму, у 19,8% – конусоподібну з основою на легеневій артерії. Аневризматична форма зустрічається у 7,7%. Топографічно постійним місцем відходження протоки слід вважати переднезовнішню півколо основного стовбура легеневої артерії, відразу біля її лівої гілки. Перев'язка боталова протока, що проводиться за показаннями, може призвести до наслідків внаслідок мало пружних стінок його і можливої ​​перерізки його лігатурою з подальшою кровотечею. Кращим методом блокади боталової протоки слід вважати накладення окремих шовкових швів на аорту та легеневу артерію біля місця отворів боталової протоки.

При звуженні перешийка аорти (коарктація аорти), відповідно до місця переходу дуги її в низхідний відділ, можуть бути різні варіації. При інфантильному типі звуження може відбуватися протягом кількох сантиметрів. У дорослих місце звуження обчислюється міліметрами. Мабуть, зазначені зміни аорти мають також уроджений характер. При цьому стражданні зазвичай добре розвинена вся манірна судинна система. В таких випадках

різко збільшені в діаметрі обидві аа. subclaviae до розмірів аорти. Збільшено в діаметрі всі гілки аа. subclaviae, особливо truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, - гілки черевної стінки, різко розширені всі міжреберні та поперекові артерії, а також судини спинномозкового каналу і навіть спинного мозку. Подвійна верхня порожниста вена нами вже описана вище, що стосується аномалії нижньої порожнистої вени, то слід зауважити, що вона теж може бути подвійною (Б. В. Огнєв), але перед місцем впадання в праве передсердя об'єднуються в єдиний монолітний стовбур. Іноді буває лише лівостороння нижня порожня вена. Дві верхні порожнисті вени незалежно одна від одної йдуть по обидва боки тіла і несуть кров у праве передсердя. Іноді з-поміж них бувають анастомози як венозних сплетень. При розвитку лівої верхньої порожнистої вени вся венозна кров усієї верхньої половини тіла через розширений вінцевий синус потрапляє у праве передсердя. Порівняно рідко одна з двох порожнистих вен, а іноді й обидві можуть впадати у ліве передсердя.

При описі варіацій легеневих вен слід відзначити безпосереднє або за допомогою верхньої порожнистої вени, нижньої порожнистої вени або вінцевого венозного синуса впадання зазначених вен у праве передсердя.

Заднє середостіння

У задньому середостінні укладені такі органи: грудна аорта, непарна і напівнепарна вени (так звані кардинальні вени), грудна протока, стравохід, блукаючі нерви і симпатичні прикордонні стовбури з нутрощовими нервами, що відходять від них.

Грудна аорта. Aorta descendens є третім відділом аорти. Вона поділяється на грудну аорту та черевну аорту. Грудна аорта, aorta thoracalis, має близько 17 см довжини і тягнеться від IV до XII грудного хребця. На рівні XII грудного хребця аорта через аортальний отвір діафрагми, hiatus aorticus, йде в черевний простір. Грудна аорта праворуч межує з грудною протокою та непарною веною, ліворуч – з напівнепарною веною, спереду до неї примикає Серцева сумка та лівий бронх, а ззаду – хребет.

Від грудної аорти відходять гілки до органів грудної порожнини – нутрощі, rami viscerales, і пристінкові гілки, rami parietales.

До пристінкових гілок відносяться 9-10 пар міжреберних артерій, аа. intercostales.

До внутрішніх гілок відносяться:

1) Rami bronchiales – бронхіальні гілки – у числі 2–4, частіше 3 постачають кров'ю бронхи та легені.

2) Rami oesophageae – стравохідні артерії – у числі 4–7 постачають кров'ю стінку стравоходу.

3) Rami pericardiaci – гілки серцевої сумки – постачають кров'ю її задню стінку.

4) Rami mediastinales - середостінні гілки - постачають кров'ю лімфатичні вузли і, клітковину заднього середостіння.

Кардинальні вени. До кардинальних вен людини належать непарна та напівнепарна вени.

Значна різноманітність кардинальних вен у людини в основному проявляється: 1) у різному характері впадання непарної та напівнепарної вен; 2) у різному розташуванні венозних стовбурів по відношенню до хребта; ).

Непарна вена, v. azygos, що розвивається з проксимального відділу правої задньої кардинальної вени, є безпосереднім продовженням правої висхідної поперекової вени, v. lumbalis ascendens dextra. Остання, пройшовши між внутрішнім і середнім ніжками діафрагми в заднє середостіння і перетворившись на непарну вену, піднімається вгору і розташовується праворуч від аорти, грудного припливу і тіл хребців. На своєму шляху вона найчастіше приймає 9 нижніх міжреберних вен правої сторони, а також вени стравоходу, vv. oesophagea задні бронхіальні вени, vv. bronchiales posteriores, і вени заднього середостіння, vv. mediastinales posteriores. На рівні IV-V грудних хребців непарна вена, обігнувши правий корінь; легеня ззаду наперед, відкривається у верхню порожню вену, v.cava superior.

Мал. 102. Варіації морфології непарної та напівнепарної вен.

1 – бімагістральний варіант; 2 – перехідний одновустьовий варіант; 3 – перехідний двоустьовий варіант; 1 – перехідний трехустьевой варіант; 5 - чистий мономагістральний варіант (за В. X. Фраучі).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior – напівнепарна або нижня напівнепарна вена – є продовженням лівої висхідної поперекової вени, v. lumbalis ascendens sinistra, проникає через такий же щілинний отвір між внутрішньою та середньою ніжками діафрагми і прямує в заднє середостіння. Розташовуючись позаду грудної аорти, вона йде вгору ліворуч тіл хребців і на шляху приймає більшу частину міжреберних вен лівої сторони.

Верхня половина міжреберних вен відкривається додаткову або верхню напівнепарну вену, v. hemiazygos accessoria s. superior, яка вливається або безпосередньо в непарну вену або туди ж, але попередньо з'єднавшись із нижньою напівнепарною веною. Перехрещення напівнепарною веною хребта здійснюється у різних варіантах: на рівні VIII, IX, X або XI грудних хребців.

Варіації впадання непарної вени в людини у літературі описані такі: 1) непарна вена може впадати у праве передсердя; 2) вона може впадати у праву підключичну вену; 3) може впадати у праву безіменну вену; 4) нарешті, вона може впадати в ліву безіменну вену або ліву верхню порожнисту вену при situs inversus (А. А. Тихомиров, 1924).

Часто зустрічається рівномірний розвиток обох кардинальних вен, які не пов'язані між собою анастомозами. Іноді в результаті злиття по середній лінії непарної і напівнепарної вен формується одиночний венозний стовбур, розташований посередині хребта, який впадають міжреберні вени симетрично з правого і лівого боку. Варіації розвитку кардинальних вен проявляються у різній кількості міжкардинальних анастомозів.

Висхідні поперекові вени зустрічаються далеко не у всіх випадках. Рівномірний розвиток висхідних поперекових вен на правій та лівій стороні зустрічається у 34%. Наявність правої висхідної вени за повної відсутності лівої відзначається 36%. Повна відсутність обох висхідних поперекових вен спостерігається 28%. -Найрідкіший варіант - тільки лівостороннє розташування лівої висхідної поперекової вени при повній відсутності правої (близько 2%).

