Abdominální mimoděložní těhotenství. Břišní těhotenství na ultrazvuku

Mimo intrauterinní těhotenství– těhotenství, ve kterém přichycení a další vývoj vajíčko se vyskytují mimo dutinu děložní. Jedná se o nebezpečnou patologii, která může vést k závažným komplikacím, včetně život ohrožujících.

Tubární mimoděložní těhotenství

Příčiny a rizikové faktory

Směrem ke vzniku mimoděložní těhotenství uvádějte různé faktory, které narušují proces postupu oplodněného vajíčka do dutiny děložní nebo implantace. Mezi tyto faktory patří:

• stimulace ovulace léky;
• endometrióza;
• hormonální typy antikoncepce;
• ukončení těhotenství v anamnéze;
• přítomnost nitroděložního zařízení;
• opožděný sexuální vývoj;
• nádory vnitřních pohlavních orgánů;
• předchozí operace na vaječnících nebo vejcovodech;
• malformace pohlavních orgánů;
• zánětlivá onemocnění přívěsků, zejména pohlavně přenosná onemocnění;
• Ashermanův syndrom (nitroděložní synechie).

Pacientky, které jednou prodělaly mimoděložní těhotenství, mají 10x větší riziko jeho rozvoje než zdravé ženy.

Typy onemocnění

V závislosti na místě připojení oplodněného vajíčka dochází k mimoděložnímu těhotenství:

• trubka;
• ovariální;
• břišní;
• krční

V 99 % všech případů mimoděložního těhotenství dochází k implantaci oplodněného vajíčka do vejcovodů. Nejvzácnější formou je cervikální těhotenství.

Příznaky

Na raná stadia Mimoděložní těhotenství se projevuje stejným způsobem jako normální:

• opožděná menstruace;
• překrvení mléčných žláz;
• nevolnost, zejména ráno;
• slabost;
• změna chuťových preferencí.

Při gynekologické prohlídce si můžete všimnout, že velikost dělohy zaostává za očekávaným gestačním věkem.

Jak oplodněné vajíčko roste a vyvíjí se na místě, které k tomu není určeno, vznikají různé komplikace, které určují klinický obraz mimoděložního těhotenství.

Tubální těhotenství

Když je oplodněné vajíčko implantováno do dutiny vejcovodu, těhotenství obvykle postupuje do 6-7 týdnů. Poté oplodněné vajíčko odumře a vejcovody se začnou energicky stahovat a tlačí je do břišní dutiny. Tento proces je doprovázen krvácením. Krev se dostává i do dutiny břišní. Toto ukončení mimoděložního těhotenství se nazývá tubární potrat.

Klinický obraz tubárního potratu je do značné míry dán množstvím krve vylité do dutiny břišní. Při mírném krvácení se stav ženy mění jen málo. Obvykle si stěžuje na křečovité bolesti v podbřišku a na výskyt tmavého skvrnitého krvavého výtoku z genitálního traktu.

Tubální potrat, doprovázený výrazným krvácením, je charakterizován silná bolest, který může vyzařovat do řitního otvoru. Kromě toho se objevují a zvyšují známky vnitřního krvácení:

• celková slabost;
• závrať;
• tachykardie.

Léčba mimoděložního těhotenství je chirurgická, bez ohledu na místo implantace oplodněného vajíčka.

V některých případech může tubární těhotenství vést k prasknutí vejcovodu. Tento stav je doprovázen masivním vnitřním krvácením a v 10 % případů je komplikován rozvojem hemoragického šoku. Klinický obraz ruptury potrubí se vyvíjí velmi rychle:

• ostrá bolest v podbřišku, vyzařující do řitního otvoru;
• výskyt tenesmu (falešné nutkání k defekaci);
• těžké závratě;
• stavy na mdloby;
• bledost kůže a sliznice;
• studený vlhký pot;
• letargie, apatie;
• rychlý puls slabého plnění;
• snížený krevní tlak;
• dušnost.

Ovariální těhotenství

Ovariální těhotenství může progredovat až do 16-20 týdnů, což je spojeno s vysokou elasticitou ovariální tkáně. V určitém okamžiku však již nemají čas se protáhnout po růstu embrya. Nástup limitu je charakterizován bolestmi břicha a bolestivými pohyby střev. Vaječník pak praskne s rozvojem masivního krvácení do dutiny břišní. Klinický obraz je podobný klinickému obrazu ruptury vejcovodu.

Mimoděložní těhotenství je nebezpečná patologie, která může vést k závažným komplikacím, včetně život ohrožujících.

Břišní těhotenství

Během břišního těhotenství je embryo implantováno mezi střevní kličky. Při jejím růstu dochází k podráždění nervových zakončení pobřišnice, projevující se intenzivní bolestí břicha.

V naprosté většině případů během břišního těhotenství dochází k odumírání plodu, který je následně podroben maceraci nebo je impregnován vápenatými solemi a mění se ve zkamenělý plod.

Během břišního těhotenství je vždy vysoké riziko prasknutí fetálního vaku s rozvojem těžkého vnitřního krvácení, doprovázeného příznaky tradičními pro takový stav - slabost, hypotenze, tachykardie, bledá kůže, studený pot.

Ve velmi vzácných (doslova ojedinělých) případech se břišní těhotenství rozvine před koncem termínu a končí narozením dítěte císařským řezem.

