Внематочная беременность брюшная. Брюшная беременность на узи

Внематочная беременность – беременность, при которой прикрепление и дальнейшее развитие плодного яйца происходят вне полости матки. Это опасная патология, способная повлечь серьезные осложнения, в том числе жизнеугрожающие.

Трубная внематочная беременность

Причины и факторы риска

К возникновению внематочной беременности приводят различные факторы, нарушающие процесс продвижения оплодотворенной яйцеклетки в маточную полость или имплантации. К таким факторам относятся:

• медикаментозная стимуляция овуляции;
• эндометриоз;
• гормональные виды контрацепции;
• прерывания беременности в анамнезе;
• наличие внутриматочной спирали;
• задержка полового развития;
• опухоли внутренних половых органов;
• ранее перенесенные операции на яичниках или маточных трубах;
• пороки развития половых органов;
• воспалительные заболевания придатков, в частности передающиеся половым путем;
• синдром Ашермана (внутриматочные синехии).

Пациентки, однажды перенесшие внематочную беременность, имеют в 10 раз больший риск ее развития, чем здоровые женщины.

Виды заболевания

В зависимости от места прикрепления плодного яйца внематочная беременность бывает:

• трубной;
• яичниковой;
• брюшной;
• шеечной.

В 99% всех случаев внематочной беременности имплантация плодного яйца происходит в маточных трубах. Наиболее редкой формой является шеечная беременность.

Симптомы

На ранних сроках внематочная беременность проявляется так же, как и обычная:

• задержка менструации;
• нагрубание молочных желез;
• тошнота, особенно по утрам;
• слабость;
• изменение вкусовых предпочтений.

При проведении гинекологического осмотра можно заметить, что размеры матки отстают от предполагаемого срока беременности.

По мере роста и развития плодного яйца в не предназначенном для этого месте возникают различные осложнения, которые определяют клиническую картину внематочной беременности.

Трубная беременность

При имплантации плодного яйца в полости маточной трубы беременность обычно прогрессирует до 6-7 недель. Затем плодное яйцо погибает, и маточные трубы начинают усиленно сокращаться, выталкивая его в брюшную полость. Данный процесс сопровождается кровотечением. Кровь тоже попадает в брюшную полость. Такое прерывание внематочной беременности называется трубным абортом.

Клиническая картина трубного аборта во многом определяется количеством излившейся в брюшную полость крови. При небольшом кровотечении состояние женщины изменяется мало. Она обычно предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота и появление из половых путей темных мажущих кровянистых выделений.

Трубный аборт, сопровождающийся значительным кровотечением, характеризуется сильными болями, которые могут отдавать в область заднего прохода. Кроме того, возникают и нарастают признаки внутреннего кровотечения:

• общая слабость;
• головокружение;
• тахикардия.

Лечение внематочной беременности хирургическое, вне зависимости от места имплантации плодного яйца.

В некоторых случаях трубная беременность может приводить к разрыву маточной трубы. Названное состояние сопровождается массивным внутренним кровотечением и в 10% случаев осложняется развитием геморрагического шока. Клиническая картина при разрыве трубы развивается очень быстро:

• резкая боль в нижних отделах живота, отдающая в область заднего прохода;
• появление тенезмов (ложных позывов к дефекации);
• сильное головокружение;
• обморочные состояния;
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• холодный липкий пот;
• заторможенность, апатия;
• частый пульс слабого наполнения;
• снижение артериального давления;
• одышка.

Яичниковая беременность

Яичниковая беременность может прогрессировать до 16-20 недель, что связано с высокой эластичностью тканей яичника. Однако в определенный момент времени они перестают успевать растягиваться вслед за ростом эмбриона. Наступление предела характеризуется болями в животе, болезненной дефекацией. Затем яичник разрывается с развитием массивного кровотечения в брюшную полость. Клиническая картина при этом аналогична клинической картине разрыва маточной трубы.

Внематочная беременность – опасная патология, способная повлечь серьезные осложнения, в том числе жизнеугрожающие.

Брюшная беременность

При брюшной беременности зародыш имплантируется между петлями кишечника. По мере его роста происходит раздражение нервных окончаний брюшины, проявляющееся интенсивной болью в животе.

В подавляющем большинстве случаев при брюшной беременности происходит гибель плода, который в дальнейшем подвергается мацерации или же пропитывается солями кальция, превращаясь в окаменелый плод.

При брюшной беременности всегда существует высокий риск разрыва плодовместилища с развитием выраженного внутреннего кровотечения, сопровождающегося традиционными для такого состояния симптомами – слабостью, гипотонией, тахикардией, бледностью кожных покровов, холодным потом.

В очень редких (буквально единичных) случаях брюшная беременность развивается до окончания срока и заканчивается рождением ребенка путем кесарева сечения.