За відсутності висхідних поперекових вен організм перебуває у несприятливі умови у разі розвитку окольного кровообігу, яке здійснюватиметься лише через систему поверхневих і глибоких надчеревних вен, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, а також через систему навколопупкової системи людини. вен, vv. paraumbilicales.

Мал. 103. Схема лімфатичної системи людини.

I – шийний відділ; II – грудний відділ; III – поперековий відділ. 1 – truncus lymphaticus jugularis; 2 і - ductus thoracicus; 3 – sinus lymphaticus; 4 – truncus lymphaticus subclavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 – діафрагма; 9 - cisterna chyli; 10 – v. azygos; 11 - anastomosis cum v. azygos; 12 - truncus lumbalis sinister; 13 – truncus intestinalis; It – v. cava superior.

Грудна протока. У межах заднього середостіння розташовується грудна частина грудної протоки, pars thoracalis ductus thoracici (рис. 103), яка тягнеться від аортального отвору діафрагми до верхньої грудної апертури. Пройшовши аортальний отвір, грудна протока лягає в непарно-аортальний жолобок, sulcus azygoaortalis. Поблизу діафрагми грудна протока залишається прикритим краєм аорти вище він спереду покривається задньою поверхнею стравоходу. У грудному відділі в нього впадають праворуч і ліворуч міжреберні лімфатичні судини, що збирають лімфу від заднього відділу грудної клітини, а також бронхосередній стовбур, truncus bronchomediastinalis, що відволікає лімфу від органів лівої половини грудної порожнини. Дійшовши вгору до III–IV–V грудного хребця, протока робить поворот ліворуч позаду стравоходу, дуги аорти та лівої підключичної вени і піднімається далі до VII "шийного" хребця через apertura thoracis superior. Довжина грудної протоки у дорослого досягає зазвичай 35-45 см при діаметрі 0,5-1,7 см (Г. М. Йосипов, 1914). Грудна протока піддається частим морфологічним варіаціям розвитку. Спостерігаються грудні протоки як одного стовбура – ​​мономагістральні, парні грудні протоки – бимагистральные, вилообразно роздвоюються грудні протоки, грудні протоки, утворюють одну чи кілька петель своєму шляху – петлистые (А. Ю. Зуєв, 1889). Петлі утворені розподілом грудної протоки на дві гілки з подальшим їх з'єднанням. Зустрічаються одинарні, подвійні та потрійні петлі і навіть у поодиноких випадках чотири петлі (рис. 104).

Синтопія грудної протоки також може змінюватись. Якщо він відтіснений вліво, його на більшому протязі покриває правий край аорти; навпаки, розташування грудної протоки праворуч зумовлює його ранню появу з-під правого краю аорти. При оголенні грудної протоки до нього легше підійти праворуч, де слід шукати основний його стовбур у жолобку між непарною веною та аортою (sulcus azygoaortalis). На рівні дуги аорти грудна протока знаходиться ліворуч під лівою подключичною артерією і кілька медіально.

Оперативний доступ до грудної частини протоки може бути здійснений через восьме міжребер'я праворуч (по Рінальді) або до нижніх відділів грудної частини за допомогою лапаротомії і з подальшою діафрагмотомією (за Д. А. Жданову).

Мал. 104. Варіації грудної протоки.

А – петлиста форма; В – магістральна форма.

Необхідність оголення грудної протоки може бути викликана його травматичними розривами, в результаті чого хворі, як правило, гинуть від здавлення лімфою заднього середостіння, що виливається, життєво важливих органів грудної порожнини - серця, легень. Перев'язка відрізків ушкодженої грудної протоки в цих випадках може врятувати хворого, оскільки в даний час доведено, що експериментальна перев'язка грудної протоки не викликає значних розладів лімфообігу.

Травник. Oesophagus простягається від VI шийного до XI грудного хребця.

Стравохід є м'язовою трубкою з внутрішнім кільцевим і зовнішнім поздовжніми м'язовими шарами.

Довжина стравоходу при середньому положенні голови дорівнює 25 см. Близько 15 см займає відстань від зубів до стравоходу. Таким чином, при закладенні шлункового зонда кінець його проникає у шлунок після проведення 40 см зонда. Якщо 3-4 см припадають на шийну частину стравоходу, 1-1,5 см на черевну частину, то середня довжина стравоходу в грудному відділі дорівнює приблизно 20 см.

Вигини стравоходу. По відношенню до середньої лінії стравохід утворює два вигини: верхній лівий вигин, при якому стравохід відхиляється вліво від середньої лінії на рівні III грудного хребця.

На рівні IV грудного хребця стравохід знову лежить строго посередині хребта, а нижче відхиляється вправо до VIГ грудного хребця, після чого знову прямує вліво, а на рівні X грудного хребця перетинає серединну площину, прободає діафрагму і на рівні XI грудного хребця вступає в шлунок.

Звуження стравоходу. "Під час стравохідної трубки спостерігаються три звуження: верхнє, або шийне, звуження розташоване на місці переходу pars laryngea pharyngis в шийну частину його. Воно відповідає нижньому краю перстневидного хряща і дорівнює 14-15 мм. Середнє чи аортальне звуження розташоване лише на рівні IV грудного хребця і відповідає місцю перехреста з дугою аорти. У середньому воно дорівнює поперечнику 14 мм. Нижнє звуження залежить від проходження стравоходу через діафрагму та розташовується на рівні XI грудного хребця. Воно має близько 12 мм у поперечнику. На місці нижнього звуження кільцеві м'язові волокна розвинені інтенсивніше і утворюють сфінктер Губарєва (Д. Зернов). Між зазначеними трьома звуженнями розташовуються два розширення: верхнє - на рівні III грудного хребця і нижня її -на рівні VII. Верхнє розширення досягає 19 мм у діаметрі, нижнє – близько 20 мм.

Просвіт стравоходу. У зв'язку з описаними сушіннями та розширеннями просвіт стравоходу нерівномірний. Якщо на трупах місця звуження розтяжні до 2 см, то визначити межі розширення стравоходу у живих є скрутним. Сторонні тіла найчастіше затримуються у місцях звуження. Злоякісні новоутворення, мабуть, теж частіше зустрічаються у місцях звуження, особливо у нижньому його відділі. Якщо не вдасться витягти стороннє тіло з стравоходу, то за наявності його у верхньому звуженні виробляють зовнішній переріз стравоходу, oesophagotomia externa. До нижнього звуження можна підійти лапаротомією.

Синтопія стравоходу. При переході стравоходу з шиї в грудну порожнину перед ним розташовується трахея. Проникнувши в заднє середостіння, стравохід поступово починає ухилятися вліво і лише на рівні V грудного хребця його спереду перехрещує лівий бронх. Від цього рівня грудна аорта поступово переходить на задню поверхню стравоходу.

