Послеродовой период код по мкб 10. Роды физиологические - описание

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10 или ICD-10) – это нормативный документ. Обеспечивает единство методических подходов и материалов, которые используются как ведущая основа здравоохранения.

Внематочная (эктопическая) беременность по классу МКБ-10 имеет код O00-O99. Конкретная нумерация (по алфавиту obd) зависит от типа патологии.

1. О00 – общее обозначение эктопической беременности.

2. О00. 0 – брюшная (или абдоминальная) аномалия вне матки отмечается в 0,3-0,4% от всех случаев. Исключение составляет успешное родоразрешение жизнеспособным ребенком.

3. О00.1 – наиболее частая трубная беременность вне матки регистрируется у 98% пациенток.

Есть несколько видов, которые различаются по месту имплантации плода в отделе трубы и распространению:

ампулярная беременность – 70%;
истмическая – 15%;
интерстициальная – 3%.

Международная классификация эктопической беременности

4. О00.2 – яичниковая беременность. Наблюдается у 0,7-1% женщин.

Патология двух видов, отличающихся по месту локализации плодного яйца вне матки:

интрафолликулярная (истинная);
эпиофоральная.

5. О00.8 – редкие формы внематочной беременности:

шеечная;
в рудиментарном роге матки;
интралигаментарная беременность;
стеночная.

6. О00.9 – эктопическая беременность неуточненная.

В медицинский справочник включены дополнительные сведения, связанные с возможными вариантами развития патологии вне матки. А также послеродовыми осложнениями (выкидыш, разрыв органа, столбняк, эмболия и т. д.). Например, код O00-O08 – беременность с абортивным исходом.

Расшифровка

Эктопическое развитие плода вне матки означает, что имплантация яйцеклетки произошла вне пределов матки. Это самое тяжелое осложнение при вынашивании малыша – прямая угроза здоровью и жизни матери. Любая тактика лечения предполагает потерю ребенка.

По статистике, до 80% случаев внематочной беременности заканчиваются летальным исходом или необратимыми последствиями – удалением органа или бесплодием. Этиология аномалии до конца не изучена. Поэтому патогенез связывают с факторами риска внутреннего или внешнего характера.

Из наиболее частых причин внематочной беременности называют воспалительные или инфекционные процессы придатков.

Классификация

Внематочная беременность регистрируется примерно в 2% случаев от общего числа. В зависимости от места локализации эмбриона вне матки патологию делят на несколько типов.

Классификация внематочной беременности по форме протекания.

Трубная – имплантация плода на стенке органа. Частая причина: новообразование или непроходимость из-за спаек после перенесенных операций.
Яичниковая – яйцеклетка закрепляется вне матки, внутри или на поверхности органа.
Абдоминальная – при освобождении из фолликула зигота попадает к брюшной полости, где выбирает себе место для имплантации. Чаще возникает после прохождения ЭКО.
Шеечная внематочная беременность – эмбрион закрепляется на шейке матки. Легко диагностируется. Из характерных признаков выделяют частые обширные кровотечения.
В рудиментарном роге матки – развивается на фоне врожденного аномального анатомического строения органа.
Интралигаментарная – самый редкий вид патологии, который регистрируется всего у 0,1% пациенток. Имплантация эмбриона происходит между листками широких связок матки.
Гетеротопическая – многоплодная беременность, при которой одна яйцеклетка развивается в матке, остальные за ее пределами. Известны единичные случаи подобного явления.

Диагностика

Осмотр у гинеколога

Плановый или первичный прием беременной с жалобами на подозрительные симптомы включает сбор анамнеза:

физикальный и гинекологический осмотр шейки матки с помощью зеркал;
бимануальная пальпация (прощупывание) живота;
измерение артериального давления и температуры;
опрос с описанием признаков, начала их проявлений.

По результатам первичной диагностики врач назначает прохождение лабораторных исследований:

Общий и биохимический анализ крови на изменение состава (количество гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ).
Определение уровня прогестерона.
С — реактивный белок – маркер на выявление воспалительных процессов.
Тест на концентрацию ХГЧ в моче и крови.

Для подтверждения подозрений проводят дополнительное обследование инструментальными методами:

УЗИ – на определение скопления жидкости и обнаружения эмбриона в области органов брюшной полости и малого таза вне матки.
Кульдоцентез – пункция серозной жидкости из прямокишечно-маточного углубления.
Диагностическая лапароскопия – высокоточный метод, который используют при сомнениях относительно ранее полученных результатов.