Шеечная беременность

При данном виде внематочной беременности плодное яйцо имплантируется в цервикальном канале шейки матки. На ранних сроках заболевание протекает бессимптомно или с признаками, характерными для обычной маточной беременности. Затем на сроке 8-12 недель появляются кровянистые выделения из половых путей. Боль при этом отсутствует. Кровотечение при шеечной беременности может иметь различную интенсивность: от незначительных мажущих выделений до профузного, угрожающего жизни.

При гинекологическом осмотре отмечается, что шейка матки значительно превышает по своим размерам тело.

Диагностика

Диагностика внематочной беременности до ее прерывания нередко оказывается затруднительной. Предположить ее наличие можно на основании следующих признаков:

• несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности;
• несоответствие содержания ХГЧ в крови предполагаемому сроку беременности.

В 99% всех случаев внематочной беременности имплантация плодного яйца происходит в маточных трубах. Наиболее редкой формой является шеечная беременность.

В этих случаях проводят ультразвуковое исследование матки трансвагинальным методом, определяя наличие в полости матки плодного яйца.

При прерывании внематочной беременности в большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений. Она основывается на характерной клинической картине, анамнезе, результате осмотра, данных УЗИ (выявляются скопление жидкости в брюшной полости, отсутствие плодного яйца в матке).

В сомнительных случаях выполняют диагностическую пункцию заднего свода влагалища. Наличие в пунктате темной крови, не образующей сгустков, подтверждает нарушенную внематочную беременность.

Лечение

Лечение внематочной беременности хирургическое, вне зависимости от места имплантации плодного яйца.

При трубной беременности обычно выполняют лапароскопическое вмешательство, в ходе которого удаляют пораженную маточную трубу и кровь, излившуюся в брюшную полость. При прерывании беременности по типу трубного аборта возможно проведение органосохраняющей операции – туботомии.

При яичниковой беременности выполняют овариэктомию (удаление яичника).

Выбор метода оперативного вмешательства при брюшной беременности определяется несколькими факторами – прежде всего, местом имплантации плодного яйца и сроком гестации.

При шеечной беременности показана экстирпация матки (удаление тела и шейки матки). В медицинской литературе описано успешное удаление плодного яйца из цервикального канала с последующим ушиванием ложа плодовместилища. Однако подобные операции имеют высокий риск развития профузного кровотечения, поэтому допускается их выполнение только в стационаре, в условиях развернутой операционной.

После перенесенной внематочной беременности показан длительный курс реабилитации с планированием новой беременности не ранее чем через 6, а лучше – 12 месяцев.

Возможные осложнения и последствия

Основные осложнения внематочной беременности:

• геморрагический шок;
• постгеморрагическая железодефицитная анемия;
• спаечный процесс в малом тазу;
• вторичное бесплодие.

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный для жизни.

Пациентки, однажды перенесшие внематочную беременность, имеют в 10 раз больший риск ее развития, чем здоровые женщины.

Профилактика

Профилактика внематочной беременности состоит из следующих мероприятий:

• избегание случайных половых связей и связанных с ними заболеваний, передающихся половым путем;
• своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний мочеполовой системы;
• медицинское обследование на этапе планирования беременности;
• профилактика абортов (применение контрацепции);
• после перенесенной внематочной беременности – длительный курс реабилитации с планированием новой беременности не ранее чем через 6, а лучше – 12 месяцев.

Видео с YouTube по теме статьи:

7 голосов

Сегодня я хочу представить вам статью об уникальной операции, которую выпал шанс делать именно мне. Дело в том, что нам с бригадой хирургов удалось помочь родить женщине с доношенной внематочной беременностью(!)

Это поистине уникальный случай, такого просто не было в истории.

Внематочная беременность - это своеобразное отклонение от нормы, когда по тем или иным причинам оплодотворенное яйцо не до ходит до матки и прикрепляется к маточным трубам, шейке матки, к любому органу брюшной полости. Чаще всего зародыш прикрепляется к маточным трубам (в 70% случаев).

Естественно, что трубы не приспособлены к вынашиванию плода, и при его увеличении просто лопаются и происходит самопроизвольный аборт, резкое кровотечение и боли.

И не было ни одного случая в истории акушерства и гинекологии, чтобы ребенок был выношен и рожден вне матки . Это была аксиома. До того случая, с которым мы столкнулись.

Ниже я привожу полный текст статьи, опубликованной в одной из газет, который точно описывает все, что происходило в тот день.

«Чудесное рождение»

Врачи родильного дома Национального центра охраны материнства и детства провели уникальную операцию и спасли жизнь матери и ее ребенка, который рос и развивался… в брюшной полости.

- В мировой практике нет описания подобных случаев, чтобы женщина доносила внематочную беременность до 37–38 недель , - говорит заведующая кафедрой акушерства и гинекологии государственного мединститута переподготовки и повышения квалификации Наталья Керимова, которая возглавляла операционную бригаду.