Cervikální těhotenství

U tohoto typu mimoděložního těhotenství je oplodněné vajíčko implantováno do cervikálního kanálu děložního čípku. V časných stádiích je onemocnění asymptomatické nebo se známkami charakteristickými pro normální intrauterinní těhotenství. Pak se objeví po 8-12 týdnech krvavé problémy z genitálního traktu. Není tam žádná bolest. Krvácení během cervikálního těhotenství může mít různou intenzitu: od drobného špinění až po hojné, život ohrožující.

Při gynekologickém vyšetření je poznamenáno, že děložní čípek je výrazně větší než tělo.

Diagnostika

Diagnostika mimoděložního těhotenství před jeho ukončením je často obtížná. Jeho přítomnost lze předpokládat na základě následujících příznaků:

• nesoulad mezi velikostí dělohy a očekávanou délkou těhotenství;
• nesoulad mezi obsahem hCG v krvi a očekávaným obdobím těhotenství.

V 99 % všech případů mimoděložního těhotenství dochází k implantaci oplodněného vajíčka do vejcovodů. Nejvzácnější formou je cervikální těhotenství.

V těchto případech proveďte ultrasonografie dělohy pomocí transvaginální metody, stanovení přítomnosti oplodněného vajíčka v dutině děložní.

Při ukončení mimoděložního těhotenství ve většině případů diagnóza nezpůsobuje potíže. Vychází z charakteristického klinického obrazu, anamnézy, výsledků vyšetření, ultrazvukových dat (akumulace tekutiny v břišní dutina nepřítomnost oplodněného vajíčka v děloze).

V pochybných případech se provádí diagnostická punkce zadního vaginálního fornixu. Přítomnost tmavé krve v bodce, která netvoří sraženiny, potvrzuje narušené mimoděložní těhotenství.

Léčba

Léčba mimoděložního těhotenství je chirurgická, bez ohledu na místo implantace oplodněného vajíčka.

V případě tubárního těhotenství se většinou provádí laparoskopický zákrok, při kterém se odstraní postižený vejcovod a krev, která vytekla do dutiny břišní. Při ukončení těhotenství tubárním potratem je možné provést orgán zachovávající operaci - tubotomii.

V případě ovariálního těhotenství se provádí ooforektomie (odstranění vaječníku).

Volba chirurgické intervenční metody pro břišní těhotenství je určena několika faktory - především místem implantace oplodněného vajíčka a gestačním věkem.

V případě cervikálního těhotenství je indikována hysterektomie (odstranění tělíska a děložního čípku). Lékařská literatura popisuje úspěšné odstranění oplodněného vajíčka z cervikálního kanálu s následným sešitím fetálního vaku. Takové operace však mají vysoké riziko rozvoje profuzního krvácení, takže je lze provádět pouze v nemocnici, na operačním sále v plném rozsahu.

Po mimoděložním těhotenství je indikována dlouhá rehabilitace s plánováním nového těhotenství nejdříve za 6, lépe 12 měsíců.

Možné komplikace a následky

Hlavní komplikace mimoděložního těhotenství:

• hemoragický šok;
• posthemoragická anémie z nedostatku železa;
• adheze v pánvi;
• sekundární neplodnost.

Předpověď

Při včasné diagnostice a léčbě je prognóza pro život příznivá.

Pacientky, které jednou prodělaly mimoděložní těhotenství, mají 10x větší riziko jeho rozvoje než zdravé ženy.

Prevence

Prevence mimoděložního těhotenství spočívá v následujících opatřeních:

• vyhýbání se příležitostnému sexu a souvisejícím pohlavně přenosným chorobám;
• včasná detekce a léčba zánětlivých onemocnění genitourinárního systému;
• lékařské vyšetření ve fázi plánování těhotenství;
• prevence potratů (používání antikoncepce);
• po mimoděložním těhotenství dlouhá rehabilitace s plánováním nového těhotenství nejdříve 6, nejlépe 12 měsíců.

Video z YouTube k tématu článku:

7 hlasů

Dnes vám chci představit článek o unikátní operaci, kterou jsem měl možnost provést. Faktem je, že můj tým chirurgů a já podařilo pomoci porodit ženě s donošeným mimoděložním těhotenstvím(!)

To je pravda unikátní případ, to se prostě v historii nestalo.

Mimoděložní těhotenství je druh odchylky od normy, kdy se oplodněné vajíčko z toho či onoho důvodu nedostane do dělohy a přichytí se k vejcovodům, děložnímu čípku nebo jinému orgánu břišní dutiny. Nejčastěji je embryo připojeno k vejcovodům (v 70% případů).

Trubičky přirozeně nejsou přizpůsobeny k nesení plodu, a když se zvětší, jednoduše prasknou a dojde k samovolnému potratu, náhlému krvácení a bolesti.

A v historii porodnictví a gynekologie se nevyskytl jediný případ, kdy by bylo dítě donoseno a narozeno mimo dělohu.. Byl to axiom. Až do incidentu, se kterým jsme se setkali.

Níže uvádím plné znění článku publikovaného v jednom z novin, který přesně popisuje vše, co se ten den stalo.

« Zázračné narození"

Lékaři v porodnici Národního centra pro zdraví matek a dětí provedli unikátní operaci a zachránili život matce a jejímu dítěti, který rostl a vyvíjel se.. v dutině břišní.