Нужно сделать УЗИ

Внематочную беременность необходимо дифференцировать от следующих патологий:

острого аппендицита или сальпингита;
киста, разрыв или перекрут ножки яичника;
частичное или начавшееся произвольное абортирование (выкидыш);
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза;
маточные обширные кровотечения и другие.

Дифференциальные исследования проводят аналогично. Исключение – иммунный тест на концентрацию ХГЧ в сыворотке крови, который делают дважды.

Повторный анализ через 48 часов с результатом ХГ выше 1000 МЕ/мл с учетом отсутствия эмбриона в матке подтверждает эктопическую беременность.

Лечение у взрослых

Методика выбирается в зависимости от срока обнаружения патологии, места локализации эмбриона вне матки, степени тяжести состояния пациентки.

Лечение таблетками Метотрексат

Медикаментозное лечение абортивными средствами минимизирует возможные осложнения. Наиболее результативным считается препарат Метотрексат, который вводят однократно.

В силу специфических особенностей (токсичность, побочные эффекты) средство имеет жесткие требования для применения:

ранний срок беременности вне матки – не более 4 недель;
нормальный гормональный фон;
удовлетворительное состояние органов малого таза;
отсутствие инфекций или воспалительных процессов;
точное установление внематочной беременности;
нет противопоказаний со стороны других систем организма на применение препарата.

Лапароскопия – наиболее популярная методика, которая позволяет провести органосохраняющую операцию на ранних сроках беременности.

Выполняется несколькими способами.

Туботомия – технология с помощью аппарата, оснащенного камерой, дает возможность провести извлечение эмбриона путем небольшого разреза на трубе. При этом сам орган и его функции сохраняются.
Тубэктомия – проводится при обширных повреждениях, кровотечениях, больших размерах плода. В данном случае трубу удаляют без возможности восстановления ее функций.

Так проходит операция лапароскопия

Лапароскопия при беременности вне матки минимизирует последствия в виде спаечных процессов, рецидива или проблем с зачатием. При этом реабилитационный период протекает быстро и максимально эффективно.

Лапаротомия – операция высокой травматичности и повышенной сложности. Выполняется посредством крупного разреза в области брюшины. Эта методика применяется довольно редко. Основным показанием является массивная кровопотеря, при которой в разы возрастает риск смертельного исхода.

Коды для особых целей

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10 ) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется в 2017 году.

Онлайн версия Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра,принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

mkb-10.com

O99.0 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период

Состояния, классифицированные в рубриках D50-D64

O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

Состояния, классифицированные в рубриках D65-D89 Исключены: кровотечения с нарушениями коагуляции (O46.0, O67.0, O72.3)

O99.2 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, осложняющие беременность,деторождение и послеродовой период

Состояния, классифицированные в рубриках E00-E90 Исключены: сахарный диабет (O24.-) недостаточность питания (O25) послеродовой тиреоидит (O90.5)

O99.3 Психические расстройства и болезни нервной системы, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

Состояния, классифицированные в рубриках F00-F99 и G00-G99 Исключены: постнатальная депрессия (F53.0) связанные с беременностью поражения периферических нервов (O26.8) послеродовой психоз (F53.1)

O99.4 Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

Состояния, классифицированные в рубриках I00-I99 Исключены: кардиомиопатия в послеродовом периоде (O90.3) гипертензивные расстройства (O10-O16) акушерская эмболия (O88.-) венозные осложнения и тромбоз церебровенозного синуса во время: . родов и в послеродовом периоде (O87.-) . беременности (O22.-)

O99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность,деторождение и послеродовой период

Состояния, классифицированные в рубриках J00-J99

O99.6 Болезни органов пищеварения, осложняющие беременность,деторождение и послеродовой период

Состояния, классифицированные в рубриках K00-K93 Исключены: поражение печени во время беременности, деторождения и в послеродовом периоде (O26.6)

O99.7 Болезни кожи и подкожной клетчатки, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

Состояния, классифицированные в рубриках L00-L99 Исключен: герпес беременных (O26.4)

O99.8 Другие уточненные болезни и состояния, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

Сочетание состояний, классифицированных в рубриках O99.0-O99.7 Состояния, классифицированные в рубриках C00-D48, H00-H95, M00-M99, N00-N99, и Q00-Q99 Исключены: инфекции мочеполовых путей при беременности (O23.-) инфекции мочеполовых путей после родоразрешения (O86.0-O86.3) медицинская помощь матери в связи с установленной или предполагаемой аномалией органов таза (O34.-) послеродовая острая почечная недостаточность (O90.4)

mkb-10.com

МКБ 10. Класс XV (O00-O99) | Медицинская практика - современная медицина заболеваний, их диагностика, этиология, патогенез и методы лечения болезней