- Когда я рассказала об этом случае на семинаре в Австрии, на который приехали мои коллеги из 23 стран мира, то в зале после этого воцарилась тишина, которая длилась минуты две–три, а потом началось бурное обсуждение этого уникального в мировой практике случая, - добавляет доцент этой кафедры Гульмира Биялиева.

17–летняя роженица приехала с неясным диагнозом. Местные медики обследовали ее на ультразвуке, пытались даже стимулировать роды, но вызвать их не смогли, да и, по словам акушеров–гинекологов, в данной ситуации этого и не могло произойти. А потому отправили женщину в роддом Национального центра.

Один из лучших специалистов УЗИ, обследовав женщину, написала в заключении: подозрение на внематочную беременность (брюшную) и центральное предлежание плаценты (неправильное прикрепление плаценты в матке).

Эти два диагноза сами по себе чрезвычайно редкие, и каждый из них представляет смертельную опасность для жизни.

- При центральном предлежании плаценты требуется немедленная операция, так как женщина испытывает боли, и, если начнутся роды, она может погибнуть от внезапного кровотечения , - поясняет Наталья Равильевна Керимова.

- И мы больше настроились на операцию по поводу именно этой патологии. Но когда вошли в брюшную полость, все просто онемели. Этой самой плацентой оказался яичник, который увеличился до неимоверных размеров, с огромным количеством сосудов. Яичник оказался, образно говоря, убежищем для плода.

К моменту начала операции плодные оболочки лопнули, поэтому женщина испытывала сильнейшую боль в животе.

Околоплодные воды излились в брюшную полость. Яичник выглядел так страшно, что мы сначала не могли даже разобраться, что и где расположено. За свою более чем 25–летнюю практику я видела такое впервые.

Первые слова акушеров–гинекологов после того, как они пришли в себя, были: срочно вызывайте сосудистых хирургов. Но, как рассказала профессор Керимова, им было жалко терять этого ребенка, потому что, если бы они ждали своих коллег, малыш на фоне наркоза и всех манипуляций однозначно погиб бы.

Поэтому акушеры–гинекологи решили все–таки рискнуть и начать операцию, не дожидаясь их.

- Конечно, мы очень рисковали, так как была огромная вероятность кровотечения. Буквально по сантиметрам освобождали тельце ребенка, запутавшегося в спайках и органах брюшной полости.

Если бы мы потянули его сразу, то могли травмировать матери кишечник, крупные сосуды и брыжейку кишечника, которая претерпела значительные изменения из–за патологического разрастания кровеносных сосудов. Малейшее наше неправильное движение - и мы могли бы потерять и женщину, и малыша, - объясняет Керимова.

Операционная бригада состояла, без преувеличения, из суперспецов: помимо Керимовой и Биялиевой, в нее входили Марат Жажиев, заведующий отделением патологии беременных, и Элеонора Исаева, заведующая отделением реанимации и старшая операционная сестра Национального центра охраны материнства и детства Людмила Агай. Но нервы у всех были на пределе.

- Мы осознали, что операция закончилась благополучно, когда извлеченная нами девочка начала сильно кричать. И казалось, что нет ничего важнее этого крика, - говорит Марат Жажиев.

Первый ребенок в истории, рожденный в результате внематочной беременности

- Это, конечно, победа всей нашей бригады . Риск мог и не оправдаться.

Но, по словам Керимовой, они не могли упустить шанса спасти маленького человечка, тем более что он так цеплялся за жизнь. Малышку сразу после рождения передали неонатологам. Сейчас мама с ребенком уже дома. Ребенок прекрасно развивается, абсолютно здоров, хорошо ест и уже даже улыбается. У мамы тоже все в порядке.

- Мы после этой операции чувствовали себя намного хуже , - смеется Наталья Равильевна. - После этого я еще больше поверила, что чудо в медицине существует. И наш случай - тому подтверждение.»

Перечитывая эти строки, я вновь и вновь думаю, что окончательных диагнозов не бывает. Есть вера и сила женщины, ее наивысшее предназначение – рожать детей, и организм делает все возможное, чтобы подстроиться и исполнить свою главную Роль.

Поэтому никогда не отчаивайтесь и продолжайте верить, что именно у вас все получится!

Если у вас или ваших знакомых были какие-то интересные, невероятные случаи, пожалуйста, поделитесь в комментариях ниже.

Внематочная беременность — очень частое осложнение. По статистике внематочная беременность составляет около 2% от всех беременностей, 98% всех внематочных беременностей составляет — трубная беременность.

На самом деле, внематочную беременность и осложнением назвать нельзя, так как она сама по себе не является нормальной беременностью, и представляет угрозу жизни для матери. Что же такое внематочная беременность, как ее распознать и вовремя принять меры?

Классификация внематочной беременности

Как нам известно, наступление беременности характеризуется оплодотворением яйцеклетки сперматозоидом, и последующим выходом плодного яйца в полость матки, а затем — и прикреплением его к внутренней поверхности матки. Оплодотворение яйцеклетки происходит в маточной трубе, а затемклетка выходит из трубы в матку. Так развивается нормальная беременность.

Внематочная беременность тоже начинается, как нормальная. Сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку, но только впоследствии по каким-либо причинам зигота не может выйти в полость матки. Ей ничего не остается, как закрепиться в трубе, там же, где и произошло оплодотворение.

Внематочная беременность делится на следующие виды:

— трубная беременность

— яичниковая беременность

— шеечная беременность

— брюшная беременность.

Яичниковая беременность

Яичниковая беременность — беременность, при которой плодное яйцо развивается не в полости матки, а в яичнике. Возникнуть яичниковая беременность может по двум причинам:

1. Сперматозоид попал в только что лопнувший при овуляции фолликул, из которого яйцеклетка не успела выйти. Оплодотворение происходит тут же, а также — и прикрепление оплодотворенной яйцеклетки, после чего развивается беременность в яичнике.

2. Бывает еще и другой вариант развития беременности в яичнике. Яйцеклетка оплодотворяется сразу после выброса из фолликула, остается в яичнике и прикрепляется там же.

Беременность в яичнике может развиваться благополучно. Есть случаи, когда женщины донашивали младенцев до поздних сроков беременности. Все это происходит потому что ткань яичника эластичная. Именно по этому принципу происходит рост кисты в яичнике. Иногда размер кисты может быть впечатляющим, а причиной тому является особенность ткани яичника, которая имеет свойство не только растягиваться, но и разрастаться.

Диагностировать яичниковую беременность удается не всегда. Очень часто ее принимают за кисту яичника, которую необходимо оперировать. Распознать беременность чаще всего предоставляется возможным только во время операции, а иногда — только лишь при гистологическом исследовании удаленной ткани уже после проведенного хирургического вмешательства. Кроме того, яичниковая беременность — явление крайне редкое.

Шеечная беременность

При шеечной беременности плод развивается не в матке, а «соскальзывает» из полости матки вниз, и закрепляется в шейке матки. Почему это происходит? Принято считать, что препятствовать нормальной маточной имплантации могут структурные и патологические изменения внутренней поверхности матки. Например, обширный эндометриоз. В этом случае эмбриону ничего не остается, как продолжать поиски подходящего места для имплантации, и иногда им оказывается шейка матки.

Шеечная беременность чрезвычайно опасна для женщины. Этот вид беременности, наравне с трубной внематочной беременностью, имеет высокий процент летальных исходов, примерно до 50% всех случаев.

При беременности в шейке матки выживаемость эмбриона практически равняется нулю, плод не может быть доношен до поздних сроков. Максимальный срок, до которого может развиваться плод при шеечной беременности — 5 месяцев,после чего ткани шейки матки уже не могут растягиваться. Затем происходит самопроизвольный аборт, сопровождающийся обильным кровотечением.

Единственным возможным решением при шеечной беременности является оперативное вмешательство, при котором необходимо удалить матку с последующим переливанием крови больной.

Диагностировать шеечную беременность можно по нескольким признакам: присутствуют признаки беременности, налицо выраженная деформация шейки матки, а сама матка не соответствует сроку беременности из-за своих маленьких размеров.

Брюшная беременность

Брюшная беременность — очень необычный вид внематочной беременности, который может показаться чем-то из области фантастики. При брюшной беременности плод развивается не в матке, а за пределами внутренних половых органов, то есть — в брюшной полости. Брюшная беременность возникает оттого, что оплодотворенная яйцеклетка выпадает в брюшную полость. Чаще всего причиной этому служит так называемый трубный аборт, когда яйцеклетка, оплодотворенная внутри трубы, выбрасывается наружу, в брюшную полость. Когда это происходит, то все теперь зависит от того, куда именно прикрепится плодное яйцо. Если оно прикрепится в месте, где кровоснабжение недостаточно, то плод быстро погибнет. Если же прикрепление произойдет в удачном месте, то у плода есть все шансы на успешное развитие.

У брюшной беременности есть свои риски. Поскольку ребенок находится не в матке, а непосредственно внутри живота женщины, он не настолько надежно защищен. Кроме того, по мере роста ребенка могут повредиться внутренние органы женщины. Рожать ребенка при брюшной беременности самостоятельно женщина, естественно, не может. Поэтому ей показано чревосечение. При брюшной беременности высокие риски имеют аномалии развития плода, хроническая внутриутробная гипоксия из-а недостаточного кровоснабжения и поступление кислорода, гибель плода.

Брюшную беременность нередко трудно выявить, так как все признаки беременности присутствуют, как и при нормальной беременности. Если же врач проведет УЗ-исследование, то опытный узист может заметить, что плод не окружен маткой, а сама матка увеличена незначительно и не соответствует сроку беременности. При пальпации на достаточном сроке беременности врач может определить, что плод прощупывается в брюшной полости.