- Ve světové praxi neexistují žádné popisy takových případů, kdy žena přenese mimoděložní těhotenství do 37–38 týdnů , říká primářka oddělení porodnictví a gynekologie Státního zdravotního ústavu rekvalifikace a dalšího vzdělávání Natalja Kerimová, která vedla operační tým.

- Když jsem o tomto incidentu mluvil na semináři v Rakousku, kam přijeli mých kolegů z 23 zemí světa, poté zavládlo v sále ticho, které trvalo dvě tři minuty, a pak se o tomto, ve světové praxi ojedinělém případu, rozpoutala bouřlivá diskuse, dodává Gulmira Biyalieva, docentka této katedry .

S nejasnou diagnózou přijela 17letá rodící žena. Místní lékaři ji vyšetřili ultrazvukem a dokonce se pokusili porod vyvolat, ale vyvolat se jim ho nepodařilo a podle porodníků a gynekologů by k tomu v této situaci nemohlo dojít. Ženu proto poslali do porodnice Národního centra.

Jeden z nejlepších ultrazvukových specialistů po vyšetření ženy ve svém závěru napsal: podezření na mimoděložní těhotenství (abdominální) a centrální placenta previa (nesprávné uchycení placenty v děloze).

Tyto dvě diagnózy jsou samy o sobě extrémně vzácné a každá z nich je život ohrožující.

- U centrální placenty previa je nutný okamžitý chirurgický zákrok, protože žena pociťuje bolest, a pokud porod začne, může zemřít na náhlé krvácení , - vysvětluje Natalya Ravil'evna Kerimova.

- A byli jsme více nakloněni podstoupit operaci pro tuto konkrétní patologii. Když ale vstoupili do břišní dutiny, všichni prostě otupěli. Ukázalo se, že právě tato placenta je vaječník, který se zvětšil do neuvěřitelných velikostí s obrovským počtem cév. Vaječník se ukázal být, obrazně řečeno, útočištěm pro plod.

V době, kdy operace začala, membrány praskly, takže žena pociťovala silné bolesti břicha.

Do břišní dutiny se nalila plodová voda. Vaječník vypadal tak děsivě, že jsme zpočátku ani nemohli přijít na to, co se nachází a kde. Ve své více než 25leté praxi jsem to viděl poprvé.

První slova porodníků a gynekologů poté, co přišli k rozumu, byla: naléhavě zavolejte cévní chirurgy. Jak ale řekla profesorka Kerimová, litovali ztráty tohoto dítěte, protože kdyby čekali na své kolegy, dítě by v narkóze a všech těch manipulacích určitě zemřelo.

Porodníci a gynekologové se proto rozhodli zariskovat a operaci zahájit, aniž by na ně čekali.

- Samozřejmě jsme hodně riskovali, protože byla velká šance na krvácení. Doslova centimetr po centimetru osvobodili tělo dítěte zapletené do srůstů a břišních orgánů.

Kdybychom to vytáhli hned, mohli jsme poranit matčina střeva, velké cévy a střevní mezenterium, které prodělalo výrazné změny v důsledku patologického zmnožení cév. Náš sebemenší špatný krok - a mohli bychom ztratit ženu i dítě, - vysvětluje Kerimová.

Operační tým se bez nadsázky skládal ze super specialistů: kromě Kerimové a Biyalieva v něm byli Marat Zhazhiev, primář oddělení patologie těhotných žen, a Eleonora Isaeva, primářka jednotky intenzivní péče a vrchní operační sestra Národní centrum pro zdraví matek a dětí Ludmila Agai. Ale všichni měli nervy na hraně.

- Uvědomili jsme si, že operace skončila úspěšně, když dívka, kterou jsme vytáhli, začala hlasitě křičet. A zdálo se, že není nic důležitějšího než tento výkřik, - říká Marat Zhazhiev.

První dítě v historii narozené v důsledku mimoděložního těhotenství

- To je samozřejmě vítězství celé naší brigády. . Risk se možná nevyplatil.

Ale podle Kerimové si nemohli nechat ujít šanci malého muže zachránit, zvláště když tak lpěl na životě. Dítě bylo ihned po narození předáno neonatologům. Nyní jsou matka s dítětem již doma. Dítě se dobře vyvíjí, je absolutně zdravé, dobře jí a dokonce se usmívá. Máma je taky v pohodě.

- Po této operaci jsme se cítili mnohem hůř , - směje se Natalya Ravilyevna. - Poté jsem ještě více věřil, že v medicíně existuje zázrak. A náš případ je toho důkazem."

Při opakovaném čtení těchto řádků si znovu a znovu říkám, že neexistují žádné definitivní diagnózy. Existuje víra a síla ženy, jejím nejvyšším cílem je porodit děti a tělo dělá vše pro to, aby se přizpůsobilo a splnilo svou hlavní roli.

Proto nikdy nezoufejte a nadále věřte, že uspějete!

Pokud jste vy nebo někdo, koho znáte, měli nějaké zajímavé, neuvěřitelné zážitky, podělte se prosím v komentářích níže.

Mimoděložní těhotenství je velmi častou komplikací. Podle statistik tvoří mimoděložní těhotenství asi 2 % všech těhotenství, 98 % všech mimoděložních těhotenství jsou tubární těhotenství.

Ve skutečnosti nelze mimoděložní těhotenství nazvat komplikací, protože samo o sobě není normální těhotenství a představuje hrozbu pro život matky. Co je to mimoděložní těhotenství, jak ho rozpoznat a přijmout včasná opatření?

Klasifikace mimoděložního těhotenství

Jak víme, nástup těhotenství je charakterizován oplodněním vajíčka spermií a následným uvolněním oplodněného vajíčka do děložní dutiny a poté jeho připojením k vnitřnímu povrchu dělohy. K oplodnění vajíčka dochází ve vejcovodu a poté buňka opouští trubici do dělohy. Tak vzniká normální těhotenství.

Mimoděložní těhotenství také začíná jako normální. Spermie vajíčko oplodní, ale až následně zygota z nějakého důvodu nemůže vstoupit do děložní dutiny. Nezbývá jí nic jiného, ​​než se uchytit v trubici, na stejném místě, kde došlo k oplodnění.

Mimoděložní těhotenství se dělí na následující typy:

- tubární těhotenství

- ovariální těhotenství

- cervikální těhotenství

- břišní těhotenství.

Ovariální těhotenství

Ovariální těhotenství je těhotenství, při kterém se oplodněné vajíčko nevyvíjí v děložní dutině, ale ve vaječníku. Ovariální těhotenství může nastat ze dvou důvodů:

1. Spermie se dostala do folikulu, který právě praskl během ovulace, ze kterého vajíčko nestihlo vyjít. K oplodnění dochází okamžitě, stejně jako k uchycení oplodněného vajíčka, po kterém se ve vaječníku rozvine těhotenství.

2. Existuje i další možnost rozvoje těhotenství ve vaječníku. Vajíčko je ihned po uvolnění z folikulu oplodněno, zůstává ve vaječníku a tam se uchytí.

Těhotenství ve vaječníku se může bezpečně vyvinout. Existují případy, kdy ženy nosily děti do pozdního těhotenství. To vše se děje proto, že tkáň vaječníků je elastická. Právě podle tohoto principu rostou cysty ve vaječníku. Někdy může být velikost cysty působivá a důvodem je zvláštnost ovariální tkáně, která má tendenci se nejen protahovat, ale také růst.

Ne vždy je možné diagnostikovat ovariální těhotenství. Velmi často je zaměňována za cystu na vaječníku, kterou je nutné operovat. Rozpoznat těhotenství lze nejčastěji až při operaci, někdy až histologickým vyšetřením odebrané tkáně po operaci. Kromě toho je ovariální těhotenství extrémně vzácné.

Cervikální těhotenství

Během cervikálního těhotenství se plod nevyvíjí v děloze, ale „klouže“ z děložní dutiny dolů a připojuje se k děložnímu čípku. Proč se tohle děje? Obecně se uznává, že strukturální a patologické změny na vnitřním povrchu dělohy mohou interferovat s normální implantací dělohy. Například rozsáhlá endometrióza. V tomto případě embryu nezbývá, než pokračovat v hledání vhodného místa pro implantaci a někdy se ukáže, že je to děložní čípek.

Cervikální těhotenství je pro ženu extrémně nebezpečné. Tento typ těhotenství má spolu s tubární mimoděložní těhotenství vysoké procento úmrtí, až přibližně 50 % všech případů.

Během těhotenství v děložním čípku je míra přežití embrya prakticky nulová a plod lze donosit až později. Maximální doba, po kterou se může plod během cervikálního těhotenství vyvíjet, je 5 měsíců, poté se tkáň děložního čípku již nemůže natahovat. Poté dochází k samovolnému potratu, doprovázenému silným krvácením.

Jediný možné řešení pro cervikální těhotenství je chirurgický zákrok, při kterém je nutné odstranit dělohu s následnou transfuzí krve pacientce.

Cervikální těhotenství lze diagnostikovat na základě několika kritérií: existují známky těhotenství, je výrazná deformace děložního čípku a samotná děloha neodpovídá gestačnímu věku kvůli své malé velikosti.

Břišní těhotenství

Břišní těhotenství je velmi neobvyklý vzhled mimoděložní těhotenství, které se může zdát jako něco ze sci-fi. Během břišního těhotenství se plod nevyvíjí v děloze, ale mimo vnitřní pohlavní orgány, tedy v dutině břišní. Břišní těhotenství nastává, když oplodněné vajíčko spadne do břišní dutiny. Nejčastěji je toho důvodem tzv. tubární potrat, kdy je vajíčko oplodněné uvnitř trubice vyvrženo do dutiny břišní. Když k tomu dojde, vše nyní závisí na tom, kde přesně se oplozené vajíčko přichytí. Pokud se uchytí na místě, kde je nedostatečné prokrvení, plod rychle odumře. Pokud se přichycení objeví na dobrém místě, pak má plod všechny šance na úspěšný vývoj.

Těhotenství v břiše má svá rizika. Vzhledem k tomu, že miminko není v děloze, ale přímo uvnitř břicha ženy, není tak spolehlivě chráněno. Navíc, jak dítě roste, může dojít k poškození vnitřních orgánů ženy. Žena přirozeně nemůže porodit dítě během břišního těhotenství sama. Proto je indikována k transekci. Během břišního těhotenství jsou vysoká rizika anomálií vývoje plodu, chronická intrauterinní hypoxie v důsledku nedostatečného prokrvení a zásobení kyslíkem smrt plodu.

Břišní těhotenství je často obtížné zjistit, protože jsou přítomny všechny příznaky těhotenství, jako u normální těhotenství. Pokud lékař provede ultrazvukové vyšetření, může si zkušený uzolog všimnout, že plod není obklopen dělohou a samotná děloha je mírně zvětšená a neodpovídá gestačnímu věku. Pohmatem v dostatečném stádiu těhotenství může lékař určit, že je plod v dutině břišní hmatný.

Pokud je diagnóza nesprávná, lékař zaměňuje nezvětšenou dělohu za myom, nádor dělohy nebo dokonce druhý plod. Nicméně možnost porodit zdravé dítě během břišního těhotenství existuje. Tento typ těhotenství je však pro matku velmi nebezpečný.

Tubální těhotenství

Nejčastější ze všech mimoděložních těhotenství je tubární těhotenství. K těhotenství dochází, když oplodněné vajíčko zůstává ve vejcovodu a nevystupuje do děložní dutiny. Stává se také, že oplodněné vajíčko již vstoupilo do dělohy, ale je nějak vrženo zpět do trubice. Pokud vajíčko zůstane v trubici a přichytí se tam, dojde k tubárnímu mimoděložnímu těhotenství. Pokud dojde k tubárnímu potratu, vajíčko se může uchytit mimo ženské genitálie a pak dojde k břišnímu těhotenství, o kterém jsme hovořili výše.

Tubální těhotenství je pro ženu velmi nebezpečné z několika důvodů:

1. Obtížnost diagnostiky. Mimoděložní těhotenství je velmi obtížné diagnostikovat a k prasknutí trubice dochází na začátku těhotenství, před asi 9 týdnem.

2. Masivní krvácení a hemoragický šok. Když praskne trubice a těhotenství není diagnostikováno, dochází k masivní ztrátě krve. Pokud není lékařská pomoc poskytnuta včas, hrozí ženě smrt na hemoragický šok.

Je obtížné diagnostikovat mimoděložní těhotenství, protože v raných stádiích je embryo stále velmi malé a není vždy možné jej vidět na ultrazvuku. Pokud vám načasování těhotenství umožňuje vyšetřit plod, mohou příznaky mimoděložního těhotenství zahrnovat: nepřítomnost oplodněného vajíčka v děložní dutině a ztluštění v oblasti vejcovodu.

Jak sami určit mimoděložní těhotenství?

Samostatně nelze mimoděložní těhotenství určit, navíc pokud máte podezření, měli byste se poradit s lékařem a neléčit se sami. Můžete si však dávat pozor na varovné signály.

Trápit vás může například bolest v podbřišku v konkrétním místě, vpravo nebo vlevo. Může se objevit slabé krvácení, narůžovělé nebo ve formě „fleku“, i když bylo těhotenství prokázáno. Taky, nepřímé znamení Mimoděložní těhotenství může být označeno slabou druhou čárkou na testu. Děje se tak proto, že implantace oplodněného vajíčka mimo dutinu děložní neumožňuje jeho správný vývoj a hladina lidského choriového gonadotropinu (hCG) se nezvyšuje správně. Za normálních podmínek těhotenský hCG zdvojnásobí každý den.

Pokud dojde k prasknutí trubice, pak je klinický obraz prudký: v oblasti vejcovodu je ostrá akutní bolest, nevolnost a pacient může ztratit vědomí. Objevují se fyzické známky vnitřního krvácení: bledá kůže, namodralé rty, pocení, příznak podráždění pobřišnice – bolest, napětí v břiše.

Při masivní ztrátě krve žena ztratí vědomí a umírá, aniž by znovu nabyla vědomí na hemoragický šok, pokud není včas poskytnuta lékařská pomoc.

Co dělat, když praskne potrubí?

Nejprve musíte okamžitě zavolat do nemocnice. Lehněte si na pohovku nebo postel, na břicho si můžete dát led a v žádném případě nepoužívejte nahřívací podložku nebo jiná zahřívací zařízení. Nepoužívejte nic, pokud si nejste jisti tím, co děláte. Nic nepijte, neužívejte léky. Kdy dorazí záchranná služba, požadujte, aby vás odvezli do ambulance na nosítkách, nesnažte se sami chodit.

Jak se mimoděložní těhotenství léčí?

Při prasknutí trubky je nutný chirurgický zákrok k jejímu odstranění, protože při prasknutí tkáně se trubky rozdrtí a jejich obnova není možná. Pokud je mimoděložní těhotenství zjištěno předem, lze hadičku zachránit.

Operace, při které se můžete zbavit oplodněného vajíčka a přitom zachránit hadičku, se nazývá laparoskopie. Pomocí laparoskopie můžete oplodněné vajíčko „odsát“ podobně jako u vakuového potratu, aniž byste poškodili hadičku. Toto je velmi důležitý bod, protože konzervace tuby je nezbytná pro další těhotenství. Pokud je trubička odstraněna, pak je šance na otěhotnění pouze 50%, protože vajíčko nyní dozraje pouze v jedné trubici.

Laparoskopie se také používá k odstranění vejcovodu. Tato operace je mnohem šetrnější než otevřená operace. Laparoskop je vybaven miniaturní videokamerou, takže lékař vidí vše, co operuje. Operace laparoskopem výrazně snižuje riziko krvácení a také tvorbu srůstů po operaci.

Příčiny mimoděložního těhotenství: kde je riziko?

Nikdo nemůže s jistotou říci, proč k mimoděložnímu těhotenství dochází, ale zde uvádíme hlavní rizikové faktory, které by teoreticky mohly ovlivnit jeho vývoj:

— Perorální antikoncepce. Předpokládá se, že syntetické hormony mohou ovlivnit stav ženských pohlavních orgánů.

— Chirurgické zákroky a operace v dutině břišní.

— Adhezivní procesy ve vejcovodech.

— Jizvy na vnitřním povrchu dělohy po kyretáži a předchozích potratech.

— Zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů, zánět přívěsků.

— Anomálie ve vývoji a stavbě dělohy.

— Patologie funkce vejcovodů, při kterých může být narušen postup vajíčka uvnitř vejcovodu.

— Hormonální poruchy a havaruje.

Pokud je u vás diagnostikováno mimoděložní těhotenství, je v každém případě nutné provést operaci. Připravte se na to, poslouchejte všechny rady lékaře a nebojte se - v budoucnu máte velkou šanci znovu otěhotnět.

(obr. 156) je primární a sekundární. Primární břišní gravidita je extrémně vzácná, tedy stav, kdy je oplodněné vajíčko naroubováno na některý z břišních orgánů od samého počátku (obr. 157). V posledních letech bylo popsáno několik spolehlivých případů. Primární implantaci vajíčka na pobřišnici lze prokázat pouze v raných fázích těhotenství; c, toto je podporováno přítomností funkčních klků na pobřišnici, nepřítomností mikroskopických známek těhotenství v tubusech a vaječníku (M. S. Malinovsky).

Rýže. 156. Primární břišní těhotenství (podle Richtera): 1 - děloha; 2 - konečník; 3 - oplozené vajíčko.

Sekundární břišní těhotenství se rozvíjí častěji; v tomto případě je vajíčko nejprve implantováno do trubice a poté, co vstoupilo do břišní dutiny během tubárního potratu, je znovu implantováno a pokračuje ve vývoji. Plod v pozdním mimoděložním těhotenství má často určité deformity, které vznikají v důsledku nepříznivých podmínek pro jeho vývoj.

M. S. Malinovsky (1910), Sittner (1901) se domnívají, že četnost deformací plodu je přehnaná a nedosahuje více než 5-10 %.

Během břišního těhotenství je v prvních měsících detekován nádor, který je umístěn poněkud asymetricky a připomíná dělohu. Na rozdíl od dělohy se fetální schránka během mimoděložního těhotenství nestahuje pod paží. Pokud je možné při vaginálním vyšetření identifikovat dělohu odděleně od nádoru (plodového vaku), je diagnostika zjednodušena. Ale s intimním splynutím fetálního vaku s dělohou se lékař snadno zmýlí a diagnostikuje intrauterinní těhotenství. Je třeba si uvědomit, že nádor má nejčastěji kulovitý nebo nepravidelný tvar, omezenou pohyblivost a elastickou konzistenci. Stěny nádoru jsou tenké, nesmršťují se při palpaci a části plodu jsou někdy překvapivě snadno identifikovatelné při vyšetření prstem přes poševní fornix.

Pokud je vyloučena intrauterinní gravidita nebo plod zemřel, lze sondou děložní dutiny objasnit její velikost a polohu.

Rýže. 157. Břišní těhotenství: 1-fiche smyčky srostlé s fetální schránkou; 2 - fúze; 3 - nádoba na ovoce; 4-placenta; 5 - děloha.

Zpočátku nemusí břišní těhotenství způsobit žádné zvláštní stížnosti těhotné ženy. Ale jak se plod vyvíjí, ve většině případů se objevují stížnosti na neustálé, nesnesitelné bolesti břicha, které jsou výsledkem adhezivního procesu v břišní dutině kolem plodového vajíčka, což způsobuje reaktivní podráždění pobřišnice (chronická peritonitida). Bolest se zesiluje s pohybem plodu a způsobuje ženě nesnesitelné utrpení. Nechutenství, nespavost, časté zvracení, zácpa vedou k vyčerpání pacienta. Všechny tyto jevy jsou zvláště výrazné, pokud je plod po protržení břišní dutiny obklopen střevními kličkami srostlými kolem něj. Existují však případy, kdy je bolest střední.

Na konci těhotenství zabírá fetální schránka většinu břišní dutiny. Části plodu jsou ve většině případů identifikovány pod břišní stěnou. Při palpaci se stěny plodového vaku pod rukou nestahují a nezhušťují. Někdy je možné identifikovat samostatnou, mírně zvětšenou dělohu. Když je plod naživu, určuje se jeho srdeční tep a pohyby. Rentgenové snímky s plněním dělohy kontrastní hmotou odhalí velikost dutiny děložní a její vztah k umístění plodu. Když se mimoděložní, zejména břišní, těhotenství dotáhne do konce, objeví se porodní bolesti, ale hrdlo se neotevírá. Plod umírá. Pokud dojde k prasknutí fetálního vaku, vzniká obraz akutní anémie a peritoneálního šoku. Riziko prasknutí plodového vaku je větší v prvních měsících těhotenství a následně klesá. Řada porodníků ve snaze získat životaschopný plod proto zjišťuje, že v případech, kdy těhotenství přesahuje VI-VII měsíce a těhotenství je v uspokojivém stavu, s operací počkat a provést ji těsně před očekávaným termínem porodu ( V. F. Snegirev, 1905; A. P. Gubarev, 1925 atd.).

M. S. Malinovsky (1910) se na základě svých údajů domnívá, že operace na konci progresivního mimoděložního těhotenství není technicky o nic obtížnější a je doprovázena neméně příznivými výsledky než v prvních měsících. Většina autoritativních porodníků a gynekologů, domácích i zahraničních, se však domnívá, že každé diagnostikované mimoděložní těhotenství by mělo být okamžitě operováno.

Prasknutí nádoby na ovoce během později těhotenství představuje velké nebezpečí pro život ženy. Ware uvádí, že úmrtnost matek na pozdní mimoděložní těhotenství byla 15 %. Včasná diagnóza před operací může snížit úmrtnost žen. V literatuře je popsána řada případů, kdy se zastavil vývoj mimoděložního těhotenství, uvolnila se děložní membrána, začaly regresivní jevy a začala pravidelná menstruace. Ovoce, které je v takových případech vystaveno encystaci, mumifikuje nebo nasycené vápenatými solemi zkamení. Takový zkamenělý plod (litopedion) se může nacházet v břišní dutině dlouhá léta. Existuje dokonce případ, kdy lithopedion zůstává v dutině břišní 46 let. Někdy dojde k hnisání mrtvého oplodněného vajíčka a absces se otevře přes břišní stěnu do pochvy, měchýř nebo střeva. Spolu s hnisem vystupují části rozkládající se kostry plodu vzniklým otvorem píštěle.

S moderním prostředím zdravotní péče Takové výsledky mimoděložního těhotenství jsou nejvzácnější výjimkou. Naopak stále častěji jsou publikovány případy včasné diagnózy pozdního mimoděložního těhotenství.

Operace progresivního břišního těhotenství, prováděná transekcí, představuje značné a někdy i velké obtíže. Po otevření dutiny břišní se vypreparuje stěna plodového vaku a vyjme se plod a následně se odstraní plodové obaly. Pokud je placenta připojena k zadní stěně dělohy a širokému vazu, pak její oddělení nepředstavuje žádné velké technické potíže. Na krvácející místa se aplikují ligatury nebo punkční stehy. Pokud se krvácení nezastaví, je nutné podvázat hlavní kmen děložní tepny nebo hypogastrickou tepnu na odpovídající straně.

V případě silného krvácení by měl asistent před podvázáním těchto cév přitlačit rukou břišní aortu k páteři. Největší obtíž je odloučení placenty připojené ke střevu a jeho mezenterie nebo jater. Operace pozdního mimoděložního těhotenství je dostupná pouze pro zkušeného chirurga a měla by sestávat z transekce, odstranění plodu, placenty a zastavení krvácení. Operátor musí být připraven provést resekci střeva, pokud je placenta připojena k jeho stěnám nebo mezenteriu a je to nutné během operace.

V dřívějších dobách se kvůli riziku krvácení při odlučování placenty připojené ke střevům nebo játrům používala metoda tzv. marsupializace. V tomto případě byly okraje fetálního vaku nebo jeho části všity do břišní rány a do dutiny vaku byl zaveden Mikuliczův tampon překrývající placentu zbývající v dutině břišní. Dutina se postupně zmenšovala a docházelo k pomalému (během 1-2 měsíců) uvolňování nekrotizující placenty.

Metoda marsupializace, určená pro spontánní odmítnutí placenty, je antichirurgická, s moderní podmínky zkušený operátor jej může použít pouze v krajním případě, a to také za podmínky, že operaci provede jako pohotovost nedostatečně zkušený chirurg. Pokud je infikován plodový vak, je indikována marsupalizace.

Mynors (1956) píše, že v pozdních mimoděložních těhotenstvích je placenta často ponechána in situ a kryje břišní ránu. V tomto případě je placenta detekována palpací po dobu několika měsíců, ale Friedmanova reakce na těhotenství je negativní po 5-7 týdnech.

Při operaci pozdního progresivního mimoděložního těhotenství je i přes dobrý stav pacientky nutné se předem připravit na krevní transfuzi a protišoková opatření.

Během operace může náhle dojít k silnému krvácení a zpoždění v poskytování neodkladné péče zvyšuje ohrožení života ženy.

Pohotovostní péče v porodnictví a gynekologii, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Pojem abdominální mimoděložní těhotenství se týká patologického stavu, kdy dochází k implantaci oplodněného vajíčka do kteréhokoli z břišních orgánů. V tomto případě dochází k přívodu krve a poskytování živin do fetálního vajíčka díky cévám, které krmí tento orgán.

Incidence břišního mimoděložního těhotenství je asi 0,3 % z celkového počtu případů. Z hlediska nebezpečnosti je mimoděložní těhotenství v dutině břišní jednou z nejzávažnějších patologií, které mohou vést až ke smrti.

Břišní typ těhotenství je charakterizován vývojem pouze jednoho plodu, i když byly hlášeny případy vícečetného těhotenství.

V závislosti na mechanismu svého vývoje se břišní mimoděložní těhotenství běžně dělí na 2 typy:

• Primární pohled. V tomto případě probíhá proces početí a dalšího vývoje přímo v dutině břišní od začátku do konce.
• Sekundární pohled. Je charakteristické, že koncepce a počáteční fáze vývoje oplodněného vajíčka jsou realizovány v lumen vejcovodu, po kterém v důsledku tubárního potratu může embryo vstoupit do břišní dutiny. V tomto případě dochází k přechodu z tubárního těhotenství na plné břišní těhotenství.

Mezi nejpravděpodobnější místa pro implantaci oplodněného vajíčka patří:

• povrch dělohy;
• slezina;
• oblast olejového těsnění;
• játra;
• střevní kličky;
• v oblasti pobřišnice lemující uterorektální (Douglasovo) vybrání.

Pokud embryo proniklo do oblasti orgánu s malým přívodem krve, pak takové těhotenství zpravidla končí předčasnou smrtí oplodněného vajíčka. Pokud je zásobení krví více než dostatečné, může těhotenství pokračovat až do pozdějších fází. Rychlý růst plodu v dutině břišní může způsobit vážné poškození vnitřní orgányženy, což bude mít za následek masivní krvácení.

Příčiny

Klíčová role ve formaci břišního typu mimoděložní těhotenství je ovlivněno jakýmikoli patologickými změnami ve struktuře a funkci vejcovodů. Pojem „tubární patologie“ je společný a zahrnuje následující složky:

• Onemocnění vejcovodů zánětlivé povahy (hydrosalpinx, salpingitida, salpingooforitida) mohou způsobit mimoděložní těhotenství, pokud jsou včas nebo nedostatečně léčena.
• Chirurgické zákroky na vejcovodech nebo břišních orgánech. V tomto případě mluvíme o srůstech, které se tvoří po chirurgických zákrocích.
• Vrozené anomálie a patologie vejcovodů.

Vzhledem k tomu, že břišní mimoděložní těhotenství typu 2 se může zpočátku tvořit ve vejcovodu a poté v dutině břišní, nemusí mu předcházet žádný z výše uvedených stavů. Příčinou takového těhotenství je samovolný potrat a uvolnění oplodněného vajíčka z vejcovodu do dutiny břišní.

Příznaky a symptomy

Pokud mluvíme o hlavních příznacích, které mohou ženu s abdominálním typem mimoděložního těhotenství trápit, pak se v prvním trimestru a na začátku druhého nemusí vůbec lišit od tubárního typu těhotenství.

Jak se délka těhotenství prodlužuje, žena začíná být obtěžována náhlým bolestivé pocity spojené s růstem a pohyblivostí plodu. Kromě těchto příznaků si žena může stěžovat na poruchy zažívací ústrojí, mezi které patří:

• náhlá bezpříčinná nevolnost;
• přítomnost dávivého reflexu;
• poruchy střev;
• v přítomnosti krvácení mohou být pozorovány projevy anémie.

Bolestivý syndrom může být různé míry intenzitu, dokonce až do mdloby.

Během vyšetření může lékař pozorovat řadu následujících příznaků:

• při bimanuálním vyšetření může lékař prohmatat jednotlivé části plodu i mírně zvětšenou dělohu;
• v některých případech může být pozorován krvavý výtok z pochvy;
• u břišního typu mimoděložního těhotenství test s podáním oxytocinu nezpůsobuje děložní kontrakce.

Diagnostika

Přesná diagnostika břišního mimoděložního těhotenství je poměrně obtížný úkol, který je v raných stádiích jen zřídka proveditelný. Jasný klinický obraz tohoto patologického stavu se objevuje v pozdější fázi, kdy dochází ke krvácení na pozadí poškození vnitřních orgánů. Zlatým standardem pro břišní typ je následující soubor opatření:

• Stanovení hladiny lidského choriového gonadotropinu (hCG) v krevní plazmě. V tomto případě bude jasný nesoulad mezi hladinou hormonu a předpokládanou délkou těhotenství.
• pomocí transvaginálního nebo transabdominálního senzoru, který dokáže určit přítomnost nebo nepřítomnost implantovaného embrya v dutině děložní.
• Porodnické vyšetření ženy ke zjištění mírného zvětšení dělohy, které neodpovídá předpokládané délce těhotenství.

Pokud je abdominální mimoděložní těhotenství komplikované vnitřním krvácením, lze provést punkci dutiny děložní přes zadní poševní fornix, která určí přítomnost krevního obsahu bez známek koagulace.

Pokud vzniknou určité pochybnosti o spolehlivosti diagnózy, může být předepsáno další radiografické vyšetření břišní dutiny v boční projekci, které dokáže vizualizovat stín skeletu plodu na pozadí stínu ženské páteře. Jako doplňkové a další moderní metoda diagnostika pomocí počítačové tomografie (CT) a MRI.

A jako poslední možnost může lékař provést diagnostický test k určení přesné polohy embrya. Vzhledem k tomu, že tato metoda je minioperací, přistupuje se k jejímu použití v případě nízkého informačního obsahu všech výše popsaných opatření.

Byla potvrzena počítačová tomografie (Panel A) a magnetická rezonance (Panel B) břicha a pánve k potvrzení přítomnosti břišního mimoděložního těhotenství u 30leté ženy.

Léčba

Odstranění břišního mimoděložního těhotenství se provádí výhradně chirurgickým zákrokem. V závislosti na závažnosti těhotenství a délce jeho trvání bude provedena laparoskopie nebo laparotomie. Během operace je plod odstraněn bez postižení placenty. Rychlé odstranění placenty může způsobit masivní krvácení a být smrtelné. Ve většině případů se po odstranění plodu placenta po nějaké době sama odlupuje. V tomto období by žena měla být pod nejpřísnějším dohledem lékařů.