Hematocrito durante el embarazo: norma y desviaciones. Causas y consecuencias del aumento de los niveles de glóbulos rojos en la sangre.

hematocrito(Ht o HCT) es el segundo indicador más importante de un análisis de sangre general después de la hemoglobina (Hb), y muestra la gravedad de la anemia. El hematocrito refleja la proporción del volumen sanguíneo y depende de la cantidad de glóbulos rojos (o de su tamaño). Si el tamaño de los glóbulos rojos disminuye (como en la anemia por deficiencia de hierro), el hematocrito también disminuirá.

El valor del hematocrito durante el embarazo fisiológico oscila en promedio entre el 31 y el 35%. Un aumento en el hematocrito por encima del 36% indica hipovolemia relativa (una disminución en el volumen de sangre circulante, por ejemplo, debido a la deshidratación), y su disminución por debajo del 30% requiere una evaluación de los propios glóbulos rojos.

Hematocrito normal durante el embarazo.

El nivel de hematocrito normalmente se reduce en mujeres embarazadas debido a un aumento fisiológico en el volumen de la parte líquida de la sangre. Los indicadores de hematocrito durante el embarazo por trimestre se pueden consultar en la calculadora.

Disminución del hematocrito durante el embarazo.

Una disminución del hematocrito durante el embarazo indica:

sobrehidratación (administración de grandes volúmenes de líquidos intravenosos).

Una disminución de la concentración sanguínea se acompaña de un aumento de la carga en el corazón y el sistema circulatorio. La actividad del hígado, los riñones y el cerebro puede verse afectada. Las células de los tejidos no reciben suficientes nutrientes y oxígeno. Puede desarrollarse degeneración celular y llenado excesivo de líquido. Dolores de cabeza, debilidad, aumento presión arterial. Los niveles mínimos de hematocrito se observan en la semana 34 de embarazo. Sus valores medios en mujeres que no recibieron suplementos de hierro son del 32-34%.

Según los cambios que se producen durante el embarazo, algunas propiedades de la sangre de la mujer cambian. Lo que en un estado fisiológico normal se consideraría una patología, puede resultar normal durante el embarazo. Numerosas pruebas realizadas durante este período muestran glóbulos rojos y, como resultado, hematocrito en la sangre. Esto se explica por una violación de la proporción de células y plasma a favor de este último. En consecuencia, el hematocrito durante el embarazo disminuye debido a un aumento en la cantidad de plasma.

La determinación del hematocrito (Hct) es una de las pruebas obligatorias. Entre los tejidos conectivos del cuerpo, el papel dominante lo ocupa la sangre, compuesta por plasma y células, representadas en un 99% por eritrocitos. El volumen que ocupan los glóbulos rojos como porcentaje de la capacidad sanguínea total se llama hematocrito.

Norma

Se considera que el Hto en mujeres es de 42,5±2,5%. Pero, durante el embarazo, la norma del hematocrito de una mujer se ajusta hacia abajo a 33±2%. El Hct alcanza su mínimo en el tercer trimestre, después de 32 semanas.

Si el porcentaje de hematocrito en una mujer embarazada supera el 36%, consideran que el hematocrito está aumentado. Cuando el porcentaje de Hct cae por debajo de 30, hablamos de. Por lo tanto, durante todo el período de tener un hijo, una mujer debe recibir constantemente el asesoramiento de un ginecólogo.

Todas las desviaciones del hematocrito de la norma durante el embarazo y no solo son una señal alarmante y requieren la eliminación de las causas que las causan.

durante el embarazo:

La dieta de una mujer embarazada tiene un contenido excesivo de sal de mesa;
Deshidratación debido a vómitos intensos;
Toxicosis tardía del embarazo.

Causas del hematocrito bajo durante el embarazo:

Administración intravenosa de soluciones salinas y sucedáneos de la sangre.

Los peligros del hematocrito alto

Con un hematocrito alto en una mujer, se altera el movimiento de la sangre a través de los vasos y aumenta la aparición de hipoxia.

Los peligros de los niveles altos de hematocrito durante el embarazo:

Trombosis venosa;
Trombosis de las arterias del cerebro y del corazón;
Posibilidad de aborto espontáneo.

Un hematocrito bajo advierte de sobrecargas en el corazón y el torrente sanguíneo. Los tejidos están llenos de líquido cefalorraquídeo y sufren de falta de oxígeno y nutrientes. Los costos de energía para eliminar el exceso de líquido del cuerpo aumentan. Esta situación crea una mayor carga en el hígado, los riñones y el cerebro y está plagada de un mal funcionamiento de los órganos vitales.

La consecuencia es una disminución del hematocrito en sangre durante el embarazo. La salud de la mujer embarazada empeora y aumenta la debilidad. Según las estadísticas médicas, nueve décimas partes de las madres potenciales experimentan una mayor necesidad de hierro, necesario para la formación del sistema circulatorio fetal.

El hierro forma parte del grupo hemo-protésico de la hemoglobina. Y, dado que la sustancia principal de los glóbulos rojos es la Hb, la deficiencia de hierro conduce a la imposibilidad de formar glóbulos rojos. Si se produce anemia durante el embarazo, el hematocrito del recién nacido es normal: toma todo el hierro que necesita del cuerpo de la madre.

Durante el embarazo, es importante suministrar constantemente al cuerpo la cantidad necesaria de hierro; de lo contrario, se desarrollará una deficiencia de hierro en el período posparto.

Si se evitó la anemia grave durante el embarazo, el hematocrito vuelve rápidamente a la normalidad después del parto. Es necesario tomar medicamentos que contengan hierro bajo la supervisión de un médico.

Parte del hierro proviene de ingredientes alimentarios ricos en este elemento.

La deficiencia de hierro puede deberse a la incapacidad del cuerpo para absorber el hierro de los alimentos y de los medicamentos orales. En este caso, el hierro se administra por vía parenteral.

Además de la anemia por deficiencia de hierro, se puede desarrollar anemia debido a la falta de ácido fólico.

Realización de análisis

Un análisis de sangre para detectar hematocrito es un componente obligatorio de un análisis de sangre estándar y no se puede realizar por separado. Se utiliza sangre capilar o venosa.

Se realiza un análisis de sangre general de una mujer embarazada para:

Diagnóstico detallado de anemia;
Determinar el nivel de licuefacción o;
Determinar la necesidad de transfusión;
Estimaciones del efecto de .

Cuando se produce el embarazo, la cantidad de glóbulos rojos en la sangre permanece sin cambios y el volumen de plasma aumenta notablemente. Durante el primer trimestre, el volumen plasmático aumenta un 15%. En este momento se forma una caída moderada de la hemoglobina (anemia fisiológica), que se considera un fenómeno normal.

La diferencia en la tasa de aumento de la capacidad plasmática y la cantidad de Hb continúa aumentando y alcanza un pico al final del segundo trimestre. A partir de la semana 28 se detiene la caída de la concentración de eritrocitos y Hb y se inicia un aumento por una parada del aumento del volumen plasmático. Esperamos que haya aprendido cuál debe ser el hematocrito de una mujer durante el embarazo, cuál debe ser su norma en el primer, segundo y tercer trimestre y qué hacer si el hematocrito aumenta o disminuye en un análisis de sangre.

Las futuras madres no necesariamente necesitan donar sangre para el hematocrito, pero esto no disminuye su importancia. El indicador indica la proporción de componentes sanguíneos a numero total sangre, su viscosidad. En una mujer sana, el plasma varía dentro del 75%, las células sanguíneas normalmente constituyen el 25% restante.

Médicos experimentados nos dicen qué significa cuando el hematocrito es bajo durante el embarazo y cómo tratarlo.

Cómo se realizan las pruebas

El biomaterial se puede tomar de diferentes maneras, una mujer embarazada debe aclarar los detalles de la toma de muestras de sangre en un laboratorio específico:

se utiliza sangre venosa;
capilar;
en casos raros, arterial.

La base de la prueba es un tubo de ensayo con divisiones marcadas en la cantidad de 100 unidades. Cuando se completa la extracción de sangre, el biomaterial se coloca en una centrífuga especial. El procedimiento dura al menos 60 minutos y, en algunos casos, 120 minutos. En este momento, el plasma se separa de las células sanguíneas, de las cuales el 99% son glóbulos rojos. El asistente de laboratorio observa las lecturas de la escala en el tubo de ensayo e ingresa los valores requeridos en el formulario de resultados de la investigación.

Algunos laboratorios cuentan con equipos que funcionan de forma automática. Se excluye el factor humano como el error en las observaciones, esta metodología es más precisa.

Normas según trimestres de embarazo.

El hematocrito de una mujer embarazada se reduce si el análisis determina un valor inferior al 30%. Los médicos diagnostican desviaciones según los siguientes estándares trimestrales:

si una mujer dona sangre venosa, en el primer trimestre el valor permitido es del 36%;
en el segundo trimestre la cifra debería disminuir al 33%;
en el 3er trimestre alcanza el 32%.

En el primer trimestre, un indicador bajo indica anemia en una mujer embarazada. En el segundo trimestre, se recomienda no solo comer bien, sino también tomar medicamentos.

¿Por qué podría haber un hematocrito bajo?

En las mujeres embarazadas, el hematocrito deja mucho que desear por las siguientes razones:

la mujer sufre de hemoglobina baja (la paciente necesita comer bien, porque el feto toma la mayor parte de las vitaminas y nutrientes);
sufre de anemia;
Los riñones no pueden hacer frente al aumento de carga;
hay anomalías en el funcionamiento del hígado;
la mujer se infectó;
los órganos del tracto digestivo están inflamados;
la inmunidad pierde terreno.

En el 95% de los casos, la práctica médica muestra que la causa de un hematocrito bajo sigue siendo la anemia por deficiencia de hierro. Las consecuencias de la deficiencia de hierro para el feto: no recibe suficiente oxígeno y sufre acidosis metabólica.

¿Cuáles son los peligros de un hematocrito bajo?

Si el indicador está por debajo de lo normal, se lanzan procesos fisiológicos naturales:

hay menos glóbulos rojos;
aumenta la cantidad de líquido;
el corazón de una mujer funciona a pleno rendimiento;
la carga sobre los vasos sanguíneos provoca un mal funcionamiento del cerebro, los riñones y el hígado.

Una mujer al borde del agotamiento deliberadamente empeora no solo su propia salud, sino que también favorece los fenómenos degenerativos en el niño. Es cuestionable qué tan desarrollado estará el bebé.

Síntomas de hematocrito bajo.

Un hematocrito reducido se manifiesta por los siguientes síntomas:

la mujer embarazada se siente mareada y no tiene fuerzas para estar de pie o caminar durante mucho tiempo;
Me preocupa la fatiga;
la piel se vuelve notablemente pálida;
la respiración es intermitente y rápida;
dolor de cabeza;
el corazón late más rápido de lo habitual.

Las principales formas de estabilizar el hematocrito en mujeres embarazadas.

Los métodos de tratamiento para la proporción baja de glóbulos rojos y plasma son los siguientes:

medicamentos que saturan el cuerpo con hierro;
paseos relajantes aire fresco(le permiten reponer la deficiencia de oxígeno y saturar las células con vitamina D);
evitar el estrés;
Agregue gachas de trigo sarraceno con carne dietética de pollo o conejo a su menú diario (se debe quitar la piel de la carne; agregue nueces y granada a su dieta, coma hígado de pollo).

Los medicamentos que pueden aumentar la cantidad de hierro incluyen los siguientes:

suplementos nutricionales;
formulaciones multivitamínicas;
sulfato y gluconato ferroso.

Sucede que una mujer embarazada lleva mucho tiempo intentando hacer frente a su enfermedad. remedios caseros. Como resultado, su salud se ha deteriorado tanto que se deben tomar medidas inmediatamente. Futura madre Fue hospitalizado con un hematocrito particularmente bajo y le recetaron Venofer como inyección intravenosa. Pero primero es necesario evaluar el riesgo real. efectos secundarios del medicamento y el peligro de la situación actual sin su uso. En la lista de efectos secundarios de Venofer, el fabricante indica acidez de estómago y trastornos dispépticos.

¿Cómo debería ser la dieta?

Al cambiar a una nutrición mejorada, una mujer embarazada debe recordar que la absorción de hierro se produce más rápido si se combina con una ingesta suficiente de vitamina C. La dieta incluye:

huevos;
nueces;
frutas y postres elaborados con frutas frescas con acidez (pueden ser manzanas, cítricos, granadas, kiwi);
hígado;
hígado y despojos;
Chocolate negro brut en cantidades limitadas;
Hematógeno farmacéutico.

Se excluyen de la dieta los alimentos grasos y fritos, picantes y condimentados, los refrescos y la comida rápida.

Estos son los consejos nutricionales que ofrece el Dr. Komarovsky:

Después de la concepción, comienzan a producirse cambios graves en el cuerpo de la mujer. Los cambios hormonales y los procesos fisiológicos afectan la salud y el bienestar general de la futura madre. Durante el embarazo, se observa con mayor frecuencia una disminución de varios parámetros sanguíneos, incluido el hematocrito (Hct). ¿Por qué?

Normalmente, en las mujeres, el valor del hematocrito está en el rango del 40 al 45%. Esto significa que el nivel de glóbulos rojos en el flujo sanguíneo total (incluidas plaquetas y leucocitos) debe ser de al menos el cuarenta por ciento. Pero durante el embarazo desciende al 34%, cifra que se considera aceptable.

Hematocrito bajo: ¿cómo se determina?

En el primer trimestre del embarazo, la composición de la sangre de las mujeres cambia, ya que el cuerpo ahora debe transportar nutrientes y oxígeno no sólo a través de la circulación sanguínea principal, sino también al feto en desarrollo. En consecuencia, será inevitable alguna disminución o aumento en el rendimiento de los elementos formados. Pero especialmente para las mujeres embarazadas, los médicos han determinado la norma aceptable de desviaciones, a las que no se debe temer y de qué no preocuparse.

El hematocrito es un valor muy importante, que se evalúa varias veces durante la gestación. Le permite determinar el volumen total de glóbulos rojos en relación con otros elementos formados. El valor del hematocrito también se llama densidad o viscosidad de la sangre.

Tan pronto como una mujer realiza la prueba, se coloca en una centrífuga, donde se separan las fracciones. Si examinamos visualmente el resultado del diagnóstico en un tubo de ensayo, los glóbulos rojos, como cuerpos más pesados, se depositan en el fondo. Y el plasma se queda arriba.

Normalmente, el torrente sanguíneo se compone de un 60% de líquido plasmático y un 40% de células sanguíneas (a su vez, deben contener un 1% de plaquetas/leucocitos y un 99% de eritrocitos).

¿Qué sucede durante el embarazo? Normalmente, los pacientes tienen un hematocrito bajo. Es decir, el nivel de células sanguíneas disminuye al 33-40%. Pero debido al hecho de que a medida que el feto crece, aumenta la cantidad de líquido plasmático en el torrente sanguíneo, el porcentaje cae aún más en el segundo trimestre. A veces las cifras alcanzan el 30-31% y durante este período previo al parto se consideran por debajo de lo normal.

Es importante tener en cuenta que el Hct debería disminuir en mujeres embarazadas. Si esto no sucede, el paciente puede desarrollar cambios patológicos en el cuerpo. A continuación se detallan los valores de hematocrito que se consideran normales en cada etapa de la gestación:

1er trimestre – 33-40;
2do trimestre – alrededor de 31;
3er trimestre: al menos 33.

Al mismo tiempo, también se observa una caída de la hemoglobina. Se considera que las cifras aceptables para las mujeres embarazadas oscilan entre 110 y 140. Pero en el segundo trimestre desciende aún más y alcanza un valor de 105 g/l. Aunque para un cuerpo sano estas cifras se subestiman y requieren tratamiento, durante el embarazo no son motivo de preocupación hasta la última etapa del mismo.

Disminución del hematocrito durante el embarazo: razones.

Desviaciones de indicadores durante el desarrollo. feto intrauterino Los hay fisiológicos y patológicos. Por lo tanto, es muy importante someterse a exámenes médicos de rutina y someterse a pruebas para evaluar el valor del hematocrito.

Si la disminución del hematocrito es causada por cambios fisiológicos normales en el cuerpo, entonces no hay de qué preocuparse. Normalmente, la salud de las mujeres está dentro de límites aceptables. Pueden ocurrir dolencias menores, cada paciente tiene diferentes manifestaciones de cambios hormonales y transformación anatómica.

Como regla general, los primeros signos se notan 4 semanas después de la fertilización del óvulo y su fijación a la pared del útero. Esto ocurre debido al aumento del volumen plasmático, que diluye las células sanguíneas. Por tanto, un malestar leve que no provoque síntomas graves es bastante apropiado. indicadores normales durante el embarazo.

Si las desviaciones son causadas por algunos factores patológicos, se deben realizar diagnósticos adicionales del cuerpo. Muy a menudo, se observa una caída del hematocrito en aquellas mujeres que padecían enfermedades crónicas antes de la concepción. Después de la aparición de cambios hormonales, estas patologías suelen empeorar, lo que conduce a la aparición de síntomas desagradables de la enfermedad.

¿Qué razones pueden provocar niveles bajos de hematocrito? Se pueden dividir en dos grupos. El primero incluye estados temporales del cuerpo:

Pérdida de sangre significativa;
Acostado prolongado (si una mujer es enviada al hospital para recibir apoyo debido a la amenaza de aborto espontáneo);
Aumento del volumen sanguíneo;
Mala nutrición o hambre;
Deficiencia de hierro, falta de vitaminas;
Sangre demasiado fina (beber muchos líquidos).

El otro grupo incluye enfermedades o patologías reales que provocan una disminución de las células en la sangre. Estos pueden ser enfermedades crónicas exacerbadas o trastornos patológicos en desarrollo de sistemas/órganos:

Anemia o anemia causada por una producción demasiado lenta de glóbulos rojos o una rápida destrucción de las células sanguíneas;
Enfermedades oncológicas de la hematopoyesis o metástasis de tumores a la médula ósea;
Función renal alterada (enfermedad poliquística, insuficiencia, mala circulación sanguínea a través de la arteria);
Exacerbación de la inflamación crónica;
Lesión infecciosa;
Trastornos autoinmunes;
Procesos inflamatorios del tracto gastrointestinal.

Como puede ver, un número de hematocrito reducido es un motivo para un examen adicional. Lo que es aún más importante es que si los niveles caen por debajo del 30%, el feto gestante puede experimentar falta de oxígeno o hipoxia. Por tanto, incluso sin la presencia de cambios patológicos, una mujer embarazada debe mantener el Hct en un nivel porcentual normal para el pleno desarrollo del niño.

Nos apresuramos a tranquilizar a las mujeres embarazadas que han comenzado a preocuparse por posibles enfermedades negativas que inciden en la caída de los parámetros sanguíneos. Según las estadísticas, el 95% de las anomalías están asociadas con la anemia ordinaria por deficiencia de hierro.

Nivel bajo de células eritroides: ¿qué síntomas van acompañados?

Los números de hematocrito subestimados afectarán negativamente el bienestar del paciente. Dado que disminuye el número de glóbulos rojos, cuya tarea principal es transportar oxígeno a cada célula del cuerpo, la mujer embarazada experimentará una falta de O 2.

Un nivel bajo de hematocrito provoca los siguientes síntomas:

Fatiga constante;
Mareo;
disnea;
Aumento de la frecuencia cardíaca;
Dolor de cabeza;
Perdida de cabello;
Piel seca y pálida.

La mujer siente una fuerte tensión en el corazón porque intenta proporcionar oxígeno al cuerpo, pero no hay suficientes glóbulos rojos para transportarlo a los tejidos y órganos. Debido a alteraciones en los procesos metabólicos, se producen alteraciones en el equilibrio ácido-base. También queda dióxido de carbono, que normalmente debería ser sustituido por O 2 .

¿Cuándo se vuelve peligroso un nivel bajo de hematocrito en la sangre?

El grado de deterioro de los indicadores se evalúa según la gravedad de la anemia. Si es del 15 al 25%, estas ya son cifras críticas que no solo pueden afectar el bienestar de una mujer embarazada, sino también causar complicaciones peligrosas. El Hct bajo medido después del sangrado no se tiene en cuenta porque puede ser excesivamente bajo sólo durante un corto período de tiempo.

Si los cambios son confiables y el valor del hematocrito está por debajo de lo normal, los médicos observan el trimestre del embarazo. Como ya hemos comentado anteriormente, del tercer al sexto mes los indicadores se desvían en mayor medida y pueden alcanzar el 30-31%. Caer por debajo de esta cifra tendrá un impacto negativo en la salud, pero no tan peligroso como antes de dar a luz. ¿Por qué?

Porque la anemia y la anemia pueden provocar sangrados severos e incluso la muerte de la mujer en trabajo de parto. Por lo tanto, si el Hct en el tercer trimestre no aumenta al 33%, se recomienda que la paciente reciba una transfusión de sangre para prevenir la pérdida de sangre durante el parto.

Afortunadamente, en la mayoría de los casos es posible aumentar los indicadores incluso durante el proceso de gestación con la ayuda de tratamientos eficaces y métodos seguros. A continuación veremos cómo se eliminan las desviaciones debidas a factores fisiológicos y patológicos.

¿Cómo aumentar la cantidad de glóbulos rojos a la normalidad en caso de enfermedades detectadas?

Si al paciente se le ha diagnosticado algún cambio patológico que afecte el espesor de la sangre, se trata al provocador. El hematocrito volverá a la normalidad una vez que se elimine la enfermedad subyacente.

Helmintiasis;

Se recetan antihelmínticos de origen vegetal o farmacéutico. También dan recomendaciones sobre higiene alimentaria para prevenir la infección por helmintos.

Enfermedades ginecológicas;

Se prescriben medicamentos conservadores que son seguros para el feto. Pero cuando se desarrollan ganglios miomatosos, que provocan una pérdida grave de sangre, se arriesgan y se someten a cirugía.

Patologías congénitas;

Si una mujer tiene una violación de la síntesis de hemoglobina o se le diagnostica anemia de células falciformes, la terapia se lleva a cabo de forma sintomática. El tratamiento principal es prevenir complicaciones. Tomar medicamentos hormonales produce un efecto temporal. Pero el problema sólo puede resolverse radicalmente mediante un trasplante de médula ósea.

Deficiencia crónica de oxígeno;

Casi siempre ocurre en pacientes que fuman. En este caso, la propia mujer debe decidir negarse. mal hábito De lo contrario, ningún método terapéutico dará un resultado positivo. Los medicamentos no podrán ayudar a aumentar el Hct, ya que su eficacia se pierde debido a la intoxicación del cuerpo.

Sin tratamiento de la enfermedad subyacente, las mujeres pueden experimentar partos prematuros o abortos espontáneos repetidos.

¿Cómo afrontar la anemia por deficiencia de hierro?

Dado que esta es la causa de las desviaciones en los recuentos sanguíneos en el 95% de las mujeres, se debe prestar especial atención a eliminar la deficiencia de hierro. ¿Cómo lidiar con la anemia?

Ajustando tu dieta . Las mujeres embarazadas necesitan consumir alimentos ricos en hierro todos los días. Estos incluyen hígado, huevos, nueces, frutas, remolacha y granada. Además, puedes comprar barras hematogénicas de farmacia.
Tomar suplementos de hierro . A los pacientes se les recetan medicamentos que restablecen rápidamente la necesidad del cuerpo de productos que contienen hierro. Podrían ser complejos vitamínicos, suplementos nutricionales o sulfato ferroso. Con la pérdida aguda de sangre, los medicamentos se administran por vía intravenosa.
Paseos al aire libre . A pesar de la banalidad de la recomendación, puede fortalecer el organismo y aumentar el hematocrito, ya que durante actividad física todos los indicadores vuelven a la normalidad.
Eliminación de situaciones estresantes. . Durante el período de tener un hijo, es muy importante mantener la calma. Cualquier estrés y estrés emocional afecta negativamente la salud y perjudica la circulación sanguínea. Por tanto, es mejor posponer todos los asuntos que requieran tensión nerviosa hasta después del nacimiento del bebé.

Por otra parte, podemos detenernos en el uso de suplementos de hierro en el tratamiento de la AF. Son necesarios en los casos en que el paciente tiene una mala absorción del elemento de los alimentos. La mayoría de las veces esto sucede con enfermedades del tracto gastrointestinal, inflamación de la mucosa gástrica. Luego, los médicos seleccionan individualmente la dosis de sulfato ferroso. Normalmente la dosis no supera los 180 mg al día. Se combina con beber jugos de cítricos por la noche. Pero la prescripción exacta debe ser determinada por el médico.

Si las pastillas causan síntomas efecto secundario, como acidez de estómago, vómitos, flatulencia, es posible administrarlo por vía intravenosa y tomar hierro dextrano en días alternos durante 3 semanas.

En cualquier caso, no se debe ignorar un Hct bajo. En primeras etapas Cuando se desarrolla una enfermedad, es mucho más fácil eliminar el problema que tratar una afección avanzada.