Исключена: галакторея, не связанная с деторождением (N64.3 )O92.7 Другие и неуточненные нарушения лактации. Галактоцеле в послеродовом периоде

ДРУГИЕ АКУШЕРСКИЕ СОСТОЯНИЯ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ В ДРУГИХ РУБРИКАХ (O95-O99)

Примечание При использовании рубрик O95 -O97 следует руководство ваться правилами кодирования смертности и рекоменда циями, изложенными в ч 2.

O95 Акушерская смерть по неуточненной причине

Смерть матери от неуточненной причины во время беременности, родов или в послеродовом периоде

O96 Смерть матери от любой акушерской причины спустя более 42 дней, но менее одного года после родов

При необходимости идентифицировать акушерскую причину смерти используют дополнительный код.

O97 Смерть матери от последствий прямых акушерских причин

Смерть от любой прямой акушерской причины через год или более после родов

Включены: перечисленные состояния, осложняющие беременность, отягощенные беременностью или являющиеся показанием для акушерской помощи При необходимости идентифицировать конкретное состояние используют дополнительный код (класс I). Исключены: бессимптомный статус инфицирования вирусом иммуно дефицита человека (Z21 ) болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (B20 -B24 ) лабораторное подтверждение носительства вируса иммунодефицита человека (R75 ) акушерский столбняк (А34 ) инфекция (O86 . -) сепсис (O85 ) случаи, когда медицинская помощь матери оказывается в связи с ее заболеванием, которое явно или пред положительно влияет на плод (O35 -O36 )

O99.0 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период Состояния, классифицированные в рубриках D50 -D64 O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период. Состояния, классифицированные в рубриках D65 -D89 Исключены: кровотечения с нарушениями коагуляции (O46.0 , O67.0 , O72.3 )O99.2 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период. Состояния, классифицированные в рубриках E00 -E90 Исключены: сахарный диабет (O24 . -)

medpractik.ru

Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. (по МКБ10 10 О20.0). Токсикоз 1 половины беременности - История болезни - Акушерство и гинекология

Данные пельвиометрии в пределах нормы.

3. подсчет индексов таза

сумма индексов таза (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 111

индекс Файнберга: (14+3)/21=0,8

индексы таза соответствуют норме.

4. подсчет срока беременности на день курации 07.03.2007

по первому дню последних месячных (25.12 2006) 10 недель 2 дней
по дню первого обращения в женскую консультацию (24.02.2007) 8 недель 5 дней

На данный момент других вариантов (первое УЗИ, первое шевеления плода, дата прослеживания первого сердцебиения плода, дата пальпации головки плода) невозможно.

5. оценка пренатальных факторов риска.

социально-биологические: возраст отца 40 лет – 2 балла.

Акушерско-гинекологический анамнез: 1 аборт перед первыми настоящими родами – 2 балла.

экстрагенитальные факторы: нет

Сумма баллов – 4. Беременная относится к группе низкого риска

6. status gynoecologicus

Наружный осмотр половых органов. Оволосение по женскому типу, отделяемое из уретры и парауретральных ходов отсутствует.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища цианотична, шейка матки сохранна, отклонена кзади, консистенция плотная, структурных изменений нет, наружный зев замкнут, изменений эпителия влагалищной части шейки нет. Выделения слизистые, в незначительном количестве, без запаха.

Влагалищное исследование 26.02.07. Влагалище нерожавшей свободное. Цервикальный канал замкнут. Матка увеличена до 8–9 недель беременности, мягкая, при пальпации оплотневает, остается в тонусе длительное время. В области придатков матки опухолевидных образований не пальпируется. Мыс не достижим. Conjgata diagonalis больше 12,5 см. ёмкость таза достаточна. Видимые жёлтые бели.

Оценка зрелости шейки матки по Бишопу: 0 баллов, шейка матки незрелая (консистенция шейки плотная, длина шейки более 2 см, наружный зев замкнут, шейка отклонена кзади).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Отягощённый акушерский анамнез.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз «беременность» поставлен на основании анамнестических данных – задержка месячных, изменение аппетита (отвращение к рыбным продуктам), обонятельных ощущений (отвращение к запаху табака, к духам), положительном результате теста на беременность (использован самостоятельно), данных осмотра – при влагалищном исследовании слизистая влагалища слегка цианотична, матка увеличена до 8 – 9 недель беременности (26.02.07., т. е. с момента проведения влагалищного исследования прошло 9 дней) – вероятные признаки беременности.