Таким чином, вгорі до IV грудного хребця стравохід лежить на хребті, тобто між ним і трахеєю, що прилягає спереду. Нижче цього рівня стравохід прикриває жолобок між непарною веною та аортою, sulcus azygoaortalis. Таким чином, синтопія стравоходу в нижньому відділі грудної порожнини така: ззаду до нього прилягає грудна протока та хребет; спереду його прикривають серце та великі судини; праворуч його супроводжує v. azygos; ліворуч – грудна частина аорти.

Блукаючі нерви. N. vagus – блукаючий нерв – має різну топографію праворуч і ліворуч.

Лівий блукаючий нерв проникає в грудну порожнину в проміжку між загальною сонною та лівою підключичною артеріями і перетинає дугу аорти спереду. На рівні нижнього краю аорти лівий п. vagus віддає лівий поворотний нерв, п. recurrens sinister, який огинає дугу аорти ззаду і повертається в ділянку шиї. Нижче лівий блукаючий нерв слідує по задній поверхні лівого бронха і далі - по передній поверхні стравоходу.

Правий блукаючий нерв входить у грудну порожнину, розташовуючись у проміжку між правими подключичными судинами – артерією і веною. Обійшовши спереду підключичну артерію, блукаючий нерв віддає п. recurrens dexter, який позаду правої підключичної артерії також повертається на шию. Нижче правий блукаючий нерв проходить позаду правого бронха, а потім лягає на задню поверхню стравоходу.

Таким чином, лівий блукаючий нерв у зв'язку з поворотом шлунка в ембріональному періоді лягає на передню поверхню стравоходу, а правий – на задню.

Блукаючі нерви лежать на стравоході над вигляді монолітних стовбурів, а утворюють петлі та його міцні натягнуті гілки отримали назву стравохідних струн, chordae oesophageae.

Від грудного відділу блукаючого нерва відходять такі гілки:

1) Kami bronchiales anteriores – передні бронхіальні гілки – прямують по передній поверхні бронха до легені і разом із гілками симпатичного прикордонного стовбура формують переднє легеневе сплетення, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores – задні бронхіальні гілки – також анастомозують з гілками симпатичного прикордонного стовбура та вступають у ворота легень, де утворюють заднє легеневе сплетення, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei – стравохідні гілки – на передній поверхні стравоходу формують переднє стравохідне сплетення, plexus oesophageus anterior (за рахунок лівого блукаючого нерва). Аналогічне сплетення – plexus oesophageus posterior (за рахунок гілок правого блукаючого нерва) – розташовується на задній поверхні стравоходу.

4) Kami pericardiaci – гілки серцевої сумки – відходять дрібними гілочками та іннервують серцеву сумку.

Симпатичні стовбури. Truncus sympathicus – парне утворення – розташовується збоку від хребта. Зі всіх органів заднього середостіння він розташований найбільш латерально і відповідає рівню реберних головок.

За новітніми даними лівий симпатичний прикордонний стовбур є переважно артеріальним, тобто іннервуючим головним чином аорту та артеріальні судини. Правий truncus symphaticus іннервує переважно венозну систему судин (Б. В Огнєв, 1951). Особливе значення має третій грудний симпатичний ганглій зліва, що віддає гілки до дуги аорти і переважно утворює симпатичне аортальне сплетіння. При облітеруючих ендартеріїтах, спонтанній гангрені в даний час запропонована екстирпація зазначеного 3-го симпатичного ганглія зліва, що дає хороші результати при подібних захворюваннях (Б. В. Огнєв, 1951).

Кількість симпатичних гангліїв прикордонного стовбура схильна до значних коливань. Часто спостерігається злиття окремих гангліїв між собою без утворення зв'язуючих цих ганглій міжгангліонарних гілок, rami interganglionares. За дослідженнями Н. Н. Метальникової (1938), зустрічаються три основні варіанти морфологічної будови прикордонних симпатичних стволів.

1. Сегментарна форма симпатичного стовбура, за якої всі ганглії сформовані самостійно і з'єднані між собою міжгангліонарними гілками, rami interganglionares. Кількість вузлів сягає цих випадках до 10–11.

2. Зливна форма прикордонного симпатичного стовбура, за якої всі симпатичні вузли зливаються в один поздовжній тяж суцільної сірої речовини. Окремі симпатичні вузли за цієї форми не виражені.

3. Змішана форма симпатичного ствола, при якій спостерігається злиття окремих симпатичних вузлів по два-три або чотири разом. При цій формі спостерігається таким чином часткове злиття симпатичних вузлів у різних відділах прикордонного стовбура. Ця форма займає проміжне положення по відношенню до попередніх двох.

Кожен вузол прикордонного стовбура, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, віддає білу сполучну гілку, ramus communicans albus і сіру сполучну гілку, ramus communicans griseus. Біла сполучна гілка представлена ​​відцентровими м'якотними нервовими волокнами, що проходять через передній корінець, radix anterior, до клітин ganglion vertebrale. Ці волокна від клітин бічного рогу до клітин хребетного ганглія звуться передвузлових волокон, fibrae praeganglionares.

Сіра сполучна гілка, ramus communicans griseus, несе безм'якотні волокна з ganglion vertebrale і прямує у складі спинномозкового нерва. Ці волокна називаються післявузловими волокнами, fibrae postganglionares.

Від прикордонного симпатичного стовбура відходить ряд гілок до органів грудної та черевної порожнин.

1. N. splanchnicus major – великий нутрощовий нерв – починається п'ятьма корінцями від V до IX грудного вузла. З'єднавшись в один стовбур, нерв прямує до діафрагми і проникає в порожнину живота між crus mediale і crus intermedium diaphragmatis і бере участь у формуванні сонячного сплетення, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor - малий нутрощі - починається від X до XI грудних симпатичних вузлів і проникає разом з п. splanchnicus major в порожнину живота, де частково входить до складу plexus Solaris, а головним чином формує ниркове сплетення, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius – непарний, малий чи третій нутрощовий нерв – починається від XII грудного симпатичного вузла і також входить у plexus renalis.

Крім цього, у верхньому відділі грудної порожнини від симпатичного прикордонного стовбура відходять дрібні гілочки, що беруть участь у формуванні аортального сплетення, plexus aorticus, стравохідного сплетення, plexus oesophageus, утвореного за рахунок стравохідних гілок, rami oesophagei, а також легочного гілки, rami pulmonales, прикордонного симпатичного стовбура.

Рефлексогенні (шокогенні) зони. Широко застосовуване в хірургічній практиці вчення І. П. Павлова про першу роль нервової системи в організмі дозволило радянським хірургам до теперішнього часу досягти великих успіхів у хірургії органів грудної порожнини.

Якщо ще нещодавно німецька школа хірургів-торакологів на чолі з Зауербрухом безрезультатно шукала вирішення проблеми грудної хірургії у боротьбі з пневмотораксом, для чого створювалися найскладніші апарати для підвищеного, а в деяких випадках і для зниженого тиску, то самобутній шляхів радянської з С. І. Спасокукоцьким, А. Н. Бакулєвим, А. В. Вишневським, А. А. Вишневським, Б. Е. Лінбергом, Н. В. Антелава та багатьма іншими - інший. Цей шлях спрямовано основну боротьбу проти шоку, на щадіння кори мозку. Надмірне навантаження нервової системи, переподразнення кори головного мозку – ось причина важких наслідків операцій у колишні часи.

Тому найголовнішим фактором, що зумовлює успіх операції в даний час, є ретельна анестезія, цілковите вимкнення всіх провідників больових імпульсів до кори. Для досягнення повної перерви провідності рецепторної системи необхідно проводити анестезію всіх основних семи рефлексогенних (шокогенних) зон грудної порожнини. Ці зони такі:

1) Пристінкова плевра - по ходу розрізу вона повинна бути ретельно та повністю анестезована.

2) N. phrenicus - діафрагмальний нерв - вимикається впорскуванням анестезуючого розчину в передні відділи діафрагми або шляхом перетину нерва.

3) Nn. intercostales - міжреберні нерви - вимикаються введенням анестезуючого розчину під відповідні ребра, де в sulcus subcostalis залягають судинно-нервові пучки.

4) N. vagus - блукаючий нерв.

5) N. sympathicus – симпатичний нерв – обидва вимикаються одночасно шляхом проведення вагосимпатичної блокади на шиї та в задньому середостінні.

6) Plexus aorticus – аортальне сплетення – вимикається впорскуванням анестезуючого розчину парааортально.

7) Radix pulmonis – корінь легені – у ньому залягають переднє та заднє легеневі сплетення; вимикаються рясним введенням анестезуючого розчину в межах кореня легені.

Гнійники та емпієми

У порожнині грудної клітки виникають гнійні запалення клітковини середостіння.

Розрізняють передні та задні медіастиніти. При передньому гнійному медіастиніті спостерігається гнійне розплавлення тканин під час міжреберних проміжків, руйнування серцевої сумки – гнійні перикардити або емпієми порожнини плеври.

При задньому медіастініті гній проникає в підплевральну клітковину і може спуститися вниз в заочеревинну клітковину через отвори діафрагми (spatium lumbocostale), або через аортальний отвір або стравохід. Іноді гній проривається у трахею чи стравохід.

СПІНА

Остовом спини є хребетний стовп з навколишніми м'якими тканинами. До цієї області відноситься шийна область (яка була описана в розділі «Шия»), грудний відділ спини, поперек, крижова область. Опис останніх двох відділів буде дано разом із відомостями про черевну порожнину та таз. Тому тут будуть розглянуті коротко лише пошарова топографія грудного відділу спини та оболонки спинного мозку.

Зовнішні контури. При огляді спини фізично добре розвиненого чоловіка з боків від спинної борозни, sulcus dorsi, особливо в поперековому відділі, помітні два поздовжні м'язові вали, утворених за рахунок крижово-остистого м'яза, m. sacrospinalis, або напрягателя спини, m. errector trunci. У поперековій ділянці спини спостерігається дещо поглиблена площадка ромбовидної форми – ромб Міхаелі с а, – відмінності у конфігурації якого відіграють роль акушерської практиці.

Шари

У грудному відділі спини спостерігаються такі шари:

1. Derma – шкіра.

2. Panniculus adiposus – підшкірна жирова клітковина.

3. Fascia superficial – поверхнева фасція.

4. Fascia propria dorsi – власна фасція спини – у вигляді тонкої сполучнотканинної пластинки прикриває широкий м'яз спини, а також частково зовнішній косий м'яз живота.

5. Stratum musculare – м'язовий шар – представлений трьома групами м'язів: плоскими, довгими, короткими.

До плоских м'язів належать: m. trapezius - трапецієподібний м'яз, mm. rhomboidei major et minor – великий і малий ромбоподібні м'язи – і у верхньому відділі – m. levator scapulae - піднімач лопатки, m. serratus posterior superior – верхній задній зубчастий м'яз і mm. splenius capitis et cervicis – ремінний м'яз голови та шиї.

До довгих м'язів належать: m. sacrospinalis – крижово-остистий м'яз, m. iliocostalis - здухвинно-реберний м'яз, m. longissimus dorsi – найдовша м'яз спини, мм. semispinales – напівостисті м'язи.

Останні м'язи для хірурга немає практичного значення.

До коротких м'язів відносяться також такі, що не мають великого значення mm. interspinales – міжостисті м'язи, а також mm. intertransversarii – міжпоперечні м'язи.

Кровопостачання м'яких тканин грудного відділу спини здійснюється за рахунок задніх гілок міжреберних артерій, rami posteriores aa. intercostalium. У верхньому відділі має значення низхідна гілка поперечної артерії шиї, ramus descendens a. transversae colli.

Іннервація області відбувається з допомогою задніх гілок міжреберних нервів – rami posteriores nn. intercostalium.

Хребетний канал та його вміст.

Хребетний стовп, columna vertebralis, містить у собі хребетний канал, canalis vertebralis.

У нормальних умовах хребетний стовп утворює шийний і поперековий лордоз, тобто опуклість допереду, а також грудний і крижовий кіфоз, тобто опуклість кзади. У патологічних умовах спостерігаються різні викривлення хребетного стовпа – сколіози.

У хребетному каналі укладено спинний мозок з його корінцями, оболонками та судинами, а також венозні сплетення та пухка жирова клітковина.

Подібно до головного мозку, спинний мозок оточений трьома оболонками: м'якою, pia mater, павутинною, tunica arachnoidea, і зовнішньою твердою мозковою оболонкою, dura mater.

М'яка мозкова оболонка прилягає безпосередньо до спинного мозку. Вона містить велику кількість судин. Між м'якою та павутинною оболонками розташовується підпавутинний простір, спативний subarachnoidale. У цьому просторі зосереджена спинномозкова рідина.

Зовнішня - тверда мозкова оболонка, dura mater, являє собою вмістище у вигляді мішка, що спускається до II крижового хребця. Навколо твердої мозкової оболонки утворюється добре виражене внутрішнє хребетне сплетення, plexus vertebrales internus. Звідси відтік венозної крові прямує по міжхребцевим венам і далі – у систему непарної та напівнепарної вен.

Поперековий прокол проводять зазвичай між IV і V поперековими хребцями проекційної лінії (Якобі). Ця лінія проводиться через гребені обох клубових кісток. Вона відповідає IV поперекового хребця. Якщо зробити вкол голки вище цієї лінії, вона пройде між III і IV хребцями, якщо нижче – між IV і V (рис. 105а).

При проникненні голки в глибину вона проходить шкіру, підшкірну жирову клітковину, потім три зв'язки: надостисту, lig. supraspinale, міжостисту, lig. interspinale, та жовту, lig. flavum (рис. 105 б).

Мал. 105 а, б, с. Н-виробництво поперекового проколу.

Оперативний доступ. Для оголення спинного мозку при його пошкодженні або пухлини проводиться ламінектомія, тобто видалення остистих відростків і дужок хребців з розрізом або по середній лінії хребта, або з утворенням П-подібного клаптя.

Після скуштування остистих відростків і дужок хребців оголюються оболонки спинного мозку.

Спинний мозок, medulla spinalis, укладений усередині хребетного каналу, canalis vertebralis.

Мал. 106. Поперечний розріз спинного мозку (схема).