При неверной диагностике врач принимает неувеличенную матку за миому, маточную опухоль, или даже за второй плод. Тем не менее, шанс родить здорового ребенка при брюшной беременности есть. Однако этот вид беременности очень опасен для матери.

Трубная беременность

Самая распространенная из всех внематочных беременностей — трубная беременность. Возникает такая беременность когда оплодотворенная яйцеклетка остается в маточной трубе и не выходит в полость матки. Бывает и так, что плодное яйцо уже вышло в матку, но каким-либо образом выбрасывается обратно в трубу. Если яйцо останется в трубе и закрепится там, то возникнет трубная внематочная беременность. Если же произойдет трубный аборт, то яйцо может закрепиться за пределами половых органов женщины, и тогда возникает брюшная беременность, о которой мы говорили выше.

Трубная беременность очень опасна для женщины по нескольким причинам:

1. Сложность диагностики. Внематочную беременность очень трудно диагностировать, а разрыв трубы происходит уже на ранних сроках беременности, примерно до 9 недель.

2. Массивное кровотечение и геморрагический шок. При свершившемся разрыве трубы, если беременность не диагностировали, происходит массивная кровопотеря. Если вовремя медицинская помощь не была оказана, то женщина рискует умереть от геморрагического шока.

Диагностировать внематочную беременность трудно, потому что на ранних сроках эмбрион еще очень мал, и не всегда удается рассмотреть его на УЗИ. Если же сроки беременности позволяют рассмотреть плод, то признаками внематочной беременности могут служить: отсутствие плодного яйца в полости матки, а также — утолщение в области маточной трубы.

Как определить внематочную беременность самой?

Внематочную беременность самостоятельно определить невозможно, более того, при любых подозрениях необходимо обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Однако Вы можете обратить внимание на тревожные признаки.

Например, Вас может беспокоить боль внизу живота в каком- либо определенном месте, справа или слева. Могут наблюдаться скудные кровянистые выделения, розоватые, или в виде «мазни», при том, что беременность установлена. Так же, косвенным признаком внематочной беременности может служить слабая вторая полоска на тесте. Это происходит потому что при закреплении плодного яйца вне маточной полости не позволяет ему развиваться правильно, и уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) не увеличивается правильно. При нормальной беременности ХГЧ удваивается каждые сутки.

Если разрыв трубы произошел, то клиническая картина бурная: возникает резкая, острая боль в области маточной трубы, тошнота, больная может потерять сознание. Возникают физические признаки внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, синюшность губ, потливость, симптом раздражения брюшины — болезненность, напряженность живота.

При массивной кровопотере женщина теряет сознание и умирает, не приходя в него, от геморрагического шока, если врачебная помощь не была вовремя оказана.

Что делать, если труба разорвалась?

В первую очередь, необходимо немедленно позвонить в больницу. Лягте на диван или кровать, можете положить лед на живот, и ни в коем случае — грелку и другие согревающие приспособления. Не используйте ничего, если не уверены в том, что делаете. Не пейте ничего, не принимайте лекарства. Когда приедет скорая помощь, требуйте доставить Вас в карету скорой помощи на носилках, не пытайтесь идти сама.

Как лечат внематочную беременность?

При разрыве трубы необходима операция по ее удалению, так как при разрыве ткани трубы оказываются разможженными, и их восстановление оказывается невозможным. Если же внематочную беременность обнаружили заранее, то трубу можно спасти.

Операция, при которой можно избавиться от плодного яйца, и при этом сохранить трубу, называется лапароскопия. С помощью лапароскопии можно «отсосать» плодное яйцо по аналогии с вакуумным абортом, не повредив при этом трубу. Это очень важный момент, потому что сохранение трубы необходимо для последующих беременностей. Если же труба удаляется, что впоследствии шанс забеременеть составляет только 50%, ведь яйцеклетка теперь будет созревать только в одной трубе.

С помощью лапароскопии также проводят операции и по удалению маточной трубы. Такая операция гораздо более щадящая, чем открытая операция. Лапароскоп снабжен миниатюрной видеокамерой, поэтому врач видит все, что оперирует. Операция лапароскопом существенно уменьшает риск кровотечения, а также — образования спаек после операции.

Причины внематочной беременности: где риск?

Никто не может точно сказать, отчего возникает внематочная беременность, однако здесь мы перечислим основные факторы риска, которые теоретически могут повлиять на ее развитие:

— Оральные контрацептивы. Считается, что синтетические гормоны могут повлиять на состояние женских половых органов.

— Хирургические вмешательства и операции на брюшной полости.

— Спаечные процессы в маточных трубах.

— Рубцы на внутренней поверхности матки от выскабливаний и предыдущих абортов.

— Воспалительные заболевания половых органов, воспаления придатков.

— Аномалии развития и строения матки.

— Патологии функции маточных труб, при которых продвижение яйцеклетки внутри трубы может быть нарушено.

— Гормональные нарушения и сбои.

Если у Вас обнаружили внематочную беременность, то операцию необходимо делать в любом случае. Приготовьтесь к ней, выслушайте все советы врача, и не бойтесь — в будущем у Вас есть хороший шанс забеременеть снова.

(рис. 156) бывает пер­вичной и вторичной. Крайне редко отмечается первичная брюшная беременность, т. е, такое состояние, когда плодное яйцо с самого начала прививается к одному из органов брюшной полости (рис. 157). В последние годы описано несколь­ко достоверных случаев. Дока­зать первичную имплантацию яйца на брюшине можно только в ранние стадии беременности; в, пользу этого говорит наличие функционирующих ворсинок на брюшине, отсутствие в трубах и яичнике микроскопических при­знаков беременности (М. С. Ма­линовский).

Рис. 156. Первичная брюшная бе­ременность (по Рихтеру): 1 - матка; 2 - прямая кишка; 3 - плодное яйцо.

Чаще развивается вторич­ная брюшная беремен­ность; при этом яйцо первона­чально прививается в трубе, а за­тем, попав в брюшную полость при трубном выкидыше, имплантируется вновь и продолжает раз­виваться. Плод при внематочной беременности поздних сроков не­редко имеет те или иные уродства, возникающие в результате неблагоприятных условий для его развития.

М. С. Малиновский (1910), Sittner (1901) считают, что час­тота уродств плода преувеличена и составляет не более 5-10%.

При брюшной беременности в первые месяцы определяется опухоль, расположенная несколько асимметрична и напоминаю­щая матку. В отличие от матки плодовместилище при внематоч­ной беременности не сокращается под рукой. Если удается оп­ределить при влагалищном исследовании матку отдельно от опу­холи (плодовместилища), диагноз облегчается. Но при интимном сращении плодовместилища с маткой врач легко впадает в ошибку и ставит диагноз маточной беременности. Следует иметь в виду, что опухоль чаще всего шарообразной или неправильной формы, ограничена в подвижности и имеет эластическую кон­систенцию. Стенки опухоли тонкие, при пальпации не сокраща­ются, и части плода иногда поразительно легко определяют­ся при исследовании пальцем через влагалищные своды.

Если исключается маточная беременность или плод погиб, может быть применено зондирование полости матки, позволяю­щее уточнить ее размеры и положение.

Рис. 157. Брюшная беременность: 1-фишечные петли, спаянные с плодовместилищем; 2 - сращения; 3 - плодовместилище; 4-плацента; 5 - матка.

Вначале брюшная беременность может не вызывать особых жалоб со стороны беременной женщины. Но по мере развития Плода появляются в большинстве случаев жалобы на постоян­ные, мучительные боли в животе, являющиеся результатом спа­ечного процесса в брюшной полости вокруг плодного яйца, вызывающего реактивное раздражение брюшины (хронический перитонит). Боли усиливаются при движении плода и причиняют мучительные страдания женщине. Отсутствие аппетита, бессон­ница, частая рвота, запоры ведут к истощению больной. Все указанные явления бывают особенно ярко выражены, если плод после разрыва оболочек находится в брюшной полости, окру­женный спаявшимися вокруг него кишечными петлями. Однако бывают случаи, когда боли носят умеренный характер.

К концу беременности плодовместилище занимает большую часть брюшной полости. Части плода в большинстве случаев определяются под брюшной стенкой. При пальпации стенки пло­довместилища не сокращаются под рукой и не становятся бо­лее плотными. Иногда удается определить отдельно лежащую, несколько увеличенную матку. При живом плоде определяют­ся его сердцебиение и движения. При рентгенографии с напол­нением матки контрастной массой выявляется величина по­лости матки и ее соотношение с расположением плода. При донашивании внематочной, в частности брюшной, беременности появляются родовые схватки, но раскрытия зева не наступает. Плод погибает. Если наступает разрыв плодовместилища, разви­вается картина острого малокровия и перитонеального шока. Опасность разрыва плодовместилища больше в первые месяцы развития беременности, а в дальнейшее уменьшается. Поэтому ряд акушеров, стремясь получить жизнеспособный плод, счша-ют возможным в тех случаях, когда беременность превышает VI-VII месяцев и бальная находится в удовлетворительном состоянии, выждать с операцией и делать ее близко к предпо­лагаемому сроку родов (В. Ф. Снегирев, 1905; А. П. Губарев, 1925 и др.).

М. С. Малиновский (1910) на основании своих данных счи­тает, что операция в конце прогрессирующей внематочной бе­ременности технически не труднее и сопровождается не менее благоприятными результатами, чем в ранние месяцы. Однако большинство авторитетных акушеров-гинекологов, как отечест­венных, так и зарубежных, полагают, что при всякой диагно­стированной внематочной беременности должна немедленно производиться операция.

Разрыв плодовместилища при поздних сроках беременности представляет огромную опасность для жизни женщины. Ware указывает, что летальность матерей при поздних сроках внема­точной беременности составляла 15%. Своевременный диагноз до операции позволяет снижать летальные исходы у женщин. В литературе описан ряд случаев, когда развитие внематочной бе­ременности прекращалось, из матки выделялась отпадающая оболочка, начинались регрессивные явления и наступали ре­гулярные менструации. Плод, подвергаясь в таких случаях осумкованию, мумифицируется или, пропитываясь солями кальция, окаменевает. Такой окаменелый плод (литопедион) может на­ходиться в брюшной полости долгие годы. Описан даже слу­чай пребывания литопедиона в брюшной полости в течение 46 лет. Иногда погибшее плодное яйцо подвергается нагноению, и абсцесс вскрывается через брюшную стенку во влагалище, мочевой пузырь или кишечник. Вместе с гноем через образовав­шееся свищевое отверстие выходят части распадающегося скеле­та плода.

При современной постановке медицинской помощи подобные исходы внематочной беременности являются редчайшим исклю­чением. Наоборот, стали чаше опубликовываться случаи своев­ременного диагноза внематочной беременности поздних сроков.

Операция при прогрессирующей брюшной беременности, производимая путем чревосечения, представляет значительные, а иногда и большие трудности. После вскрытия брюшной полос­ти рассекают стенку плодовместилища и извлекают плод, а за­тем удаляют плодный мешок. Если плацента прикреплена к зад­ней стенке матки и листку широкой связки, то ее отделение не представляет больших технических трудностей. На кровоточа­щие места накладывают лигатуры или обкалывающие швы. Ес­ли кровотечение не останавливается, приходится перевязывать на соответствующей стороне основной ствол маточной артерии или же подчревную артерию.

При сильном кровотечении до перевязки указанных сосудов помощник должен прижать рукой брюшную аорту к позвоноч­нику. Наибольшие трудности представляет отделение плаценты, прикрепленной к кишечнику и его брыжейке или печени. Опера­ция при внематочной беременности поздних сроков доступна только опытному хирургу и должна заключаться в чревосече­нии, удалении плода, плаценты и остановке кровотечения. Опе­рирующий должен быть готов произвести резекцию кишки, если плацента прикреплена к ее стенкам или брыжейке и по ходу операции в этом возникает необходимость.

В прежние времена из-за опасности кровотечения во время отделения плаценты, прикрепленной к кишечнику или печени, применялся так называемый метод марсупиализации. При этом края плодного мешка или его части вшивали в брюш­ную рану и в полость мешка вставляли тампон Микулича, пок­рывающий оставшуюся в брюшной полости плаценту. Полость постепенно уменьшалась, происходило медленное (в течение 1-2 мес) выделение некротизирующейся плаценты.

Способ марсупиализации, рассчитанный на самопроизволь­ное отторжение плаценты, является антихирургическим, при современных условиях он может быть применен опытным опера­тором лишь в крайнем случае, а также при том условии, если операцию производит в порядке неотложной помощи недостаточно опытный хирург. При инфицированном плодовместилище марсупиализация показана.

Mynors (1956) пишет, что при внематочной беременности поздних сроков часто оставляют плаценты in situ, закрывая брюшную рану. При этом плацента в течение нескольких меся­цев обнаруживается при пальпации, реакция же Фридмана на беременность становится отрицательной через 5-7 нед.

Во время операции при поздней прогрессирующей внематоч­ной беременности, несмотря на хорошее состояние больной, не­обходимо заранее приготовиться к проведению трансфузии кро­ви и противошоковых мероприятий.

В процессе операции может возникнуть внезапно сильнейшее кровотечение, и задержка в оказании срочной помощи увеличи­вает опасность для жизни женщины.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Под понятием брюшной внематочной беременности подразумевается патологическое состояние, при котором происходит имплантация оплодотворённой яйцеклетки в любом из органов брюшной полости. При этом кровоснабжение и обеспечение питательными веществами плодного яйца происходит за счёт сосудов, питающих данный орган.

Частота возникновения брюшной внематочной беременности составляет порядка 0,3% от общего количества случаев. С точки зрения опасности, внематочная беременность в брюшной полости относится к наиболее серьёзным патологиям, способным привести к летальному исходу.

Брюшной тип беременности характеризуется развитием только одного плода, хотя были отмечены случаи многоплодной беременности.

В зависимости от механизма своего развития, брюшную внематочную беременность условно делят на 2 вида:

• Первичный вид . В данном случае процесс зачатия и дальнейшего развития проходит непосредственно в брюшной полости от начала до конца.
• Вторичный вид . Характерным является то, что зачатие и начальные этапы развития плодного яйца реализуются в просвете маточной трубы, после чего в результате трубного аборта зародыш может попасть в брюшную полость. В данном случае происходит переход от трубной беременности к полноценной брюшной.

К наиболее вероятным местам имплантации плодного яйца можно отнести:

• поверхность матки;
• селезёнка;
• область сальника;
• печень;
• петли кишечника;
• в области брюшины, выстилающей маточно-прямокишечное (Дугласово) углубление.

Если зародыш внедрился в область органа с малым кровоснабжением, то подобная беременность, как правило, заканчивается ранней гибелью плодного яйца. Если же кровоснабжения более чем достаточно, то беременность может продолжаться до поздних сроков. Стремительный рост плода в брюшной полости может послужить причиной серьёзного повреждения внутренних органов женщины, что повлечёт за собой массивное кровотечение.

Причины

Ключевую роль в формировании брюшного типа внематочной беременности играют любые патологические изменения в структуре и функциях маточных труб. Понятие “трубные патологии” является собирательным, и включает в себя следующие составляющие:

• Заболевания маточных труб воспалительного характера (гидросальпинкс, сальпингит, сальпингоофорит), могут послужить причиной внематочной беременности в случае их несвоевременного или неадекватного лечения.
• Оперативные вмешательства на маточных трубах или органах брюшной полости. В данном случае речь идёт о спайках, которые образуются после хирургических манипуляций.
• Врождённые аномалии и патологии маточных труб.

Поскольку брюшная внематочная беременность 2 вида может первоначально формироваться в маточной трубе, а затем уже в брюшной полости, то ей может не предшествовать ни одно из вышеперечисленных состояний. Причиной наступления такой беременности является самопроизвольный аборт, и выброс плодного яйца из маточной трубы в брюшную полость.

Признаки и симптомы

Если говорить об основных симптомах, которые могут беспокоить женщину при брюшном типе внематочной беременности, то в первом триместре и начале второго они могут абсолютно не отличаться от трубного типа беременности.

С увеличением срока беременности, женщину начинают беспокоить резкие болевые ощущения, связанные с ростом и подвижностью плода. Отдельно от этих симптомов, женщина может предъявлять жалобы на расстройства со стороны пищеварительной системы, среди которых можно выделить:

• резкая беспричинная тошнота;
• наличие рвотного рефлекса;
• расстройства стула;
• при наличии кровотечения могут наблюдаться проявления анемии.

Болевой синдром может быть разной степени интенсивности, вплоть до обморочного состояния.

Во время проведения осмотра, врач может наблюдать ряд следующих признаков:

• в процессе бимануального исследования, врач может пальпировать отдельные части плода, а также слегка увеличенную матку;
• в некоторых случаях могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища;
• при брюшном типе внематочной беременности тест с введением окситоцина не влечёт за собой сокращение матки.

Диагностика

Точное диагностирование брюшной внематочной беременности является довольно сложной задачей, которая редко осуществима на ранних сроках. Яркая клиническая картина данного патологического состояния появляется уже на более поздних сроках, когда идёт присоединение кровотечения на фоне повреждения внутренних органов. Золотым стандартом брюшного типа является следующий комплекс мероприятий:

• Определение уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) в плазме крови. В данном случае будет наблюдаться явное несоответствие уровня гормона и предполагаемых сроков беременности.
• при помощи трансвагинального или трансабдоминального датчика, которое может определить наличие либо отсутствие имплантированного зародыша в полости матки.
• Акушерский осмотр женщины, позволяющий определить незначительное увеличение размеров матки, которое не соответствует предполагаемому сроку беременности.

В случае если брюшная внематочная беременность осложнилась внутренним кровотечением, может быть проведена пункция маточно-прямокишечного углубления через задний свод влагалища, которая определит наличие кровяного содержимого без признаков свёртывания.

В случае возникновения определённых сомнений по поводу достоверности диагноза, может быть назначено дополнительное рентгенографическое исследование брюшной полости в боковой проекции, способное визуализировать тень скелета плода на фоне тени позвоночника женщины. В качестве дополнительного и более современного метода диагностики используется компьютерная томография (КТ), а также МРТ.

И в качестве крайней меры, врачом может быть проведена диагностическая , позволяющая определить точное место локализации зародыша. Поскольку данный метод - это мини-операция, то и к его использованию прибегают в случае малой информативности всех вышеописанных мероприятий.

Компьютерная (фото А) и магнитно-резонансная (фото В) томография брюшной полости и таза подтвердили, подтверждающие наличие брюшной внематочной беременности у 30-тилетней женщины.

Лечение

Удаление брюшной внематочной беременности производится исключительно под средством оперативного вмешательства. Будет проведена лапароскопия, или же лапаротомия, зависит от тяжести течения беременности, а также её срока. Во время проведения операции, производится извлечение плода без затрагивания плаценты. Быстрое удаление плаценты может спровоцировать массивное кровотечение, и привести к летальному исходу. В большинстве случаев, после извлечения плода, плацента отслаивается самостоятельно по истечению некоторого времени. В этот период женщина должна находиться под строжайшим контролем врачей.