Срок беременности 10 недель ставится на основании расчетов по первому дню последних месячных (25.12.06.) и по дню первого обращения в женскую консультацию (25.02.07.), а также по данным влагалищного исследования (26.02.07. матка увеличена до 8–9 недель).

Диагноз «угрожающий самопроизвольный выкидыш» поставлен на основании наличия невыраженных тянущих болей внизу живота, данных осмотра с помощью зеркал (шейка сохранна, структурных изменений нет, наружный зев закрыт), данных влагалищного исследования (тонус матки повышен).

Диагноз «токсикоз первой половины беременности» поставлен на основании жалоб на тошноту, особенно по утрам.

Отягощённый акушерский анамнез – указание на аборт в анамнезе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГОЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразна; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов.

Условно данные факторы группируются следующим образом:

1) патология матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционный фактор; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор.

К патологии матки, способствующей самопроизвольному выкидышу, относят аномалии развития Мюллерова протока (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазию матки и миому, повреждение матки вследствии искусственного прерывания беременности.

Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом.

В последние годы интенсивно разрабатываются вопросы, касающиеся роли иммунных факторов в невынашивании беременности: доказаны несомненные нарушения клеточного и гуморального иммунитета у женщин с привычными выкидышами, многими авторами подчеркивается роль антигенов гистосовместимости в этиологии невынашивания беременности, изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода.

Эндокринная патология с глубокими изменениями функции органов чаще приводит к бесплодию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также гиперандрогенией надпочечникового и яичникового генеза. При этом самопроизвольный выкидыш может наступить как при спонтанно наступившей, так и при медикаментозно индуцированной беременности. Прерывание беременности (выкидыш) нередко происходит при гипертиреозе, гипотиреозе, диабете, выраженных нарушениях функции надпочечников, яичников и других желез внутренней секреции. Выкидыши наблюдаются не только при клинически выраженных заболеваниях эндокринной системы, но также при стертых формах нарушения функций желез внутренней секреции. При эндокринных расстройствах не совершается перестройка функции желез внутренней секреции, необходимая для нормального течения беременности и развития плода.

Интоксикация организма (особенно хроническая) часто ведет к гибели плода и к выкидышу. Наибольшее значение имеют свинец, ртуть, бензин, никотин, анилиновые соединения и другие химические вещества, оказывающие токсическое действие.

Среди причин абортов или выкидышей особое место занимает воздействие ионизирующей радиации. Плод обладает высокой чувствительностью к действию радиации, повреждение его возникает при дозах излучения, которые переносимы организмом взрослых. Поэтому у женщин, работающих с источниками радиации, наблюдались выкидыши и другие нарушения генеративной функции. В связи с этим беременные женщины к работе с источниками радиации не допускаются; запрещен также труд беременных и в ряде отраслей химической промышленности.

Нарушение питания. Выкидыш может возникнуть при голодании, особенно достигшем степени алиментарной дистрофии. Аборт может возникнуть не только при резком ограничении общего количества пищи, но также при неполноценном питании. Особое значение имеет недостаток витаминов, имеющих важное значение для развития плода и всех процессов, определяющих физиологическое течение беременности.

Изоантигенная несовместимость крови матери и плода. При несовместимости крови супругов по резус-фактору, системе АВ0 и другим антигенам плод может наследовать антигены отца. Антигены плода (несовместимые с материнскими) проникают через плаценту в организм беременной и вызывают образование специфических антител. Антитела к резус-фактору, к групповым и другим антигенам проникают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут вызвать гибель плода и выкидыш. Чаще происходит прерывание не первой, а повторной беременности в связи с тем, что сенсибилизация организма после первой беременности возрастает. Аномалии яйцеклеток и сперматозоидов, возникшие до оплодотворения, могут быть причиной ненормального развития плода и последующего аборта. Нарушения половых клеток супругов, в том числе и хромосомные аномалии, могут быть наследственными и возникшими под влиянием различных факторов внешней среды (тяжелые заболевания, алкоголизм, интоксикации и др.). В таких случаях гибель эмбриона может произойти на самых ранних стадиях развития (период имплантации, начальный период органогенеза).