1 – substantia gelatinosa; 2 – бічний пірамідний шлях; 3 - tractus rubrospinalis (пучок Монакова); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 – передній пірамідальний пучок; 6 – formatio reticularis; 7 – пучок Флексіга; 8 – пучок Бурдаха; 9 – пучок Голля; 10 – пучок Говерса.

Нагорі він пов'язаний безпосередньо з довгим мозком, внизу він закінчується коротким мозковим конусом, conus medullaris, що переходить в кінцеву нитку, filum terminate.

Спинний мозок ділиться на три частини: шийну, pars cervicalis, грудну, pars thoracalis, і поперекову, pars lumbalis. Перша частина відповідає шийному відділу хребта, друга – грудному та третя – поперековому та крижовому відділам.

Спинний мозок утворює два потовщення: шийне, intumiscentia cervicalis, яке залягає від III шийного до II грудного хребця, і поперекове потовщення, intumiscentia lumbalis, укладене між IX грудним та I поперековим хребцями.

На передній поверхні спинного мозку розташовується передня серединна щілина, fissura mediana anterior; ззаду лежить така сама задня щілина, fissura mediana posterior. Попереду залягає передній канатик, funiculus anterior, збоку від нього – бічний канатик, funiculus lateralis, та ззаду – задній канатик, funiculus posterior.

Ці канатики відокремлені один від одного борознами sulcus lateralis anterior і sulcus lateralis posterior, а також описаними передньою та задньою серединними щілинами.

На розрізі спинний мозок складається з сірої речовини, substantia grisea, розташованої в центрі, та білої речовини, substantia alba, що залягає по периферії. Сіра речовина розташована у вигляді літери Н. Воно утворює з кожної сторони передній ріг, cornu anterior, задній ріг, cornu posterior, і центральна сіра речовина substantia grissea centralis.

У центрі останнього проходить центральний канал, canalis centralis. Цей канал зверху пов'язаний з IV шлуночком, внизу переходить у кінцевий шлуночок, ventriculus terminalis.

Оболонками спинного мозку є:

1. Pia mater – м'яка мозкова оболонка – щільно прикриває речовину мозку, містить багато судин.

2. Tunica arachnoidea – павутинна оболонка – тонка з меншою кількістю судин оболонка. Між нею та твердою мозковою оболонкою утворюється порожнина – субдуральний простір.

3. Dura mater – тверда мозкова оболонка – представляє щільну сполучнотканинну пластинку, що покриває павутинну оболонку. Назовні від неї розташовується spatium epidurale. Таким чином, і в спинному мозку розрізняють кілька міжоболонкових просторів: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale і spatium epimedullare.

На поперечному розрізі спинного мозку спостерігаються такі утворення (рис. 106).

Розташована центрально сіра речовина поділяється на передні та задні роги; середній його відділ називається сірою спайкою, commissura grisea. Біла речовина ділиться на ряд пучків, в яких укладені провідні соматичні та симпатичні шляхи.

Мал107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (прямиймозочковийшляхФлексіга).

1-пучок Флексіга; 2 – пучок Говерса; 3 – nucleus dorsalis (колона Кларка); 4 – medulla oblongata; 5 – corpus restiforme; 6 – vermis cerebelli; I та II – клітинні тіла першого та другого нейронів.

Попереду з боків передньої поздовжньої щілини залягають передні пірамідні шляхи, tractus corticospinales anteriores, і назовні від них – tractus vestibulospinales.

Ззаду з обох боків від задньої поздовжньої щілини лежать пучки Голля і назовні від них пучки Бурдаха.

Бічні поверхні білої речовини спинного мозку зайняті попереду пучком Говерса, що включає три окремі пучки - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis і tractus spinotectalis. Позаду пучка Говерса залягає пучок Флексіга – прямий пропріорецептивний шлях до мозочка (рис. 107).

Глибше описаних двох пучків залягають попереду tractus rubrospinales – монаківський пучок – і ззаду – бічний пірамідальний шлях – tractus corticospinalis lateralis.

Між переднім та заднім рогами залягає substantia (formatio) reticularis – симпатична зона спинного мозку. Тут залягають якобсонові клітини. При ушкодженні сетевидного речовини виникають відповідному рівні (сегменті) дистрофічні процеси шлунково-кишкового тракту з недостатнім розвитком виразки кишкової стінки.

Поразка всього поперечника спинного мозку (травми, запалення) викликає перерву провідності імпульсів, що проявляється параплегією (або залежно від рівня ушкодження – тетраплегією), параанестезією та розладом функцій тазових органів.

Мал. 108. Мал.109

Мал. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (тринейроннийшляхбольовихітемпературнихімпульсів).

I, II, III – клітинні тіла першого, другого та третього нейронів. 1 – кора задньої центральної звивини; 2 – corona radiata thalami; 3 – capsula taterna (заднє стегно); 4 – nucleus lateralis; 6 - mesencephalon; в – nucleus ruber; 7 – medulla oblongata; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.

Мал. 109.Tractus spinotalamicus ventralis(Тринейронний шлях імпульсів тиску та дотику).

I, II, III – клітинні тіла першого, другого та третього нейронів. I – кора задньої центральної звивини; 2 – radiatio thalami; 3 – capsula interna (заднє стегно); 4 – nucleus lateralis; 5 - mesencephalon; 6 – medulla oblongata 7 – pons.

Ураження однієї половини спинного мозку викликає спастичний параліч нижчележачої мускулатури на боці ушкодження внаслідок ураження пірамідного пучка, втрату роздільної чутливості на боці ушкодження через ураження задніх стовпів та втрату суцільної чутливості на протилежному боці внаслідок вимкнення tractus spinothalamicus lateralis.

Екстерорецептивні шляхи. Розрізняють філогенетично більш ранню протопатичну чутливість, що сприймає та передає больові та температурні імпульси та більш диференційовану епікритичну чутливість, що з'являється на пізніших стадіях філогенезу.

1. Шляхи протопатичної чутливості представлені тринейронною системою провідників:

а) tractus radiculospinalis – корінцево-спинальний шлях – представляє перший нейрон описуваного протопатичного пучка; він слідує від шкірних покривів через міжхребцевий вузол і задні корінці спинного мозку в сіру речовину задніх рогів;

б) tractus spinothalamicus lateralis (рис. 108) - спиноталамічний шлях - являє собою разом з клітинним тілом другий нейрон протопатичної провідної системи. У спинному мозку він залягає в пучку Говерса разом з tractus spinocerebellaris ventralis та tractus spinotectalis. Пучок прямує вгору, проходить довгастий мозок, у варолієвому мості перехрещує серединну площину у складі серединної петлі, lemniscus medialis, далі, через ніжки мозку, pedunculi cerebri, у зовнішнє ядро ​​зорового бугра, nucleus lateralis thalami;

в) tractus thalamocorticalis – разом із клітинним тілом є третім нейроном протопатичної системи. Тут болючі та температурні імпульси прямують через внутрішню капсулу, capsula interna, променистий вінець, corona radiata, до кори задньої центральної звивини.

2. Шляхи епікритичної чутливості, що проводять імпульси дотику та тиску, також представлені послідовно трьома нейронами. Першим нейроном тут також є tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Другим нейроном служить tractus spinothalamicus anterior – передній спино-таламічний пучок. Він розташований у передніх стовпах спинного мозку (Рис 109)

Мал. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(частиною перехрещений шлях у поверхневому відділі пучка Говерса).

1 – vermis cerebelli; 2 - brachlum conjunctivum; 3 – medulla oblongala; 4 – пучок Говерса; 5 - пучок Флексіга; I та II – клітинні тіла першого та другого нейронів.

Важливо, що, крім переднього спинно-таламічного пучка, є ще волокна, що проводять імпульси дотику і тиску, укладені в задніх стовпах спинного мозку. За ними імпульси йдуть вгору через довгастий мозок, а вище пучок приєднується до зовнішнього спино-таламічного тракту,

Таким чином, є два пучки, що проводять імпульси тиску та дотику. Перший пучок, ув'язнений у передніх стовпах спинного мозку, є перехрещеним, другий – у задніх стовпах – прямим. Наявність двох шляхів імпульсів дотику та тиску пояснює, зокрема, при ураженні зовнішнього спино-таламічного тракту та повній втраті провідності больової чутливості збереження дотику, наприклад, при сирингомієлії.

Пропріорецептивні шляхи. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – спинномозочковий дорсальний шлях – прямий, неперехрещений; залягає у спинному мозку у пучку Флексіга. Простягається вниз до II поперекового хребця. Несе імпульси від сухожиль, м'язів та суглобів до кори хробака, vermis. Доходить у пучку Флексіга до довгастого мозку і далі через мотузкове тіло, corpus restiforme, вступає в кору хробака. Рефлекторно через систему рухових шляхів підтримує рівновагу тіла.

Мал. 111.Tractus proprioreceptivusspinocorticalis(відчуття пози, орієнтування у просторі).

1 – кора задньої центральної звивини; 2 – нервові волокна, що з'єднують внутрішню капсулу з корою; 3 – заднє стегно внутрішньої капсули; 4 – nucleus lateralis thalami optici; 5 - mesencephalon; 6 – lemniscus medialis; 7 – nucleus cuneatus; 8 – nucleus gracilis; 9 – fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11 – pons. I, II, III – клітинні тіла першого, другого та третього нейронів.

Мал. 112. Двонейронний руховий пірамідний шлях.

1 – corpus caudatum; 2 – thalamus; 3 – globus pallidus; 4 – putamen; 5 – передній відділ заднього стегна внутрішньої капсули; 6 - mesencephalon; 7 – спинний мозок; 8 - gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10 – pons Varolii; 11 - pyramis; 12 - decussatio pyramidum; 13 - пучок Флексіга; 14 – бічний стовп; 15 – пучок Говерса.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (рис. 110) - вентральний слпинномозжечковий шлях - залягає в спинному мозку в пучку Говерса, у складі якого проходять також tractus spinothalamicus lateralis і tractus spinotectalis. Розташовуючись у поверхневому відділі пучка Говерса, волокна tractus spinocerebellaris ventralis піднімаються вгору, проходять через довгастий мозок і через brachium conjunctivum досягають черв'яка мозочка. Частина волокон цього шляху переходить на протилежний бік і таким чином цей шлях є частково перехрещеним. Функція – та сама, що й у попереднього спинномозжечкового шляху.

3. Tractus spinocorticalis (рис. 111) – спинномозковий пропріорецептивний шлях до кори, що дає ясне уявлення пози та орієнтування у просторі. Проходить у пучках Голля та Бурдаха, розташованих у задніх відділах спинного мозку. Дійшовши до довгастого мозку, волокна шляху вступають у nucleus gracilis і nucleus cuneatus. Звідси через серединну петлю, lemniscus medians, що залягає в варолієвому мості, імпульси досягають зорового бугра і закінчуються в корі задньої центральної звивини.

Рухові шляхи. 1. Tractus corticospinalis (рис. 112) – пірамідний шлях, що несе рухові імпульси до м'язів тулуба та кінцівок. Починається у верхніх 3/4 протяжності прецентральної звивини. Звідси через променистий вінець, corona radiata, і середній відділ ніжок мозку, pedunculi cerebri, імпульси проходять через варолієвий міст, піраміду довгастого мозку (звідси пірамідний шлях) і в ній утворюють частковий перехрест у decussatio pyramidalis. Далі утворюються два пірамідних шляхи – бічний, tractus corticospinalis lateralis та черевний, tractus corticospinalis ventralis. Перший залягає всередину від пучка Флексіга. Другий – у передніх стовпах спинного мозку. Цей шлях також перехрещується, але в спинному мозку. Дійшовши до передніх рогів спинного мозку, імпульси йдуть далі у складі периферичного нерва до м'язів даного сегмента.

Мал. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (контрольруховихнейронівспинногомозку).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – бічні стовпи спинного мозку; 4 – nucleus dentalis; 5 - клітини Пуркіньє; 6 - Nucleus ruber.

I, II, III, IV – клітинні тіла чотирьох ланок.

2. Tractus tectospinalis – руховий шлях від середнього мозку (четверохолмія) до передніх рогів спинного мозку. Здійснює рефлекторні рухові реакції зорового та слухового характеру. Перші проходять через верхні горби четверогір'я, другі – через нижні. При несподіваному гучному звуку або світловому роздратуванні імпульси доходять по рецепторах до четверохолмия, а звідси прямують по всіх рухових сегментах tractus tectospinalis, завдяки чому відбувається мимовільне скорочення всіх м'язів (здригання).

3. Tractus vestibulospinalis – аналогічний руховий шлях від бокового ядра Дейтерса вестибулярного нерва до передніх рогів спинного мозку. Здійснює рефлекси, що підтримують рівновагу.

Крижовий відділ парасимпатичної системи укладений у спинному мозку на рівні II, III та IV крижових сегментів. Імпульси виходять звідси у складі n. pelvicus.

Цей відділ парасимпатичної системи управляє випорожненням тазових органів: матки, сечового міхура, прямої кишки.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (рис. 113).

Симпатична система. Симпатична нервова система побудована за сегментарним принципом. Її центральні нейрони залягають у грудному відділі (від VII шийного до I–IV поперекового сегмента) спинного мозку. Звідси преганглионарные волокна через rami communicantes albi прямують у симпатичні вузли прикордонних стовбурів. Останні складаються з низки вузлів, пов'язаних між собою міжгангліонарними гілками, рамі interganglionares. Кількість, вузлів у шийній, грудній та поперекових областях дуже непостійна. Вузли прикордонного стовбура дають численні гілки, що беруть участь у формуванні сплетень: сонячного, plexus Solaris, брижового, plexus mesentericus, ниркового, plexus renalis, та ін.

Докладніше симпатична система описується при викладі окремих розділів курсу.

Поразка симпатичної системи тягне у себе вазомоторні і пиломоторные розлади, порушення функцій порожнинних органів, порушення секреторної діяльності, насамперед – потовиділення.

Вегетативні шляхи до судин. На сучасні погляди, основним вузловим пунктом іннервації артеріальної системи є III грудний симпатичний ганглій зліва (Б. В. Огнєв). Артеріальна система одержує іннервацію переважно за рахунок лівого симпатичного прикордонного стовпа; венозна система іннервується головним чином із правого прикордонного симпатичного стовпа.

Центральна судинно-рухова зона зосереджена в довгастому мозку. Рецептори судин представлені прессорными нервами, nn. pressores, та депресорними нервами, nn. depressores.

Руховими нервами мускулатури судин є судиностискачі (збудливі) і судинорозширювачі (переважні).

Сосудосжиматели отримують симпатичну іннервацію з попереково-грудного відділу спинного мозку та через rami communicantes albi доходять до вузлів прикордонного стовпа. Звідси у складі адвентиційних сплетень імпульси сягають кругових м'язових волокон судин.

Вегетативні шляхи до серця. Парасимпатичний шлях до м'яза серця починається в дорсальному ядрі блукаючого нерва. Звідси імпульси п. vagus доходять до внутрішньосерцевих вузлів, гілки яких закінчуються в серцевому м'язі. Волокна шляху уповільнюють діяльність серця.

Симпатичний шлях до м'яза серця починається в бічних ядрах верхньогрудного відділу спинного мозку. Звідси імпульси через rami communicantes albi, а далі через прикордонні стовбури сягають верхніх шийних вузлів. Далі прискорюючі волокна, rami accelerantes, серцевими нервами досягають м'язи серця. Волокна шляху прискорюють роботу серця.

Вегетативний шлях до сечового міхура. Парасимпатичні волокна з крижового відділу спинного мозку прямують до m. detrusor vesicae у складі п. pelvicus. Імпульси призводять до скорочення детрузора та розслаблення внутрішнього сфінктера міхура.

Симпатичні (затримуючі) волокна з бічних ядер нижнього відділу спинного мозку через rami communicantes albi спрямовуються в ganglion mesentericum inferius, звідси імпульси випливають системою підчеревних нервів, nn. hypogastrici, до мускулатури міхура. Роздратування нерва викликає скорочення внутрішнього сфінктера та розслаблення детрузора, тобто призводить до затримки виділення сечі.

На поверхні грудних стінок визначаються у вигляді кісткових орієнтирів яремна вирізка грудини, праворуч та ліворуч від неї ключиці, внизу – мечоподібний відросток грудини, а також ребра та реберні дуги. Яремна вирізка грудини відповідає нижньому краю II грудного хребця. Нижня межа тіла грудини знаходиться на рівні IX грудного хребця. Кут грудини проектується на міжхребцевий диск між IV та V грудними хребцями. На поверхні грудних стінок визначаються контури великого грудного м'яза та дельтоподібно-грудна борозна (у чоловіків). У жінок лише на рівні III-VI ребер розташовані молочні залози, розділені проміжком. На бічній поверхні грудей видно зубчасту лінію, утворену початковими зубцями переднього зубчастого м'яза і зовнішньої косої м'язи живота. Шкіра грудей тонка, у чоловіків області грудини і лопаток є волосяний покрив. Потові та сальні залози найбільш численні в ділянці грудини, лопаток, на бічних поверхнях грудей. Підшкірна клітковина виражена помірно, більше у жінок. У клітковині проходять поверхневі вени, кінцеві гілки артерій (внутрішньої грудної, міжреберних, бічних грудних), передніх та бічних гілок міжреберних нервів.

Поверхнева фасція, що є частиною поверхневої фасції тіла, слабо розвинена. Вона бере участь в утворенні капсули молочної залози, віддаючи в глиб її сполучнотканинні перегородки, що розділяють залозу на частки. Пучки фасцій, що відходять від сполучнотканинної капсули молочної залози до ключиці, отримали назву зв'язки, що підтримує молочну залозу (lig. suspensorium mammae).

Грудна фасція (fascia pectoralis), що лежить під поверхневою, має два листки (пластинки) - поверхневий і глибокий, які утворюють піхву великого грудного м'яза.

Поверхнева платівка грудної фасціївгорі прикріплюється до ключиці, медіально - зростається з окістям передньої поверхні грудини. Ця платівка латерально продовжується в дельтоподібну фасцію, яка донизу переходить у пахвову фасцію.

Глибока платівка грудної фасціїрозташовується на задній поверхні великого грудного м'яза, між нею і малим грудним м'язом. Вона утворює піхви малого грудного м'яза. Вгорі, в межах ключично-грудного трикутника (між верхнім краєм малого грудного м'яза і ключицею), глибока пластинка ущільнюється і набуває назву ключично-грудної фасції (fascia clavipectoralis). Латерально і донизу від малого грудного м'яза глибока платівка грудної фасції зростається з поверхневою платівкою цієї фасції. Позаду малого і великого грудних м'язів виділяють три трикутники. Ключично-грудний трикутникзнаходиться між ключицею вгорі і верхнім краєм малого грудного м'яза внизу. Цей трикутник відповідає розташуванню ключично-грудної фасції. Грудний трикутник відповідає обрисам малого грудного м'яза. Підгрудний трикутник знаходиться між нижніми краями малого грудного і великого грудного м'язів. В ділянці грудини грудна фасція зростається з окістя грудини і утворює щільну сполучнотканинну пластинку - передню мембрану грудини.

Між обома грудними м'язами, що лежать у фасціальних піхвах, розташовано підгрудне кліткове місце.Під малим грудним м'язом - глибокий підгрудний простір.Обидва вони заповнені тонким шаром жирової клітковини.

Крім зазначених фасцій, розрізняють також власне грудну та внутрішньогрудну фасції. Власне грудна фасція (fascia thoracica) покриває зовні зовнішні міжреберні м'язи, а також ребра, зростаючись з їх окістями. Внутрішньогруда фасція (fascia endothoracica) вистилає грудну порожнину зсередини, тобто. прилягає зсередини до внутрішніх міжреберних м'язів, поперечного м'яза грудей і внутрішніх поверхонь ребер.

(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA; син.: Моренгейма ямка, підключична ямка)

поглиблення, обмежене дельтовидним і великим грудним м'язами і краєм ключиці, в якому проходить латеральна підшкірна вена руки.

• - трикутник, сторонами якого є продовження осі стегна, перпендикуляр, опущений на нього з передньої верхньої ості клубової кістки, і лінія. що з'єднує цю ость з великим рожном...

  Медична енциклопедія

• - трикутна ділянка передньої поверхні стегна, обмежена зверху пахвинною зв'язкою, зовні - внутрішнім краєм кравецького м'яза, зсередини - зовнішнім краєм довгого м'яза, що призводить.

  Медична енциклопедія

• - див. Браєнт трикутник...

  Медична енциклопедія

• - ділянка поверхні грудей, над якою вислуховується ясний перкуторний звук при підтисканні легені плевральним ексудатом.

  Медична енциклопедія

• - див.

  Медична енциклопедія

• - трикутна рентгенівська тінь на поверхні кістки, що виявляється на межі злоякісної пухлини кістки, невидимої при рентгенологічному дослідженні.

  Медична енциклопедія

• - трикутна ділянка заднього канатика в крижової частини спинного мозку.

  Медична енциклопедія

• - Див. Грудинореберний трикутник.

  Медична енциклопедія

• - див. Мочеміхуровий трикутник...

  Медична енциклопедія

• - див. Поперековий трикутник...

  Медична енциклопедія

• - див. Райта синдром...

  Медична енциклопедія

• - тривалі напади болю в грудях, що нагадують напад стенокардії, але відрізняються від нього відсутністю іррадіації болю, вегетативних реакцій, змін електрокардіограми, а також лікувального ефекту від...

  Медична енциклопедія

• - пігментоване підвищення конічної або циліндричної форми на поверхні молочної залози; на вершині С. р. відкриваються чумацькі протоки; у чоловіків С. р. недорозвинений...

  Медична енциклопедія

• - ая, -ое. 1. дод. до грудей. Грудна клітина. Грудна порожнина. Грудні м'язи. || устар. Легеневий. - Аксюша, а Аксюша! --- Ходімо ширкінську пані подивимося; кажуть, від грудної хвороби за кордон везуть...

  Малий академічний словник

• - а, м. 1. Геометрична фігура, обмежена трьома прямими, що перетинаються, утворюють три внутрішні кути. Прямокутний трикутник. Рівнобедрений трикутник...

  Малий академічний словник

• - ...

  Російське словесне наголос

"Дельтовидно-грудний трикутник" у книгах

Анрі де Реньє

З книги Книга масок автора Гурмон Ремі де

Анрі де Реньє Анрі де Реньє живе у старовинному замку Італії, серед емблем та малюнків, якими прикрашені його стіни. Він віддається своїм мріям, переходячи із зали до зали. Увечері він спускається мармуровими сходами в парк, вимощений кам'яними плитами. Там, серед басейнів та

Анрі Барбюс*

З книги Спогади та враження автора

Анрі Барбюс * З особистих спогадів I Це було в Москві. Після нашої перемоги. Ленін був уже головою Раднаркому. Я був у нього з якоїсь справи. Покінчивши із справою, Ленін сказав мені: «Анатолію Васильовичу, я ще раз перечитав «Вогонь» Барбюса. Говорять, він написав новий роман

А. БАРБЮС З ЛИСТА В РЕДАКЦІЮ «ВІДОМОСТІ ЦВК СРСР»

З книги Ленін. Людина - мислитель - революціонер автора Спогади та судження сучасників

А. БАРБЮС З ЛИСТА В РЕДАКЦІЮ «ВІДОМОСТІ ЦВК СРСР» Коли вимовляється це ім'я, мені здається, що цим вже сказано надто багато і не можна наважуватися висловлювати свою оцінку про Леніна. Я ще занадто йо влади того гостро-важкого почуття, яке охопило мене при

СТАЛІН І БАРБЮС

З книги Короткий курс сталінізму автора Борєв Юрій Борисович

СТАЛІН І БАРБЮС Анрі Барбюс повністю прийняв сталінізм і сказав: проблеми репресій зводяться до того, щоб знайти мінімум, необхідний для загального руху вперед. У 1935 році Барбюс опублікував публіцистичний твір «Сталін», що вихваляє великого

Анрі Барбюс Сталін

автора Лобанов Михайло Петрович

Анрі Барбюс Сталін

З книги Сталін у спогадах сучасників та документах епохи автора Лобанов Михайло Петрович

Анрі Барбюс Сталін Він ніколи не намагався перетворити трибуну на п'єдестал, не прагнув стати «громовою ковткою» на кшталт Муссоліні чи Гітлера, або вести адвокатську гру на кшталт Керенського, який так добре вмів діяти на кришталики, барабанні перетинки та слізні

Анрі Барбюс

З книги Афоризми автора Єрмішин Олег

Анрі Барбюс (1873-1935 рр.) письменник, громадський діяч Зрозуміти життя і полюбити його в іншій істоті - в цьому завдання людини і в цьому її талант: і кожен може присвятити себе повністю тільки одній людині. як в

Барбюс Анрі

З книги Велика Радянська Енциклопедія (БА) автора Вікіпедія

Барбюс, Анрі

З книги Великий словник цитат та крилатих виразів автора

Барбюс, Анрі (Barbusse, Henri, 1873-1935), французький письменник 8 ° Сталін - це Ленін сьогодні. "Сталін", гол. VIII (1935)? Від. вид. - М., 1936, с. 344 81 Людина з головою вченого, з обличчям робітника, в одязі простого солдата. «Сталін», заключна фраза книги (про Сталіна)? Від. вид. - М., 1936,

Барбюс Анрі (Barbusse, Henri, 1873-1935), французький письменник

З книги Словник сучасних цитат автора Душенко Костянтин Васильович

БАРБЮС Анрі (Barbusse, Henri, 1873-1935), французький письменник 36 Сталін - це Ленін сьогодні. «Сталін» (1935), гол.

Анрі Барбюс (Henri Barbusse)

Із книги Зарубіжна література XX століття. Книга 2 автора Новіков Володимир Іванович

Анрі Барбюс (Henri Barbusse) Вогонь (Le Feu) Роман (1916) «Війна оголошена!» Перша світова. «Наша рота в резерві». «Наш вік? ми всі різного віку. Наш полк – резервний; його послідовно поповнювали підкріплення – то кадрові.

Анрі Барбюс (72)

З книги Листи з Лозанни автора Шмаков Олександр Андрійович

Анрі Барбюс (72) (1873-1935) Анрі Барбюс вперше прибув до нашої країни восени 1927 року. Побував на півдні Росії та у Закавказзі. 20 вересня він виступив у Колонному залі Будинку Союзів з доповіддю: «Білий терор та небезпека війни». Наступного року А. Барбюс повторив поїздку. «По приїзді до

Анрі Барбюс про Емілу Золя*

автора Луначарський Анатолій Васильович

Анрі Барбюс про Еміла Золя* Не можна сказати, щоб великий засновник французького натуралізму був обійшов у нас, у Радянській країні. Найкращим доказом цього є той факт, що навряд чи навіть у самих французів є таке чудово коментоване його видання.

Анрі Барбюс. З особистих спогадів*

З книги Том 6. Зарубіжна література та театр автора Луначарський Анатолій Васильович

Анрі Барбюс. З особистих спогадів* Це було в Москві. Це було вже після орання перемоги. Ленін був уже головою Раднаркому. Я був у нього з якоїсь справи. Покінчивши із справою, Ленін сказав мені: «Анатолію Васильовичу, я ще раз перечитав „Вогонь“ Барбюса. Говорять, він написав

Анрі Барбюс

З книги Календар антирелігійника на 1941 рік автора Міхневич Д. Є.

Анрі Барбюс Передвоєнні твори А. Барбюса (збірка віршів «Плакальниці», романи «Просячі», «Пекло» та оповідання «Ми-інші») пройняті незадоволеністю, похмурою розчарованістю та меланхолією, відходом від дійсності у світ рафінованих психологічних

Рекомендуємо також

• Поздоровлення з днем ​​святого Валентина Кого прийнято вітати на день закоханих
• Саксофоніст на захід
• Чому немовля кашляє уві сні або після годування.
• Як виготовити совушку з шишок
• Лікувальна фізкультура для вагітних на кожний триместр
• Виділення при матковій вагітності