Topografía de la fascia y espacios celulares del tórax. Departamento de Cirugía Operativa y Anatomía Clínica con un curso de tecnologías innovadoras Triángulos Perácticos

En el miembro superior hay áreas: escapular, deltoides, subclavia, axilar, zona del hombro (anterior y posterior), zona cubital (anterior y posterior), zona del antebrazo (anterior y posterior), zona de la mano (muñeca, muñeca y zona de los dedos).

Entre los músculos deltoides y pectoral mayor se encuentra surco pectoral deltoides (surcodeltoideopectoral) , en la zona en la que se conectan la fascia deltoides y pectoral, en el surco discurre la vena safena lateral del brazo (vena cefálica).

En la sección superior la ranura pasa a deltoides-torácico triángulo (trígonodeltoideopectoral) , que está limitado superiormente por la parte inferior de la clavícula, medialmente por el músculo pectoral mayor y lateralmente por el músculo deltoides.

En la piel el triángulo corresponde fosa subclavia (fosainfraclavicular), o la fosa de Morenheim, en cuya profundidad se puede palpar la apófisis coracoides de la escápula.

En la zona del borde superior de la escápula hay un agujero supraescapular, formado por la muesca de la escápula y el ligamento escapular transversal superior estirado sobre ella. Este orificio conecta la zona del cuello con la zona de la escápula. El nervio supraescapular pasa a través del agujero; la arteria y la vena supraescapulares suelen pasar sobre el ligamento transverso de la escápula.

Fosa axilar (fosaaxilar). Con el miembro superior en abducción, la región axilar tiene la forma de una fosa que, tras retirar la piel y la fascia, se convierte en una cavidad.

Límites de la fosa axilar:

frente– un pliegue de piel correspondiente al borde inferior del músculo pectoral mayor;

atrás– un pliegue de piel correspondiente al borde inferior del músculo dorsal ancho;

medio– línea condicional que conecta los bordes de los músculos indicados en la superficie lateral pecho;

lateral- una línea condicional que conecta estos mismos músculos en la superficie interna del hombro.

Cavidad axilar (cavitasaxilar) Tiene 4 paredes y 2 agujeros (aberturas).

Paredes de la cavidad axilar:

1) pared frontal formado por los músculos pectoral mayor y menor y la fascia clavipectoral (fascia clavipectoralis);

2) pared trasera formado por los músculos dorsal ancho, redondo mayor y subescapular;

3) pared medial formado por las primeras cuatro costillas, los músculos intercostales y la parte superior del músculo serrato anterior;

4) pared lateral muy estrecho, ya que las paredes anterior y posterior de la cavidad axilar se acercan en dirección lateral; está formado por el surco intertubercular (sulcus intertubercularis) del húmero, recubierto por el músculo bíceps braquial y el músculo coracobraquial.

Aberturas de la cavidad axilar.

1. Orificio superior (aberturasuperior) , dirigido hacia arriba y medialmente, limitado frente clavícula, detrás- el borde superior del omóplato, medialmente– la primera costilla, conecta la cavidad axilar con la base del cuello, por ella pasan vasos sanguíneos y nervios; la abertura superior también se llama canal cervical-axilar.

2. Orificio inferior (aberturainferior) Dirigido hacia abajo y lateralmente, corresponde a los límites de la fosa axilar.

Contenido de la cavidad axilar:

Arteria axilar (a.axillaris) y sus ramas;

Vena axilar (v.axillaris) y sus afluentes;

Plexo braquial (plexo braquial) con nervios que se extienden desde él;

Ganglios linfáticos y vasos linfáticos;

Tejido graso laxo;

En la mayoría de los casos, parte de la glándula mamaria;

Ramas cutáneas del nervio intercostal II y III.

Para describir con mayor precisión la topografía de las ramas de la arteria axilar en la pared anterior de la cavidad axilar, tres triángulos:

1) triángulo clavipectoral (trígonoclavipectoral), delimitado arriba por la clavícula, abajo por el borde superior del músculo pectoral menor;

2) triángulo torácico (trígonopectoral), corresponde a los contornos del músculo pectoral menor;

3) triángulo inframamario (trígonosubpectoral) delimitado arriba por el borde inferior del músculo pectoral menor, abajo por el borde inferior del músculo pectoral mayor.

En la pared posterior de la cavidad axilar hay dos aberturas para el paso de vasos sanguíneos y nervios:

1) orificio de tres vías (agujerotrilátero) limitado arriba borde inferior del músculo subescapular , abajo– músculo redondo mayor, lateralmente– porción larga del músculo tríceps;

Pasar por el agujero de tres lados. arteria que rodea la escápula ( a . circunfleja escápulas ), y las venas acompañantes del mismo nombre. ;

2) agujero de cuatro lados (agujerocuadrilátero) limitado arriba el borde inferior del músculo subescapular, desde abajo– músculo redondo mayor, medialmente– porción larga del músculo tríceps, lateralmente– cuello quirúrgico del húmero;

A través del agujero de cuatro lados. nervio axilar ( norte . axilar ), la arteria posterior que rodea el húmero ( a . circunfleja húmero posterior ), y las venas acompañantes del mismo nombre.

Detrás el borde superior de ambas aberturas está formado por el músculo redondo menor.

Topografía del hombro.

Se considera que los límites del hombro están en la parte superior: una línea que conecta los bordes inferiores de los músculos pectoral mayor y dorsal ancho del hombro, en la parte inferior, una línea que pasa dos dedos transversales por encima de los epicóndilos del húmero.

El área se divide en anterior y posterior por dos líneas verticales trazadas en la parte superior de sus epicóndilos.

En la región anterior del hombro, a ambos lados del músculo bíceps braquial, existen dos surcos:

surco medial del hombro (surcobicipitalmedial);

surco lateral del hombro (surcobicipitallateral).

El surco medial se comunica en la parte superior con la cavidad axilar, en la parte inferior con el surco cubital anterior medial y contiene el haz neurovascular principal del hombro.

El nervio radial se proyecta en el surco lateral en el tercio inferior del hombro; el surco continúa hacia el surco cubital anterior lateral.

En la superficie posterior del hombro, entre las cabezas del músculo tríceps braquial por un lado y el surco del nervio radial (sulcus nervi radialis) por el otro, se encuentra canal del nervio radial (canalisnerviosradial).

entrada del canal Ubicado en el lado medial en el borde de los tercios superior y medio del hombro, es limitado. arriba el borde inferior del músculo redondo mayor, lateralmente– cuerpo del húmero , medialmente– porción larga del músculo tríceps braquial.

Salida del canal ubicado en el lado lateral en el límite entre los tercios inferior y medio del hombro en la profundidad del surco cubital anterior lateral.

Pase en el canal nervio radial ( norte . radial ) y arteria braquial profunda ( a . profundo braquial ).

CAPÍTULOVII

MAMA.

Fronteras: el borde superior del tórax corre a lo largo de los bordes superiores del manubrio del esternón y la clavícula, y en la parte posterior, a lo largo de una línea horizontal trazada a través de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical.

El borde inferior va desde la apófisis xifoides del esternón de manera oblicua hacia abajo a lo largo de los arcos costales y posteriormente a lo largo de la XII costilla y la apófisis espinosa de la XII vértebra torácica.

Estos límites son condicionales, ya que algunos órganos de la cavidad abdominal se encuentran, aunque debajo del diafragma, pero por encima del borde inferior del tórax (hígado, parcialmente estómago, etc.); por otro lado, la cúpula de la pleura en la mayoría de los casos se encuentra por encima del borde superior del tórax.

La abertura superior del tórax, apertura thoracis superior, está limitada por la superficie posterior del manubrio del esternón, los bordes internos de las primeras costillas y la superficie anterior de la primera vértebra torácica.

La abertura inferior del tórax, apertura thoracis inferior, está limitada por la superficie posterior de la apófisis xifoides del esternón, el borde inferior del arco costal y la superficie anterior de la décima vértebra torácica.

Las paredes del tórax, parietes thoracis, y la cavidad torácica, cavum thoracis, juntas forman el tórax. Este último contiene los órganos respiratorios y circulatorios, en los que hoy en día se realizan con mucha frecuencia diversas intervenciones quirúrgicas que requieren conocimientos de la topografía de esta zona.

Forma. El pecho, cubierto de músculos, tiene forma de cono, con la base dirigida hacia arriba; el cofre esqueletizado, por el contrario, se expande en forma de cono hacia abajo.

Hay tres formas de senos según su constitución general. Los animales de cuerpo ancho tienen un tórax corto y ancho, a menudo con predominio de dimensiones transversales y un ángulo epigástrico obtuso; en los animales de cuerpo estrecho, por el contrario, el cofre es estrecho y largo; tiene un ángulo epigástrico agudo. La tercera forma de mama incluye cofres uniformes con un ángulo epigástrico promedio.

Dimensiones. Para juzgar el desarrollo de un pecho normal, sus medidas especiales son de importancia práctica. En los hombres adultos, las dimensiones promedio del tórax son las siguientes:

1. Distantia verticalis posterior – dimensión vertical posterior 8 m – la distancia a lo largo de la línea media desde la apófisis espinosa de la I a la XII vértebra torácica es de 27 a 30 cm.

2. Distantia verticalis anterior – dimensión vertical anterior – la distancia desde el borde superior del manubrio del esternón hasta el vértice de la apófisis xifoides – 16–19 cm.

3. Distantia axillaris – tamaño axilar – la longitud máxima del lado lateral de la pared torácica a lo largo de la línea axilar media es de 30 cm.

4. Distantia transversa – tamaño transversal – a) al nivel de la abertura torácica superior 9–11 cm, b) al nivel de la costilla VI 20–23 cm, c) al nivel de la abertura torácica inferior 19–20 cm.

5. Distantia sagittalis: tamaño anteroposterior al nivel de la apófisis xifoides 15-19 cm.

6. Perímetro: la circunferencia o perímetro del seno por encima del nivel de los pezones entre 80 y 85 cm.

Al estudiar las proyecciones de los órganos de la cavidad torácica sobre la pared torácica anterior, se utilizan líneas verticales convencionales. Hay:

1. Linea sternalis - línea esternal - ubicada verticalmente en el medio del esternón.

2. Linea parasternalis - línea paraesternal - se proyecta a lo largo del borde del esternón.

3. Linea medioclavicularis (línea medioclavicular) se traza a través del centro de la clavícula. (No siempre corresponde a la línea del pezón).

4. La línea axilar anterior (línea axilar anterior) se traza a través del borde anterior de la fosa axilar.

5. Linea axillaris media, la línea axilar media, se traza a través del centro de la fosa axilar.

6. Linea axillaris posterior (línea axilar posterior) se traza a través del borde posterior de la fosa axilar.

7. Linea scapularis (línea escapular) se dibuja a través del ángulo inferior de la escápula.

8. Linea paravertebralis - línea paravertebral - se dibuja en el medio de la distancia entre el margen vertebral de la escápula y las apófisis espinosas de las vértebras torácicas.

9. Linea vertebralis - línea vertebral - corresponde a la ubicación de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas.

PAREDES DEL PECHO

La base ósea forma la caja torácica, el tórax, que consta de 12 vértebras torácicas, 12 costillas y el esternón.

Las vértebras torácicas, vértebras thoracis, se distinguen por apófisis espinosas dirigidas hacia abajo, proceso espinoso, una forma redondeada del agujero vertebral, agujero vertebral y la presencia de facetas especiales: la fosa costal superior e inferior, la fóvea costal superior e inferior, para articulación con la costilla correspondiente. Los cuerpos de las vértebras torácicas se vuelven gradualmente más masivos hacia abajo. Sobresalen hacia la cavidad torácica en forma de rodillo. En los lados de este cojín se forman surcos pulmonares, surcos pulmonares, que se llenan con las secciones posteriores de los pulmones.

Las costillas, costae, se dividen en costillas verdaderas, costae verae, y costillas falsas, costae spuriae. El primero de siete pares está conectado directamente al esternón, el segundo (tres pares) está conectado a las costillas suprayacentes mediante cartílago. Los dos pares inferiores de costillas están libres y se denominan costillas oscilantes, costas fluctuantes.

Cada costilla tiene una cabeza, caput costae, un cuello de costilla, collum costae, un cuerpo de costilla, corpus costae, dos extremos: el vertebral, extremitas vertebralis y el esternal, extremitas sternalis, así como dos bordes: el superior, margo superior. , y el inferior, margo inferior. La primera costilla, a diferencia de las demás, se sitúa en el plano horizontal. El extremo vertebral de la costilla forma un ángulo obtuso, angulus costae, con el cuerpo de la costilla. En la superficie superior de la primera costilla hay un tubérculo escaleno (Lisfranc), tuberculum scaleni, lateral a este tubérculo hay un surco subclavio, surco subclavio, un rastro de la arteria del mismo nombre.

Las características topográfico-anatómicas, la forma y la posición de la primera costilla son de gran importancia para el cirujano ftisiatra.

A efectos prácticos, la primera costilla se divide en tres segmentos: el segmento posterior es vertebral, el medio es muscular y el anterior es neurovascular. Esto es importante para varios tipos de toracoplastia. Por ejemplo, en la toracoplastia paravertebral posterior, se extirpa el segmento posterior; con toracoplastia apical mediante el método de Coffey-Antelav, se resecan dos segmentos posteriores: el vertebral y el muscular. En la toracoplastia con decostación de las costillas superiores, se extrae por completo la primera costilla. Se ha establecido que con una abertura torácica superior estrecha, el espacio entre la clavícula y la primera costilla es estrecho; con una amplia abertura torácica, una brecha tallas grandes. La primera costilla tiene un ángulo más pronunciado entre el cuello y el cuerpo con la abertura comprimida desde los lados. Con una abertura aplanada de adelante hacia atrás, la primera costilla está más curvada y tiene un ángulo más obtuso (M. S. Lisitsyn).

A lo largo del borde inferior de cada costilla discurre el surco subcostal, el surco subcostal, en el que se ubican los vasos intercostales y el nervio del mismo nombre.

Se realiza una punción de la pleura con fines diagnósticos o terapéuticos a lo largo del borde superior de las costillas para evitar dañar el haz neurovascular intercostal.

La pared posterior del tórax en su conjunto está formada por la parte torácica de la columna vertebral, pars thoracalis columnae vertebralis, así como las secciones posteriores de las costillas desde la cabeza hasta sus ángulos.

La longitud de la columna torácica es en promedio de 30 cm y la parte torácica de la columna está dirigida de manera convexa hacia atrás, formando cifosis torácica, cifosis torácica.

Delante, los cartílagos de las costillas VII a X forman el arco costal, arcus costarum. El ángulo formado por la conexión de ambos arcos costales se llama ángulo subesternal, angulus infrasternalis, o ángulo epigástrico, angulus epigastricus.

El esternón, os sternum, es un hueso plano que ocupa la parte media de la pared anterior del tórax. Se divide en manubrium sterni, cuerpo del esternón, corpus sterni y apófisis xifoides, processus xiphoideus. Este último suele estar bifurcado. A veces tiene un agujero (foramen Riolani). Los mismos agujeros se encuentran en el cuerpo del esternón. El esternón puede estar completamente ausente y luego, al tacto, se puede sentir la pulsación del corazón y observar la protuberancia de los tejidos blandos con cada latido.

Los agujeros en el esternón son de importancia práctica, ya que pueden provocar la formación de hernias de órganos internos.

Músculos del pecho. Los músculos pertenecientes a la parte anterior del tórax se dividen en dos grupos: músculos superficiales, que funcionalmente son los músculos de la cintura escapular, y músculos profundos o intrínsecos del tórax.

El primer grupo incluye los músculos pectorales mayores y menores que se encuentran al frente, mm. pectorales, mayor y menor, músculo serrato anterior lateral, m. serrato anterior y músculo subclavio T.subclavius.

El segundo grupo incluye los músculos intercostales externos e internos, mm. intercostales externi et interni, músculo transverso del tórax, m. músculos transverso del tórax y del hipocondrio, mm. subcostales.

Músculos superficiales. 1. M. pectoralis major - músculo pectoral mayor - se encuentra superficialmente, comienza en tres partes: 1) pars clavicularis - parte clavicular - comienza en la superficie inferior de la mitad interna de la clavícula; 2) pars sternocostalis - parte esternocostal - comienza en el manubrio y el cuerpo del esternón, así como en los cartílagos de las cinco costillas superiores, de la II a la VII; 3) pars abdominalis - parte abdominal - comienza en la hoja anterior del recto vaginal, los músculos abdominales.

Las tres partes del músculo convergen en un tendón ancho y plano, que está unido a la cresta tuberculi majoris del húmero.

2. M. pectoral menor - músculo pectoral menor - de forma triangular, se encuentra detrás del músculo pectoral mayor, comienza con los dientes de las costillas II a V, sube y se une a la apófisis coracoides de la escápula, proceso coracoicleus escápula.

Ambos músculos reciben sangre de las ramas torácicas de a. toracoacromial. Inervado por los nervios torácicos anteriores, nn. toracales anteriores, extendiéndose en dos desde el plexo braquial.

3. M. subclavius ​​​​- músculo subclavio - en forma de cordón estrecho se encuentra debajo de la clavícula, comienza en la primera costilla, sale hacia afuera y se une a la mitad exterior de la clavícula. Inervado por el nervio del mismo nombre (n. subclavius).

4. M. serratus anterior, el músculo serrato anterior, se encuentra en la superficie lateral del tórax, cubierto por detrás por la escápula, por arriba por el músculo pectoral mayor y por debajo por el músculo vasto dorsal. El músculo comienza con nueve dientes de la superficie exterior de las ocho costillas superiores, con dos dientes que se extienden desde la segunda costilla; el músculo está unido a todo el borde vertebral de la escápula. Se suministra con sangre de a. torácico lateral. Inervado por n.thoracalis longus.

Músculos profundos o intrínsecos del pecho y. 1.mm. intercostales externi (músculos intercostales externos) llenan los espacios intercostales desde los tubérculos de las costillas hasta los extremos exteriores de los cartílagos costales. Los haces de músculos se encuentran oblicuos, correspondientes a la dirección de las fibras del músculo abdominal oblicuo externo. El músculo comienza desde el borde inferior de la costilla suprayacente y se inserta en el borde superior de la costilla subyacente.

Los músculos intercostales externos se clasifican como músculos inspiratorios, ya que elevan las costillas cuando se contraen.

2.mm. intercostales interni (músculos oblicuos internos) se encuentran más profundos que los anteriores y se extienden desde los ángulos costales hasta el esternón. Por lo tanto, en la parte posterior de las costillas, los músculos intercostales internos están ausentes y son reemplazados por placas tendinosas: ligamentos intercostales internos, ligamenta intercostalia interna.

La dirección de las fibras de los músculos intercostales internos es similar a la de las fibras del músculo abdominal oblicuo interno.

Los haces de músculos comienzan desde el borde superior de la costilla subyacente y están unidos al borde inferior de la costilla suprayacente. Los músculos son espiratorios, ya que bajan las costillas cuando se contraen.

3. M. transversus thoracis, el músculo transverso del tórax, se encuentra en la superficie interna del esternón y las costillas. El músculo comienza con los dientes de la superficie interna del cuerpo y la apófisis xifoides del esternón y, divergiendo en forma de abanico, se une a la superficie interna de las costillas del II al VI. El músculo se clasifica como exhalador, ya que baja las costillas. El riego sanguíneo y la inervación de estos músculos se realiza mediante vasos y nervios intercostales.

Fascia del tórax. 1. La fascia pectoralis superficialis (fascia pectoral superficial) se encuentra detrás de la grasa subcutánea. Se divide en dos placas: la placa anterior, lámina anterior, que se encuentra en la superficie anterior de la glándula mamaria, y la placa posterior, lámina posterior, que recubre la superficie posterior de la glándula. Por tanto, la glándula mamaria está encerrada entre dos capas de fascia superficial, lo que provoca movilidad y cierto desplazamiento de la base de la glándula.

2. Fascia pectoral propia, la fascia del tórax, en forma de vaina, cubre el músculo pectoral mayor por delante y por detrás. En consecuencia, esta fascia se divide en dos placas: la anterior, lámina anterior, y la posterior, lámina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis - fascia coracoclavipectoralis - se encuentra detrás del músculo pectoral mayor y forma una cubierta para los músculos pectoral menor y subclavio. Es especialmente denso en la parte superior debajo de la clavícula y en el área de la apófisis coracoides. Esta fascia parte de la clavícula y la apófisis coracoides, desciende, donde poco a poco se fusiona con la capa posterior de la propia fascia pectoral. Hacia afuera, la fascia coracoclavipectoral se convierte en la fascia axilar.

La fascia está perforada por una gran cantidad de vasos y nervios.

4. Fascia endotorácica (fascia intratorácica): recubre la superficie interna del tórax y por debajo pasa al diafragma, convirtiéndose en fascia diafragmática.

Triángulos de la pared torácica anterior. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - triángulo deltoides-cleidotorácico - ubicado directamente debajo de la clavícula. Está limitado: en la parte superior - por la clavícula; medialmente – m. pectoral mayor – y lateralmente – m. deltoides

La parte inferior del triángulo es la fascia coracoclavipectoral, a través de la cual pasan vasos y nervios: desde el exterior, v se extiende hacia las profundidades. cephalica, situada en el surco deltoideopectoralis, y nn. toracici anteriores y ramas de a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis con venas del mismo nombre.

2. Trigonum pectorale - triángulo pectoral - corresponde a la ubicación del músculo pectoral menor. Sus límites: arriba – el borde superior del músculo pectoral menor; abajo – el borde inferior del músculo pectoral menor; medialmente: la base del músculo pectoral menor.

La base del triángulo está dirigida hacia abajo.

3. Trigonum subpectorale: el triángulo subpectoral corresponde al espacio ubicado entre los bordes inferiores de los músculos pectoral menor y mayor. La base del triángulo es m. serrato anterior. Su base está dirigida hacia arriba y hacia afuera.

Vasos y nervios. Los vasos y nervios de la pared torácica anterior se dividen en superficiales y profundos.

Los vasos superficiales incluyen las ramas cutáneas de las arterias intercostales, rami cutanei aa. intercostalium, emergiendo a través de los espacios intercostales, ramas de a. mamaria interna, que también perfora el tejido blando de los espacios intercostales y las ramas de a. thoracalis lateralis (s. mamaria externa).

En este caso, las ramas a. mamaria interna suministra sangre a las secciones medias de la parte anterior del tórax y a las ramas de a. thoracalis lateralis – externo. La salida venosa se produce a través de las venas del mismo nombre.

Los nervios superficiales de la pared torácica anterior se originan a partir de los nervios intercostales, que dan ramas cutáneas anteriores, rami cutanei anteriores, y ramas cutáneas laterales, rami cutanei laterales.

Los vasos profundos incluyen:

1. A. thoracoacromialis, la arteria del tórax y la apófisis braquial, se encuentra en la parte superior del tórax. Alejándose de a. axilar, a. thoracoacromialis penetra en la fascia coracoclavipectoralis y en la pared torácica anterior se divide en sus ramas terminales: a) rami pectorales - ramas torácicas - ingresan a los músculos pectoral mayor y menor; b) rama deltoideus - rama deltoidea - pasa en el límite entre el tórax y la región deltoidea del hombro en el surco deltoideopectoral; c) la rama acromialis, una rama de la apófisis humeral, sube más allá de la pared torácica hasta la zona de la cintura escapular.

2. A. thoracalis lateralis – arteria torácica externa – corre a lo largo de la superficie exterior de m. serrato anterior hacia abajo junto con n. torácico largo.

3. A. toracodorsalis, la arteria dorsal del tórax, es una continuación directa de a. subescapular; suministra sangre a las partes externas de m. serrato anterior y músculos de la región escapular.

4. Ah. intercostales - arterias intercostales - entre 9-10 pares, se ubican, acompañadas de venas y nervios del mismo nombre, en los espacios intercostales de la III a la XI costillas. Todo el haz intercostal neurovascular se encuentra en el surco subcostal, es decir, directamente en el borde inferior de la costilla.

Los nervios de las capas profundas de la pared torácica anterolateral están representados por los nervios intercostales, nn. intercostales. Con sus ramas musculares, rami musculares, inervan los músculos intercostales.

Al salir del agujero intervertebral, cada nervio emite una rama conectora, rama comunicante, que entra en el tronco simpático fronterizo, tronco simpático, después de lo cual se divide en una rama dorsal, rama dorsal, y una rama abdominal, rama ventralis. El primero inerva los músculos y la piel de la espalda; la segunda rama va primero, adyacente directamente a la pleura parietal, y luego se encuentra en el surco subcostal, el surco subcostal.

El contacto de los nervios intercostales con la pleura nos explica la neuralgia intercostal que suele presentarse con la pleuresía.

A lo largo de la superficie lateral m. serrato anterior desciende por el nervio torácico largo, n. thoracicus, longus, que inerva este músculo.

Desde las profundidades del triángulo deltoides-cleidotorácico emerge el trígono deltoideoclavipectorale, que perfora la fascia coracoclavipectoralis, los nervios torácicos anteriores, nn. toracici anteriores, entrando en el espesor de los músculos pectoral mayor y menor.

MAMA.

La glándula mamaria femenina, mamma muliebris, tiene diferentes tamaños y formas según la edad y la anatomía individual. Se encuentra en la pared torácica anterior al nivel de las costillas III a VI.

Medialmente, la glándula mamaria llega con su base al esternón. Lateralmente, desciende desde el músculo pectoral mayor hasta la superficie lateral de la pared torácica, acostado sobre m. serrato anterior. En la sección media de la convexidad de la glándula hay una areola mamaria pigmentada, en cuyo centro sobresale el pezón mamario, la papila mamaria.

Dependiendo del grado de desarrollo de la glándula mamaria, el nivel de ubicación de la areola y el pezón es diferente. En las mujeres jóvenes, suele corresponder al nivel de la quinta costilla.

Entre ambas glándulas mamarias hay una depresión: el seno, el seno mamario.

Arroz. 87. Variaciones de pezones.

A – en forma de cono; B – cilíndrico; B – en forma de pera.

Arroz. 88. Variaciones de algodoncillo.conductos

A – con la formación de un seno; B – con conductos separados.

La parte glandular del órgano forma el cuerpo de la glándula mamaria, corpus mammae. Consta de 15 a 20 lóbulos, lobi mamae, cada uno de los cuales tiene un conducto galactóforo excretor, ductus lactiferus. Cada 2 o 3 conductos, que se fusionan, se abren en la parte superior del pezón con una abertura lechosa, porus lactiferus. En total, hay de 8 a 15 de estos orificios para la leche en el pezón.

Hay tres formas de pezón mamario (Fig.87): cilíndrico, en forma de pera y cónico (D. N. Fedorovich). Si la alimentación de un niño con un pezón cilíndrico y en forma de pera se realiza con bastante normalidad, entonces su forma cónica es desfavorable para la alimentación, ya que el niño no puede agarrar un pequeño pezón cónico. Esto implica la necesidad de preparar los pezones durante el embarazo, lo que las mujeres aprenden en las clínicas prenatales.

Los conductos lácteos se abren directamente en la parte superior del pezón del pecho o dentro del pezón; están formados por varios senos lácteos fusionados, sinus lactiferus, un seno lactífero común, sinus lactiferus communis, en el que ya fluyen los conductos lácteos individuales (Fig.88). ). Esto es de gran importancia en el desarrollo de la mastitis lactogénica: en presencia de un seno tan común, la inflamación migratoria de los lóbulos individuales de la glándula ocurre con más frecuencia que con una ubicación separada de los conductos lácteos en el vértice del pezón (D. N. Fedorovich).

La piel de los pezones y areolares contiene glándulas sebáceas, glandulae sebaceae, glándulas sudoríparas, glandulae sudoriferae y glándulas mamarias rudimentarias especiales, glandulae areolares.

La rudimentaria glándula mamaria masculina, mamma virilis, que consta de tejido conectivo con trazas de elementos glandulares, es de interés para los médicos porque a menudo tiende a crecer en la vejez: ginecomastia. Estas glándulas mamarias masculinas agrandadas a menudo se vuelven malignas y deben extirparse.

Tampoco es raro que mujeres u hombres desarrollen glándulas mamarias accesorias, mammae accessoriae, ubicadas por encima o por debajo de la ubicación normal de la glándula mamaria.

Arroz. 89. Esquema de drenaje linfático de la glándula mamaria.

I – l-di axilares; II – l-di infraclaviculares; III – l-di retrosternales; IV – l-di supraelaviculares.

El suministro de sangre a la glándula mamaria se realiza desde tres fuentes: 1) A. mammaria interim, la arteria mamaria interna, emite ramas perforantes, ramas perforantes, en el tercer, cuarto y quinto espacio intercostal, que penetran desde el interior hacia la sustancia de la glándula mamaria. 2) A. thoracalis lateralis – arteria torácica lateral – desciende a lo largo de m. serrato anterior y da ramas delanteras que suministran sangre a las partes externas de la glándula mamaria. 3) Ah. intercostales (arterias intercostales): dan ramas de la tercera, cuarta, quinta, sexta y séptima arterias intercostales para suministrar sangre a la glándula mamaria. Estas ramas perforantes, ramas perforantes, penetran en el músculo pectoral mayor y entran en la sustancia de la glándula.

La salida venosa se produce a través de las venas del mismo nombre.

El sistema linfático de la glándula mamaria está representado por una red de vasos linfáticos ubicados en tres pisos. El plexo linfático submamilar, plexo linfático subpapilar, se encuentra más superficialmente debajo de la base del pezón mamario.

Más profundamente dentro del círculo peripapilar se encuentra el plexo paracircular superficial, el plexo areolaris superficial. El plexo circuncircular profundo, plexus areolaris profundus, se distribuye aún más profundamente.

Desde el plexo submamilar, la linfa fluye profundamente hacia el plexo areolaris superficial. Desde el plexo circuncircular profundo, la linfa también fluye hacia el plexo circuncircular superficial, y luego desde la red circuncircular superficial, la linfa se propaga en tres direcciones principales: hacia los ganglios linfáticos axilares, subclavios y retroesternales (D. N. Fedorovich) (Fig. 89).

Del diagrama anterior se desprende claramente que la localización más desfavorable de un tumor canceroso es la parte inferior interna de la glándula, ya que las metástasis linfáticas del tumor van directamente a los ganglios retroesternales, es decir, esencialmente al mediastino anterior. Desde los ganglios linfáticos retroesternales, la linfa se dirige hacia el tronco linfático mamario directamente al sistema de conductos torácicos (izquierda) o al conducto linfático derecho (derecha).

Los ganglios linfáticos subclavios están estrechamente conectados con los ganglios supraclaviculares del cuello. Por lo tanto, con metástasis de tumores malignos en los ganglios linfáticos subclavios, estos pacientes se consideran inoperables y se los somete únicamente a radioterapia.

CAVIDAD TORÁCICA.

Cavum thoracis - cavidad torácica - está limitada a los lados por las paredes torácicas, detrás - por la columna, abajo - por el diafragma y arriba - por la abertura torácica superior, apertura torácica superior.

A diferencia de la cavidad abdominal, la cavidad torácica contiene tres sacos serosos aislados. Estas bolsas se desarrollaron a partir de la cavidad corporal celómica común presente en el período embrionario.

En esta sección consideraremos: la topografía de la pleura y la cavidad pleural, la topografía de los pulmones y el tracto respiratorio, la topografía del corazón y el saco pericárdico y la topografía del mediastino.

Topografía de la pleura y cavidad pleural.

La membrana serosa de los pulmones, la pleura, se divide en dos capas: la pleura parietal, pleura parietal, y la pleura esplácnica, pleura visceralis. La última capa recubre la superficie del pulmón y en la región de la raíz del pulmón, al pasar a la capa parietal, forma el ligamento pulmonar, lig. pulmonale, que es una duplicación de la membrana serosa. Se encuentra debajo de las venas pulmonares y se extiende verticalmente hasta casi hasta el borde inferior del pulmón. Una franja estrecha del pulmón entre las capas del ligamento pulmonar, lig. pulmonale, no cubierto por la capa visceral de la pleura.

La pleura parietal se divide en varias secciones:

1. Pleura costalis (pleura costal) cubre la superficie interna del tórax y está firmemente unida a la fascia intratorácica, la fascia endotorácica.

2. La cúpula pleura, la cúpula de la pleura, se encuentra por encima de la primera costilla y, por lo tanto, se extiende hasta la zona del cuello. En la parte posterior, el vértice de la cúpula pleural está al nivel del cuello de la primera costilla y en la parte delantera se encuentra entre 2 y 3 cm por encima de la clavícula. En la parte superior, en la sección anterior, la arteria subclavia está adyacente a la cúpula de la pleura, de la cual queda una huella en la capa serosa: el surco de la arteria subclavia, surco a. subclavias.

La cúpula de la pleura con una abertura torácica estrecha y un tórax se encuentra más alta que con un tórax ancho. En el primer caso, la cúpula de la pleura tiene forma de cono, en el segundo se asemeja a un cuenco ancho boca abajo. La cúpula de la pleura se fortalece con la ayuda de la fascia intratorácica, la fascia endotorácica y un aparato ligamentoso especial. Se distinguen los siguientes enlaces:

1) Liga. transversopleurale (ligamento pleural transverso) se extiende desde la apófisis transversa de la VII vértebra cervical y está unido a la cúpula de la pleura.

2) Liga. vertebropleurale - ligamento vertebral-pleural - comienza en la superficie anterior del cuerpo de la primera vértebra torácica y está unido a la parte anterior de la cúpula de la pleura.

3) Liga. costopleurale – ligamento costopleural – ubicado detrás de los ligamentos anteriores; se extiende desde el extremo vertebral de la primera costilla hasta la parte posterior de la cúpula de la pleura.

Arroz. 90. Senos costofrénico-mediastínicos (según N.V. Antelava).

1 – aorta; 2 – n. frénico; 3 – seno costomediastinal; 4 – esternón; 5 – esófago; 6 – seno frenicomediastinal; 7 – seno frenicocostal; 8 – diafragma.

3) Liga. costopleurale – ligamento costopleural – ubicado detrás de los ligamentos anteriores; se extiende desde el extremo vertebral de la primera costilla hasta la parte posterior de la cúpula de la pleura.

La intersección de estos ligamentos se realiza durante la toracoplastia apical para inmovilizar el lóbulo superior del pulmón.

4. Pleura mediastinalis (pleura mediastínica) sirve como paredes laterales del mediastino.

Consideremos la proyección de la pleura costal sobre la pared torácica anterior (ver Fig. 91).

En el área de la muesca yugular esternal, incisura juguli sterni, así como detrás del manubrium sterni, se encuentra el campo interpleural superior, área interpleurica superior, también llamado triángulo tímico, trigonum thymicum, ya que el timo o sus restos se encuentran aquí. Así, en esta zona las capas de la pleura costal parietal se encuentran a una distancia considerable entre sí.

Abajo, ambos pliegues pleurales de transición convergen y en un 51% entran en contacto entre sí; en el 49% de los casos no se alcanzan entre sí (Tsanava, 1951).

A partir de la IV costilla, el pliegue pleural de transición anterior izquierdo se extiende hacia la izquierda, formando la incisura cardiaca. Debido a la divergencia de los pliegues de transición inferiores, se forma el campo interpleural inferior, área interpleurica inferior, también llamado "triángulo de seguridad" de Voynich-Syanozhentsky. Este triángulo está bien definido al 85%. Está limitado lateralmente por los pliegues de transición de la pleura parietal y debajo por el diafragma. Dentro de este triángulo se realiza el acceso extrapleural al corazón y la punción de la cavidad pericárdica.

El pliegue de transición derecho tiene mayor desplazamiento que el izquierdo. En los niños, la distancia entre los pliegues de transición es mayor, es decir, su “triángulo de seguridad” se expresa mejor (Tsanava, 1951).

El borde inferior de la pleura parietal cerca de la línea media se extiende por debajo de la base de la apófisis xifoides.

Divergiendo hacia los lados, se ubica el borde inferior de la pleura costal:

a lo largo de la línea medioclavicular – al nivel de la VII costilla,

a lo largo de la línea axilar anterior – al nivel de la VIII costilla,

a lo largo de la línea axillaris media – al nivel de la costilla IX o X,

a lo largo de la línea axilar posterior – al nivel de la costilla X,

a lo largo de la línea escapular, al nivel de la costilla XI,

a lo largo de la línea vertebral desciende hasta el nivel del borde inferior del cuerpo de la XII vértebra torácica.

Los datos proporcionados son un diagrama de trabajo: hay que recordar que a menudo existen variaciones en la ubicación de la altura del borde inferior de la pleura. A lo largo de la línea axillaris media, por ejemplo, como se señaló anteriormente, a menudo se ubica al nivel de la costilla X.

Cuando la pleura parietal pasa de la pleura costal a la pleura diafragmática o mediastínica, se forman depresiones especiales: los senos pleurales, el seno pleural. Se distinguen los siguientes senos (Fig.90):

1. Sinus phrenicocostalis - seno frénico-costal - el seno más profundo e importante en términos prácticos. Está formado por la transición de la pleura diafragmática parietal a la pleura costal. Este seno es especialmente profundo a la derecha y se extiende a lo largo de la línea axillaris dextra hasta 9 cm (V. N. Vorobyov).

2. Seno costomediastinal anterior - seno costal-mediastínico anterior - ubicado entre la parte anterior de la pleura mediastínica y costal. Por lo tanto, se encuentra cerca del borde anterior del pulmón en el punto de transición de la superficie costal del pulmón a su superficie mediastínica.

3. Seno costomediastinal posterior - seno costomedial posterior - ubicado posteriormente en la unión de la pleura costal y la pleura mediastínica. Los dos últimos senos se encuentran en dirección vertical.

4. El seno phrenicomediastinalis, el seno diafragmático-mediastínico, es un espacio estrecho ubicado horizontalmente en dirección sagital en el lugar de la transición de la pleura frénica a la mediastínica.

Como se desprende de la descripción, el seno frénicocostalis es una hendidura en forma de herradura en una sección horizontal; El seno frenicomediastinal en la misma sección se encuentra en dirección sagital. Los dos senos restantes se encuentran verticalmente.

Aquí hay que destacar especialmente que en condiciones normales la cavidad pleural, cavum pleurae, es un espacio capilar microscópico: mide 7 µ, es decir, no supera el diámetro de un glóbulo rojo. Su superficie está humedecida con líquido seroso, por lo que ambas hojas están íntimamente adyacentes entre sí y durante las excursiones respiratorias se deslizan una sobre la otra, sin separarse nunca una de la otra. En estas condiciones, la cavidad pleural prácticamente no existe: es, como ya se ha dicho, una hendidura microscópica que, además, está llena de líquido.

Al inhalar, las hojas del seno frénicocostal se separan por el borde inferior del pulmón que ingresa allí; al exhalar, ambas hojas se vuelven a cerrar inmediatamente y, por lo tanto, la hendidura del seno costofrénico durante la exhalación conserva sus dimensiones constantes, es decir, 7(g), esto debe tenerse en cuenta al aplicar un neumotórax artificial, ya que la aguja no puede penetrar la hendidura de dimensiones microscópicas. , sin empujar con la punta la pleura visceral, lo que siempre plantea algún peligro de embolia gaseosa a través de las venas pulmonares hacia el sistema cardíaco izquierdo o de desarrollo de neumotórax espontáneo cuando la punta de la aguja daña el tejido pulmonar y especialmente los bronquiolos pequeños. , el aire pulmonar penetra a través del área dañada del tejido pulmonar hasta la fisura pleural, lo que provoca un colapso completo del pulmón y la aparición de una dificultad respiratoria grave en el paciente.

Con pleuresía exudativa, con empiema de la cavidad pleural, estos senos se llenan de exudado.

Topografía de los pulmones y vías respiratorias.

Los pulmones, los pulmones, están ubicados en las partes exteriores de la cavidad torácica, hacia afuera del mediastino. Cada pulmón tiene la forma de un cono con la base ubicada en el diafragma y tiene tres superficies: la superficie diafragmática, fades diaphragmatica, que representa la base del pulmón, base pulmonis, la superficie costal, fades costalis, que mira hacia la superficie interna de el tórax: sus costillas y cartílagos, y la superficie mediastínica, se desvanece mediastinalis, dirigida hacia el mediastino. Además, cada pulmón tiene un ápice, apex pulmonis, que sobresale de 3 a 4 cm por encima de la clavícula (fig. 91).

Se observan huellas de las costillas en la superficie costal del pulmón. Las secciones anteriores de los ápices tienen un surco subclavio, surco subclavio, un rastro de la arteria adyacente del mismo nombre (a. subclavia).

La superficie diafragmática de los pulmones es cóncava y está bordeada por un borde inferior afilado, el margo inferior. Varios órganos se encuentran adyacentes a la superficie mediastínica de los pulmones y dejan las huellas correspondientes en su superficie. Por tanto, aquí deberíamos hablar de cada pulmón por separado.

En la superficie medial del pulmón derecho, pulmo dexter, detrás de la raíz, a lo largo de toda su longitud de arriba a abajo, se extiende una impresión del esófago en forma de surco, impressio oesophagi. Detrás de esta depresión en la mitad inferior del pulmón hay una depresión en dirección longitudinal desde la vena ácigos impressio v. ácigos, que rodea arqueadamente el bronquio derecho. Por delante de la raíz del pulmón se encuentra la superficie cardíaca, facies cardíaca. En la sección superior de la superficie mediastínica hay un surco de la arteria subclavia, surco a. subclaviae, que en la parte superior pasa a la superficie costal del pulmón.

En la superficie medial del pulmón izquierdo, pulmo siniestro, también se observan varias depresiones. Así, detrás de la raíz hay un surco aórtico bien definido, el surco aórtico, que se curva alrededor del haz vascular-bronquial izquierdo en forma arqueada de adelante hacia atrás. En la parte superior hay dos surcos, uno tras otro: el anterior es el surco de la vena innominada, surco v. anonymae y el surco posterior de la arteria subclavia, surco a. subclaviae, mejor expresada que en el pulmón derecho. La sección anteroinferior de la superficie medial del pulmón izquierdo tiene una impresión cardíaca bien definida, impressio cardiaca. Al examinar el pulmón izquierdo desde el frente, en su borde anterior, margo anterior, hay una muesca cardíaca, incisura cardíaca. Debajo de esta muesca, la protuberancia del tejido pulmonar se llama úvula del pulmón, lingula pulmonis.

Arroz. 91. Límites de los pulmones y la pleura (según V. N. Vorobyov).

Yo – vista trasera. 1 – ápice pulmonar; 2 – lóbulo pulmonar superior; 3 – incisura interlobaris oblicua; 4 – lóbulo pulmonar inferior; 5 – borde inferior del pulmón derecho; 6 – seno frenicolalis; 1 – borde inferior de la pleura derecha. II. 1 – ápice pulmonar; 2 – área interpleúrica superior; 3 – borde anterior de la pleura izquierda; 4 – borde anterior del pulmón izquierdo; 5 – lugar de contacto del pericardio pulmonar con la pared torácica anterior; 6 – borde inferior del pulmón izquierdo; 7 – borde inferior de la pleura; 8 – seno frenicocostal; 9 – lóbulo pulmonar inferior; 10 – lóbulo pulmonar medio.

La superficie medial de los pulmones tiene una depresión bien definida: el hilio pulmonar, hilus pulmonis, donde se encuentra la raíz del pulmón, radix pulmonis.

La capacidad pulmonar en los hombres alcanza los 3700 cm 3, en las mujeres hasta los 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

Tanto el pulmón derecho como el izquierdo están divididos en lóbulos, lobi pulmonis, por la fisura interlobar, fissura interlobaris. En el pulmón derecho hay una fisura interlobar adicional, fissura interlobaris accessoria. Debido a esto, en el pulmón derecho hay tres lóbulos: superior, medio e inferior, y en el izquierdo hay dos: superior e inferior.

Una descripción anatómica de los lóbulos pulmonares basada en características morfológicas externas existía antes del trabajo de Eby, quien intentó vincular las características morfológicas externas con la estructura del árbol bronquial. Durante las últimas dos décadas, las enseñanzas de Eby han sido revisadas por investigadores soviéticos. B. E. Linberg (1933), basándose en estudios anatómicos y observaciones clínicas, demostró que en cada pulmón el bronquio primario se divide en cuatro bronquios secundarios, lo que llevó al surgimiento de la doctrina de una estructura morfológica de dos lóbulos y cuatro zonas del pulmón. Estudios adicionales (E.V. Serova, I.O. Lerner, A.N. Bakulev, A.V. Gerasimova, N.N. Petrov, etc.), que aclaran los datos de B.E. Linberg, llevaron a la doctrina de una estructura pulmonar de cuatro lóbulos y segmentaria. Según estos datos, la formación de los pulmones a derecha e izquierda es bastante simétrica. Cada uno consta de cuatro lóbulos: el superior, lobus superior, el inferior, lobus inferior, el anterior, lobus anterior (en la terminología antigua, el medio) y el posterior, lobus posterior.

El bronquio principal (o pulmonar) de la derecha se extiende desde la bifurcación de la tráquea hasta el origen del bronquio supraaórtico, y de la izquierda hasta dividirse en ramas ascendentes y descendentes. Aquí comienzan los bronquios de segundo orden. Sólo el lóbulo superior del pulmón derecho recibe una rama bronquial directamente del bronquio principal. Todos los demás bronquios lobares son bronquios de segundo orden.

Las puertas de los pulmones se encuentran debajo de la bifurcación de la tráquea, por lo que los bronquios corren oblicuamente hacia abajo y hacia afuera. Sin embargo, el bronquio derecho desciende más pronunciadamente que el izquierdo y es, por así decirlo, una continuación directa de la tráquea. Esto explica el hecho de que los cuerpos extraños entren con mayor frecuencia en el bronquio derecho; es mucho más conveniente para la broncoscopia que el izquierdo.

A. Lóbulos superiores. El borde superior de los ápices de los lóbulos se extiende de 3 a 4 cm por encima de la clavícula. En la parte posterior corresponde a la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. El borde inferior se proyecta a lo largo de la línea paravertebral hasta la quinta costilla, a lo largo de la línea escapular hasta el cuarto-quinto espacio intercostal, a lo largo de la línea medioaxilar hasta el cuarto-quinto espacio intercostal, a lo largo de la línea mamilar hasta la quinta costilla. Los lóbulos superiores de ambos pulmones son bastante simétricos en su estructura interna.

El lóbulo superior de cada pulmón tiene tres segmentos: anterior, posterior y externo, según los cuales se observa la división del bronquio del lóbulo superior. En tamaño y volumen, todos los segmentos del lóbulo superior son casi iguales. El segmento anterior del lóbulo superior con su superficie anterior está adyacente a la superficie interna de la pared anterior del tórax; el segmento posterior llena la parte apical de la cúpula pleural. El segmento exterior está encerrado entre ellos y fuera de ellos.

B. Lóbulos anteriores. Entre los lóbulos superior e inferior al frente se encuentra el lóbulo anterior del pulmón, lobus anterior, tiene una forma triangular-prismática. El lóbulo anterior se proyecta sobre la pared torácica anterior de la siguiente manera. El límite superior del lóbulo anterior es el límite inferior del lóbulo superior descrito anteriormente. El borde inferior se determina a lo largo de la línea escapular al nivel del sexto-séptimo espacio intercostal, a lo largo de la línea medioaxilar al mismo nivel y a lo largo de la línea del pezón al nivel de la VI costilla. Los lóbulos anteriores no llegan a la línea vertebral. El lóbulo anterior del pulmón izquierdo en su estructura interna está muy cerca de la estructura del lóbulo anterior del pulmón derecho. La diferencia es que la superficie superior del lóbulo anterior izquierdo suele estar íntimamente fusionada con la superficie inferior del lóbulo superior (Fig. 92).

Cada lóbulo anterior, de acuerdo con la división del bronquio lobular, se divide en tres segmentos: superior, medio e inferior.

D. Lóbulos posteriores. Al igual que el lóbulo anterior, el lóbulo posterior también consta de tres segmentos: superior, medio e inferior. El borde superior del lóbulo posterior se determina a lo largo de la línea paravertebral a lo largo del cuarto y quinto espacio intercostal, a lo largo de la línea escapular al nivel de la quinta costilla, a lo largo de la línea medioaxilar a lo largo del borde superior de la séptima costilla. Los lóbulos anterior y posterior de los pulmones están colocados oblicuamente uno encima del otro.

C. Lóbulos inferiores. El volumen del lóbulo inferior de cada pulmón supera significativamente el volumen de todos los demás lóbulos. De acuerdo con la forma de la base del pulmón, tiene la apariencia de un cono truncado. A diferencia de los otros lóbulos, cada lóbulo inferior consta de cuatro segmentos: anterior, posterior, externo e interno. Según algunos autores tiene 3, según otros, 4-5 segmentos.

Arroz. 92. Proyección de zonas pulmonares sobre la pared torácica.

A – zona superior; B – zona anterior; D – zona posterior; C – zona inferior (según Bodulin).

Así, según las opiniones modernas, el pulmón tiene una estructura de cuatro campos y, en la mayoría de los casos, 13 segmentos. De acuerdo con esto, los bronquios principales de la tráquea son los bronquios pulmonares principales o generales; Los bronquios secundarios son bronquios lobares y los bronquios de tercer orden son bronquios segmentarios.

Proyección de los pulmones. Los límites generales de los pulmones cuando se estudian en una persona viva mediante percusión y fluoroscopia o en un cadáver son los siguientes: los vértices de los pulmones, como se dijo, se encuentran a 3-4 cm por encima de la clavícula, con el vértice del pulmón derecho sobresaliendo. ligeramente más alto que el izquierdo. En la parte posterior, el vértice de los pulmones alcanza solo el nivel de la VII vértebra cervical.

Se proyecta el borde inferior del pulmón derecho con una exhalación moderada (ver Fig. 91):

a lo largo de la línea paraesternal - al nivel de la VI costilla,

a lo largo de la línea medioclavicular, al nivel de la VII costilla, a lo largo de la línea axilar media, al nivel de la VIII costilla,

a lo largo de la línea escapular, al nivel de la costilla X, a lo largo de la línea paravertebral, al nivel de la XI vértebra torácica.

Con inspiración máxima, el borde inferior al frente desciende a lo largo de la línea paraesternal hasta la VII costilla y detrás a lo largo de la línea paravertebral hasta la XII costilla.

El borde inferior del pulmón izquierdo se encuentra más abajo (1,5 a 2 cm).

Las fisuras interlobares se proyectan sobre el tórax de la siguiente manera:

1. Fissura interlobaris - fisura interlobular - en los pulmones derecho e izquierdo se proyecta de la misma manera sobre la pared torácica anterior. La línea de proyección rodea el tórax desde la apófisis espinosa de la tercera vértebra torácica posteriormente hasta el lugar de unión de la sexta vértebra torácica al esternón.

2. Fissura interlobaris accessoria (fisura interlobar adicional) se proyecta en forma de perpendicular, bajando desde la línea axilar media a lo largo de la IV costilla hasta el esternón.

Así, el lóbulo anterior (en terminología antigua, medio)

del pulmón derecho se encuentra entre los espacios descritos, es decir, entre las costillas IV y VI de la derecha.

Tráquea. La tráquea, tráquea o tráquea, es un tubo cilíndrico largo que se extiende desde el nivel de la VII vértebra cervical en el cuello hasta que se divide en los bronquios derecho e izquierdo en la cavidad torácica. Consta de 18 a 20 cartílagos traqueales en forma de herradura, cartílagos traqueales. Están cubiertos en la parte posterior por ligamentos anulares, ligamenta annularia. Estos ligamentos juntos forman la pared membranosa de la tráquea, paries membranaceus tracheae.

Debajo, al nivel de las vértebras torácicas IV-V, la tráquea se divide en los bronquios derecho e izquierdo, bronquio dexter y bronquio siniestro. El lugar donde se divide la tráquea se llama bifurcación traqueal, bifurcatio tracheae.

La sección inicial de la tráquea se encuentra en el cuello, por lo que la tráquea se divide en dos partes: la cervical, pars cervicalis, y la torácica, pars thoracalis.

Arroz. 93. Relaciones de la tráquea con los órganos circundantes.

1 – n. recurrente; 2 – n. vago; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – una. subclavia sinistra; 5 – un. anónimo; 6 – arco aortae: 7 – bifurcatio tráquea; 8 – l-di traqueobronquiales inferiores.

La parte torácica de la tráquea está rodeada por los siguientes órganos: el esófago está adyacente a ella; al frente: al nivel de la IV vértebra torácica, inmediatamente encima de la bifurcación de la tráquea, el arco aórtico está adyacente a ella. En este caso, la arteria innominada que se extiende desde la aorta, a. anónimo, cubre el semicírculo derecho de la tráquea al frente y va oblicuamente hacia arriba y hacia la derecha; el timo está adyacente a la superficie anterior de la tráquea por encima del arco aórtico; a la derecha, cerca de la tráquea, se encuentra el nervio vago; a la izquierda está el nervio recurrente izquierdo y arriba está la arteria carótida común izquierda (Fig. 93).

La tráquea con sus bronquios principales es el límite convencional entre el mediastino anterior y posterior.

Bifurcación traqueal. La división de la tráquea en bronquios (bifurcatio tracheae) se produce al nivel de las vértebras torácicas IV-V. La división anterior corresponde al nivel de la segunda costilla.

El bronquio derecho, bronquio dexter, es más ancho y más corto que el izquierdo; consta de 6 a 8 semianillos cartilaginosos y alcanza un diámetro medio de 2 cm.

El bronquio izquierdo es más estrecho y largo; consta de 9 a 12 cartílagos. El diámetro medio es de 1,2 cm (M. O. Fridlyand).

Ya hemos destacado que en el bronquio derecho, situado en un ángulo menor, los cuerpos extraños se atascan con más frecuencia que en el izquierdo.

Al dividirse en bronquios, la tráquea forma tres ángulos: el ángulo traqueobronquial derecho, izquierdo e inferior.

Raíz del pulmón. La raíz del pulmón incluye un bronquio, una arteria pulmonar, dos venas pulmonares, arterias y venas bronquiales, vasos linfáticos y nervios.

A la derecha, de arriba a abajo, se encuentran: bronquio dexter - bronquio derecho; ramus dexter a. pulmonalis – rama derecha de la arteria pulmonar; vv. pulmonarales - venas pulmonares.

Sobre todo lo que está a la izquierda está: ramus sinister a. pulmonalis – rama izquierda de la arteria pulmonar; abajo – bronquio siniestro – bronquio izquierdo; aún más bajo –vv. pulmonales - venas pulmonares (código anatómico para el pulmón derecho - Baviera; para el pulmón izquierdo - orden alfabético - A, B, C).

La raíz derecha del pulmón se curva de atrás hacia adelante por la vena ácigos, v. ácigos, a la izquierda, de adelante hacia atrás, por el arco aórtico.

Inervación de los pulmones. Los nervios autónomos de los pulmones se originan en el tronco fronterizo simpático (inervación simpática de los pulmones) y en los nervios vagos (inervación parasimpática).

Las ramas simpáticas surgen de las dos ramas cervicales inferiores. ganglios y cinco torácicos superiores.

Del n. vago, una rama se ramifica hacia los pulmones en el sitio donde los nervios vagos se cruzan con la raíz del pulmón. Ambos nervios van al tejido pulmonar, acompañando a los bronquios, y forman dos plexos pulmonares autónomos, el plexo pulmonar anterior y posterior.

El suministro de sangre al tejido pulmonar se realiza a través de las arterias bronquiales, aa. bronquiales, de dos a cuatro, con mayor frecuencia dos izquierdos y uno derecho. Estos vasos parten de la periferia anterior de la aorta torácica al nivel de la tercera arteria intercostal y a lo largo de los bronquios llegan al hilo de los pulmones. Las arterias bronquiales suministran sangre a los bronquios, al tejido pulmonar y a los ganglios linfáticos peribronquiales, que en gran número acompañan a los bronquios. Además, el tejido pulmonar se nutre de la sangre oxigenada del sistema fuente vv. pulmonares. En los bronquiolos y alvéolos hay finas anastomosis entre el sistema aa. bronquiales y el sistema vv. pulmonales, además, el pulmón contiene vasos de paredes gruesas llamados vasa derivatoria, que son vasos anastomóticos como las arteriolas y ramas aa de gran diámetro ubicadas entre los sistemas. pulmonares et a. bronquiales. En el experimento, al inyectar una suspensión de carcasa aa. bronquiales se derrama a través de las ramas principales cruzadas de a. pulmonalis, y cuando se inyecta en la luz de este último, la tinta sale a través de aa. bronquiales. En la clínica, tanto para las bronquiectasias como para el cáncer de pulmón, donde en algunos casos se realiza la ligadura de a. pulmonalis, el pulmón se contrae, pero la gangrena, por regla general, no se produce. En condiciones patológicas, se forman extensas adherencias entre la pleura visceral y parietal, y en las adherencias muchas vías arteriales indirectas desde vasa vasorum aortae descendentis, aa, van al pulmón. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mamariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacofrenicae.

Por lo tanto, el pulmón tiene una circulación sanguínea indirecta en condiciones patológicas tanto debido a sus propios vasos como a todos los vasos parietales que alimentan la pleura parietal, por lo que se forman adherencias en condiciones patológicas con la pleura visceral y el tejido pulmonar.

El segundo grupo de vasos está relacionado con la función respiratoria. Esto incluye la arteria pulmonar a. pulmonalis, que se extiende desde el ventrículo derecho y forma un tronco de 3 a 4 cm de largo, la arteria pulmonar se divide en ramas derecha e izquierda, rama dexter rama siniestra, cada una de las cuales a su vez se divide en ramas lobares. Las arterias pulmonares transportan sangre venosa desde el corazón hasta los pulmones. La salida de sangre arterial de la red capilar se produce a través de las venas pulmonares, vv. pulmonales, que cubren el bronquio por delante en el hilio de los pulmones.

La salida de sangre venosa del tejido pulmonar se produce a través de las venas bronquiales anteriores, vv. bronchiales anteriores, en el sistema de las venas innominadas, vv. anonymae, y a lo largo de las venas bronquiales posteriores, vv. bronchiales posteriores en la vena ácigos.

Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de los pulmones, vasalinfatica pulmonum, se dividen en superficiales y profundos. Los vasos superficiales forman una densa red debajo de la capa visceral de la pleura. Los vasos linfáticos profundos surgen de los alvéolos y acompañan a las ramas de las venas pulmonares. A lo largo de las ramas iniciales de las venas pulmonares, se forman numerosos ganglios linfáticos pulmonares, 1-di pulmonales. Además, siguiendo a los bronquios, se forman muchos ganglios linfáticos bronquiales, 1-di bronquiales. Habiendo pasado la raíz del pulmón, los vasos linfáticos vierten en el sistema de ganglios linfáticos broncopulmonares, 1-di broncopulmonales, que representan la primera barrera en el camino de la linfa desde el pulmón. Arriba, los vasos linfáticos ingresan a los ganglios linfáticos traqueobronquiales inferiores, 1-di tracheobronchiales inferiores, luego, siguiendo hacia arriba, la linfa pasa por los ganglios linfáticos traqueobronquiales superiores derecho e izquierdo, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Más arriba, los vasos linfáticos atraviesan la última barrera: los ganglios linfáticos traqueales derecho e izquierdo, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Desde aquí, la linfa ya sale de la cavidad torácica y se vierte en los ganglios linfáticos cervicales inferiores profundos, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).

Accesos operativos

A. Acceso a varias partes de los pulmones durante la toracoplastia

1. Incisión de Friedrich-Brauer para toracoplastia extrapleural completa; va desde la apófisis espinosa de la II vértebra torácica hacia abajo a lo largo de la línea paravertebral a lo largo de los músculos largos de la espalda hasta la IX vértebra torácica, luego se arquea anteriormente, cruzando las líneas axilares.

2. Acceso para toracoplastia anterosuperior según N.V. Antelava; se realizan dos incisiones: la primera, en la fosa supraclavicular paralela a la clavícula, seguida de frenicoalcoholización, escalenotomía y mordida de las tres costillas superiores en la región vertebral; la segunda incisión (después de 10 a 12 días) es arqueada desde el borde anterior de la fosa axilar a lo largo del borde posterior del músculo pectoral mayor, rodeando la glándula mamaria (extirpación completa de las tres costillas superiores y extirpación de las secciones esternales de las costillas IV, V y VI durante 6-8 cm).

3. El acceso al vértice del pulmón según Coffey-Antelava se realiza a través de la fosa supraclavicular. La incisión se realiza a lo largo de la bisectriz del ángulo entre la clavícula y el músculo esternocleidomastilo. Después del cruce entre ligaduras v. transversa de la escápula, v. yugular externa, v. transversa colli separa el tejido graso de los ganglios linfáticos y lo empuja hacia arriba a. colli transversa y hacia abajo a. transversa de la escápula y realizar frenicoalcoholización, escalenotomía, resección de las tres costillas superiores y apicólisis extrafascial, es decir, liberación de la cúpula pleural de adherencias. El objetivo de la operación es provocar el colapso y la inmovilización de las cavidades apicales.

4. El abordaje para la toracoplastia subperióstica paravertebral subescapular según Brouwer implica dos incisiones: la primera incisión es desde la II vértebra torácica hacia abajo paravertebral y la segunda incisión es paralela al borde del esternón, también en dirección vertical. La operación se realiza en dos etapas. El primer momento: resección de las costillas II-V y el segundo momento – resección de la primera costilla con una incisión a lo largo del músculo trapecio (realizada 2 semanas después de la primera operación).

5. El acceso para la toracoplastia posterosuperior se realiza mediante una incisión realizada verticalmente en el medio de la distancia entre las apófisis espinosas y el borde vertebral de la escápula desde el nivel de su columna y arqueada en el ángulo de la escápula en dirección anterior a la axilar posterior. línea. En este caso, el músculo trapecio se cruza parcialmente y, más profundamente, los músculos romboides y el músculo dorsal ancho (la mayoría de las veces se eliminan las siete costillas superiores; el tamaño de las áreas extirpadas aumenta gradualmente, de arriba a abajo, a partir de 5 a 16 cm).

B. Acceso a la raíz del pulmón.

1. El acceso a la vena del lóbulo superior según L. K. Bogush con el fin de ligarla se realiza realizando una incisión transversal de 9 a 11 cm de largo desde la mitad del esternón por encima de la tercera costilla de la derecha (para el pulmón derecho) y encima de la segunda costilla de la izquierda (para el pulmón izquierdo); El músculo pectoral mayor se separa a lo largo de las fibras.

2. El acceso para ligadura de la arteria pulmonar según Bakulev-Uglov se realiza mediante las mismas incisiones que en el caso anterior. La ligadura de las ramas principales de la arteria pulmonar se realiza en caso de bronquiectasias como paso preliminar antes de la neumonectomía y como operación independiente.

B. Enfoques para lobectomía y neumonectomía

Actualmente, se utilizan dos abordajes para extirpar el pulmón o su lóbulo: posterolateral y anterolateral. La mayoría de los cirujanos prefieren una incisión posterolateral, ya que crea un acceso más libre al órgano. Algunos cirujanos utilizan el abordaje anterolateral, basándose en el hecho de que los elementos anatómicos de la raíz del pulmón quedan mejor expuestos desde el frente con este abordaje.

1. El acceso posterolateral según N.V. Antelava se realiza mediante una incisión transversal a lo largo de la VI costilla. Este último se elimina por completo. Además, se resecan pequeñas secciones de la quinta y séptima costilla cerca de la columna para separarlas hacia los lados y crear un amplio acceso al órgano. La pleura parietal también se abre a lo largo de la VI costilla.

2. El acceso anterolateral según A. N. Bakulev se realiza mediante una incisión angular que va desde la articulación esternoclavicular hacia abajo en dirección paraesternal y luego en ángulo hacia afuera debajo glándula mamaria hasta la línea axilar posterior. Se cruzan los tejidos blandos y se reseca la 3ª y 4ª costilla. El colgajo muscular se gira hacia afuera, después de lo cual se abre la capa parietal de la pleura.

PERICARDIO.

Entre los tres sacos serosos cerrados de la cavidad corporal celómica se encuentra el saco cardíaco o pericardio, pericardio. En la base del corazón, esta bolsa envuelve el corazón y se convierte en el epicardio, el epicardio, una membrana adherida al músculo cardíaco. Entre estas dos hojas se encuentra la cavidad del saco cardíaco, cavum pericardii, que siempre contiene una pequeña cantidad de líquido que humedece las superficies internas de las hojas serosas del saco cardíaco (Fig. 95). Por tanto, el pericardio es una capa parietal del saco cardíaco y el epicardio es una capa esplácnica. El líquido en la cavidad del saco cardíaco se llama líquido pericárdico, licor pericardio. En condiciones patológicas (con tuberculosis, reumatismo, infección estreptostafilocócica, infección neumocócica o como resultado de una lesión), la cantidad de líquido en forma de exudado aumenta significativamente y oscila entre 0,25 y 3 litros (Yu. Yu. Janelidze).

Con una gran acumulación de líquido, se producen graves alteraciones en el ciclo de los latidos del corazón, ya que la diástole cardíaca se vuelve difícil.

La cavidad del saco cardíaco tiene forma de cono. La base de este cono, su superficie diafragmática, se desvanece diafragmáticamente, se encuentra debajo y está unida a la parte tendinosa del diafragma. El vértice, que se estrecha gradualmente hacia arriba, rodea la sección inicial de la aorta.

Se distinguen las siguientes partes del saco cardíaco.

1) Pars sternocostalis pericardii, la parte esternocostal del saco cardíaco, se dirige hacia adelante y adyacente a la parte inferior del cuerpo del esternón, así como a las secciones internas del cuarto y quinto espacios intercostales.

2) Las partes mediastinales pericardii dextra et sinistra (las partes mediastínicas derecha e izquierda del saco cardíaco) están ubicadas a los lados del corazón y limitan con las partes mediastínicas de la pleura. Los nervios frénicos, nn, se encuentran en estas secciones del pericardio. phrenici y vasos pericárdico-torácicos, vasa pericardiacophrenica.

3) La pars vertebralis pericardii, la parte vertebral del saco cardíaco, se dirige hacia la columna. La superficie posterior de la sección vertebral del saco cardíaco es el límite entre el mediastino anterior y posterior. Adyacentes a él se encuentran el esófago, la vena ácigos, el conducto torácico y la aorta torácica. El esófago que toca la parte vertebral del saco cardíaco deja impresiones en su superficie.

4) La pars diafragmática, la superficie toracoabdominal del saco cardíaco, está firmemente unida al centro del tendón y parcialmente a la parte muscular del diafragma.

La hoja parietal del saco cardíaco en la base del corazón, dentro de sus grandes vasos, forma una línea de inflexión y pasa a la hoja visceral interna del saco cardíaco, el epicardio. Esta hoja se adhiere firmemente al músculo cardíaco. Las secciones iniciales de la aorta ascendente y la arteria pulmonar están cubiertas con una capa visceral de pericardio y sobresalen hacia la cavidad del saco cardíaco. Esto es de gran importancia práctica, ya que actualmente, con lesiones pulmonares purulentas difusas, con bronquiectasias, se realiza la ligadura de la rama principal de la arteria pulmonar. Según las condiciones anatómicas descritas, dicha ligadura se puede realizar tanto por vía intrapericárdica como extrapericárdica. En el primer caso, se liga el segmento proximal del vaso, en el segundo, el distal.

La ligadura de la rama principal de la arteria pulmonar se realiza actualmente como paso preliminar antes de la neumonectomía o como una operación independiente, después de la cual a menudo no es necesario extirpar el pulmón.

En los lugares donde una hoja se dobla hacia otra, se forman depresiones bien definidas: eversión. Hay cuatro inversiones: anterosuperior, posterosuperior, anterosuperior y posteroinferior.

En condiciones patológicas, la acumulación de líquido debido a la gravedad se produce en la eversión inferior del saco cardíaco.

De las cinco secciones descritas del saco cardíaco, la pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii tiene la mayor importancia práctica, ya que se realizan punciones a través de estas secciones del saco para eliminar el derrame patológico.

La bolsa cardíaca se fortalece en su posición: 1) La superficie diafragmática de la bolsa cardíaca está firmemente fusionada con la parte tendinosa del diafragma. Aquí se forma el llamado lecho cardíaco.

2) El saco cardíaco en la parte superior está unido a la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava superior.

3) Un aparato ligamentoso especial interviene en el fortalecimiento de la bolsa:

a) lig. sternocardiacum superius - ligamento esternal superior - se extiende desde el manubrio del esternón hasta el saco cardíaco;

b) lig. sternocardiacus inferius, el ligamento esternal inferior, se extiende entre la superficie posterior de la apófisis xifoides y la superficie anterior del saco cardíaco.

Suministro de sangre. El suministro de sangre al saco cardíaco lo proporcionan los siguientes vasos.

1. A. pericardiacophrenica (arteria pericardiofrénica) es una rama de a. mamaria interna, acompaña n. frénicus y se ramifica en el saco cardíaco y el diafragma, suministrando sangre a sus lados lateral y anterior.

2. Rami pericardiaci (ramas pericárdicas) surgen directamente de la aorta torácica y suministran sangre a la pared posterior del saco cardíaco.

El flujo venoso se produce a través de las venas pericárdicas, vv. pericardiacae, directamente al sistema de la vena cava superior.

Inervación. La inervación del saco cardíaco se lleva a cabo por ramas de los nervios vago y lipfragmático, así como por ramas simpáticas que se extienden desde los plexos cardíacos.

Drenaje linfático. La salida de linfa del saco cardíaco se realiza principalmente en dos direcciones: hacia adelante, hacia los ganglios linfáticos esternales 1-di sternales, así como hacia los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores, 1-di mediastinales anteriores y hacia atrás, hacia el mediastino posterior. ganglios linfaticos 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales (nódulos linfáticos esternales) se encuentran en el lado del esternón a lo largo de los vasa mamaria interna.

Los vasos linfáticos que fluyen hacia ellos provienen de la glándula mamaria, del pericardio anterior y de los espacios intercostales.

2) L-di mediastinales anteriores (ganglios linfáticos mediastínicos anteriores) se encuentran en la superficie anterior del arco aórtico. Desde aquí la linfa se dirige a lo largo de los vasos linfáticos mediastinales anteriores hasta el tronco mamario de ambos lados.

3) L-di phrenici anteriores - ganglios linfáticos frénicos anteriores - bajo este nombre se distinguen los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores ubicados en el diafragma al nivel de la apófisis xifoides.

4) L-di mediastinales posteriores (nódulos linfáticos mediastínicos posteriores) se dividen en los superiores, que se encuentran en el esófago y la tráquea, y los inferiores, supradiafragmáticos, ubicados en la parte posterior del diafragma sobre su superficie superior. La linfa fluye aquí desde la pared posterior del pericardio.

Los vasos linfáticos de los primeros tres grupos (esternal, mediastínico anterior y frénico anterior) fluyen a lo largo del tronco mamario a la izquierda hacia el conducto torácico y a la derecha hacia el conducto linfático dexter.

Los vasos linfáticos de los ganglios mediastínicos posteriores fluyen hacia el tronco broncomediastínico, a través del cual la linfa de la izquierda llega al conducto torácico y de la derecha, al conducto linfático derecho.

pinchazos

De los muchos métodos propuestos para perforar el pericardio con el fin de extraer líquido de la cavidad del saco cardíaco, los siguientes son los mejores.

1) Método de Marfan: la punción se realiza en un ángulo agudo en el vértice de la apófisis xifoides. En este caso, la aguja penetra la superficie inferior del pericardio. Con este método no se perforan las láminas pleurales. No hay peligro de lesión por una aguja en el corazón, ya que con un derrame importante, el corazón "flota" hacia arriba.

2) Método de Larrey: la punción se realiza en el ángulo entre la apófisis xifoides y el séptimo cartílago costal. Como en el caso anterior, aquí la aguja penetra la superficie inferior del pericardio.

Otros métodos se consideran inseguros debido a la posibilidad de lesionar zonas reflexogénicas particularmente sensibles del pericardio, tales como: método de Shaposhnikov: punción a la derecha en el borde del esternón en el tercer espacio intercostal, A. G. Voynich-Syanozhentsky - a la derecha en el quinto-sexto espacio intercostal, N. I. Pirogov, en el cuarto espacio intercostal de la izquierda, etc., no se debe recomendar.

TOPOGRAFÍA DEL CORAZÓN.

El sistema circulatorio incluye el corazón, los vasos sanguíneos y un aparato nervioso bastante complejo que regula todas las actividades del sistema cardiovascular.

El corazón es el principal motor de la circulación sanguínea, cuya tarea es bombear sangre a través de los vasos. Los vasos arteriales y venosos de tipo muscular tienen una gran importancia auxiliar, y sus contracciones activas contribuyen a un mayor movimiento de la sangre a través de los vasos. En este aspecto, muchos autores consideran todo el sistema vascular como un "corazón periférico".

Morfológica y funcionalmente, el corazón se divide en dos mitades: la derecha, el corazón venoso, y la izquierda, el corazón arterial.

Holotopía. El corazón se encuentra principalmente en la mitad izquierda del tórax dentro del mediastino anterior. Desde los lados está limitado por las capas de la pleura mediastínica. Sólo aproximadamente 1/3 del corazón se encuentra a la derecha de la línea media y se extiende hasta la mitad derecha del pecho.

Forma. La forma del corazón se acerca a la de un cono aplanado. Distingue entre la base del corazón, base cordis, una parte redondeada hacia abajo: el vértice del corazón, apex cordis y dos superficies: la inferior, adyacente al diafragma, la superficie diafragmática, se desvanece diafragmática y la anterior superior, ubicado detrás del esternón y las costillas, la superficie esternocostal, se desvanece esternocostal.

Las aurículas están separadas desde el exterior de los ventrículos por un surco coronario que discurre transversalmente, el surco coronario, en el que se encuentra el seno venoso del mismo nombre, sinus coronarius cordis. El surco longitudinal anterior, surco longitudinal anterior, separa el ventrículo izquierdo del derecho. En la parte posterior se encuentra el surco posterior correspondiente, el surco longitudinal posterior.

Variaciones en la morfología. Un corazón que funciona normalmente, dependiendo de su tamaño, tiene cuatro variaciones de forma:

1. Un corazón ancho y corto, cuyo tamaño transversal es mayor que el largo.

2. Un corazón estrecho y largo, cuya longitud es mayor que su diámetro.

3. Gota del corazón: la longitud del corazón es mucho mayor que su diámetro.

4. La forma habitual de corazón, en la que la longitud se acerca al tamaño transversal.

Dimensiones. La longitud del corazón desde la base hasta el ápice es de 12 a 13 cm, el diámetro alcanza de 9 a 10 cm y el tamaño anteroposterior es de 6 a 7 cm.

Peso. El peso del corazón en los recién nacidos es de 23 a 27 g. En los adultos, el corazón pesa en promedio: en los hombres, 297 g, en las mujeres, 220 g (de 20 a 30 años).

Posición. El corazón se encuentra detrás de la mitad inferior del esternón dentro del área interpleural inferior, área interpleurica inferior.

En esta zona, como ya se ha indicado, se forma un espacio triangular de diversos tamaños, no cubierto por pleura y conocido como triángulo de seguridad Voynich-Syanozhentsky.

Cabe destacar que la posición del corazón cambia según la posición del cuerpo, los movimientos respiratorios, las fases de la actividad cardíaca y la edad. Cuando el cuerpo se coloca en el lado izquierdo, el corazón se desplaza hacia la izquierda, mientras que el impulso apical se mueve hacia afuera. Al inclinarse hacia adelante, el corazón está más cerca de la pared torácica.

Detrás de la mitad superior del esternón se encuentran los grandes vasos del corazón.

Variaciones de posición. A partir de estudios radiológicos se han demostrado tres variaciones principales en la posición del corazón: vertical, horizontal y oblicua o diagonal. Estas variaciones de posición están asociadas a las características constitucionales del cuerpo. En personas de cuerpo ancho, se observa con mayor frecuencia una posición horizontal del corazón, mientras que en personas de cuerpo estrecho, el corazón ocupa una posición vertical. En personas de constitución intermedia, el corazón se sitúa en dirección oblicua.

Proyección del corazón. El corazón se proyecta sobre la pared torácica anterior de la siguiente manera: el borde superior corre a lo largo de los cartílagos de la tercera costilla. El borde inferior corre algo oblicuo desde el lugar de unión del cartílago de la quinta costilla a través de la base de la apófisis xifoides hasta el quinto espacio intercostal en el lado izquierdo.

El borde derecho, de arriba a abajo, comienza debajo del borde superior de la tercera costilla, entre 1,5 y 2 cm hacia afuera desde el borde del esternón, luego continúa con una línea ligeramente convexa hasta el lugar de unión del cartílago de la quinta derecha. costilla hasta el esternón.

El borde izquierdo discurre como una línea convexa hacia afuera en la parte superior a 3-3,5 cm hacia afuera desde el borde del esternón y en la parte inferior a 1,5 cm hacia adentro desde la línea medioclavicular.

El impulso apical del corazón se siente en el quinto espacio intercostal izquierdo.

Proyección de las aberturas cardíacas. 1) Ostium venosum sinistrum - abertura venosa izquierda - ubicada a la izquierda en el tercer espacio intercostal cerca del esternón. El trabajo de la válvula bicúspide se escucha en el vértice del corazón.

2) Ostium venosum dextrum, la abertura venosa derecha, se proyecta en dirección oblicua detrás del tercio inferior del cuerpo del esternón. El sonido del cierre de la válvula tricúspide se escucha en el cuarto espacio intercostal a la derecha, en el borde del esternón.

3) Ostium arteriosum sinistrum, la abertura arterial o aórtica izquierda, se encuentra detrás del esternón al nivel del cartílago de la tercera costilla. Los ruidos aórticos se escuchan en el segundo espacio intercostal a la derecha en el borde del esternón.

4) Ostium arteriosum dextrum, la abertura arterial derecha o la abertura de la arteria pulmonar, también se encuentra al nivel del cartílago de la tercera costilla, pero a la izquierda, en el borde izquierdo del esternón. Los sonidos del cierre de las válvulas semilunares de la arteria pulmonar se escuchan en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde del esternón.

El corazón se fortalece en su posición. 1. Está sostenido desde abajo por el diafragma; esto se observa especialmente en el llamado corazón yacente.

2. El corazón está "suspendido" sobre sus grandes vasos: la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava superior. Este punto es de primordial importancia en el llamado corazón colgante.

3. Tiene cierta importancia la presión uniforme sobre el corazón desde los pulmones, por lo que el corazón queda algo comprimido desde los lados, lo que hasta cierto punto impide que descienda hacia abajo.

Esqueletotopía. El corazón está situado detrás del esternón y se extiende desde la II a la VI costillas. Algunas de sus formaciones anatómicas presentan la siguiente esqueletotopía.

1) La aurícula dextra (oído derecho) se encuentra detrás del segundo espacio intercostal a la derecha, cerca del esternón.

2) La aurícula dextro, la aurícula derecha, se encuentra a la derecha de la línea mediana anterior entre el tercer quinto cartílago costal, con 1/3 detrás del esternón y 2/3 detrás de los cartílagos costales derechos.

3) El ventrículo dexter, el ventrículo derecho, se encuentra entre el tercer cartílago costal y la apófisis xifoides, con el 1/3 derecho detrás del esternón y los 2/3 izquierdos detrás de los cartílagos costales izquierdos.

4) Auricula sinistra - oreja izquierda - ubicada detrás del tercer cartílago costal izquierdo cerca del esternón.

5) Atrio sinistrum aurícula izquierda – dirigida hacia atrás, por lo que no se proyecta hacia la pared torácica anterior. El nivel de la aurícula izquierda corresponde al segundo cartílago costal y al segundo espacio intercostal de la izquierda.

Arroz. 94. órganospechocaries.

1-. v. sinistra anónima; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – norte. vago; 4 – v. subclavia; 5 – pericardio; 6 – cor; 7 – diafragma.

6) El ventrículo siniestro (ventrículo izquierdo) en forma de una franja estrecha se proyecta hacia afuera en la pared anterior del tórax. esternón desde el segundo espacio intercostal hasta el cartílago de la cuarta costilla de la izquierda.

Sintopía del corazón. El corazón mantiene la siguiente relación con los órganos circundantes (Fig. 94, 95).

Delante, está cubierto en diversos grados por capas de la pleura mediastínica.

Muy a menudo, las partes externas del corazón en ambos lados están cubiertas por los pulmones, llenando los senos costomediales anteriores. Debido a esto, cuando las partes más externas del corazón se lesionan desde el frente, el parénquima pulmonar también puede resultar dañado. Si la herida corresponde al borde del esternón, la pleura suele estar dañada, lo que conlleva el desarrollo de neumotórax. Finalmente, si la lesión cumple con el triángulo de seguridad, no se acompaña de neumotórax.

Arroz. 95. órganospechocaries.

1 – un. carotis communis dextra; 2 – v. yugular provisional; 3-v. yugular externo; 4 – aorta ascendiente; 5 – un. pulmonar; 6 – v. cava superior; 7 – cor.

Por lo tanto, es posible distinguir tres zonas longitudinales a los lados de la línea esternal: la externa, en la que se lesionan la pleura, los pulmones y el corazón, la media, donde se dañan la pleura y el corazón, y la interna, donde un corazón está herido.

Detrás, según la ubicación de la columna, los órganos del mediastino posterior están adyacentes al corazón: el esófago con los nervios vagos, la aorta torácica, a la derecha, la vena ácigos, a la izquierda, la vena semi-gitana y en el surco ácigos-aórtico, sulcus azygoaortalis, - el conducto torácico, ductus thoracicus.

Las capas parietales de la pleura mediastínica están adyacentes al corazón a los lados, y detrás de ellas están los pulmones, cubiertos por la pleura visceral.

Los grandes vasos entran o salen del corazón desde arriba. En la sección anterior, también se encuentra adyacente al timo, glandula thymus, en los adultos, sus restos.

Arroz. 96. Órganos de la cavidad torácica.

1 – n. vago; 2 – n. frénico; 3 – a. carotis; 4 – norte. laringe inferior; S–v. sinistra anónima; c – arco aortae; 1 – pleura; 8 – pericardio; 9-v. dextra anónimo; 10 – clavícula; 11 – n, vago.

Debajo, el corazón se encuentra en la lámina anterior del centro del tendón del diafragma folium anterius diaphragmatis (Fig. 96).

Suministro de sangre. El sistema de arterias coronarias y vasos venosos del corazón forma el tercer círculo de circulación sanguínea en los seres humanos.

Debido a la ausencia casi total de anastomosis con los vasos de la circulación sistémica y pulmonar, los cambios arterioscleróticos en los vasos del corazón, por ejemplo relacionados con la edad, conducen a alteraciones muy persistentes y a menudo irreversibles en la nutrición del músculo del corazón.

Se distinguen los siguientes vasos del corazón:

1. A. coronaria cordis dextra, la arteria coronaria derecha del corazón, comienza en el correspondiente seno aórtico derecho, el seno aortae (Valsalvae), y se encuentra en el surco entre el cono arterial, el cono arterioso y el oído derecho. La arteria discurre en dirección circular y se encuentra entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. En su recorrido se encuentra y se anastomosa con el tronco principal de la arteria coronaria izquierda.

En la superficie posterior del corazón, la rama descendente posterior, rama descendente posterior, parte de la arteria coronaria derecha, que se encuentra en el surco longitudinal posterior, surco longitudinal posterior.

Arroz. 97. Ramas de las arterias coronarias. Buques de todos los órdenes, excepto

capilares.

2. A. coronaria cordis sinistra - la arteria coronaria izquierda del corazón - se origina en el seno aórtico izquierdo entre la arteria pulmonar y el oído izquierdo y pronto se divide en sus dos ramas terminales: rama circunflexus - la rama circundante - discurre en el auriculoventricular surco y anastomosis con la arteria coronaria derecha del corazón; rama descendente anterior - rama descendente anterior - se encuentra en el surco longitudinal anterior, surco longitudinal anterior.

El cuadro clínico grave que se produce con daño a los vasos del tercer círculo de circulación sanguínea plantea la tarea de la cirugía moderna de crear las condiciones para el desarrollo de vías vasculares indirectas desde el sistema circulatorio sistémico. Los estudios experimentales preliminares en animales en esta dirección con la sutura del epiplón mayor al epicardio (omentopexia) con la aplicación de fenestraciones en el pericardio (fenestración pericárdica) nos permiten esperar resultados más favorables de estas intervenciones, que actualmente se están estudiando en clínicas ( B.V. Ognev, 1952).

La salida venosa del corazón se produce a través de venas pequeñas hacia la vena grande del corazón, v. magna cordis, que, al expandirse, se convierte en un vaso grande: el seno coronario del corazón, sinus coronarius cordis; este último desemboca en la aurícula derecha.

Arroz. 98. Vasos pericárdicos.

Vasos circunferenciales del tercer círculo de circulación sanguínea. El tercer círculo de circulación sanguínea incluye aa. coronariae, dextra et sinistra y en algunos casos hay a. coronaria tercia (Fig. 97 y 98).

Cuando una de estas arterias se bloquea, tanto en condiciones experimentales como clínicas, la muerte se produce muy rápidamente por isquemia de gran parte del músculo cardíaco. Al apagar ramas individuales de aa. coronariae es especialmente peligroso es el cierre completo de todos los rami descendientes a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

La interrupción completa de cada una de estas arterias conduce a la interrupción de la nutrición de las vías de conducción cardíaca: el haz de His, los nódulos de Aschoff-Tawar y Kiss-Fluck. La desconexión de las ramas de segundo orden no siempre provoca la muerte, lo que depende de la zona de desconexión, y la desconexión de las ramas de tercer orden es menos peligrosa. Después de cualquier infarto cardíaco, independientemente de las ramas ordinales, si no se produce la muerte, los aneurismas cardíacos siempre se forman gradualmente en la zona donde se cierra el vaso. En esta sección, el pericardio a menudo crece hacia el epicardio y el corazón recibe nutrición adicional de los vasos del pericardio (aa. pericardiacophrenicae - rama de aa. mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendientes y vasa vasorum aa también participan en la circulación indirecta del corazón. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris y superioris.

Drenaje linfático. Los vasos linfáticos del corazón se dividen en superficiales y profundos. Los primeros se encuentran debajo del epicardio, los segundos se encuentran profundamente en el miocardio.

Los flujos linfáticos siguen el curso de las arterias coronarias de abajo hacia arriba y se dirigen a la primera barrera: los ganglios linfáticos cardíacos, l-di cardiaci, ubicados en las superficies anterior o lateral de la aorta ascendente. Desde aquí, la linfa a lo largo de los vasos mediastínicos anteriores, vasa mediastinalia anterior, ingresa al tronco mamario de ambos lados.

Inervación. Se distingue entre inervación extracardíaca e intracardíaca. El primero incluye el suministro de fibras parasimpáticas al nervio vago, así como ramas simpáticas de los nervios cardíacos del sistema del tronco simpático límite; el segundo: dispositivos especiales para los ganglios nerviosos.

Inervación parasimpática:

1) Kami cardiaci superiores, las ramas cardíacas superiores, parten de la parte cervical del nervio vago y van al corazón.

2) Kami cardiaci inferiores (ramas cardíacas inferiores) parten del nervio vago por encima de la bifurcación de la tráquea.

3) N. depresor – sale del nervio vago y entra en el corazón, cuya actividad se ralentiza.

4) El nervio "fortalecedor" de Pavlov: aumenta la fuerza de las contracciones del corazón.

Inervación simpática:

1. N. cardiacus superior, el nervio cardíaco superior, parte del polo inferior del ganglio cervical superior, en el camino se anastomosa con las ramas del nervio vago, los nervios laríngeo superior y recurrente y debajo ingresa al plexo cardíaco.

2. N. cardiacus medius, el nervio cardíaco medio, parte del ganglio cervical medio y también ingresa al plexo cardíaco.

3. N. cardiacus inferior - nervio cardíaco inferior - parte del ganglio cervical inferior, ganglio cervical inferior, o del ganglio estrellado, ganglio stellatum, y detrás de la arteria subclavia desciende hasta el plexo cardíaco.

Las fibras de los nervios simpático y vago de la región del corazón participan en la formación de los seis plexos nerviosos cardíacos.

1) y 2) Plexo cardíaco anterior (dexter et sinister): plexo cardíaco anterior (derecho e izquierdo), ubicado en los grandes vasos y las partes anteriores de los ventrículos del corazón.

3) y 4) Plexo cardíaco posterior (dexter et sinister): plexo cardíaco posterior (derecho e izquierdo), se encuentra principalmente en la superficie posterior de los ventrículos.

5) y 6) Plexus atriorum (dexter et sinister): plexos auriculares (derecho e izquierdo), ubicados dentro de las aurículas.

Los dispositivos neuromusculares intracardíacos determinan la “autonomía” del corazón. Estos complejos dispositivos incluyen los nódulos Kiss-Fluck, Aschoff-Tawar y el haz de His, que se describen en detalle en los manuales de fisiología.

Accesos operativos

1. Incisión en forma de lengua de Dzhanelidze: se realiza en forma de arco a lo largo del segundo espacio intercostal, comenzando desde la línea medioclavicular, luego desciende por la mitad del esternón y gira nuevamente hacia la izquierda al nivel de la VI costilla izquierda y a lo largo llega a la línea axilar anterior. A continuación, se resecan las costillas III, IV, V y VI junto con el periostio, el pliegue pleural de transición izquierdo se mueve con cuidado hacia la izquierda (y si se le superpone el pliegue de transición derecho, este último se empuja hacia la derecha), después de lo cual el pericardio queda expuesto. Acceso extrapleural.

Arroz. 99. Acceso al corazón.

1A – sección en forma de lengua de Dzhanelidze; 1B – sección de válvula de Kocher; 2A – Abordaje transtorácico de Rena. 2B – Incisión de Lefort en forma de T.

2. Acceso transpleural en forma de T de Lefora: se utiliza para lesiones cardíacas con daño a la pleura con presencia de neumotórax. La incisión se realiza en el medio del esternón desde el nivel de la segunda costilla hasta la base de la apófisis xifoides. Se realiza una segunda incisión a lo largo del cuarto espacio intercostal desde la incisión indicada hasta la línea medioclavicular de la izquierda. Luego, los cartílagos costales se cruzan oblicuamente en su unión con el esternón. A continuación, se separan las costillas con ganchos romos (dos arriba y dos abajo) y se expone la camisa del corazón.

3. Incisión de la valva de Kocher: se realiza a lo largo de la tercera costilla de la izquierda horizontalmente hasta el borde derecho del esternón, luego a lo largo del borde derecho del esternón verticalmente hacia abajo y luego hacia la izquierda a lo largo del borde del arco costal. Después de esto, los cartílagos de las costillas III, IV, V y VI se cruzan oblicuamente en el esternón y las costillas se rompen y giran hacia afuera en forma de colgajo. Además, los pliegues pleurales de transición se empujan hacia los lados y se expone el "triángulo de seguridad".

4. Abordaje transesternal de Ren: se realiza en el centro del esternón desde el nivel de la segunda costilla hasta 1-2 cm por debajo de la apófisis xifoides. El esternón se diseca longitudinalmente a lo largo de la línea media y al nivel de la segunda costilla se cruza transversalmente. Los bordes del esternón se separan y se crea un acceso amplio y cómodo al corazón. Los pliegues pleurales de transición se separan, después de lo cual se expone el pericardio.

TOPOGRAFÍA DEL MEDIASTINO

El espacio encerrado entre las superficies internas de los pulmones con la pleura que las cubre se llama mediastino, mediastino. El mediastino general, mediastino común, por el plano frontal convencional que pasa a través de las raíces del pulmón (a lo largo de la tráquea y los bronquios), se divide en dos secciones: el mediastino anterior, mediastino anterior y el mediastino posterior, mediastino posterior.

El mediastino anterior es de mayor tamaño y ocupa aproximadamente 2/3 de la longitud del mediastino total.

El mediastino anterior a su vez se divide en mediastino anterosuperior y anteroinferior.

El mediastino posterior se divide de manera similar en mediastino posterosuperior y posteroinferior.

mediastino anterior

El mediastino anterior contiene el timo, el corazón con vasos sanguíneos, así como los nervios y vasos toracoabdominales.

Timo. El timo o glandula del timo se encuentra en el campo interpleural superior o bocio, área interpleurica superior s. thymica, detrás del manubrio del esternón. Alcanza su pleno desarrollo en un niño de 2 a 3 años, y luego sufre un proceso de desarrollo inverso: durante su apogeo alcanza un gran tamaño y cubre no sólo los órganos del mediastino anterior, sino también los pulmones. tiene un color rosado, en los adultos el tejido glandular queda expuesto a una degeneración grasa y adquiere un color amarillento. A menudo sufre una degeneración maligna (timoma), por lo que es objeto de intervenciones quirúrgicas.

Arriba, a cierta distancia del timo, está la glándula tiroides; abajo – superficie anterosuperior del saco cardíaco; en los lados limita con la pleura mediastínica.

En la circunferencia de la glándula, en el espesor del tejido adiposo, más al frente, se encuentran los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores, l-di mediastinales anteriores, en una cantidad de 10 a 12. Durante los procesos patológicos, estos ganglios linfáticos a menudo aumentan significativamente de tamaño y comprimen las venas más profundas. Los importantes trastornos circulatorios resultantes en estos casos requieren intervención quirúrgica.

Con la hiperfunción del timo en la infancia, surge una condición patológica especial: el estado timicolinfático.

La aorta ascendente. La aorta ascendens comienza en el ventrículo izquierdo del corazón al nivel del tercer espacio intercostal. Está ubicado detrás del esternón y en tamaño es solo ligeramente inferior en ancho. Su longitud es de 5 a 6 cm y, a nivel de la segunda articulación esternocostal derecha, gira hacia la izquierda y hacia atrás, pasando al arco aórtico, arcus aortae.

De los tres grandes vasos en la base del corazón, la aorta ascendente es el segundo vaso en orden: a su derecha se encuentra v. cava superior y a la izquierda – a. pulmonar.

Por tanto, la aorta ascendente se encuentra en el medio entre estos dos vasos.

Arco aórtico. Arcus aortae se lanza de adelante hacia atrás a través de la raíz del pulmón izquierdo, sobre el cual parece "sentado a horcajadas". Como se mencionó, la vena ácigos se extiende de atrás hacia adelante a través de la raíz del pulmón derecho.

El arco aórtico comienza al nivel de la segunda articulación esternocostal y forma un arco convexo hacia arriba, cuya parte superior corresponde al centro del manubrio del esternón. Está rodeado por las siguientes formaciones: adyacente a él se encuentra la vena innominada izquierda, v. anonyma sinistra, seno transverso del corazón, seno transverso del pericardio, bifurcación de la arteria pulmonar, nervio recurrente izquierdo n. recurre siniestro y obliterado ductus arterioso, ductus arterioso (Botalli).

Arroz. 101. Diagrama de localización del ductus botallus.

A – vena cava superior; B – conducto botal: 1 – oído derecho; 2 – arco aórtico; 3 – arteria pulmonar; 4 – oreja izquierda.

Conducto arterial. El conducto arterioso (Botalli), o conducto botal, es una anastomosis entre el arco aórtico y la arteria pulmonar, de gran importancia en la circulación uterina. En un niño de 3 a 6 meses de vida, generalmente se vacía y se convierte en un ligamento arterial obliterado, lig. arterioso (Botalli) (Fig. 101). Arteria pulmonar. A. pulmonalis emerge del cono arterioso del ventrículo derecho. Se encuentra a la izquierda de la aorta ascendente. Su inicio corresponde al segundo espacio intercostal de la izquierda. Al igual que la aorta, la sección inicial de la arteria pulmonar se proyecta hacia la cavidad del saco cardíaco. Esto es de gran importancia práctica, ya que permite, durante procesos purulentos en los pulmones, por ejemplo, bronquiectasias, ligar la rama principal de la arteria pulmonar a través de la cavidad del saco cardíaco. Actualmente, dicho vendaje se realiza a menudo como etapa preliminar antes de la neumonectomía o como una operación independiente, ya que después del vendaje en la mayoría de los casos hay una mejoría y, a menudo, desaparece la necesidad de una segunda etapa de la operación: la extirpación del pulmón (A. N. Bakulev, F. G. Uglov) .

Vena cava superior. V. cava superior está formada por la fusión de dos venas innominadas al nivel de unión del primer cartílago costal al esternón. Es un vaso ancho de unos 4-5 cm de largo que a la altura del tercer cartílago costal desemboca en la aurícula derecha. Su sección inferior sobresale hacia la cavidad del saco cardíaco.

Debido a su fuerte unión a la pleura mediastínica derecha, cuando se lesiona la vena cava inferior, sus paredes no colapsan, lo que a menudo conduce a una embolia gaseosa.

Vena cava inferior. V. cava inferior perfora el diafragma y pasa a través de la abertura de la vena cava inferior o la abertura cuadrangular, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum y penetra en la cavidad del saco cardíaco. Aquí se puede examinar después de levantar el corazón por su ápice. La longitud de la parte supradiafragmática de la vena cava inferior alcanza los 2-3 cm y, por encima de ella, desemboca en la parte inferior de la aurícula derecha.

Venas pulmonares. Vv. pulmonares, cuatro en total, emergen dos de las puertas de cada pulmón y se dirigen al atrio izquierdo, hacia donde desembocan. Las venas pulmonares derechas son más largas que las izquierdas. Casi en toda su longitud, las venas pulmonares sobresalen hacia la cavidad del saco cardíaco.

Seno transverso. El seno transverso del pericardio se encuentra en dirección transversal entre la base del corazón y el arco aórtico. Sus límites: al frente - aorta ascendens y a. pulmonar; detrás – v. cava superior; arriba – arco aortae; abajo – base cordis.

El seno transverso tiene importancia práctica durante las operaciones del corazón en caso de lesión. Durante tales operaciones, se inserta una servilleta de gasa a través del seno transversal y, tirando de ella con cuidado, se lleva el corazón hacia delante. Esto modera un poco el sangrado de la herida del corazón y, hasta cierto punto, lo soluciona en el momento de la sutura.

Nervios y vasos torácicos. N. phrenicus: se origina en el plexo cervical, desciende a lo largo de la superficie anterior del músculo escaleno anterior y penetra a través de la abertura torácica superior hacia la cavidad torácica. Aquí los nervios toracoventrales derecho e izquierdo tienen una topografía ligeramente diferente.

El nervio toracoabdominal derecho, que se encuentra junto a la a.pericardiacophrenica, pasa entre la pleura mediastínica derecha y la superficie exterior de la vena cava superior.

El nervio toracoperitoneal izquierdo, también acompañado de a. pericardiacophrenica, penetra en la cavidad torácica por delante del arco aórtico y se encuentra entre el saco del himen.

Ambos nervios pasan por delante de la raíz del pulmón, por lo que pertenecen a los órganos del mediastino anterior.

Los nervios pectorales, junto con los vasos que los acompañan, están soldados a la superficie lateral del saco cardíaco.

A. pericardiacophrenica (arteria pericárdica-torácica) es una rama de a. mamaria interna, así como la arteria musculotorácica, a. musculofrénica.

Defectos cardíacos congénitos

En relación con la expansión de las intervenciones quirúrgicas en el corazón, es absolutamente necesario el conocimiento de la anatomía topográfica de este órgano en caso de defectos congénitos, así como en caso de daño a los principales vasos que salen y desembocan en él.

En cuanto al tema de las anomalías en la ubicación del corazón, cabe señalar que en la etapa embrionaria el corazón se desplaza desde el cuello hasta el pecho. Durante el movimiento, pueden existir diferentes opciones para la ubicación del corazón, tanto en relación al nivel de los segmentos espinales en dirección anteroposterior, como en relación al plano medio del tórax. El corazón puede ocupar una posición relativamente alta, y los principales vasos que salen de él, tanto la aorta como las venas innominadas que desembocan en la vena cava superior, pueden situarse 1 o 2 cm por encima de la incisura yuguli sterni. Estos datos, actualmente establecidos por M. M. Polyakova, hacen que el cirujano desconfíe de las traqueotomías y las enfermedades de la glándula tiroides. Con una ubicación más baja del corazón, estos vasos sanguíneos se encuentran detrás del esternón. En relación al plano mediano, puede tener forma de gota, oblicuo y transversal, tanto en su posición habitual del lado izquierdo como en una rara anomalía, cuando el corazón se sitúa más en el lado derecho con situs inversus parcial o total. La ectopia del corazón es una variante muy rara de su ubicación, que depende de un retraso en su movimiento o de un recorrido extremadamente largo de movimiento hacia abajo, incluso hasta el nivel del ombligo de la pared abdominal. La ectopia del corazón en algunos casos se combina con el subdesarrollo del esternón, el diafragma y la pared abdominal anterior. Por lo general, todas las anomalías de un órgano en particular se combinan, generalmente con una serie de anomalías de otros órganos (B.V. Ognev). Un defecto longitudinal de la parte ósea del esternón, incorrectamente llamado saqueo del esternón en la literatura, se refiere a tales anomalías cuando dos rudimentos longitudinales ubicados simétricamente de este órgano no se fusionan en el período embrionario. Estos casos también se han descrito en adultos (B.V. Ognev). El corazón ingresa a la cavidad abdominal solo cuando el miotomo ventral o dorsal, a partir del cual se desarrolla el diafragma, está subdesarrollado. A través de defectos de este último en tales casos, los órganos de la cavidad abdominal pasan a la cavidad torácica, con mayor frecuencia el estómago, el bazo, el colon transverso, el intestino delgado y, muy raramente, incluso los riñones (Mikulich). Mover el corazón a la cavidad abdominal es extremadamente raro, especialmente cuando está ubicado en el saco herniario de una hernia umbilical.

Conocemos una observación en la que un niño fue operado de una hernia umbilical y había un corazón en el saco herniario (Clínica de Cirugía Pediátrica del Instituto Médico Estatal de Ivanovo). Es obvio que el niño tenía eventración intestinal embrionaria debido al proceso inacabado de fusión de los miotomas derecho e izquierdo de la pared abdominal anterior a lo largo de su plano mediano.

Por lo tanto, el corazón durante la ectopia puede ocupar cualquier posición fuera del tórax desde la parte inferior del cuello, así como en cualquier nivel de la pared abdominal anterior dentro de su espacio debido a la no fusión de los miotomas simétricos. En cuanto a los vasos que suministran sangre al músculo cardíaco, ellos (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) surgen de la sección inicial de la aorta. Tres arterias coronarias son raras. Este último puede salir no sólo de la aorta, sino también de la arteria pulmonar, y la hipoxemia se produce en la parte del corazón alimentada por la arteria coronaria, que se extiende desde la arteria pulmonar.

Los agujeros congénitos en el tabique de las aurículas y los ventrículos del corazón son muy comunes. Según E. E. Nikolaeva, por 1000 cadáveres, se encontró un agujero en el tabique atrio en el 29,8% de los casos. El tamaño del agujero varió desde unos pocos milímetros hasta 2 cm o más. La forma del agujero es variable. A veces puede cerrarse mediante una válvula funcional que tiene una cuerda tendinosa y un músculo auricular papilar especial. En aproximadamente el 0,2% de las personas se produce un agujero congénito en la pared de los ventrículos (enfermedad de Tolochinov-Roger). En ausencia de los tabiques interauricular e interventricular, ambos orificios auriculoventriculares se fusionan en uno solo. Al estudiar el aparato valvular auriculoventricular, resulta que su división en válvulas bicúspide y tricúspide es puramente condicional (Shushinsky). A veces, la válvula parece un solo anillo y, a veces, parecen válvulas múltiples. Los músculos papilares pueden extenderse hacia la cavidad ventricular en una masa o cada uno por separado (B.V. Ognev). La comunicación interauricular con estrechamiento de la válvula bicúspide (enfermedad de Lutembacher) se caracteriza por hipoplasia del ventrículo izquierdo, lo que se explica por el hecho de que el ventrículo izquierdo recibe muy poca sangre, ya que esta última ingresa a la aurícula derecha a través de una comunicación interauricular ancha. . En tales casos, hay un exceso de sangre en la mitad derecha del corazón y en la circulación pulmonar.

Con defectos congénitos del tabique interauricular con estrechamiento de la válvula tricúspide, el ventrículo derecho del corazón se encuentra en un estado rudimentario o está completamente ausente.

El estrechamiento de las válvulas aórtica o pulmonar es raro. En la aorta, las tres válvulas pueden ser un diafragma monolítico en forma de cúpula, en cuyo centro hay una abertura; el estrechamiento de la arteria pulmonar generalmente se localiza cerca de las válvulas.

Al estudiar las variaciones en los grandes vasos que salen del corazón, se deben observar anomalías en la ubicación de la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava. La aorta puede estar cerca del ventrículo derecho e incluso salir de él. La arteria pulmonar puede ubicarse encima del ventrículo izquierdo, emergiendo de la cavidad de este último. La aorta y la arteria pulmonar pueden surgir de un ventrículo en particular. Estas anomalías en la posición de los principales vasos del corazón suelen estar asociadas a un cambio en sus diámetros hacia el estrechamiento de estos vasos o su cierre completo. La vena cava superior también puede ubicarse en la zona de la aurícula izquierda. Estos casos se describen como vv. cava superior dúplex (D. N. Fedorov, A. I. Klaptsova).

La salida de la aorta del ventrículo derecho con estrechamiento o atresia simultánea de la arteria pulmonar, una ubicación alta de la abertura en el tabique interventricular e hipertrofia del músculo cardíaco derecho se denomina anomalía combinada "tetralogía de Fallot".

La enfermedad de Eisenmenger es una especie de tetralogía de Fallot. En este caso, la aorta emerge del ventrículo derecho, la arteria pulmonar está normalmente desarrollada, hay una comunicación interventricular alta e hipertrofia del ventrículo derecho.

Dependiendo de la ubicación del corazón, pueden existir diferentes opciones para la ubicación de la aorta, la arteria pulmonar, el arco aórtico y las ramas que emanan del mismo. Las variantes más comunes se observan en el origen de los vasos principales a partir del arco aórtico.

Según las observaciones de M. M. Polyakova, cuando el arco aórtico se ubica en el lado derecho, se extiende sobre el bronquio derecho, mientras que puede descender por el lado derecho de la columna y por encima del diafragma se acerca al plano mediano. La ubicación de la aorta en el lado derecho a menudo se combina con el seno inverso de los órganos torácicos y abdominales. El arco aórtico puede pasar detrás del esófago y luego, después de girar hacia el lado izquierdo de la columna vertebral, desciende, ocupando una posición casi en la línea media de la columna. Con esta disposición del arco aórtico, la arteria carótida común izquierda o la arteria subclavia que emana de ella sale por la mitad derecha del arco y por delante de la tráquea o por detrás del esófago cruza la línea media de la columna. En tales casos, la arteria innominada puede estar ausente, en cuyo caso surgen cuatro vasos del arco aórtico. Si hay una lig pronunciada. arterioso entre la aorta ubicada atípicamente y la arteria pulmonar, la tráquea y el esófago están sujetos a compresión. Cuando la arteria subclavia derecha se origina en el lado izquierdo del arco aórtico (A. Ya. Kulinich), este vaso puede ir detrás del esófago, entre el esófago y la tráquea o delante de la tráquea. Luego pasa al miembro superior derecho. La compresión de la tráquea y el esófago también puede ocurrir con un doble arco aórtico, en el que la aorta se bifurca en su sección inicial. Una de sus ramas va por delante de la tráquea y la otra por detrás del esófago. Estos ramales, dirigiéndose hacia la izquierda, se vuelven a conectar. El arco anterior suele ser más delgado. Uno de los arcos suele estar obliterado y parece un ligamento.

El ductus botallus puede permanecer sin cerrar. Según N. Ya. Galkin, el conducto botal en los niños está abierto en el 24,1%, hasta el mes de vida está abierto en todos los niños; de 1 a 6 meses está abierto en un 39,7%, de 6 meses a 1 año – en un 8,9%, de 1 año a 10 años – en un 2,7%. No se encontró ningún conducto botánico en los cadáveres de niños que murieron mayores de 10 años y en 250 cadáveres de adultos. Topográficamente, el conducto botal en los niños se ubica en el mediastino anterior, y en el 92,2% de los cadáveres se ubica en todo el pliegue de transición del saco pericárdico, y en solo el 7,1% solo una pequeña parte del mismo, adyacente a la arteria pulmonar, Está encerrado en el saco pericárdico. El nervio vago izquierdo con el nervio recurrente que se extiende desde él a este nivel está adyacente a la parte anterior del conducto botal aórtico. En el 80,2% de los cadáveres el conducto era cilíndrico, en el 19,8% tenía forma de cono con su base en la arteria pulmonar. Su forma aneurismática se presenta en el 7,7%. Topográficamente, el semicírculo anterolateral del tronco principal de la arteria pulmonar, inmediatamente al inicio de su rama izquierda, debe considerarse el lugar constante de origen del conducto. La ligadura del ductus botallus, realizada según las indicaciones, está plagada de consecuencias debido a sus paredes poco elásticas y a una posible sección mediante ligadura con posterior sangrado. el mejor metodo Se debe considerar el bloqueo del ductus botellus mediante la aplicación de suturas de seda separadas a la aorta y la arteria pulmonar en el sitio de las aberturas del ductus botellus.

Cuando el istmo aórtico se estrecha (coartación de la aorta), según el lugar de transición de su arco hacia la sección descendente, pueden existir diversas variaciones. En el tipo infantil, el estrechamiento puede ocurrir a lo largo de varios centímetros. En los adultos, el lugar de estrechamiento se mide en milímetros. Al parecer, estos cambios en la aorta también son congénitos. Con este sufrimiento, todo el sistema vascular circunferencial suele estar bien desarrollado. En esos casos

Ambos aa tienen un diámetro marcadamente aumentado. subclaviae al tamaño de la aorta. Todas las ramas de aa aumentan de diámetro. subclaviae, especialmente truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mamaria interna: ramas de la pared abdominal, todas las arterias intercostales y lumbares, así como los vasos del canal espinal e incluso la médula espinal, están muy expandidas. Ya hemos descrito arriba la doble vena cava superior, en cuanto a la anomalía de la vena cava inferior, cabe señalar que también puede ser doble (B.V. Ognev), pero antes del punto de entrada a la aurícula derecha, ambas se fusionan en un único tronco monolítico. A veces sólo existe la vena cava inferior del lado izquierdo. Las dos venas cavas superiores discurren independientemente una de la otra a ambos lados del cuerpo y llevan sangre a la aurícula derecha. En ocasiones existen anastomosis entre ellos en forma de plexos venosos. Con el desarrollo de la vena cava superior izquierda, toda la sangre venosa de toda la mitad superior del cuerpo ingresa a la aurícula derecha a través del seno coronario dilatado. En relativamente raras ocasiones, una de las dos venas cavas y, a veces, ambas, pueden fluir hacia la aurícula izquierda.

Al describir las variaciones de las venas pulmonares, cabe señalar que estas venas ingresan a la aurícula derecha directamente o con la ayuda de la vena cava superior, la vena cava inferior o el seno venoso coronario.

mediastino posterior

El mediastino posterior contiene los siguientes órganos: la aorta torácica, las venas ácigos y semi-gitanas (las llamadas venas cardinales), el conducto torácico, el esófago, los nervios vagos y los troncos fronterizos simpáticos de los que salen los nervios esplácnicos. .

Aorta torácica. La aorta descendente es la tercera sección de la aorta. Se divide en aorta torácica y aorta abdominal. La aorta torácica, aorta thoracalis, mide unos 17 cm de largo y se extiende desde la IV hasta la XII vértebra torácica. Al nivel de la XII vértebra torácica, la aorta pasa a través de la abertura aórtica del diafragma, el hiato aórtico, hacia el espacio retroperitoneal. La aorta torácica limita a la derecha con el conducto torácico y la vena ácigos, a la izquierda con la vena semi-gyzigos, delante de ella está contigua a la bolsa cardíaca y el bronquio izquierdo, y detrás a la columna.

Las ramas se extienden desde la aorta torácica hasta los órganos de la cavidad torácica: ramas esplácnicas, ramas viscerales y ramas parietales, ramas parietales.

Las ramas parietales incluyen de 9 a 10 pares de arterias intercostales, aa. intercostales.

Las sucursales internas incluyen:

1) Rami bronchiales - ramas bronquiales: de 2 a 4, más a menudo 3 suministran sangre a los bronquios y los pulmones.

2) Rami oesophageae (arterias esofágicas), entre 4 y 7, suministran sangre a la pared del esófago.

3) Rami pericardiaci (ramas del saco cardíaco) suministran sangre a su pared posterior.

4) Rami mediastinales (ramas mediastínicas) suministran sangre a los ganglios linfáticos y al tejido del mediastino posterior.

Venas cardinales. Las venas cardinales de los humanos incluyen las venas ácigos y semi-gitanas.

La importante diversidad de las venas cardinales en el ser humano se manifiesta principalmente: 1) en la diferente naturaleza de la confluencia de las venas ácigos y semi-gitanas, 2) en las diferentes ubicaciones de los troncos venosos en relación con la columna y 3) en el número aumentado o disminuido de los troncos venosos principales y sus ramas (Fig. 102 ).

Vena ácigos, v. ácigos, que se desarrolla en la parte proximal de la vena cardinal posterior derecha, es una continuación directa de la vena lumbar ascendente derecha, v. lumbalis ascendens dextra. Este último, pasando entre las ramas interna y media del diafragma hacia el mediastino posterior y convirtiéndose en la vena ácigos, asciende y se ubica a la derecha de la aorta, el flujo torácico y los cuerpos vertebrales. En su camino, con mayor frecuencia recibe 9 venas intercostales inferiores del lado derecho, así como las venas del esófago, vv. esófago venas bronquiales posteriores, vv. bronquiales posteriores y venas del mediastino posterior, vv. mediastinales posteriores. A nivel de las vértebras torácicas IV-V, la vena ácigos, que rodea la raíz derecha; pulmón de atrás hacia adelante, se abre hacia la vena cava superior, v. cava superior.

Arroz. 102. Variaciones en la morfología de las venas ácigos y semigitanas.

1 – opción bi-principal; 2 – opción transitoria de un solo cabezal de pozo; 3 – opción transitoria de dos bocas; 1 – opción transitoria de tres bocas; 5 – opción puramente principal (según V. X. Frauchi).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - hemizygos o vena semi-gitana inferior - es una continuación de la vena lumbar ascendente izquierda, v. lumbalis ascendens sinistra, penetra a través de la misma abertura en forma de hendidura entre las patas interna y media del diafragma y se dirige al mediastino posterior. Situado detrás de la aorta torácica, recorre el lado izquierdo de los cuerpos vertebrales y en su camino recibe la mayoría de las venas intercostales del lado izquierdo.

La mitad superior de las venas intercostales desemboca en la vena accesoria o semicigos superior, v. accesorios hemiácigos s. superior, que fluye directamente hacia la vena ácigos o allí, pero habiéndose conectado previamente con la vena hemicigos inferior. El cruce de la vena hemicigos de la columna se realiza de diferentes formas: a nivel de las vértebras torácicas VIII, IX, X o XI.

Las variaciones en el drenaje de la vena ácigos en humanos se describen en la literatura de la siguiente manera: 1) la vena ácigos puede drenar directamente hacia la aurícula derecha; 2) puede fluir hacia la vena subclavia derecha; 3) puede fluir hacia la vena innominada derecha; 4) finalmente, puede fluir hacia la vena innominada izquierda o hacia la vena cava superior izquierda con situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).

A menudo hay un desarrollo uniforme de ambas venas cardinales, no conectadas por anastomosis. A veces, como resultado de la fusión a lo largo de la línea media de las venas ácigos y semi-gitanas, se forma un único tronco venoso, ubicado en el medio de la columna, en el que las venas intercostales fluyen simétricamente en los lados derecho e izquierdo. Las variaciones en el desarrollo de las venas cardinales se manifiestan en diferentes números de anastomosis intercardinales.

Las venas lumbares ascendentes no se encuentran en todos los casos. En el 34% se produce un desarrollo uniforme de las venas lumbares ascendentes en los lados derecho e izquierdo. La presencia de la vena ascendente derecha en ausencia total de la izquierda se observa en el 36%. En el 28% se observa ausencia completa de ambas venas lumbares ascendentes. -La opción más rara es sólo la ubicación en el lado izquierdo de la vena lumbar ascendente izquierda con ausencia total de la derecha (alrededor del 2%).

En ausencia de venas lumbares ascendentes, el cuerpo se encuentra en condiciones desfavorables en los casos de desarrollo de circulación indirecta, que se realizará únicamente a través del sistema de venas epigástricas superficiales y profundas, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, y también a través del sistema umbilical humano. venas, vv. paraumbilicales.

Arroz. 103. Diagrama del sistema linfático humano.

I – región cervical; II – región torácica; III – región lumbar. 1 – tronco linfático yugular; 2 yc – conducto torácico; 3 – seno linfático; 4 – tronco linfático subclavio; 5 – tronco mamario; 7 – tronco broncomediastinal; 8 – diafragma; 9 – cisterna del quilo; 10 – v. ácigos; 11 – anastomosis cum v. ácigos; 12 – tronco lumbar siniestro; 13 – tronco intestinal; eso -v. cava superior.

Ducto torácico. Dentro del mediastino posterior se encuentra la parte torácica del conducto torácico, pars thoracalis ductus toracici (Fig. 103), que se extiende desde la abertura aórtica del diafragma hasta la abertura torácica superior. Una vez atravesada la abertura aórtica, el conducto torácico se encuentra en el surco aórtico ácigos, el surco azygoaortalis. Cerca del diafragma, el conducto torácico permanece cubierto por el borde de la aorta; por encima de él, está cubierto por delante por la superficie posterior del esófago. En la región torácica, los vasos linfáticos intercostales fluyen hacia ella desde la derecha y la izquierda, recogiendo linfa de la parte posterior del tórax, así como el tronco broncomediastínico, truncus bronchomediastinalis, que desvía la linfa de los órganos de la mitad izquierda del torácico. cavidad. Habiendo alcanzado la vértebra torácica III-IV-V, el conducto gira hacia la izquierda detrás del esófago, el arco aórtico y la vena subclavia izquierda y asciende hasta la VII vértebra "cervical" a través de la apertura torácica superior. La longitud del conducto torácico en un adulto suele alcanzar los 35 a 45 cm con un diámetro de 0,5 a 1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). El conducto torácico está sujeto a frecuentes variaciones morfológicas de desarrollo. Los conductos torácicos se observan en forma de un tronco - monomagistrales, conductos torácicos pares - bimagistrales, conductos torácicos bifurcados, conductos torácicos que forman uno o más bucles a lo largo de su recorrido - en bucle (A. Yu. Zuev, 1889). Las asas se forman dividiendo el conducto torácico en dos ramas y luego uniéndolas. Hay bucles simples, dobles y triples y, en casos raros, incluso cuatro bucles (Fig. 104).

La sintopía del conducto torácico también puede variar. Si se empuja hacia la izquierda, queda cubierta en mayor medida por el borde derecho de la aorta; por el contrario, la ubicación del conducto torácico a la derecha determina su aparición temprana por debajo del borde derecho de la aorta. Cuando el conducto torácico está expuesto, es más fácil abordarlo por la derecha, donde se debe buscar su tronco principal en el surco entre la vena ácigos y la aorta (sulcus azygoaortalis). A nivel del arco aórtico, el conducto torácico se encuentra a la izquierda, debajo de la arteria subclavia izquierda y algo medialmente.

El acceso quirúrgico a la parte torácica del conducto se puede realizar a través del octavo espacio intercostal a la derecha (según Rinaldi) o a las partes inferiores de la parte torácica mediante laparotomía y posterior diafragmototomía (según D. A. Zhdanov).

Arroz. 104. Variaciones del conducto torácico.

A – forma en bucle; B – forma principal.

La necesidad de exponer el conducto torácico puede deberse a sus roturas traumáticas, como resultado de las cuales los pacientes, por regla general, mueren por compresión del mediastino posterior y de los órganos vitales de la cavidad torácica (el corazón, los pulmones) por el derrame de linfa. La ligadura de segmentos del conducto torácico dañado en estos casos puede salvar al paciente, ya que ahora se ha demostrado que la ligadura experimental del conducto torácico no causa trastornos importantes de la circulación linfática.

Esófago. El esófago se extiende desde la VI vértebra cervical hasta la XI torácica.

El esófago es un tubo muscular con capas musculares anulares internas y longitudinales externas.

La longitud del esófago con la posición media de la cabeza es de 25 cm y la distancia desde los dientes hasta el comienzo del esófago es de unos 15 cm. Así, al insertar una sonda gástrica, su extremo penetra en el estómago después de atravesar 40 cm de la sonda. Si hay de 3 a 4 cm en la parte cervical del esófago y de 1 a 1,5 cm en la parte abdominal, entonces la longitud promedio del esófago en la región torácica es de aproximadamente 20 cm.

Curvaturas del esófago. En relación con la línea media, el esófago forma dos curvas: la curva superior izquierda, en la que el esófago se desvía hacia la izquierda desde la línea media al nivel de la tercera vértebra torácica.

Al nivel de la IV vértebra torácica, el esófago nuevamente se encuentra estrictamente en el medio de la columna, y debajo se desvía hacia la derecha hasta la VI vértebra torácica, después de lo cual nuevamente va hacia la izquierda, y al nivel de la X vértebra torácica cruza el plano medio, perfora el diafragma y a la altura de la XI vértebra torácica penetra en el estómago.

Estrechamiento del esófago. “A lo largo del tubo esofágico, se observan tres estrechamientos: el estrechamiento superior, o cervical, se encuentra en el lugar de la transición de la pars laryngea faringis a la parte cervical de la misma. Corresponde al borde inferior del cartílago cricoides y mide entre 14 y 15 mm. El estrechamiento medio o aórtico se sitúa a nivel de la IV vértebra torácica y corresponde a la intersección con el arco aórtico. En promedio, tiene 14 mm de diámetro. El estrechamiento inferior depende del paso del esófago a través del diafragma y se ubica al nivel de la XI vértebra torácica. Tiene unos 12 mm de diámetro. En el lugar de la constricción inferior, las fibras musculares circulares se desarrollan más intensamente y forman el esfínter de Gubarev (D. Zernov). Entre estos tres estrechamientos hay dos expansiones: la superior - al nivel de la III vértebra torácica y la inferior - al nivel de la VII. La extensión superior alcanza los 19 mm de diámetro, la inferior, unos 20 mm.

La luz del esófago. Debido al secado y expansión descritos, la luz del esófago es desigual. Si en los cadáveres los lugares de estrechamiento se extienden hasta 2 cm, entonces es difícil determinar los límites de expansión del esófago en personas vivas. Los cuerpos extraños suelen permanecer en las zonas de estrechamiento. Las neoplasias malignas, aparentemente, también son más comunes en las zonas de estrechamiento, especialmente en su parte inferior. Si no es posible extraer un cuerpo extraño del esófago, si está presente en el estrechamiento superior, se realiza una sección externa del esófago, esofagotomía externa. El estrechamiento inferior puede abordarse mediante laparotomía.

Sintopía del esófago. Cuando el esófago pasa del cuello a la cavidad torácica, la tráquea se sitúa delante de él. Habiendo penetrado el mediastino posterior, el esófago comienza gradualmente a desviarse hacia la izquierda y, al nivel de la V vértebra torácica, el bronquio izquierdo la cruza por delante. Desde este nivel, la aorta torácica pasa gradualmente a la superficie posterior del esófago.

Así, hasta la cuarta vértebra torácica, el esófago se encuentra sobre la columna, es decir, entre ésta y la tráquea adyacente al frente. Por debajo de este nivel, el esófago cubre el surco entre la vena ácigos y la aorta, el surco azygoaortalis. Así, la sintopía del esófago en la parte inferior de la cavidad torácica es la siguiente: el conducto torácico y la columna están adyacentes a él; al frente está cubierto por el corazón y grandes vasos; a la derecha lo acompaña el v. ácigos; a la izquierda está la parte torácica de la aorta.

Malditos nervios. N. vagus, el nervio vago, tiene una topografía diferente a derecha e izquierda.

El nervio vago izquierdo ingresa a la cavidad torácica en el espacio entre las arterias carótida común y subclavia izquierda y cruza el arco aórtico en dirección anterior. A la altura del borde inferior de la aorta, el nervio vago izquierdo desprende el nervio recurrente izquierdo, el nervio recurrente siniestro, que se curva alrededor del arco aórtico desde atrás y regresa al cuello. Debajo, el nervio vago izquierdo sigue la superficie posterior del bronquio izquierdo y luego la superficie anterior del esófago.

El nervio vago derecho ingresa a la cavidad torácica y se encuentra en el espacio entre los vasos subclavios derechos: arteria y vena. Habiendo rodeado la arteria subclavia por delante, el nervio vago emite el n.dexter recurrente, que detrás de la arteria subclavia derecha también regresa al cuello. Debajo, el nervio vago derecho pasa detrás del bronquio derecho y luego se encuentra en la superficie posterior del esófago.

Así, el nervio vago izquierdo, debido a la rotación del estómago en el período embrionario, se encuentra en la superficie anterior del esófago y el derecho en la parte posterior.

Los nervios vagos no se encuentran en el esófago en forma de troncos monolíticos, sino que forman bucles y sus ramas fuertes y estiradas se llaman cuerdas esofágicas, chordae oesophageae.

Las siguientes ramas surgen del nervio vago torácico:

1) Kami bronchiales anteriores (ramas bronquiales anteriores) se dirigen a lo largo de la superficie anterior del bronquio hasta el pulmón y, junto con las ramas del tronco fronterizo simpático, forman el plexo pulmonar anterior, plexo pulmonar anterior.

2) Kami bronchiales posteriores - ramas bronquiales posteriores - también se anastomosan con las ramas del tronco fronterizo simpático y entran por las puertas de los pulmones, donde forman el plexo pulmonar posterior, plexo pulmonar posterior.

3) Kami oesophagei - ramas esofágicas - en la superficie anterior del esófago forman el plexo esofágico anterior, plexo esofágico anterior (debido al nervio vago izquierdo). Un plexo similar, el plexo esofágico posterior (debido a las ramas del nervio vago derecho), se encuentra en la superficie posterior del esófago.

4) Kami pericardiaci (ramas del saco cardíaco) se extienden en pequeñas ramas e inervan el saco cardíaco.

Troncos simpáticos. Truncus sympathicus, una formación emparejada, se encuentra en el costado de la columna. De todos los órganos del mediastino posterior, se encuentra más lateralmente y corresponde al nivel de las cabezas costales.

Según los últimos datos, el tronco simpático izquierdo es predominantemente arterial, es decir, inerva principalmente la aorta y los vasos arteriales. El tronco sinfático derecho inerva predominantemente el sistema vascular venoso (B. V Ognev, 1951). De particular importancia es el tercer ganglio simpático torácico a la izquierda, que da ramas al arco aórtico y forma principalmente el plexo simpático aórtico. Para la eliminación de la endarteritis y la gangrena espontánea, actualmente se propone la extirpación del tercer ganglio simpático izquierdo indicado, lo que da buenos resultados en tales enfermedades (B.V. Ognev, 1951).

El número de ganglios simpáticos del tronco fronterizo está sujeto a fluctuaciones significativas. A menudo hay una fusión de ganglios individuales entre sí sin la formación de ramas interganglionares que conectan estos ganglios, rami interganglionares. Según la investigación de N. N. Metalnikova (1938), existen tres variantes principales de la estructura morfológica de los troncos simpáticos fronterizos.

1. Forma segmentaria del tronco simpático, en el que todos los ganglios se forman de forma independiente y están conectados entre sí por ramas interganglionares, rami interganglionares. El número de nodos en estos casos llega a 10-11.

2. Forma confluente del tronco simpático límite, en el que todos los ganglios simpáticos se fusionan en un cordón longitudinal de materia gris sólida. Los ganglios simpáticos individuales no se expresan de esta forma.

3. Forma mixta del tronco simpático, en el que hay una fusión de nodos simpáticos individuales, dos, tres o cuatro juntos. Por tanto, en esta forma se observa una fusión parcial de los ganglios simpáticos en diversas partes del tronco fronterizo. Esta forma ocupa una posición intermedia en relación a las dos anteriores.

Cada nodo del tronco fronterizo, ganglio trunci sympathici s. vertebrale, emite una rama conectora blanca, ramus communicacans albus, y una rama conectora gris, ramus communicacans griseus. La rama conectora blanca está representada por fibras nerviosas pulposas centrífugas que pasan a través de la raíz anterior, raíz anterior, hasta las células del ganglio vertebral. Estas fibras desde las células del asta lateral hasta las células del ganglio vertebral se denominan fibras prenodales, fibrae praeganglionares.

La rama conectora gris, rama comunicante griseus, transporta fibras no pulpares del ganglio vertebral y se dirige como parte del nervio espinal. Estas fibras se llaman posganglionares, fibrae postganglionares.

Varias ramas se extienden desde el tronco simpático límite hasta los órganos de las cavidades torácica y abdominal:

1. N. splanchnicus major, el gran nervio esplácnico, comienza en cinco raíces del V al IX del nódulo torácico. Habiéndose unido en un tronco, el nervio va al diafragma y penetra en la cavidad abdominal entre el crus mediale y el crus intermedium diaphragmatis y participa en la formación del plexo solar, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor - pequeño nervio esplácnico - comienza desde el X al XI nódulos simpáticos torácicos y penetra junto con el N. splanchnicus major en la cavidad abdominal, donde forma parte en parte del plexo solar y forma principalmente el plexo renal. , plexo renal.

3. N. splanchnicus imus, s. mínimo, s. tertius (nervio esplácnico no apareado, pequeño o tercero) comienza en el ganglio simpático torácico XII y también ingresa al plexo renal.

Además, en la parte superior de la cavidad torácica, desde el tronco fronterizo simpático parten pequeñas ramas que participan en la formación del plexo aórtico, plexo aórtico, plexo esofágico, plexo esofágico, formado por las ramas esofágicas, rami oesophagei, como así como el plexo pulmonar, en el que se ramifican las ramas pulmonares, ramas pulmonares, del tronco simpático fronterizo.

Zonas reflexogénicas (choquegénicas). Las enseñanzas de I. P. Pavlov sobre el papel principal del sistema nervioso en el cuerpo, ampliamente utilizadas en la práctica quirúrgica, han permitido a los cirujanos soviéticos lograr hasta la fecha grandes éxitos en la cirugía de la cavidad torácica.

Si recientemente la escuela alemana de cirujanos toracológicos, dirigida por Sauerbruch, buscó sin éxito una solución al problema de la cirugía torácica en la lucha contra el neumotórax, para lo cual crearon los dispositivos más complejos para la presión arterial alta y, en algunos casos, baja, entonces El camino original de la escuela soviética de cirujanos lo siguieron S.I. Spasokukotsky, A.N. Bakulev, A.V. Vishnevsky, A.A. Vishnevsky, B.E. Linberg, N.V. Antelava y muchos otros, diferentes. Este camino tiene como objetivo la lucha principal contra el shock, preservando la corteza cerebral. Carga excesiva sobre el sistema nervioso, sobreestimulación de la corteza cerebral: esta es la razón de los difíciles resultados de las operaciones en épocas anteriores.

Por lo tanto, el factor más importante que determina el éxito de la operación en la actualidad es la anestesia profunda, la interrupción completa de todos los conductores de impulsos dolorosos hacia la corteza. Para lograr una interrupción completa de la conductividad del sistema receptor, es necesario anestesiar las siete zonas reflexogénicas (choquegénicas) principales de la cavidad torácica. Estas zonas son las siguientes:

1) Pleura parietal: a lo largo de la incisión se debe anestesiar total y completamente.

2) N. phrenicus (nervio frénico) se desactiva inyectando una solución anestésica en las secciones anteriores del diafragma o cortando el nervio.

3) Nn. Los intercostales (nervios intercostales) se desactivan introduciendo una solución anestésica debajo de las costillas correspondientes, donde se encuentran los haces neurovasculares en el surco subcostal.

4) N. vago – nervio vago.

5) N. sympathicus - nervio simpático - ambos se desactivan simultáneamente mediante la realización de un bloqueo vagosimpático en el cuello y en el mediastino posterior.

6) El plexo aórtico (plexo aórtico) se desactiva inyectando una solución anestésica por vía paraaórtica.

7) Radix pulmonis – la raíz del pulmón – contiene los plexos pulmonares anterior y posterior; se desactivan mediante una inyección abundante de una solución anestésica en la raíz del pulmón.

Úlceras y empiemas

En la cavidad torácica se produce una inflamación purulenta del tejido mediastínico.

Hay mediastinitis anterior y posterior. Con la mediastinitis purulenta anterior, se produce una fusión purulenta del tejido a lo largo de los espacios intercostales, destrucción del saco cardíaco: pericarditis purulenta o empiema de la cavidad pleural.

En la mediastinitis posterior, el pus penetra en el tejido subpleural y puede descender al tejido retroperitoneal a través de las aberturas del diafragma (spatium lumbocostale) o a través de la abertura aórtica o esofágica. A veces, el pus penetra en la tráquea o el esófago.

ATRÁS

La columna vertebral de la espalda es la columna vertebral con los tejidos blandos que la rodean. Esta zona incluye la región nucal (que ya se ha descrito en la sección “Cuello”), la espalda torácica, la zona lumbar y la región sacra. Se dará una descripción de las dos últimas secciones junto con información sobre la cavidad abdominal y la pelvis. Por lo tanto, aquí sólo se considerará brevemente la topografía capa por capa de la espalda torácica y la médula espinal.

Contornos externos. Al examinar la espalda de un hombre físicamente bien desarrollado, a los lados del surco dorsal, el surco dorsal, especialmente en la región lumbar, se notan dos ejes musculares longitudinales, formados por el músculo sacroespinoso, m. sacrospinalis, o tensor de la espalda, m. error trunci. En la región lumbar de la espalda hay una zona algo profunda en forma de diamante (el diamante de Michaeli con a), cuyas diferencias en su configuración desempeñan un papel importante en la práctica obstétrica.

Capas

En la región torácica de la espalda se observan las siguientes capas:

1. Derma - piel.

2. Panículo adiposo: tejido adiposo subcutáneo.

3. Fascia superficial - fascia superficial.

4. La fascia propia de la espalda, la propia fascia de la espalda, en forma de una fina placa de tejido conectivo cubre el músculo vasto dorsal, así como parcialmente el músculo abdominal oblicuo externo.

5. El estrato muscular (capa muscular) está representado por tres grupos de músculos: planos, largos y cortos.

Los músculos planos incluyen: m. trapecio – músculo trapecio, mm. rhomboidei major et minor – músculos romboides grandes y menores – y en la sección superior – m. elevador de la escápula – elevador de la escápula, m. serrato posterior superior – músculo serrato posterior superior y mm. splenius capitis et cervicis: músculo esplenio de la cabeza y el cuello.

Los músculos largos incluyen: m. sacroespinal – músculo sacroespinal, m. iliocostalis – músculo iliocostalis, m. longissimus dorsi – músculo longissimus dorsi, mm. semiespinales - músculos semiespinales.

Los últimos músculos no tienen importancia práctica para el cirujano.

Los músculos cortos también incluyen aquellos con poco valor en mm. interespinales - músculos interespinosos, así como mm. intertransversarii – músculos intertransversos.

El suministro de sangre a los tejidos blandos de la espalda torácica se realiza mediante las ramas posteriores de las arterias intercostales, ramas posteriores aa. intercostal. En la sección superior es importante la rama descendente de la arteria transversa del cuello, rama descendente a. colli transversae.

La inervación del área se produce debido a las ramas posteriores de los nervios intercostales: rami posteriores nn. intercostal.

El canal espinal y su contenido.

La columna vertebral, columna vertebralis, encierra el canal espinal, canalis vertebralis.

En condiciones normales, la columna vertebral forma lordosis cervical y lumbar, es decir, convexidad anterior, así como cifosis torácica y sacra, es decir, convexidad posterior. En condiciones patológicas, se observan diversas curvaturas de la columna vertebral (escoliosis).

El canal espinal contiene la médula espinal con sus raíces, membranas y vasos, así como plexos venosos y tejido adiposo laxo.

Al igual que el cerebro, la médula espinal está rodeada por tres membranas: la piamadre, la aracnoides, la túnica aracnoidea y la duramadre externa.

La piamadre está adyacente directamente a la médula espinal. Contiene una gran cantidad de vasos. Entre las membranas blandas y aracnoides hay un espacio subaracnoideo, spatium subaracnoidale. Este espacio contiene líquido cefalorraquídeo.

La materia externa, la duramadre, es un recipiente en forma de saco que desciende hasta la segunda vértebra sacra. Alrededor de la duramadre se forma un plexo vertebral interno bien definido, plexus vertebrales internus. Desde aquí, la salida de sangre venosa se dirige a través de las venas intervertebrales y hacia el sistema de venas ácigos y semi-gitanas.

Por lo general, se realiza una punción lumbar entre las vértebras lumbares IV y V a lo largo de la línea de proyección (Jacobi). Esta línea se traza a través de las crestas de ambos huesos ilíacos. Corresponde a la IV vértebra lumbar. Si inserta una aguja por encima de esta línea, pasará entre las vértebras III y IV, si está debajo, entre IV y V (Fig. 105a).

Cuando la aguja penetra profundamente, pasa por la piel, el tejido adiposo subcutáneo y luego por tres ligamentos: supraespinoso, lig. supraespinoso, interespinoso, lig. interespinal y amarillo, lig. flavum (Fig. 105, b).

Arroz. 105, a, b, pág. H-producción de punción lumbar.

Acceso en linea. Para exponer la médula espinal en caso de daño o tumor, se realiza una laminectomía, es decir, la extirpación de las apófisis espinosas y los arcos vertebrales con una incisión a lo largo de la línea media de la columna o con la formación de un colgajo en forma de U.

Después de morder las apófisis espinosas y los arcos vertebrales, las membranas de la médula espinal quedan expuestas.

La médula espinal, médula espinal, está encerrada dentro del canal espinal, canalis vertebralis.

Arroz. 106. Corte transversal de la médula espinal (diagrama).

1 – sustancia gelatinosa; 2 – camino piramidal lateral; 3 – tracto rubrospinalis (haz de Monakov); 4 – tracto vestibuloespinal; 5 – haz piramidal anterior; 6 – formación reticular; 7 – Viga flexible; 8 – paquete de Burdach; 9 – viga de Gaulle; 10 – Haz de Gowers.

En la parte superior está conectado directamente con el bulbo raquídeo, en la parte inferior termina con un cono medular corto, el cono medular, que se convierte en el filum terminado.

La médula espinal se divide en tres partes: la cervical, pars cervicalis, la torácica, pars thoracalis y la lumbar, pars lumbalis. La primera parte corresponde a la columna cervical, la segunda a la torácica y la tercera a la lumbar y sacra.

La médula espinal forma dos engrosamientos: el engrosamiento cervical, intumiscentia cervicalis, que se encuentra desde la III vértebra cervical hasta la II torácica, y el engrosamiento lumbar, intumiscentia lumbalis, ubicado entre la IX vértebra torácica y la I lumbar.

En la superficie anterior de la médula espinal se encuentra la fisura mediana anterior, fissura mediana anterior; detrás se encuentra la misma fisura posterior, fissura mediana posterior. Al frente se encuentra el cordón anterior, funiculus anterior, a su lado está el cordón lateral, funiculus lateralis, y detrás está el cordón posterior, funiculus posterior.

Estos cordones están separados entre sí por los surcos surco lateral anterior y surco lateral posterior, así como por las fisuras medias anterior y posterior descritas.

En sección, la médula espinal consta de sustancia gris, sustancia grisea, ubicada en el centro, y sustancia blanca, sustancia alba, ubicada a lo largo de la periferia. La sustancia gris se ubica en forma de letra H. Forma a cada lado el asta anterior, cornu anterior, el asta posterior, cornu posterior y la sustancia gris central, substantia grissea centralis.

En el centro de este último hay un canal central, canalis centralis. Este canal está conectado en la parte superior con el ventrículo IV, en la parte inferior pasa al ventrículo final, el ventrículo terminal.

Las membranas de la médula espinal son:

1. La piamadre, la piamadre, cubre herméticamente la sustancia del cerebro y contiene muchos vasos.

2. Tunica arachnoidea – aracnoides – una capa delgada con menos vasos. Entre él y la duramadre se forma una cavidad: el espacio subdural.

3. Duramadre - duramadre - es una placa de tejido conectivo denso que cubre la membrana aracnoidea. Fuera de él se encuentra el spatium epidurale. Así, en la médula espinal se distinguen varios espacios intercapas: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subaracnoidale y spatium epimedullare.

En una sección transversal de la médula espinal se observan las siguientes formaciones (Fig. 106).

La sustancia gris ubicada centralmente se divide en cuernos anterior y posterior; su sección media se llama comisura gris, comisura grisea. La sustancia blanca se divide en varios haces que contienen vías somáticas y simpáticas.

Arroz107 Tractus propioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (derechocerebelosocaminoFlexiga).

1 – Viga flexible; 2 – haz de Gowers; 3 – núcleo dorsal (columna de Clark); 4 – bulbo raquídeo; 5 – cuerpo restiforme; 6 – vermis cerebelo; I y II son los cuerpos celulares de la primera y segunda neuronas.

Los tractos piramidales anteriores, tractus corticospinales anteriores, se encuentran delante de los lados de la fisura longitudinal anterior y, lateralmente a ellos, el tractus vestibulospinales.

Detrás, a los lados de la fisura longitudinal posterior, se encuentran los haces de Gaulle y hacia afuera, los haces de Burdach.

Las superficies laterales de la sustancia blanca de la médula espinal están ocupadas al frente por el haz de Gowers, que incluye tres haces separados: el tractus spinocerebellaris ventralis, el tractus spinothalamicus lateralis y el tractus spinotectalis. Detrás del haz de Gowers se encuentra el haz Flexig, una vía propioceptiva directa al cerebelo (Fig. 107).

Más profundo que los dos haces descritos se encuentran delante del tracto rubrospinales (el haz de Mónaco) y detrás (el trayecto piramidal lateral), el tractus corticospinalis lateralis.

Entre los cuernos anterior y posterior se encuentra la sustancia (formatio) reticular, la zona simpática de la médula espinal. Aquí es donde se encuentran las células de Jacobson. Cuando se daña la sustancia reticulada, se producen procesos distróficos en el tracto gastrointestinal en el nivel (segmento) correspondiente con el desarrollo de úlceras en la pared intestinal.

El daño a todo el diámetro de la médula espinal (traumatismo, inflamación) provoca una interrupción en la conducción de los impulsos, que se manifiesta por paraplejía (o, según el nivel de daño, tetraplejía), paraanestesia y disfunción de los órganos pélvicos.

Arroz. 108. Fig.109

Arroz. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (tres neuronascaminodolorosoYtemperaturaimpulsos).

I, II, III – cuerpos celulares de la primera, segunda y tercera neuronas. 1 – corteza de la circunvolución central posterior; 2 – corona radiada tálamo; 3 – cápsula taterna (parte posterior del muslo); 4 – núcleo lateral; 6 – mesencéfalo; c – núcleo ruber; 7 – bulbo raquídeo; 8 – tracto espinocerebeloso ventral.

Arroz. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(vía de tres neuronas de presión y impulsos táctiles).

I, II, III – cuerpos celulares de la primera, segunda y tercera neuronas. I – corteza de la circunvolución central posterior; 2 – radiación tálamo; 3 – cápsula interna (parte posterior del muslo); 4 – núcleo lateral; 5 – mesencéfalo; 6 – bulbo raquídeo 7 – puente.

El daño a la mitad de la médula espinal causa parálisis espástica de los músculos subyacentes en el lado de la lesión debido al daño del fascículo piramidal, pérdida de sensibilidad separada en el lado de la lesión debido al daño a las columnas posteriores y pérdida de continuidad. Sensibilidad en el lado opuesto debido a la desconexión del tracto espinotalámico lateral.

Vías exteroceptivas. Se hace una distinción entre la sensibilidad protopática filogenéticamente anterior, que percibe y transmite impulsos de dolor y temperatura, y la sensibilidad epicrítica más diferenciada, que aparece en etapas posteriores de la filogénesis.

1. Las vías de la sensibilidad protopática están representadas por un sistema de conductores de tres neuronas:

a) tractus radiculospinalis - tracto radicular-espinal - representa la primera neurona del haz protopático descrito; sale de la piel a través del ganglio intervertebral y las raíces dorsales de la médula espinal hasta la sustancia gris de los cuernos dorsales;

b) el tracto espinotalámico lateral (Fig. 108), el tracto espinotalámico, es, junto con el cuerpo celular, la segunda neurona del sistema de conducción protopático. En la médula espinal, se encuentra en el haz de Gowers junto con el tracto espinocerebeloso ventralis y el tracto espinotectal. El haz sube, pasa el bulbo raquídeo, cruza el plano mediano en la protuberancia como parte del asa mediana, lemniscus medialis, luego, a través de los pedúnculos cerebrales, pedunculi cerebri, hacia el núcleo externo del tálamo óptico, núcleo lateral del tálamo;

c) tractus thalamocorticalis: junto con el cuerpo celular, es la tercera neurona del sistema protopático. Aquí, los impulsos de dolor y temperatura siguen a través de la cápsula interna, capsula interna, corona radiata, hasta la corteza de la circunvolución central posterior.

2. Las vías de la sensibilidad epicrítica, que conducen los impulsos de tacto y presión, también están representadas secuencialmente por tres neuronas. La primera neurona aquí es también el tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. La segunda neurona es el tracto espinotalámico anterior, el fascículo espinotalámico anterior. Se encuentra en las columnas anteriores de la médula espinal (Fig.109)

Arroz. 110.Tractus propioreceptivus spinocerebellaris ventralis(Camino parcialmente cruzado en la parte superficial del haz de Gowers).

1 – vermis cerebelo; 2 – brachlum conjuntivum; 3 – bulbo raquídeo; 4 – Paquete de Gowers; 5 – Viga flexible; I y II son los cuerpos celulares de la primera y segunda neuronas.

Es importante señalar que, además del fascículo espinotalámico anterior, también existen fibras que conducen los impulsos de tacto y presión ubicadas en las columnas posteriores de la médula espinal. A lo largo de ellos, los impulsos siguen hacia arriba a través del bulbo raquídeo y, por encima del haz, se une al tracto espinotalámico externo.

Por tanto, existen dos haces que conducen los impulsos de presión y tacto. El primer haz, contenido en las columnas anteriores de la médula espinal, está cruzado, el segundo, en las columnas posteriores, es recto. La presencia de dos vías de impulsos de tacto y presión se explica, en particular, en caso de daño al tracto espinotalámico externo y pérdida total de la conducción de la sensibilidad al dolor, la preservación del tacto, por ejemplo, en la siringomielia.

Vías propioceptivas. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – tracto dorsal espinocerebeloso – recto, sin cruzar; se encuentra en la médula espinal en el haz Flexig. Se extiende hasta la segunda vértebra lumbar. Lleva impulsos desde tendones, músculos y articulaciones hasta la corteza del gusano, el vermis. Llega desde el haz de Flexig hasta el bulbo raquídeo y luego a través del cuerpo de la cuerda, el cuerpo restiforme, ingresa a la corteza del gusano. De forma refleja, a través del sistema de vías motoras, mantiene el equilibrio del cuerpo.

Arroz. 111.Tracto propiorreceptivoespinocortical(sentido de la postura, orientación en el espacio).

1 – corteza de la circunvolución central posterior; 2 – fibras nerviosas que conectan la cápsula interna con la corteza; 3 – fémur posterior de la cápsula interna; 4 – núcleo lateral del tálamo óptico; 5 – mesencéfalo; 6 – lemnisco medial; 7 – núcleo cuneado; 8 – núcleo gracilis; 9 – fascículo gracilis; 10 – fascículo cuneatus; 11 – puente. I, II, III – cuerpos celulares de la primera, segunda y tercera neuronas.

Arroz. 112. Vía piramidal motora de dos neuronas.

1 – cuerpo caudado; 2 – tálamo; 3 – globo pálido; 4 – putamen; 5 – sección anterior del fémur posterior de la cápsula interna; 6 – mesencéfalo; 7 – médula espinal; 8 – circunvolución previa central; 9 – corona radiada; 10 – puente Varolii; 11 – pirámides; 12 – decussatio piramidal; 13 – Viga flexible; 14 – pilar lateral; 15 – Paquete de Gowers.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (Fig. 110), el tracto espinocerebeloso ventral, se encuentra en la médula espinal en el haz de Gowers, que también incluye el tractus spinothalamicus lateralis y el tractus spinotectalis. Situadas en la parte superficial del haz de Govers, las fibras del tracto espinocerebeloso ventralis se elevan, atraviesan el bulbo raquídeo y llegan al vermis cerebeloso a través del braquio conjuntivo. Algunas de las fibras de este camino pasan al lado opuesto, por lo que este camino se cruza parcialmente. La función es la misma que la del tracto espinocerebeloso anterior.

3. Tractus spinocorticalis (Fig. 111): vía propioceptiva espinal hacia la corteza, que proporciona una representación clara de la postura y la orientación en el espacio. Tiene lugar en los haces de Gaulle y Burdach, ubicados en la parte posterior de la médula espinal. Al llegar al bulbo raquídeo, las fibras de la vía ingresan al núcleo gracilis y al núcleo cuneatus. Desde aquí, a través del asa mediana, lemnisco mediano, ubicado en la protuberancia, los impulsos llegan al tálamo óptico y terminan en la corteza de la circunvolución central posterior.

Vías motoras. 1. El tracto corticospinalis (Fig. 112) es un tracto piramidal que transporta impulsos motores a los músculos del tronco y las extremidades. Comienza en los 3/4 superiores de la circunvolución precentral. Desde aquí, a través de la corona radiada, la corona radiata y la sección media de los pedúnculos cerebrales, pedunculi cerebri, los impulsos pasan a través del puente, la pirámide del bulbo raquídeo (de ahí el tracto piramidal) y forman una decusación parcial en él en el decussatio piramidal. A continuación, se forman dos tractos piramidales: el lateral, tractus corticospinalis lateralis, y el abdominal, tractus corticospinalis ventralis. El primero se encuentra hacia adentro del paquete Flexig. El segundo está en las columnas anteriores de la médula espinal. Este camino también cruza, pero más abajo, en la médula espinal. Al llegar a los cuernos anteriores de la médula espinal, los impulsos siguen como parte del nervio periférico hasta los músculos de este segmento.

Arroz. 113. Tractus cerebelorubrospinalis (controlmotorneuronasdorsalcerebro).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – columnas laterales de la médula espinal; 4 – núcleo dental; 5 – células de Purkinje; 6 – núcleo ruber.

I, II, III, IV – cuerpos celulares de cuatro unidades.

2. Tractus tectospinalis: vía motora desde el mesencéfalo (cuadrigémino) hasta las astas anteriores de la médula espinal. Realiza reacciones motoras reflejas de carácter visual y auditivo. El primero pasa a través de los tubérculos superiores del cuadrigeminal, el segundo, a través de los inferiores. Con un sonido fuerte inesperado o una estimulación luminosa, los impulsos viajan a través de receptores a la región cuadrigeminal, y desde aquí se envían a todos los segmentos motores a lo largo del tracto tectoespinal, por lo que se produce una contracción involuntaria de todos los músculos (estremecimiento).

3. Tractus vestibulospinalis: una vía motora similar desde el núcleo lateral de Deiters del nervio vestibular hasta los cuernos anteriores de la médula espinal. Realiza reflejos que mantienen el equilibrio.

La sección sacra del sistema parasimpático se encuentra en la médula espinal al nivel de los segmentos sacros II, III y IV. Los impulsos salen de aquí en la composición n. pélvico.

Esta sección del sistema parasimpático controla el vaciado de los órganos pélvicos: útero, vejiga, recto.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (Fig. 113).

Sistema simpático. El sistema nervioso simpático se basa en un principio segmentario. Sus neuronas centrales se encuentran en la región torácica (desde el segmento cervical VII hasta el segmento lumbar I-IV) de la médula espinal. Desde aquí, las fibras preganglionares se envían a través de los ramos comunicantes albi hasta los ganglios simpáticos de los troncos fronterizos. Estos últimos constan de una serie de nodos interconectados por ramas interganglionares, rami interganglionares. El número de ganglios en las regiones cervical, torácica y lumbar es muy variable. Los ganglios del tronco fronterizo dan lugar a numerosas ramas implicadas en la formación de los plexos: solar, plexo solar, mesentérico, plexo mesentérico, renal, plexo renal, etc.

El sistema simpático se describe con más detalle al presentar secciones individuales del curso.

El daño al sistema simpático implica trastornos vasomotores y pilomotores, disfunción de los órganos abdominales y alteraciones en la actividad secretora, principalmente sudoración.

Vías vegetativas hacia los vasos sanguíneos. Según las opiniones modernas, el principal punto nodal de inervación del sistema arterial es el tercer ganglio simpático torácico de la izquierda (B.V. Ognev). El sistema arterial recibe inervación principalmente de la columna del borde simpático izquierdo; el sistema venoso está inervado principalmente desde la columna simpática del borde derecho.

La zona vasomotora central se concentra en el bulbo raquídeo. Los receptores vasculares están representados por nervios presores, nn. nervios presores y depresores, nn. depresores.

Los nervios motores de los músculos vasculares son vasoconstrictores (excitadores) y vasodilatadores (supresivos).

Los vasoconstrictores reciben inervación simpática de la médula espinal toracolumbar y, a través de las ramas comunicantes albi, llegan a los ganglios de la columna fronteriza. Desde aquí, como parte de los plexos adventiciales, los impulsos llegan a las fibras musculares circulares de los vasos.

Vías autónomas al corazón. La vía parasimpática hacia el músculo cardíaco comienza en el núcleo dorsal del nervio vago. Desde aquí, los impulsos a lo largo del vago llegan a los ganglios intracardíacos, cuyas ramas terminan en el músculo cardíaco. Las fibras de las vías ralentizan la actividad del corazón.

La vía simpática hacia el músculo cardíaco comienza en los núcleos laterales de la médula espinal torácica superior. Desde aquí los impulsos a través de las ramas comunicantes albi y luego a través de los troncos fronterizos llegan a los ganglios cervicales superiores. A continuación, las fibras aceleradoras, los ramos acelerantes, llegan a los músculos del corazón a lo largo de los nervios cardíacos. La vía de la fibra acelera el corazón.

Vía autónoma hacia la vejiga. Las fibras parasimpáticas de la médula espinal sacra se dirigen a m. detrusor vesicae como parte de p.pelvicus. Los impulsos hacen que el detrusor se contraiga y el esfínter vesical interno se relaje.

Las fibras simpáticas (de retención) de los núcleos laterales de la médula espinal inferior se envían a través de los rami communicantes albi al ganglio mesentericum inferior, desde aquí los impulsos siguen el sistema de nervios hipogástricos, nn. hipogastrici, a los músculos de la vejiga. La irritación del nervio provoca la contracción del esfínter interno y la relajación del detrusor, es decir, provoca un retraso en la producción de orina.

En la superficie de las paredes torácicas, en forma de puntos de referencia óseos, se determinan la muesca yugular del esternón, las clavículas a derecha e izquierda, la apófisis xifoides del esternón, así como las costillas y los arcos costales. La muesca yugular del esternón corresponde al borde inferior de la segunda vértebra torácica. El borde inferior del cuerpo del esternón está al nivel de la IX vértebra torácica. El ángulo del esternón se proyecta sobre el disco intervertebral entre las vértebras torácicas IV y V. En la superficie de las paredes torácicas, se determinan los contornos del músculo pectoral mayor y el surco deltoides-pectoral (en los hombres). En las mujeres, al nivel de las costillas III-VI, se ubican las glándulas mamarias, separadas por un intervalo. En la superficie lateral del tórax se ve una línea dentada, formada por los dientes iniciales del músculo serrato anterior y el músculo abdominal oblicuo externo. La piel del pecho es fina y en los hombres hay pelos en la zona del esternón y los omóplatos. Las glándulas sudoríparas y sebáceas son más numerosas en la zona del esternón, los omóplatos y en las superficies laterales del pecho. El tejido subcutáneo es moderadamente expresado, más en mujeres. El tejido contiene venas superficiales, ramas terminales de las arterias (torácica interna, intercostal, torácica lateral), ramas anterior y lateral de los nervios intercostales.

La fascia superficial, que forma parte de la fascia superficial del cuerpo, está poco desarrollada. Participa en la formación de la cápsula de la glándula mamaria, extendiendo en su profundidad los tabiques de tejido conectivo que dividen la glándula en lóbulos. Los haces de fascia que se extienden desde la cápsula de tejido conectivo de la glándula mamaria hasta la clavícula se denominan ligamento que sostiene la glándula mamaria (lig. suspensorium mammae).

La fascia pectoral (fascia pectoralis), que se encuentra debajo de la superficial, tiene dos hojas (placas), superficial y profunda, que forman la vaina del músculo pectoral mayor.

Placa superficial de la fascia pectoral. en la parte superior está unido a la clavícula, medialmente se fusiona con el periostio de la superficie anterior del esternón. Esta placa continúa lateralmente hacia la fascia deltoides, que continúa hacia abajo hacia la fascia axilar.

Placa profunda de la fascia pectoral Ubicado en la superficie posterior del músculo pectoral mayor, entre este y el músculo pectoral menor. Forma la vaina del músculo pectoral menor. En la parte superior, dentro del triángulo clavipectoral (entre el borde superior del músculo pectoral menor y la clavícula), la placa profunda se vuelve más densa y adquiere el nombre de fascia clavipectoral (fascia clavipectoral). Lateral e inferior al músculo pectoral menor, la placa profunda de la fascia pectoral se fusiona con la placa superficial de esta fascia. Detrás de los músculos pectoral menor y mayor hay tres triángulos. Triángulo clavipectoral ubicado entre la clavícula arriba y el borde superior del músculo pectoral menor debajo. Este triángulo corresponde a la ubicación de la fascia clavipectoral. El triángulo pectoral corresponde al contorno del músculo pectoral menor. El triángulo inframamario se encuentra entre los bordes inferiores de los músculos pectoral menor y pectoral mayor. En el área del esternón, la fascia pectoral se fusiona con el periostio del esternón y forma una placa de tejido conectivo denso: la membrana anterior del esternón.

Entre ambos músculos pectorales que se encuentran en las vainas fasciales, hay espacio celular submamario. Debajo del músculo pectoral menor. espacio submamario profundo. Ambos están llenos de una fina capa de tejido graso.

Además de estas fascias, también existen fascias torácicas e intratorácicas. La propia fascia pectoral (fascia toracica) cubre el exterior de los músculos intercostales externos, así como las costillas, fusionadas con su periostio. La fascia intratorácica (fascia endothoracica) recubre la cavidad torácica desde el interior, es decir. es adyacente desde el interior a los músculos intercostales internos, el músculo transverso del tórax y las superficies internas de las costillas.

(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA; sinónimo: fosa de Morenheim, fosa subclavia)

una depresión delimitada por los músculos deltoides y pectoral mayor y el borde de la clavícula, por donde pasa la vena safena lateral del brazo.

• - un triángulo, cuyos lados son la continuación del eje del fémur, la perpendicular que desciende sobre él desde la espina ilíaca anterosuperior y la línea. conectando esta columna con el trocánter mayor...

  Enciclopedia médica

• - una sección triangular de la superficie anterior del muslo, limitada desde arriba por el ligamento inguinal, desde el exterior - por el borde interior del músculo sartorio, desde el interior - por el borde exterior del músculo aductor largo...

  Enciclopedia médica

• - ver triángulo de Bryant...

  Enciclopedia médica

• - un área de la superficie del tórax sobre la cual se escucha un claro sonido de percusión cuando se comprime el pulmón con exudado pleural...

  Enciclopedia médica

• - ver Esófago congénito corto...

  Enciclopedia médica

• - una sombra radiológica triangular en la superficie del hueso, que se encuentra en el borde de un tumor óseo maligno, invisible durante el examen de rayos X...

  Enciclopedia médica

• - porción triangular de la médula posterior en la parte sacra de la médula espinal...

  Enciclopedia médica

• - ver Triángulo esternocostal...

  Enciclopedia médica

• - ver Triángulo urinario...

  Enciclopedia médica

• - ver Triángulo lumbar...

  Enciclopedia médica

• - ver síndrome de Wright...

  Enciclopedia médica

• - ataques prolongados de dolor en el pecho, que recuerdan a un ataque de angina, pero que se diferencian de él por la ausencia de irradiación del dolor, reacciones autonómicas, cambios en el electrocardiograma, así como efecto terapéutico de...

  Enciclopedia médica

• - elevación pigmentada de forma cónica o cilíndrica en la superficie de la glándula mamaria; en la parte superior del S. g. se abren los conductos lácteos; en los hombres el S. g. está poco desarrollado...

  Enciclopedia médica

• - oh, oh. 1. adj. al pecho. Caja torácica. Cavidad torácica. Musculos pectorales. || anticuado Pulmonar. - ¡Aksyusha, oh Aksyusha! --- Vamos a ver a la señora Shirkin; Dicen que los llevan al extranjero por enfermedades del pecho...

  Pequeño diccionario académico

• - a, m 1. Figura geométrica delimitada por tres líneas que se cruzan formando tres ángulos internos. Triángulo rectángulo. Triángulo isósceles...

  Pequeño diccionario académico

• - ...

  Acentuación de la palabra rusa

"Triángulo deltopectoral" en libros

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