К частым причинам самопроизвольного выкидыша относится предшествующее искусственное прерывание беременности. Особенно неблагоприятное значение имеет производство искусственного аборта при первой беременности. Возникновению самопроизвольных абортов после искусственного прерывания беременности способствует ряд причин. Большое значение имеют нарушения в эндокринной и нервной системе, хронический эндометрит и другие воспалительные заболевания, которые нередко возникают после аборта. При расширении шейки и инструментальном удалении плодного яйца возможно повреждение мышечных элементов, располагающихся в истмическом отделе и вокруг внутреннего зева цервикального канала и может привести к возникновению недостаточности истмико-цервикального канала. Эта патология способствует прерыванию последующих беременностей.

Заболевания и пороки развития половых органов также могут быть причиной самопроизвольных выкидышей.

Выкидыш может наступить при миоме матки, если имплантация, происходит в той области слизистой оболочки, которая покрывает миоматозный узел, является истонченной и не обеспечивает нормального питания и развития плода.

Частой причиной выкидышей является инфекция материнского организма. В эту группу этиологических факторов относятся как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Воспалительные заболевания половых органов могут быть причиной выкидыша, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причиной аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки.

Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин.

Любая из вышеперечисленных причин, в конечном счете, приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем – послед.

У данной пациентки в возрасте 21 года было выполнено искусственное прерывание беременности, что может повлиять на течение настоящей беременности, в частности, может стать причиной диагностированного угрожающего самопроизвольного выкидыша. Операции искусственного аборта являются основной причиной травматических повреждений матки. При аборте травмируется шейка матки, сама полость матки, и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, что часто приводит к хроническому метриту.

Также на появление патологии беременности у данной пациентки могло повлиять курение с 16 до 23 лет (беременность в 24 года).

Кроме того, у данный пациентки длительность менструального цикла составляет 35 дней, что является больше нормы, то есть в данном случае может быть дисфункция яичников, однако другие симптомы, характерные для патологии яичников (неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, недоразвитая слизистая, функциональная шеечная недостаточность) отсутствуют. Возможно также предположение наличия гормональной недостаточности в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов, ФСГ, гиперсекреции лютеинизирующего гормона, однако исследование уровня этих гормонов проведено не было.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК – общеклинический метод обследования, направленный на определения количества форменных элементов в крови, возможной диагностики воспалительных процессов.

2. ОАМ - общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.

3. Биохимический анализ крови, гемостазиограмма. Определение уровня общего белка – для оценки активности белкового обмена, билирубина – для диагностики функциональной активности печени, креатинина, мочевины – для оценки детоксикационной способности почек; ПТИ, фибриногена - с целью определения активности свертывающей системы крови, глюкозы - с целью диагностики нарушения углеводного обмена.

4. Определение титра хориального гонадотропина 1 раз в 2 недели, суммарных эстрогенов и прегнадиола в суточной моче, уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови методом радиоиммунной диагностики, прогестерона. Исследование гормонального профиля проводится для оценки наличия или отсутствия эндокринной патологии как причины угрожающего преждевременного выкидыша.

5. Ультразвуковое сканирование в раннем сроке беременности: позволяет уточнить место прикрепления ворсинчатого хориона, выявить эхографические признаки угрозы прерывания беременности, дифференцировать прогрессирующую и регрессирующую беременность. УЗИ плода позволяет определить контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, состояние желточного мешка.

6. Бактериологическое исследование из цервикального канала, микроскопия мазков по Грамму.

7. ЭКГ для оценки работы сердца.

8. Определение волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину для исключения антифосфолипидного синдрома.

9. Проведение кольпоскопии для исключения хронического цервицита.

10. Для исключения TORCH-инфекции – обследование ИФА и ПЦР.

11. Контроль АД для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

12. Контроль гемостазиограммы для оценки состояния свертывающей системы крови.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ

1. оценка клинического течения беременности

2. УЗИ плода (контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, место формирования ветвистого хориона, состояние желточного мешка)

3. вирусологические, бактериологические исследования каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры, определение микроценоза влагалища.

4. контроль АД

5. контроль гемостазиограммы для оценки состояния свертывающей системы крови, определение волчаночного антикоагулянта

6. контроль состояния шейки матки, т.к. возможна истмико-цервикальная недостаточность. Каждые 2 недели при взятии мазков проводится осторожно стерильной перчаткой осмотр шейки матки.

7. контроль состояния плода методом доплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

8. контроль за уровнем плацентарного лактогена и прогестерона в крови, для исключения влияния эндокринного фактора на беременность.

9. осмотр врачей других специальностей: окулист, эндокринолог.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Роды — сложный физиологический процесс изгнания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины начала родовой деятельности
. Плацентарные часы — гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al., 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон — сигнал начала родов.
. Пг способствуют поступлению Ca2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза Пг.
. Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение Пг и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).
. Снижение содержания прогестерона.
Родовая деятельность — процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды.
. К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто - слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений.. Формирование в ЦНС родовой доминанты — застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7-10 дней до родов на 800-1000 г.. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к Пг, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам.. Преобладание влияния адренергической (симпато - адреналовой) нервной системы.. Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1-1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2-3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки.. Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз.. Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки.. Появление слизисто - сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).

. Характеристика сокращений матки в родах . Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1-2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие).
Периоды родов . Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод. Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка. Третий период (последовый). Начало — момент рождения ребёнка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Роды в затылочном предлежании . Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае — затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки.
. Позиции при затылочном предлежании.. Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок — ближе к правой.. Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки).
. Виды позиций при затылочном предлежании.. Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево.. Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз.
Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают 7 последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и 6 движениям плода в родах по американской классификации.
. Вставление головки — положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим.
. Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка — продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением.
. Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации.. Подбородок приближается к грудной клетке.. В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см).
. Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации.
. Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации.. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок.. Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели.
. Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем — в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации.
. Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности. Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек. Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 12 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.
Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч — у повторнородящих.
. Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное замедление (менее 120 в минуту) или учащение (более 140 в минуту) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.
. Амниотомия — искусственное нарушение целостности плодных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.
. Роды разделяют на две фазы.. Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3-4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5 ч.. Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
. Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие) .. Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родостимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) ... Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р - ра глюкозы или 0,9% р - ра натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 6-8 кап/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5-10 мин (но не более 40 кап/мин) ... Внутривенное введение Пг проводят тем же методом... Комбинированное введение окситоцина и Пг. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг Пг разводят в 500 мл 5% р - ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6-8 до 40 капель в минуту.. Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1-3 ч. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности.
Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги.
. Родоразрешение через естественные родовые пути.. Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением вульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок.. Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием паралича Дюшенна-Эрба.
. Приём родов при головном предлежании.. Регулирование продвижения прорезывающейся головки... Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание... При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение... В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят так называемый «заём тканей» — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности.. Выведение головки... После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом... В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода... При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности... При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами.. Освобождение плечевого пояса... После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) ... Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика.. Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.
. Первичная обработка новорождённого .. Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей.. Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценку по Апгар проводят через 1-5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5 - й минуте жизни — показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии.. Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева-Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р - р сульфацетамида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 ч после рождения.. Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения AB0 - и Rh - принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим.. Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик... Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2-3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5-10% спиртовым р - ром йода или 5% р - ром калия перманганата... Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р - ром калия перманганата... В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом... При Rh - и АВ0 - несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8-10 см, перевязав его шёлковой лигатурой... При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь.. Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом.. Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после чего переносят в палату для новорождённых.
. Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно - латеральную эпизиотомию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды.
Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10-15 мин после рождения ребёнка.
. Признаки отделения плаценты.. Матка становится шаровидной и плотной.. Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине.. Признак Шрёдера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх.. Признак Альфельда: удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10-12 см.. Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) .. Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки.. Признак Микулича: при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) .. Признак Кляйна: после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
. Перед выделением плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.
. Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа.. Способ Абуладзе: после бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться.. Способ Гентера (применяют редко): попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу.. Способ Митлина: руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться.. Способ Креде-Лазаревича — менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов... После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки... Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней... Сжимая матку и надавливая на её дно вниз по проводной оси родового канала, выжимают послед.. При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты.
. После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки.. Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов.. Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки.. Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу.. Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха.. Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).
. Профилактика атонического кровотечения . Сокращение миометрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения.. Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1000 мл 0,9% р - ра натрия хлорида в/в) в раннем послеродовом периоде способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю. Также применяют эргометрин, метилэргометрин.. Метод Якубовой (профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах): после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р - ра глюкозы, после рождения последа — 1,5 мл окситоцина в/м.. Применение метилэргометрина до окончания III периода родов не рекомендуют, т.к. он вызывает также сокращения нижнего сегмента матки, что может осложнить выделение последа из матки.. Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения.