Krūtinės ląstos fascijų ir ląstelių erdvių topografija. Operatyvinės chirurgijos ir klinikinės anatomijos skyrius su inovatyvių technologijų kursu Krūtinės trikampiai

Ant viršutinės galūnės yra sritys: mentės, deltinis, poraktikaulis, pažastis, pečių sritis (priekinė ir užpakalinė), alkūnkaulio sritis (priekinė ir užpakalinė), dilbio sritis (priekinė ir užpakalinė), plaštakos sritis (riešo, riešo ir pirštų sritis).

Tarp deltinių ir krūtinės raumenų yra pagrindiniai deltinis krūtinės griovelis (Vagelėdeltoideopectoralis) , kurios srityje deltinė ir krūtinės fascija jungiasi viena su kita, griovelyje eina šoninė rankos šoninė vena (vena cephalica).

Viršutinėje dalyje griovelis patenka į deltinis-krūtinės trikampis (trigonumdeltoideopectorale) , kurį iš viršaus riboja apatinė raktikaulio dalis, medialiai – pagrindinis krūtinės raumuo, o iš šono – deltinis raumuo.

Ant odos trikampis atitinka poraktinė duobė (fossainfraclavicularis), arba Morenheimo duobė, kurios gilumoje galima apčiuopti kaukolės korakoidinį ataugą.

Viršutinio kaukolės krašto srityje yra virškapulinė anga, suformuota iš kaukolės įpjovos ir virš jo ištempto viršutinio skersinio kaukolės raiščio. Ši skylė jungia kaklo sritį su mentės sritimi. Viršutinis nervas praeina per angą, o virškapulinė arterija ir vena paprastai eina per skersinį mentės raištį.

Pažastinė duobė (fossaaxillaris). Pagrobus viršutinę galūnę, pažasties sritis turi duobės formą, kuri, pašalinus odą ir fasciją, virsta ertme.

Pažasties duobės ribos:

priekyje– odos raukšlė, atitinkanti apatinį didžiojo krūtinės raumens kraštą;

atgal– odos raukšlė, atitinkanti apatinį plataus nugaros raumens kraštą;

medialinis– sąlyginė linija, jungianti nurodytų raumenų kraštus šoniniame krūtinės ląstos paviršiuje;

šoninis- sąlyginė linija, jungianti tuos pačius raumenis vidiniame peties paviršiuje.

Pažasties ertmė (cavitasaxillaris) turi 4 sienas ir 2 skylutes (angas).

Pažasties ertmės sienelės:

1) priekinė siena formuojasi didieji ir smulkieji krūtinės raumenys bei raktikaulio fascija (fascia clavipectoralis);

2) galinė siena suformuotas plataus nugaros, didžiojo ir pomentinio raumenų;

3) medialinė sienelė formuojasi pirmieji keturi šonkauliai, tarpšonkauliniai raumenys ir viršutinė seratus priekinio raumens dalis;

4) šoninė sienelė labai siauras, nes priekinės ir užpakalinės pažasties ertmės sienos yra arčiau viena kitos šonine kryptimi; jį sudaro žastikaulio tarptuberkulinis griovelis (sulcus intertubercularis), kurį dengia dvigalvis žasto raumuo ir korakobrachialis raumuo.

Pažasties ertmės angos.

1. Viršutinė anga (diafragmapranašesnis) , nukreiptas į viršų ir mediališkai, ribotas priekyje raktikaulis, už nugaros- viršutinis mentės kraštas, medialiai– pirmasis šonkaulis, jungia pažasties ertmę su kaklo pamatu, per ją praeina kraujagyslės ir nervai; viršutinė anga dar vadinama kaklo-pažasties kanalu.

2. Apatinė skylė (diafragmaprastesnis) nukreipta žemyn ir į šoną, atitinka pažasties duobės ribas.

Pažasties ertmės turinys:

Pažastinė arterija (a.axillaris) ir jos šakos;

Pažastinė vena (v.axillaris) ir jos intakai;

Brachialinis rezginys (plexus brachialis) su iš jo besitęsiančiais nervais;

Limfmazgiai ir limfagyslės;

Atsipalaidavęs riebalinis audinys;

Daugeliu atvejų dalis pieno liaukos;

II ir III tarpšonkaulinio nervo odos šakos.

Norint tiksliau apibūdinti pažasties arterijos šakų topografiją priekinėje pažasties ertmės sienelėje, trys trikampiai:

1) raktikaulio trikampis (trigonumclavipectorale), iš viršaus ribojasi raktikaulio, iš apačios – apatinio krūtinės raumens viršutinio krašto;

2) krūtinės ląstos trikampis (trigonumpectorale), atitinka mažojo krūtinės raumens kontūrus;

3) infraraudonasis trikampis (trigonumsubpectorale) iš viršaus ribojasi apatinio krūtinkaulio mažojo raumens krašto, žemiau – didžiojo krūtinės raumens apatinio krašto.

Užpakalinėje pažasties ertmės sienelėje yra dvi angos kraujagyslėms ir nervams praeiti:

1) trijų krypčių anga (foramentrilaterum) ribotas aukščiau apatinė poodinio raumens riba , žemiau- didžiųjų raumenų masyvas, į šoną– ilga trigalvio raumens galva;

Pereikite per trijų pusių skylę kaukolę supanti arterija ( a . cirkumfleksas mentės ) ir to paties pavadinimo lydinčios venos ;

2) keturių pusių skylė (foramenketurkampis) ribotas aukščiau apatinis poodinio raumens kraštas, iš apačios- didžiųjų raumenų masyvas, medialiai- ilga trigalvio raumens galva, į šoną– chirurginis žastikaulio kaklelis;

Per keturių pusių skylę praeina pažasties nervas ( n . axillaris ), užpakalinė arterija, supanti žastikaulį ( a . cirkumfleksas humeri užpakalinis ) ir to paties pavadinimo lydinčios venos.

Už nugaros abiejų angų viršutinę ribą sudaro mažasis raumuo.

Peties topografija.

Laikoma, kad peties ribos yra viršuje – linija, jungianti apatinius didžiojo krūtinės ir plataus nugaros raumenų kraštus ant peties, apačioje – linija, einanti du skersinius pirštus virš žastikaulio epikondilus.

Sritis yra padalinta į priekinę ir užpakalinę dviem vertikaliomis linijomis, nubrėžtomis prie jų epikondilų viršaus.

Priekinėje peties srityje, abiejose bicepso brachii raumenų pusėse, yra du grioveliai:

vidurinis peties griovelis (Vagelėbicipitalismedialis);

šoninis peties griovelis (Vagelėbicipitalislateralis).

Vidurinis griovelis viršuje susisiekia su pažasties ertme, apačioje – su medialiniu priekiniu alkūnkaulio grioveliu, jame yra pagrindinis peties neurovaskulinis pluoštas.

Radialinis nervas išsikiša į šoninį griovelį apatiniame peties trečdalyje; griovelis tęsiasi į šoninį priekinį alkūnkaulio griovelį.

Užpakaliniame peties paviršiuje, tarp trigalvio žasto žasto raumens galvų vienoje pusėje ir radialinio nervo griovelio (sulcus nervi radialis) kitoje, yra radialinis nervo kanalas (canalisnerviradialis).

Kanalo įėjimas esantis medialinėje pusėje ant peties viršutinio ir vidurinio trečdalio ribos, yra ribotas aukščiau apatinis didžiojo raumens kraštas, į šoną– žastikaulio kūnas , mediališkai– ilga trigalvio žasto raumens galva.

Kanalo išėjimas esantis šoninėje pusėje ant ribos tarp apatinio ir vidurinio peties trečdalių šoninio priekinio alkūnkaulio griovelio gylyje.

Pereiti į kanalą radialinis nervas ( n . radialis ) ir giliąją peties arteriją ( a . gilus brachii ).

SKYRIUSVII

KRŪTIS.

Sienos: viršutinė krūtinės ląstos riba eina išilgai krūtinkaulio ir raktikaulio viršutinių kraštų, o gale - išilgai horizontalios linijos, nubrėžtos per VII kaklo slankstelio stuburo ataugą.

Apatinė riba eina nuo krūtinkaulio xifoidinio atauga įstrižai žemyn palei šonkaulių lankus ir užpakalyje išilgai XII šonkaulio ir XII krūtinės slankstelio spygliuočių.

Šios ribos yra sąlyginės, nes kai kurie pilvo ertmės organai yra, nors ir po diafragma, bet virš apatinės krūtinės ląstos ribos (kepenys, iš dalies skrandis ir kt.); kita vertus, pleuros kupolas daugeliu atvejų stovi virš viršutinės krūtinės ląstos ribos.

Viršutinę krūtinės ląstos angą, apertura thoracis superior, riboja krūtinkaulio užpakalinis paviršius, pirmųjų šonkaulių vidiniai kraštai ir pirmojo krūtinės slankstelio priekinis paviršius.

Apatinę krūtinės angą, apertura thoracis inferior, riboja krūtinkaulio xifoidinio ataugos užpakalinis paviršius, apatinis šonkaulio lanko kraštas ir priekinis dešimtojo krūtinės slankstelio paviršius.

Krūtinės ląstos sienelės, parietes thoracis, ir krūtinės ertmė, cavum thoracis, kartu sudaro krūtinę, krūtinės ląstą. Pastarajame yra kvėpavimo ir kraujotakos organai, kuriems dabar labai dažnai atliekamos įvairios chirurginės intervencijos, reikalaujančios žinios apie šios srities topografiją.

Forma. Krūtinė, padengta raumenimis, yra kūgio formos, o pagrindas nukreiptas į viršų; skeletinė krūtinė, priešingai, plečiasi kūgio pavidalu žemyn.

Priklausomai nuo bendros kūno sudėjimo, yra trys krūtų formos. Plačiakūnių gyvūnų krūtinė trumpa ir plati, dažnai vyrauja skersiniai matmenys ir bukas epigastrinis kampas; siauro kūno gyvūnams, atvirkščiai, krūtinė siaura ir ilga; jis turi ūmų epigastrinį kampą. Trečioji krūties forma apima vienodas krūtines su vidutiniu epigastriniu kampu.

Matmenys. Norint įvertinti normalios krūtinės ląstos išsivystymą, praktinę reikšmę turi specialūs jos išmatavimai. Suaugusiems vyrams vidutiniai krūtinės matmenys yra tokie:

1. Distantia verticalis posterior – užpakalinis vertikalus matmuo 8 m – atstumas išilgai vidurinės linijos nuo I iki XII krūtinės slankstelio stuburo ataugos yra 27–30 cm.

2. Distantia verticalis anterior – priekinis vertikalusis matmuo – atstumas nuo viršutinio krūtinkaulio manubrium krašto iki xifoidinio ataugos viršūnės – 16–19 cm.

3. Distantia axillaris – pažasties dydis – didžiausias krūtinės ląstos šoninės pusės ilgis išilgai vidurinės pažasties linijos yra 30 cm.

4. Distantia transversa – skersinis dydis – a) viršutinės krūtinės angos lygyje 9–11 cm, b) VI šonkaulio lygyje 20–23 cm, c) apatinės krūtinės angos lygyje 19–20 cm.

5. Distantia sagittalis – anteroposteriorinis dydis xiphoido ataugos lygyje 15–19 cm.

6. Perimetras – krūties apimtis arba perimetras virš spenelių lygio 80–85 cm.

Tiriant krūtinės ertmės organų projekcijas į priekinę krūtinės ląstos sienelę, naudojamos įprastinės vertikalios linijos. Yra:

1. Linea sternalis – krūtinkaulio linija – esanti vertikaliai krūtinkaulio viduryje.

2. Linea parasternalis – parasterninė linija – projektuojama išilgai krūtinkaulio krašto.

3. Per raktikaulio vidurį brėžiama Linea medioclavicularis – vidurinė raktikaulio linija. (Jis ne visada atitinka spenelio liniją.)

4. Linea axillaris anterior – priekinė pažasties linija – nubrėžta per priekinį pažasties duobės kraštą.

5. Per pažasties duobės vidurį brėžiama Linea axillaris media – vidurinė pažasties linija.

6. Linea axillaris posterior – užpakalinė pažasties linija – brėžiama per užpakalinį pažasties duobės kraštą.

7. Linea scapularis – mentės linija – brėžiama per apatinį kaukolės kampą.

8. Linea paravertebralis – paravertebralinė linija – brėžiama per vidurį atstumo tarp margo vertebralis scapulae ir krūtinės ląstos slankstelių spygliuočių ataugų.

9. Linea vertebralis – stuburo linija – atitinka krūtinės ląstos slankstelių spygliuočių ataugų vietą.

KRŪTINĖS SIENELĖS

Kaulinis pagrindas sudaro šonkaulių narvelį, krūtinę, kurią sudaro 12 krūtinės slankstelių, 12 šonkaulių ir krūtinkaulio.

Krūtinės ląstos slanksteliai, vertebrae thoracis, išsiskiria į apačią nukreiptais stuburo ataugais, processus spinosi, apvalia stuburo angos forma, foramen vertebrale ir specialiomis briaunomis - viršutine ir apatine šonkaulių duobėmis, fovea costalis superior et inferior. artikuliacija su atitinkamu šonkauliu. Krūtinės ląstos slankstelių kūnai palaipsniui tampa masyvesni žemyn. Jie išsikiša į krūtinės ertmę volelio pavidalu. Šios pagalvėlės šonuose susidaro plaučių grioveliai, sulci pulmonales, kurie užpildomi užpakalinėmis plaučių dalimis.

Šonkauliai, costae, skirstomi į tikrus šonkaulius, costae verae ir netikrus šonkaulius, costae spuriae. Pirmoji iš septynių porų yra tiesiogiai sujungta su krūtinkauliu, antroji (trys poros) yra sujungta su viršutiniais šonkauliais kremzle. Dvi apatinės šonkaulių poros yra laisvos ir vadinamos svyruojančiais šonkauliais, costae fluctuantes.

Kiekvienas šonkaulis turi galvą, caput costae, šonkaulio kaklelį, Collum costae, šonkaulio kūną, corpus costae, du galus - slankstelį, extremitas vertebralis ir krūtinkaulio, extremitas sternalis, taip pat du kraštus - viršutinį, margo superior. , o apatinis, margo inferior. Pirmasis šonkaulis, skirtingai nei kiti, yra horizontalioje plokštumoje. Slankstelinis šonkaulio galas sudaro bukąjį kampą, angulus costae, su šonkaulio korpusu. Viršutiniame pirmojo šonkaulio paviršiuje yra skalinė gumburėlis (Lisfranc), tuberculum scaleni, šone nuo šio gumburo yra poraktinis griovelis, sulcus subclavius ​​- to paties pavadinimo arterijos pėdsakas.

Chirurgui ftiziatrui didelę reikšmę turi topografinės-anatominės ypatybės, pirmojo šonkaulio forma ir padėtis.

Praktiniais tikslais pirmasis šonkaulis yra padalintas į tris segmentus: užpakalinis segmentas yra stuburinis, vidurinis – raumeninis, o priekinis – neurovaskulinis. Tai svarbu įvairių tipų torakoplastikai. Pavyzdžiui, atliekant užpakalinę paravertebralinę torakoplastiką, pašalinamas užpakalinis segmentas; su viršūnine torakoplastika Coffey-Antelav metodu rezekuojami du užpakaliniai segmentai – stuburo ir raumenų. Atliekant torakoplastiką su viršutinių šonkaulių pašalinimu, pirmasis šonkaulis visiškai pašalinamas. Nustatyta, kad esant siaurai viršutinei krūtinės angai, tarpas tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio siauras; su plačia krūtinės anga, tarpas didelis. Pirmasis šonkaulis turi staigesnį kampą tarp kaklo ir kūno, kai anga suspausta iš šonų. Iš priekio į galą išlyginta apertūra, pirmasis šonkaulis yra stipriau išlenktas ir turi bukesnį kampą (M. S. Lisitsyn).

Išilgai kiekvieno šonkaulio apatinio krašto eina pošonkaulinis griovelis, sulcus subcostalis, kuriame yra tarpšonkaulinės kraujagyslės ir to paties pavadinimo nervas.

Diagnostikos ar gydymo tikslais pleuros punkcija atliekama išilgai viršutinio šonkaulių krašto, kad būtų išvengta tarpšonkaulinio neurovaskulinio pluošto pažeidimo.

Visą užpakalinę krūtinės ląstos sienelę sudaro stuburo krūtinės dalis, pars thoracalis columnae vertebralis, taip pat užpakalinės šonkaulių dalys nuo galvos iki jų kampų.

Krūtinės ląstos stuburo ilgis vidutiniškai 30 cm.Krūtininė stuburo dalis yra išgaubtai nukreipta į užpakalį, formuojasi krūtinės kifozė, kyphosis thoracis.

Priekyje kremzlės nuo VII iki X šonkaulių sudaro šonkaulių lanką, arcus costarum. Kampas, susidaręs susijungus abiem šonkaulių lankams, vadinamas požandiniu kampu, angulus infrasternalis, arba epigastriniu kampu, angulus epigastricus.

Krūtinkaulis, os sternum, yra plokščias kaulas, užimantis vidurinę priekinės krūtinės sienelės dalį. Jis skirstomas į manubrium sterni, krūtinkaulio korpusą, corpus sterni ir xiphoid procesą, processus xiphoideus. Pastarasis dažnai yra dvišakis. Kartais jame yra skylė (foramen Riolani). Tos pačios skylės yra ir krūtinkaulio kūne. Krūtinkaulio gali visai nebūti, o tada liečiant galima pajusti širdies pulsavimą ir stebėti minkštųjų audinių išsikišimą su kiekvienu širdies plakimu.

Skylės krūtinkaulio turi praktinę reikšmę, nes dėl jų gali susidaryti vidaus organų išvaržos.

Krūtinės raumenys. Priekinės krūtinės ląstos raumenys skirstomi į dvi grupes: paviršinius, kurie funkciniu požiūriu yra pečių juostos raumenys, ir giliuosius arba vidinius krūtinės raumenis.

Pirmajai grupei priklauso priekyje esantys didieji ir smulkieji krūtinės raumenys, mm. pectorales, didysis ir minorinis, šoninis serratus priekinis raumuo, m. serratus anterior, ir poraktinis raumuo t.subclavius.

Antrajai grupei priklauso išoriniai ir vidiniai tarpšonkauliniai raumenys, mm. intercostales externi et interni, skersinis krūtinės ląstos raumuo, m. skersiniai krūtinės raumenys ir hipochondriniai raumenys, mm. subcostales.

Paviršiniai raumenys. 1. M. pectoralis major - pectoralis didysis raumuo - guli paviršutiniškai, prasideda iš trijų dalių: 1) pars clavicularis - raktikaulio dalis - prasideda nuo apatinio vidinės raktikaulio pusės paviršiaus; 2) pars sternocostalis - sternocostalis - prasideda nuo krūtinkaulio manbrumo ir kūno, taip pat nuo penkių viršutinių šonkaulių kremzlių - nuo II iki VII; 3) pars abdominalis – pilvo dalis – prasideda nuo tiesiosios makšties priekinio lapo, pilvo raumenų.

Visos trys raumens dalys susilieja į plačią plokščią sausgyslę, kuri prisitvirtina prie žastikaulio crista tuberculi majoris.

2. M. pectoralis minor - pectoralis minor raumuo - trikampio formos, guli už didžiojo krūtinės raumens, prasideda dantimis nuo II iki V šonkaulių, kyla aukštyn ir prisitvirtina prie kaukolės korakoidinio ataugos, processus coracoicleus scapulae.

Abu raumenys aprūpinami krauju iš krūtinės ląstos šakų a. thoracoacromialis. Inervuoja priekiniai krūtinės nervai, nn. thoracales anteriores, besitęsiantis dviese nuo žasto rezginio.

3. M. subclavius ​​- poraktikaulio raumuo - siauros virvelės pavidalu yra žemiau raktikaulio, prasideda nuo 1 šonkaulio, eina į išorę ir prisitvirtina prie išorinės raktikaulio pusės. Inervuojamas to paties pavadinimo nervo (n. subclavius).

4. M. serratus anterior – serratus anterior raumuo – guli šoniniame krūtinės ląstos paviršiuje, iš užpakalio jį dengia mentė, iš viršaus – didysis krūtinės raumuo, o apačioje – priekinis nugaros raumuo. Raumenys prasideda devyniais dantimis nuo aštuonių viršutinių šonkaulių išorinio paviršiaus, o du dantys tęsiasi nuo antrojo šonkaulio; raumuo prisitvirtina prie viso kaukolės stuburo krašto. Tiekiamas krauju iš a. thoracalis lateralis. Inervuoja n.thoracalis longus.

Gilieji arba vidiniai krūtinės raumenys ir. 1. Mm. intercostales externi – išoriniai tarpšonkauliniai raumenys – užpildo tarpšonkaulinius tarpus nuo šonkaulių gumbų iki išorinių šonkaulinių kremzlių galų. Raumenų ryšuliai guli įstrižai, atitinkantys išorinio įstrižinio pilvo raumens skaidulų kryptį. Raumenys prasideda nuo viršutinio šonkaulio apatinio krašto ir prisitvirtina prie apatinio šonkaulio viršutinio krašto.

Išoriniai tarpšonkauliniai raumenys priskiriami įkvėpimo raumenims, nes susitraukdami pakelia šonkaulius.

2. Mm. intercostales interni – vidiniai įstrižiniai raumenys – guli giliau nei ankstesni ir tęsiasi nuo šonkaulių kampų iki krūtinkaulio. Taigi užpakalinėje šonkaulių dalyje nėra vidinių tarpšonkaulinių raumenų, juos pakeičia sausgyslių plokštelės – vidiniai tarpšonkauliniai raiščiai, ligamenta intercostalia interna.

Vidinių tarpšonkaulinių raumenų skaidulų kryptis panaši į vidinio įstrižinio pilvo raumens skaidulas.

Raumenų ryšuliai prasideda nuo apatinio šonkaulio viršutinio krašto ir yra pritvirtinti prie apatinio viršutinio šonkaulio krašto. Raumenys yra iškvėpimo, nes susitraukdami nuleidžia šonkaulius.

3. M. transversus thoracis – skersinis krūtinės ląstos raumuo – yra vidiniame krūtinkaulio ir šonkaulių paviršiuje. Raumenys prasideda dantimis nuo vidinio kūno paviršiaus ir krūtinkaulio xifoidinio atauga ir, besiskiriantys vėduokliškai, yra pritvirtinti prie vidinio šonkaulių paviršiaus nuo II iki VI. Raumenys priskiriami iškvėpimui, nes nuleidžia šonkaulius. Šių raumenų aprūpinimą krauju ir inervaciją atlieka tarpšonkaulinės kraujagyslės ir nervai.

Krūtinės ląstos fascija. 1. Fascia pectoralis superficialis – paviršinė krūtinės fascija – yra už poodinių riebalų. Ji skirstoma į dvi plokšteles – priekinę plokštelę, lamina anterior, gulinčią ant priekinio pieno liaukos paviršiaus, ir užpakalinę plokštelę, lamina posterior, išklojančią užpakalinį liaukos paviršių. Taigi, pieno liauka yra uždaryta tarp dviejų paviršinės fascijos sluoksnių, o tai sukelia judrumą ir tam tikrą liaukos pagrindo poslinkį.

2. Fascia pectoralis propria – krūtinės ląstos fascija – apvalkalo pavidalo, dengia didįjį krūtinės raumenį priekyje ir užpakalyje. Vadinasi, ši fascija yra padalinta į dvi plokštes – priekinę, priekinę lamina ir užpakalinę, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis – coracoclavipectoralis fascia – yra už didžiojo krūtinės raumens ir sudaro dangtelį mažiesiems ir poraktiniams raumenims. Jis ypač tankus viršuje po raktikauliu ir korakoidinio proceso srityje. Ši fascija prasideda nuo raktikaulio ir korakoidinio proceso, eina žemyn, kur palaipsniui susilieja su užpakaliniu savo krūtinės fascijos sluoksniu. Važiuojant į išorę fascia coracoclavipectoralis tampa fascia axillaris.

Fascija yra perforuota daugybe kraujagyslių ir nervų.

4. Fascia endothoracica – intrathoracic fascija – iškloja vidinį krūtinės paviršių ir žemiau pereina į diafragmą, virsdama fascija diaphragmatica.

Priekinės krūtinės sienelės trikampiai. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale – deltinis-kliuokrūtinės ląstos trikampis – esantis tiesiai po raktikauliu. Jis ribojamas: viršuje – raktikauliu; mediališkai – m. pectoralis major – ir šoninis – m. deltoideus

Trikampio apačia yra fascia coracoclavipectoralis, per kurią praeina indai ir nervai: iš išorės v tęsiasi į gelmes. cephalica, glūdi sulcus deltoideopectoralis, ir nn. thoracici anteriores ir šakos a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis su to paties pavadinimo venomis.

2. Trigonum pectorale – krūtinės trikampis – atitinka mažojo krūtinės raumens vietą. Jo ribos: viršuje – viršutinis mažojo krūtinės raumens kraštas; žemiau – apatinis krūtinės mažojo raumens kraštas; mediališkai – apatinio krūtinės raumens pamatas.

Trikampio pagrindas nukreiptas žemyn.

3. Trigonum subpectorale – pokrūtinės trikampis atitinka tarpą, esantį tarp apatinių mažųjų ir didžiųjų krūtinės raumenų kraštų. Trikampio apačia yra m. serratus anterior. Jo pagrindas nukreiptas į viršų ir į išorę.

Indai ir nervai. Priekinės krūtinės sienelės kraujagyslės ir nervai skirstomi į paviršinius ir giliuosius.

Paviršinės kraujagyslės apima tarpšonkaulinių arterijų odos šakas, rami cutanei aa. tarpšonkauliniai, atsirandantys per tarpšonkaulinius tarpus, šakos a. mammaria interna, taip pat pradurti minkštuosius tarpšonkaulinius tarpus ir šakas a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

Šiuo atveju šakos a. mammaria interna aprūpina krauju priekinės krūtinės ląstos vidurines dalis ir a. thoracalis lateralis – išorinis. Venų nutekėjimas vyksta per to paties pavadinimo venas.

Paviršiniai priekinės krūtinės sienelės nervai kilę iš tarpšonkaulinių nervų, kurie suteikia priekines odos šakas, rami cutanei anteriores ir šonines odos šakas, rami cutanei laterales.

Giluminiai laivai apima:

1. A. thoracoacromialis – krūtinės ląstos ir peties ataugos arterija – yra viršutinėje krūtinės dalyje. Tolstant nuo a. axillaris, a. thoracoacromialis prasiskverbia į fascia coracoclavipectoralis ir ant priekinės krūtinės ląstos sienelės yra padalintas į jos galines šakas: a) rami pectorales – krūtinės ląstos šakos – patenka į didžiuosius ir mažuosius krūtinės raumenis; b) ramus deltoideus – deltinė šaka – eina ant ribos tarp krūtinės ir peties deltinės srities sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - žastikaulio atšaka - kyla už krūtinės sienelės į pečių juostos sritį.

2. A. thoracalis lateralis – išorinė krūtinės arterija – eina išilgai išorinio paviršiaus m. serratus anterior žemyn kartu su n. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis – nugarinė krūtinės ląstos arterija – yra tiesioginė a. po mentės; aprūpina krauju išorines dalis m. serratus anterior ir mentės srities raumenys.

4. Ak. tarpšonkaulinės arterijos - tarp 9-10 porų, yra kartu su to paties pavadinimo venomis ir nervais tarpšonkaulinėse erdvėse nuo III iki XI šonkaulių. Visas neurovaskulinis tarpšonkaulinis pluoštas yra subcostalis vagoje, t. y. tiesiai prie apatinio šonkaulio krašto.

Giliųjų priekinės šoninės krūtinės sienelės sluoksnių nervus vaizduoja tarpšonkauliniai nervai, nn. tarpšonkauliniai. Savo raumeningomis šakomis, rami musculares, jie inervuoja tarpšonkaulinius raumenis.

Išeinant iš foramen intervertebrale, kiekvienas nervas išskiria jungiamąją šaką ramus communicans, kuri patenka į pasienio simpatinį kamieną, truncus sympathicus, po kurio yra padalinta į nugarinę šaką ramus dorsalis ir pilvo šaką ramus ventralis. Pirmasis inervuoja nugaros raumenis ir odą; antroji šaka pirmiausia eina, greta tiesiai prie parietalinės pleuros, o tada guli pošonkauliniame griovelyje, sulcus subcostalis.

Tarpšonkaulinių nervų sąlytis su pleura mums paaiškina tarpšonkaulinę neuralgiją, kuri dažnai pasireiškia sergant pleuritu.

Išilgai šoninio paviršiaus m. serratus anterior eina žemyn per ilgą krūtinės nervą, n. thoracicus, longus, inervuojantis šį raumenį.

Iš deltinio-kleidotorakalinio trikampio gelmių išnyra trigonum deltoideoclavipectorale, perforuojanti fascia coracoclavipectoralis, priekinius krūtinės nervus, nn. thoracici anteriores, patenkanti į didžiųjų ir mažųjų krūtinės raumenų storį.

KRŪTIS.

Moterų pieno liaukos, mama muliebris, yra skirtingo dydžio ir formos, priklausomai nuo amžiaus ir individualios anatomijos. Jis yra ant priekinės krūtinės sienelės III–VI šonkaulių lygyje.

Vidutiniškai pieno liauka su savo pagrindu siekia krūtinkaulį. Iš šono jis nusileidžia nuo didžiojo krūtinės raumens į šoninį krūtinės sienelės paviršių, gulėdamas ant m. serratus anterior. Vidurinėje liaukos išgaubimo dalyje yra pigmentuota areola mama, kurios centre kyšo krūties spenelis, papilla mammae.

Priklausomai nuo pieno liaukos išsivystymo laipsnio, areolės ir spenelio išsidėstymo lygis skiriasi. Jaunoms moterims jis dažniausiai atitinka 5-ojo šonkaulio lygį.

Tarp abiejų pieno liaukų yra įdubimas – sinusas, sinus mammarum.

Ryžiai. 87. Spenelių variacijos.

A – kūgio formos; B – cilindrinis; B – kriaušės formos.

Ryžiai. 88. Pienžolės variacijosortakiai

A – susiformavus sinusui; B – su atskirais kanalais.

Organo liaukinė dalis sudaro pieno liaukos kūną, corpus mamae. Jį sudaro 15–20 skilčių, lobi mamae, kurių kiekvienas turi pieno išskyrimo lataką, ductus lactiferus. Kas 2–3 latakai, susiliedami, atsiveria spenelio viršuje su pieniška anga, porus lactiferus. Iš viso spenelyje yra nuo 8 iki 15 tokių pieno angų.

Yra trys krūties spenelio formos (87 pav.): cilindrinis, kriaušės formos ir kūgio formos (D. N. Fedorovičius). Jei vaiko maitinimas cilindriniu ir kriaušės formos speneliu vyksta gana įprastai, tai kūgio forma nepalanki maitinimui, nes vaikas negali sugriebti mažo kūginio spenelio. Tai reiškia, kad nėštumo metu reikia paruošti krūtų spenelius, kurių moterys mokosi gimdymo klinikose.

Pieno latakai atsiveria arba tiesiai krūties spenelio viršuje, arba spenelio viduje susidaro iš kelių susiliejančių pieno sinusų, sinus lactiferus, paprastojo pieno sinuso, sinus lactiferus communis, į kuriuos jau įteka atskiri pieno latakai (88 pav.). ). Tai turi didelę reikšmę vystantis laktogeniniam mastitui: esant tokiam bendram sinusui, migruojantis atskirų liaukos skilčių uždegimas pasireiškia dažniau nei esant atskirai pieno latakams krūties spenelio viršūnėje (D. N. Fedorovičius). ).

Krūtų spenelių ir areolarų odoje yra riebalinės liaukos, glandulae sebaceae, prakaito liaukos, glandulae sudoriferae ir specialios rudimentinės pieno liaukos – glandulae areolares.

Rudimentinė vyriška pieno liauka, mama virilis, susidedanti iš jungiamojo audinio su liaukinių elementų pėdsakais, klinicistus domina tuo, kad ji dažnai linkusi augti senatvėje – ginekomastija. Šios padidėjusios vyriškos pieno liaukos dažnai tampa piktybiniais ir turi būti pašalintos.

Taip pat neretai moterims ar vyrams išsivysto papildomos pieno liaukos, mamae accessoriae, esančios aukščiau arba žemiau normalios pieno liaukos vietos.

Ryžiai. 89. Limfos nutekėjimo iš pieno liaukos schema.

I – l-di axillares; II – l-di infraclaviculares; III – l-di retrosternales; IV – l-di supraelaviculares.

Pieno liauka aprūpinama krauju iš trijų šaltinių: 1) A. mammaria interim – vidinė pieno arterija – trečioje, ketvirtoje ir penktoje tarpšonkaulinėse erdvėse išskiria perforuojančias šakas, rami perforantes, kurios prasiskverbia iš vidaus į pieno liaukos medžiaga. 2) A. thoracalis lateralis – šoninė krūtinės arterija – nusileidžia išilgai m. serratus anterior ir suteikia į priekį šakeles, kurios aprūpina krauju išorines pieno liaukos dalis. 3) Ak. intercostales – tarpšonkaulinės arterijos – duoda šakas iš trečios, ketvirtos, penktos, šeštos ir septintos tarpšonkaulinės arterijos, kad aprūpintų krauju pieno liauką. Šios perforuojančios šakos, rami perforantes, prasiskverbia į didįjį krūtinės raumenį ir patenka į liaukos substanciją.

Venų nutekėjimas vyksta per to paties pavadinimo venas.

Pieno liaukos limfinę sistemą vaizduoja limfinių kraujagyslių tinklas, esantis trijuose aukštuose. Submiliarinis limfinis rezginys, plexus lymphaticus subpapillaris, yra labiausiai paviršutiniškai po krūties spenelio pagrindu.

Giliau peripapiliniame apskritime yra paviršinis paracirkuliarinis rezginys, plexus areolaris superficialis. Gilusis žiedinis rezginys, plexus areolaris profundus, pasiskirsto dar giliau.

Iš submiliarinio rezginio limfa veržiasi giliai į plexus areolaris superficialis. Iš giliojo žiedinio rezginio limfa teka ir į paviršinį žiedinį rezginį, o po to iš paviršinio žiedinio tinklo limfa plinta trimis pagrindinėmis kryptimis: į pažastinius, poraktinius ir retrosterninius limfmazgius (D. N. Fedorovičius) (89 pav.).

Iš aukščiau pateiktos diagramos aišku, kad nepalankiausia vėžinio naviko lokalizacija yra vidinė apatinė liaukos dalis, nes naviko limfinės metastazės eina tiesiai į retrosterninius mazgus, ty iš esmės į priekinį tarpuplautį. Iš retrosterninių limfmazgių limfa nukreipiama aukštyn truncus lymphaticus mammarius tiesiai į krūtinės ląstos latakų sistemą (kairėje) arba į dešinįjį limfinį lataką (dešinėje).

Subklaviniai limfmazgiai yra glaudžiai susiję su kaklo supraclavicular mazgais. Todėl esant piktybinių navikų metastazėms subklaviniuose limfmazgiuose, tokie pacientai laikomi neoperuotinais ir jiems taikoma tik spindulinė terapija.

KRŪTINĖS ertmė.

Cavum thoracis – krūtinės ertmę – iš šonų riboja krūtinės sienelės, už – stuburas, apačioje – diafragma ir viršuje – viršutinė krūtinės anga, apertura thoracis superior.

Skirtingai nuo pilvo ertmės, krūtinės ertmėje yra trys atskiri seroziniai maišeliai. Šie maišeliai išsivystė iš bendros celominės kūno ertmės, esančios embriono laikotarpiu.

Šiame skyriuje apžvelgsime: pleuros ir pleuros ertmės topografiją, plaučių ir kvėpavimo takų topografiją, širdies ir perikardo maišelio topografiją bei tarpuplaučio topografiją.

Pleuros ir pleuros ertmės topografija.

Plaučių serozinė membrana, pleura, yra padalinta į du sluoksnius: parietalinė pleura, pleura parietalis ir splanchnic pleura, pleura visceralis. Paskutinis sluoksnis iškloja plaučių paviršių ir plaučių šaknies srityje, pereinant į parietalinį sluoksnį, suformuoja plaučių raištį, lig. pulmonale, kuris yra serozinės membranos dubliavimas. Jis yra po plaučių venomis ir driekiasi vertikaliai žemyn beveik iki apatinio plaučių krašto. Siaura plaučių juostelė tarp plaučių raiščio sluoksnių, lig. pulmonale, nepadengtas visceraliniu pleuros sluoksniu.

Parietalinė pleura yra padalinta į keletą skyrių:

1. Pleura costalis – šonkaulio pleura – dengia vidinį krūtinės paviršių ir yra tvirtai prisirišusi prie intrathoracinės fascijos, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae - pleuros kupolas - stovi virš pirmojo šonkaulio, todėl tęsiasi į kaklo sritį. Nugaroje pleuros kupolo viršūnė yra 1-ojo šonkaulio kaklo lygyje, o priekyje yra 2–3 cm virš raktikaulio. Viršuje, priekinėje dalyje, poraktinė arterija yra greta pleuros kupolo, iš kurios ant serozinio sluoksnio lieka įspaudas - poraktinės arterijos griovelis, sulcus a. porakčiai.

Pleuros kupolas su siaura krūtinės anga ir krūtine yra aukščiau nei su plačia krūtine. Pirmuoju atveju pleuros kupolas yra kūgio formos, antruoju jis primena platų dubenį, pasuktą žemyn. Pleuros kupolas sustiprinamas intratorakalinės fascijos, fascia endothoracica, specialaus raiščio aparato pagalba. Išskiriamos šios nuorodos:

1) Lig. transversopleurale – skersinis pleuros raištis – driekiasi nuo VII kaklo slankstelio skersinio ataugos ir yra pritvirtintas prie pleuros kupolo.

2) Lig. vertebropleurale – stuburo-pleuros raištis – prasideda nuo pirmojo krūtinės slankstelio kūno priekinio paviršiaus ir yra pritvirtintas prie priekinės pleuros kupolo dalies.

3) Lig. costopleurale – kostopleurinis raištis – esantis už ankstesnių raiščių; driekiasi nuo pirmojo šonkaulio stuburo galo iki užpakalinės pleuros kupolo dalies.

Ryžiai. 90. Kostofreniniai-tarpuburiniai sinusai (pagal N.V. Antelavos).

1 – aorta; 2 – n. phrenicus; 3 – sinus costomediastinalis; 4 – krūtinkaulis; 5 – stemplė; 6 – sinus phrenicomediastinalis; 7 – sinus phrenicocostalis; 8 – diafragma.

3) Lig. costopleurale – kostopleurinis raištis – esantis už ankstesnių raiščių; driekiasi nuo pirmojo šonkaulio stuburo galo iki užpakalinės pleuros kupolo dalies.

Šių raiščių susikirtimas atliekamas viršūninės torakoplastikos metu, siekiant imobilizuoti viršutinę plaučių skiltį.

4. Pleura mediastinalis – tarpuplaučio pleura – tarnauja kaip šoninės tarpuplaučio sienelės.

Panagrinėkime šonkaulinės pleuros projekciją į priekinę krūtinės ląstos sienelę (žr. 91 pav.).

Žandikaulio krūtinkaulio įpjovos srityje, incisura juguli sterni, taip pat už manubrium sterni yra viršutinis tarppleuros laukas, sritis interpleurica superior, kitaip vadinamas užkrūčio liaukos trikampiu, trigonum thymicum, nes užkrūčio liauka arba jos liekanos. yra čia. Taigi, šioje srityje parietalinės šonkaulinės pleuros sluoksniai yra dideliais atstumais vienas nuo kito.

Žemiau abi pereinamosios pleuros raukšlės susilieja ir 51% susiliečia viena su kita; 49% atvejų jie vienas kito nepasiekia (Tsanava, 1951).

Pradedant nuo IV šonkaulio, kairioji priekinė pereinamoji pleuros raukšlė tęsiasi į kairę, suformuodama širdies įpjovą, incisura cardiaca. Dėl žemiau esančių pereinamųjų raukšlių skirtumų susidaro apatinis tarppleuros laukas, sritis interpleurica inferior, kitaip vadinama Voynich-Syanozhensky „saugos trikampiu“. Šis trikampis yra gerai apibrėžtas 85%. Jį iš šono riboja pereinamosios parietalinės pleuros raukšlės, o apačioje – diafragma. Šiame trikampyje atliekama ekstrapleurinė prieiga prie širdies ir perikardo ertmės punkcija.

Dešinė pereinamoji raukšlė turi didesnį poslinkį nei kairioji. Vaikams atstumas tarp pereinamųjų raukšlių yra didesnis, kitaip tariant, geriau išreikštas jų „saugos trikampis“ (Tsanava, 1951).

Apatinė parietalinės pleuros riba šalia vidurinės linijos tęsiasi žemiau xiphoid proceso pagrindo.

Nukrypstant į šonus, apatinė šonkaulių pleuros riba yra:

išilgai linea medioclavicularis – VII šonkaulio lygyje,

išilgai linea axillaris anterior – VIII šonkaulio lygyje,

išilgai linea axillaris media – IX arba X šonkaulio lygyje,

išilgai linea axillaris posterior – X šonkaulio lygyje,

išilgai linea scapularis - XI šonkaulio lygyje,

išilgai linea vertebralis nusileidžia iki XII krūtinės slankstelio kūno apatinio krašto lygio.

Pateikti duomenys yra darbinė diagrama: reikia atsiminti, kad dažnai skiriasi apatinio pleuros krašto aukščio vieta. Pavyzdžiui, išilgai linea axillaris media, kaip minėta aukščiau, ji dažnai yra X šonkaulio lygyje.

Kai parietalinė pleura pereina iš šonkaulių į diafragminę arba tarpuplaučio pleuros, susidaro specialūs įdubimai - pleuros sinusai, sinus pleurale. Išskiriami šie sinusai (90 pav.):

1. Sinus phrenicocostalis – phrenic-costal sinus – giliausias ir svarbiausias praktiniu požiūriu sinusas. Jis susidaro dėl parietalinės diafragminės pleuros perėjimo į šonkaulio pleurą. Šis sinusas yra ypač gilus dešinėje ir tęsiasi išilgai linea axillaris dextra iki 9 cm (V. N. Vorobjovas).

2. Sinus costomediastinalis anterior – priekinis šonkaulinis-tarpuburinis sinusas – esantis tarp priekinės tarpuplaučio dalies ir šonkaulinės pleuros. Todėl jis yra netoli priekinio plaučio krašto toje vietoje, kur plaučio šoninis paviršius pereina į tarpuplaučio paviršių.

3. Sinus costomediastinalis posterior – užpakalinis costomedialinis sinusas – esantis užpakalinėje šonkaulinės pleuros ir tarpuplaučio jungties vietoje. Paskutiniai du sinusai yra vertikalia kryptimi.

4. Sinus phrenicomediastinalis – diafragminis-tarpuburinis sinusas – siauras tarpas, esantis horizontaliai sagitaline kryptimi freninės pleuros perėjimo prie tarpuplaučio vietoje.

Kaip matyti iš aprašymo, sinus phrenicocostalis yra pasagos formos plyšys horizontalioje dalyje; sinus phrenicomediastinalis tame pačiame skyriuje yra sagitaline kryptimi. Likę du sinusai yra vertikaliai.

Čia ypač reikia pabrėžti, kad normaliomis sąlygomis pleuros ertmė, cavum pleurae, yra mikroskopinis kapiliarų tarpas: jis lygus 7µ, t.y. neviršija vieno raudonojo kraujo kūnelio skersmens. Jo paviršius yra sudrėkintas seroziniu skysčiu, dėl kurio abu lapai yra glaudžiai greta vienas kito, o kvėpavimo takų metu jie slysta vienas per kitą, niekada nenukrypdami vienas nuo kito. Tokiomis sąlygomis pleuros ertmė praktiškai neegzistuoja: ji, kaip sakoma, yra mikroskopinis tarpas, be to, užpildytas skysčiu.

Įkvepiant sinus phrenicocostalis lapai perkeliami vienas nuo kito, kai ten patenka apatinis plaučių kraštas; iškvepiant abu lapai iš karto vėl užsidaro, todėl kostofreninio sinuso plyšys iškvėpimo metu išlaiko pastovius matmenis, t.y 7(g). Tai reikia atsiminti taikant dirbtinį pneumotoraksą, nes adata negali prasiskverbti pro mikroskopinių matmenų plyšį. , neatstumiant savo galiuku visceralinės pleuros, kas visada kelia tam tikrą oro embolijos pavojų per plaučių venas į kairiąją širdies sistemą arba spontaninio pneumotorakso išsivystymą, kai adatos galiuku pažeidžiamas plaučių audinys ir ypač smulkios bronchiolės. , plaučių oras per pažeistą plaučių audinio vietą prasiskverbia į pleuros plyšį, dėl kurio visiškai suyra plaučiai ir atsiranda stiprus dusulys pacientui.

Esant eksudaciniam pleuritui, esant pleuros ertmės empiemai, šie sinusai užpildomi eksudatu.

Plaučių ir kvėpavimo takų topografija.

Plaučiai, plaučiai, yra išorinėse krūtinės ertmės dalyse, guli į išorę nuo tarpuplaučio. Kiekvienas plautis yra kūgio formos su pagrindu, esančiu ant diafragmos ir turi tris paviršius: diafragmos paviršių, išblukusią diafragminę, kuri atstoja plaučių pagrindą, bazinį pulmonį, šonkaulio paviršių, išblukusią šonkaulį, nukreiptą į vidinį plaučių paviršių. krūtinė – jos šonkauliai ir kremzlės, o tarpuplaučio paviršius išblunka tarpuplaučio, nukreiptas į tarpuplautį. Be to, kiekvienas plautis turi viršūnę, apex pulmonis, iškilusią 3–4 cm virš raktikaulio (91 pav.).

Šonkaulių įspaudai pastebimi ant šonkaulio plaučių paviršiaus. Priekinėse viršūnių dalyse yra poraktinis griovelis, sulcus subclavius, gretimos to paties pavadinimo arterijos pėdsakas (a. subclavia).

Plaučių diafragminis paviršius yra įgaubtas ir ribojasi su aštriu apatiniu kraštu, margo inferior. Nemažai organų yra greta tarpuplaučio paviršiaus, todėl jų paviršiuje lieka atitinkami įspaudai. Todėl čia turėtume kalbėti apie kiekvieną plautį atskirai.

Dešiniojo plaučio medialiniame paviršiuje pulmo dexter, už šaknies, per visą ilgį nuo viršaus iki apačios griovelio pavidalu driekiasi atspaudas iš stemplės, impressio oesophagi. Už šios įdubos apatinėje plaučio pusėje yra įdubimas išilgine kryptimi nuo azygos venos impressio v. azygos, kuris lankiškai supa dešinįjį bronchą. Priešais plaučių šaknį yra širdies paviršius, facies cardiaca. Viršutinėje tarpuplaučio paviršiaus dalyje yra poraktinės arterijos griovelis, sulcus a. subclaviae, kurios viršuje pereina į šonkaulinį plaučių paviršių.

Kairiojo plaučio medialiniame paviršiuje, pulmo sinister, taip pat pastebimos kelios įdubos. Taigi už šaknies yra aiškiai apibrėžtas aortos griovelis, sulcus aorticus, kuris lenktu būdu iš priekio į galą lenkiasi aplink kairįjį kraujagyslinį-bronchinį pluoštą. Viršuje vienas po kito yra du grioveliai: priekinė – bevardės gyslos vagelė, sulcus v. anonymae, ir poraktinės arterijos užpakalinis griovelis, sulcus a. subclaviae, geriau išreikšti nei dešiniajame plautyje. Kairiojo plaučio medialinio paviršiaus anteroinferiorinė dalis turi aiškiai išreikštą širdies įspūdį, impressio cardiaca. Tiriant kairįjį plautį iš priekio, jo priekiniame krašte, margo anterior, yra širdies įduba, incisura cardiaca. Žemiau šios įpjovos plaučių audinio išsikišimas vadinamas plaučių uvula, lingula pulmonis.

Ryžiai. 91. Plaučių ir pleuros ribos (pagal V. N. Vorobjovą).

Aš – vaizdas iš galo. 1 – apex pulmonis; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – apatinis dešiniojo plaučio kraštas; 6 – sinus phrenicoslalis; 1 – apatinė dešinės pleuros riba. II. 1 – apex pulmonis; 2 – sritis interpleurica superior; 3 – kairiosios pleuros priekinė riba; 4 – kairiojo plaučio priekinis kraštas; 5 – plaučių perikardo sąlyčio su priekine krūtinės sienele vieta; 6 – kairiojo plaučio apatinis kraštas; 7 – apatinė pleuros riba; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.

Plaučių medialiniame paviršiuje yra aiškiai išreikšta įduba – plaučių stulpelis, hilus pulmonis, kuriame yra plaučių šaknis, radix pulmonis.

Plaučių talpa vyrams siekia 3700 cm 3, moterų iki 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

Tiek dešinieji, tiek kairieji plaučiai skirstomi į skilteles, lobi pulmonis, tarpskilties įtrūkimu, fissura interlobaris. Dešiniajame plautyje yra papildomas tarpslankstelinis plyšys fissura interlobaris accessoria. Dėl šios priežasties dešiniajame plautyje yra trys skiltys: viršutinė, vidurinė ir apatinė, o kairėje – dvi: viršutinė ir apatinė.

Anatominis plaučių skilčių aprašymas, pagrįstas išorinėmis morfologinėmis savybėmis, egzistavo dar prieš Eby darbą, kuris bandė susieti išorinius morfologinius požymius su bronchų medžio struktūra. Per pastaruosius du dešimtmečius Eby mokymus peržiūrėjo sovietų tyrinėtojai. B. E. Linbergas (1933), remdamasis anatominiais tyrimais ir klinikiniais stebėjimais, parodė, kad kiekviename plautyje pirminis bronchas yra padalintas į keturis antrinius bronchus, todėl atsirado dviejų skilčių ir keturių zonų morfologinės struktūros doktrina. plaučių. Tolesni tyrimai (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulevas, A. V. Gerasimova, N. N. Petrovas ir kt.), patikslinus B. E. Linbergo duomenis, atvedė prie keturių skilčių ir segmentinės struktūros plaučių doktrinos. Remiantis šiais duomenimis, plaučių formavimasis dešinėje ir kairėje yra gana simetriškas. Kiekvieną sudaro keturios skiltys: viršutinė, viršutinė, apatinė, apatinė, priekinė, priekinė (senąja terminija, vidurinė) ir užpakalinė, užpakalinė.

Pagrindinis (arba plaučių) bronchas dešinėje driekiasi nuo trachėjos bifurkacijos iki supraaortinio broncho pradžios, o kairėje – tol, kol dalijasi į kylančią ir nusileidžiančią šakas. Čia prasideda antros eilės bronchai. Tik viršutinė dešiniojo plaučio skiltis gauna bronchų šaką tiesiai iš pagrindinio broncho. Visi kiti skiltiniai bronchai yra antros eilės bronchai.

Plaučių vartai yra žemiau trachėjos bifurkacijos, todėl bronchai eina įstrižai žemyn ir į išorę. Tačiau dešinysis bronchas nusileidžia stačiau nei kairysis ir yra tarsi tiesioginis trachėjos tęsinys. Tai paaiškina faktą, kad svetimkūniai dažniau patenka į dešinįjį bronchą; tai daug patogiau atlikti bronchoskopiją nei kairioji.

A. Viršutinės skiltys. Viršutinė skilčių viršūnių riba tęsiasi 3–4 cm virš raktikaulio. Nugaroje jis atitinka VII kaklo slankstelio spygliuolį. Apatinė riba projektuojama išilgai paravertebralinės linijos iki 5-ojo šonkaulio, išilgai mentės linijos iki ketvirto-penkto tarpšonkaulinio tarpo, išilgai vidurinės pažasties linijos iki ketvirto-penkto tarpšonkaulinio tarpo, išilgai krūtinės linijos iki 5-ojo šonkaulio. Abiejų plaučių viršutinės skiltys yra gana simetriškos savo vidine struktūra.

Kiekvieno plaučio viršutinė skiltis turi tris segmentus: priekinį, užpakalinį ir išorinį, pagal kuriuos stebimas viršutinės skilties broncho dalijimasis. Dydžiu ir tūriu visi viršutinės skilties segmentai yra beveik vienodi. Viršutinės skilties priekinis segmentas su priekiniu paviršiumi yra greta priekinės krūtinės sienelės vidinio paviršiaus; užpakalinis segmentas užpildo viršūninę pleuros kupolo dalį. Išorinis segmentas yra uždarytas tarp jų ir išorėje.

B. Priekinės skiltys. Tarp viršutinės ir apatinės skilčių priekyje yra priekinė plaučių skiltis, priekinė skiltis, ji turi trikampę prizminę formą. Priekinė skiltis projektuojama ant priekinės krūtinės sienelės taip. Viršutinė priekinės skilties riba yra aukščiau aprašyta viršutinės skilties apatinė riba. Apatinė riba nustatoma išilgai kaukolės linijos šeštojo-septintojo tarpšonkaulinio tarpo lygyje, išilgai vidurinės ašies linijos tame pačiame lygyje ir išilgai spenelio linijos VI šonkaulio lygyje. Priekinės skiltys nesiekia stuburo linijos. Priekinė kairiojo plaučio skiltis savo vidine struktūra yra labai artima dešiniojo plaučio priekinės skilties struktūrai. Skirtumas tas, kad viršutinis kairiosios priekinės skilties paviršius dažniausiai glaudžiai susilieja su apatiniu viršutinės skilties paviršiumi (92 pav.).

Kiekviena priekinė skiltis, atsižvelgiant į skiltinio broncho padalijimą, yra padalinta į tris segmentus: viršutinę, vidurinę ir apatinę.

D. Užpakalinės skiltys. Kaip ir priekinė skiltis, užpakalinė skiltis taip pat susideda iš trijų segmentų: viršutinės, vidurinės ir apatinės. Viršutinė užpakalinės skilties riba nustatoma išilgai paravertebralinės linijos išilgai ketvirtojo ir penktojo tarpšonkaulinių tarpų, išilgai mentės linijos 5-ojo šonkaulio lygyje, išilgai vidurinės ašies linijos išilgai 7-ojo šonkaulio viršutinio krašto. Užpakalinė ir priekinė plaučių skiltys yra sluoksniuotos įstrižai viena ant kitos.

C. Apatinės skiltys. Kiekvieno plaučio apatinės skilties tūris gerokai viršija visų kitų skilčių tūrį. Pagal plaučių pagrindo formą jis atrodo kaip nupjautas kūgis. Skirtingai nuo kitų skilčių, kiekviena apatinė skiltis susideda iš keturių segmentų: priekinės, užpakalinės, išorinės ir vidinės. Vienų autorių teigimu, jis turi 3, kitų – 4–5 segmentus.

Ryžiai. 92. Plaučių zonų projekcija į krūtinės sienelę.

A – viršutinė zona; B – priekinė zona; D – užpakalinė zona; C – apatinė zona (pagal Boduliną).

Taigi, remiantis šiuolaikinėmis pažiūromis, plaučiai turi keturių laukų struktūrą ir dažniausiai 13 segmentų. Atsižvelgiant į tai, pagrindiniai trachėjos bronchai yra pagrindiniai arba bendrieji plaučių bronchai; Antriniai bronchai yra skiltiniai bronchai, o trečiosios eilės bronchai yra segmentiniai bronchai.

Plaučių projekcija. Bendros plaučių ribos, tiriant gyvą žmogų perkusija ir fluoroskopija arba ant lavono, yra tokios: plaučių viršūnės, kaip minėta, yra 3-4 cm virš raktikaulio, o dešiniojo plaučio viršūnė išsikiša. šiek tiek aukščiau už kairę. Nugaroje plaučių viršūnė siekia tik VII kaklo slankstelio lygį.

Vidutinio iškvėpimo metu projektuojama apatinė dešiniojo plaučio riba (žr. 91 pav.):

išilgai linea parasternalis – VI šonkaulio lygyje,

išilgai linea medioclavicularis - VII šonkaulio lygyje, išilgai linea axillaris media - VIII šonkaulio lygyje,

išilgai linea scapularis – X šonkaulio lygyje, išilgai linea paravertebralis – XI krūtinės ląstos slankstelio lygyje.

Esant maksimaliam įkvėpimui, apatinė riba priekyje nusileidžia palei linea parasternalis iki VII šonkaulio, o užpakalinė palei linea paravertebralis nusileidžia iki XII šonkaulio.

Apatinė kairiojo plaučio riba yra žemiau (1,5–2 cm).

Interlobariniai plyšiai projektuojami ant krūtinės taip:

1. Fissura interlobaris - tarpslankstelinis plyšys - dešiniajame ir kairiajame plaučiuose lygiai taip pat projektuojamas ant priekinės krūtinės ląstos sienelės. Projekcinė linija juosia krūtinę nuo trečiojo krūtinės ląstos slankstelio stuburo ataugos užpakalinėje dalyje iki šeštojo krūtinės slankstelio prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietos.

2. Fissura interlobaris accessoria - papildomas tarpslankstelinis plyšys - projektuojamas statmenai, nuleistas nuo vidurinės pažasties linijos išilgai IV šonkaulio iki krūtinkaulio.

Taigi, priekinė (senąja terminija, vidurinė) skiltis

dešiniojo plaučio yra tarp aprašytų tarpų, t.y., tarp IV ir VI šonkaulių dešinėje.

Vėjo vamzdis. Trachėja, trachėja arba trachėja yra ilgas cilindrinis vamzdelis, besitęsiantis nuo VII kaklo slankstelio lygio kakle, kol krūtinės ertmėje dalijasi į dešinįjį ir kairįjį bronchus. Jį sudaro 18–20 pasagos formos trachėjos kremzlių, kremzlių tracheae. Jas nugaroje dengia žiediniai raiščiai, ligamenta anularia. Šie raiščiai kartu sudaro membraninę trachėjos sienelę, paries membranaceus tracheae.

Žemiau, IV–V krūtinės slankstelio lygyje, trachėja skirstoma į dešinįjį ir kairįjį bronchus bronchus dexter et bronchus sinister. Trachėjos dalijimosi vieta vadinama trachėjos bifurkacija, bifurcatio tracheae.

Pradinė trachėjos dalis yra ant kaklo, todėl trachėja yra padalinta į dvi dalis: gimdos kaklelio, pars cervicalis, ir krūtinės, pars thoracalis.

Ryžiai. 93. Trachėjos ryšiai su aplinkiniais organais

1 – n. pasikartojantis; 2 – n. vagusas; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – a. Anoniminis; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.

Krūtininę trachėjos dalį supa šie organai: greta yra stemplė; priekyje - IV krūtinės ląstos slankstelio lygyje, iš karto virš trachėjos bifurkacijos, šalia jo yra aortos lankas. Šiuo atveju iš aortos besitęsianti bevardinė arterija, a. anonimas, dengia dešinįjį trachėjos puslankį priekyje ir eina įstrižai aukštyn bei dešinėn; užkrūčio liauka yra greta priekinio trachėjos paviršiaus virš aortos lanko; dešinėje – šalia trachėjos guli klajoklis nervas; kairėje – kairysis pasikartojantis nervas, o aukščiau – kairioji bendroji miego arterija (93 pav.).

Trachėja su pagrindiniais bronchais yra įprastinė riba tarp priekinės ir užpakalinės tarpuplaučio.

Trachėjos bifurkacija. Trachėjos padalijimas į bronchus (bifurcatio tracheae) vyksta IV-V krūtinės slankstelio lygyje. Priekinis padalijimas atitinka antrojo šonkaulio lygį.

Dešinysis bronchas, bronchus dexter, yra platesnis ir trumpesnis už kairįjį; jis susideda iš 6–8 kremzlinių pusžiedžių ir pasiekia vidutinį 2 cm skersmenį.

Kairysis bronchas siauresnis ir ilgesnis; jis susideda iš 9–12 kremzlių. Vidutinis skersmuo yra 1,2 cm (M. O. Fridlyand).

Jau pabrėžėme, kad dešiniajame bronche, esančiame mažesniu kampu, svetimkūniai įstringa dažniau nei kairiajame.

Dalijantis į bronchus trachėja sudaro tris kampus – dešinįjį, kairįjį ir apatinį tracheobronchinį kampą.

Plaučių šaknis. Plaučių šaknis sudaro bronchas, plaučių arterija, dvi plaučių venos, bronchų arterijos ir venos, limfagyslės ir nervai.

Dešinėje, eidami iš viršaus į apačią, gulėkite: bronchus dexter - dešinysis bronchas; ramus dexter a. pulmonalis – dešinioji plaučių arterijos šaka; vv. pulmonales – plaučių venos.

Virš visko kairėje yra: ramus sinister a. pulmonalis – kairioji plaučių arterijos šaka; apačioje – bronchus sinister – kairysis bronchas; dar žemesnė – v. pulmonales – plaučių venos (dešiniojo plaučio anatominis kodas – Bavarija; kairiojo plaučio – abėcėlės tvarka – A, B, C).

Dešinioji plaučių šaknis azygos vena lenkiasi iš nugaros į priekį, v. azygos, kairėje – iš priekio į galą – prie aortos lanko.

Plaučių inervacija. Plaučių autonominiai nervai kilę iš simpatinės pasienio kamieno – simpatinės plaučių inervacijos ir iš vagusinių nervų – parasimpatinės inervacijos.

Simpatinės šakos kyla iš dviejų apatinių gimdos kaklelio šakų. ganglijos ir penkios viršutinės krūtinės ląstos.

Nuo n. vagus, šaka išsišakoja į plaučius toje vietoje, kur vagus nervai susikerta su plaučių šaknimi. Abu nervai eina į plaučių audinį kartu su bronchais ir sudaro du autonominius plaučių rezginius – plexus pulmonalis anterior et posterior.

Plaučių audinio aprūpinimas krauju vyksta per bronchų arterijas, aa. bronchiales, kurių skaičius yra nuo dviejų iki keturių, dažniausiai du kairieji ir vienas dešinysis. Šios kraujagyslės nukrypsta nuo priekinės krūtinės ląstos aortos periferijos trečiųjų tarpšonkaulinių arterijų lygyje ir išilgai bronchų eina į plaučių sienelę. Bronchų arterijos tiekia kraują į bronchus, plaučių audinį ir peribronchinius limfmazgius, kurie dideliais kiekiais lydi bronchus. Be to, plaučių audinys maitinamas deguonimi prisotinta vv šaltinių kraujo sistema. pulmonales. Bronchioliuose ir alveolėse tarp aa sistemos yra plonos anastomozės. bronchiales ir vv sistema. pulmonales, be to, plaučiuose yra storasienių kraujagyslių, vadinamų vasa derivatoria, kurios yra anastomozinės kraujagyslės, tokios kaip arteriolės ir didelio skersmens aa šakos, esančios tarp sistemų. pulmonales ir kt. bronchiales. Eksperimente, suleidžiant skerdenos suspensiją aa. bronchiales išlieja per susikryžiavusias pagrindines šakas a. pulmonalis, o suleidus į pastarojo spindį, rašalas išsilieja per aa. bronchiales. Klinikoje tiek sergant bronchektazėmis, tiek sergant plaučių vėžiu, kai kai kuriais atvejais perrišamas a. pulmonalis, plaučiai susitraukia, bet gangrena, kaip taisyklė, neatsiranda. Esant patologinėms sąlygoms, tarp visceralinės ir parietalinės pleuros susidaro platūs sąaugos, o sąaugose daug žiedinių arterijų takų iš vasa vasorum aortae descendentis, aa, patenka į plaučius. tarpšonkauliniai, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subklavija, aa. pericardiacophrenicae.

Taigi, plaučiai patologinėmis sąlygomis turi žiedinę kraujotaką tiek dėl savo kraujagyslių, tiek dėl visų parietalinių kraujagyslių, maitinančių parietalinę pleuros, dėl to patologinėmis sąlygomis susidaro sąaugos su visceraline pleura ir plaučių audiniu.

Antroji indų grupė yra susijusi su kvėpavimo funkcija. Tai apima plaučių arteriją a. pulmonalis, besitęsiantis iš dešiniojo skilvelio ir formuojantis 3–4 cm ilgio kamieną.Plaučių arterija yra padalinta į dešinę ir kairę šakas, ramus dexter ramus sinister, kurių kiekviena savo ruožtu yra padalinta į skilteles. Plaučių arterijos perneša veninį kraują iš širdies į plaučius. Arterinio kraujo nutekėjimas iš kapiliarų tinklo vyksta per plaučių venas, v. pulmonales, dengiantys priekyje esantį bronchą plaučių kamiene.

Veninio kraujo nutekėjimas iš plaučių audinio vyksta per priekines bronchų venas, v. bronchiales anteriores, į innominuotų venų sistemą, v. anonymae, o išilgai užpakalinių bronchų venų, v. bronchiales posteriores į azygos veną.

Limfos drenažas. Plaučių limfagyslės, vasa lymphatica pulmonum, skirstomos į paviršines ir giliąsias. Paviršiniai indai sudaro tankų tinklą po visceraliniu pleuros sluoksniu. Giliosios limfagyslės išeina iš alveolių ir lydi plaučių venų šakas. Išilgai pradinių plaučių venų šakų jie sudaro daugybę plaučių limfmazgių, 1-di pulmonales. Be to, po bronchų jie sudaro daug bronchų limfmazgių, 1-di bronchiales. Praėję pro plaučių šaknį, limfagyslės patenka į bronchopulmoninių limfmazgių, 1-di bronchopulmonales, sistemą, kuri yra pirmasis barjeras limfos iš plaučių kelyje. Viršuje limfinės kraujagyslės patenka į apatinius tracheobronchialinius limfmazgius, 1-di tracheobronchiales inferiores, tada, po to, limfa praeina per viršutinius dešiniuosius ir kairiuosius tracheobronchialinius limfmazgius, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Aukščiau, limfagyslės praeina paskutinį barjerą – dešinę ir kairę trachėjos limfmazgius, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Iš čia limfa jau palieka krūtinės ertmę ir liejasi į gilius apatinius gimdos kaklelio limfmazgius, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikovas, 1903).

Operatyvinės prieigos

A. Prieiga prie įvairių plaučių dalių torakoplastikos metu

1. Friedrich-Brauer pjūvis pilnai ekstrapleuralinei torakoplastikai; eina nuo II krūtinės slankstelio stuburo ataugos žemyn palei linea paravertebralis išilgai nugaros ilgųjų raumenų iki IX krūtinės slankstelio, tada lenkiasi į priekį, kirsdamas pažasties linijas.

2. Prieiga prie priekinės viršutinės torakoplastikos pagal N.V.Antelavą; daromi du pjūviai: pirmasis - supraclavicular duobėje lygiagrečiai raktikauliui, po to atliekama freniko-alkoholizacija, skalenotomija ir trijų viršutinių šonkaulių įkandimas stuburo srityje; antrasis pjūvis (po 10–12 dienų) yra lenktas nuo pažasties duobės priekinio krašto išilgai didžiojo krūtinės raumens užpakalinio krašto, apeinant pieno liauką (visiškai pašalinami trys viršutiniai šonkauliai ir pašalinamos krūtinkaulio dalys). IV, V ir VI šonkauliai 6–8 cm).

3. Prieiga prie plaučių viršūnės pagal Coffey-Antelavą yra per supraclavicular duobę. Pjūvis daromas išilgai kampo tarp raktikaulio ir sternocleidomastilinio raumens bisektoriaus. Perėjus tarp ligatūrų v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli su limfmazgiais atitraukia riebalinį audinį, stumia jį aukštyn a. transversa colli ir žemyn a. transversa scapulae ir atlikti frenikoalkoholizaciją, skalenotomiją, trijų viršutinių šonkaulių rezekciją ir ekstrafascialinę apikolizę, t.y. pleuros kupolo išlaisvinimą nuo sąaugų. Operacijos tikslas – sukelti viršūninių ertmių kolapsą ir imobilizaciją.

4. Pomentinės paravertebrinės subperiostealinės torakoplastikos metodas pagal Brouwer apima du pjūvius: pirmasis pjūvis yra nuo II krūtinės slankstelio žemyn paravertebriniu, o antrasis pjūvis yra lygiagretus krūtinkaulio kraštui, taip pat vertikalia kryptimi. Operacija atliekama dviem etapais. Pirmas momentas: II-V šonkaulių rezekcija ir antras momentas – pirmojo šonkaulio rezekcija su pjūviu išilgai trapecinio raumens (atliekama praėjus 2 savaitėms po pirmosios operacijos).

5. Prieiga prie užpakalinės viršutinės torakoplastikos atliekama pjūviu vertikaliai viduryje atstumo tarp stuburo ataugų ir kaukolės slankstelio krašto nuo stuburo lygio ir išlenkus kaukolės kampu priekyje užpakalinės pažasties link. linija. Šiuo atveju iš dalies susikerta trapecinis raumuo, o giliau - rombiniai raumenys ir platus nugaros raumuo (dažniausiai pašalinami viršutiniai septyni šonkauliai; pašalintų sričių dydis didėja palaipsniui, einant iš viršaus į apačią, pradedant nuo 5 iki 16 cm).

B. Prieiga prie plaučių šaknies

1. Priėjimas prie viršutinės skilties venos pagal L. K. Bogush, siekiant ją perrišti, atliekamas darant skersinį 9–11 cm ilgio pjūvį nuo krūtinkaulio vidurio virš trečiojo šonkaulio dešinėje (dešiniam plaučiui) ir virš antrojo šonkaulio kairėje (kairiajam plaučiui); Didysis krūtinės raumuo pasislenka išilgai skaidulų.

2. Prieiga prie plaučių arterijos perrišimo pagal Bakulevo-Uglovą atliekama naudojant tuos pačius pjūvius, kaip ir ankstesniu atveju. Pagrindinių plaučių arterijos atšakų perrišimas atliekamas sergant bronchektazija kaip preliminarus žingsnis prieš pneumonektomiją ir kaip savarankiška operacija.

B. Lobektomijos ir pneumonektomijos metodai

Šiuo metu plaučiui ar jo skilčiai pašalinti naudojami du būdai – posterolateralinis ir priekinis. Dauguma chirurgų teikia pirmenybę užpakaliniam šoniniam pjūviui, nes tai suteikia laisvesnę prieigą prie organo. Kai kurie chirurgai taiko priekinį šoninį metodą, remdamiesi tuo, kad naudojant šį metodą plaučių šaknies anatominiai elementai yra geriau matomi iš priekio.

1. Posterolateralinis priėjimas pagal N.V.Antelavą atliekamas su skersiniu pjūviu išilgai VI šonkaulio. Pastarasis pašalinamas ištisai. Be to, šalia stuburo pašalinamos nedidelės 5-ojo ir 7-ojo šonkaulių dalys, siekiant atskirti jas į šonus ir sudaryti platų priėjimą prie organo. Parietalinė pleura taip pat atidaroma išilgai VI šonkaulio.

2. Priekinis šoninis priėjimas pagal A. N. Bakulevą atliekamas kampiniu pjūviu, vedančiu nuo sternoklavikulinio sąnario žemyn parasternaliniu būdu, tada kampu į išorę po pieno liauka iki užpakalinės pažasties linijos. Minkštieji audiniai kryžminami, o 3 ir 4 šonkauliai rezekuojami. Raumenų atvartas pasukamas į išorę, po to atidaromas parietalinis pleuros sluoksnis.

ŠIRDPLĖVĖ.

Tarp trijų uždarų serozinių celominės kūno ertmės maišelių yra širdies maišelis arba perikardas, perikardas. Širdies pagrinde šis maišelis apsigaubia širdį ir virsta epikardu, epikardu, membrana, pritvirtinta prie širdies raumens. Tarp šių dviejų lapų yra širdies maišelio ertmė cavum pericardii, kurioje visada yra nedidelis kiekis skysčio, kuris drėkina vidinius širdies maišelio serozinių lapų paviršius (95 pav.). Taigi, perikardas yra parietalinis širdies maišelio sluoksnis, o epikardas yra splanchninis sluoksnis. Skystis širdies maišelio ertmėje vadinamas perikardo skysčiu, liquor pericardii. Esant patologinėms būsenoms (su tuberkulioze, reumatu, streptostafilokokine infekcija, su pneumokokine infekcija ar dėl sužalojimo) skysčio kiekis eksudato pavidalu žymiai padidėja ir svyruoja nuo 0,25 iki 3 litrų (Yu. Yu. Janelidze).

Esant dideliam skysčių kaupimuisi, atsiranda rimtų širdies plakimo ciklo sutrikimų, nes pasunkėja širdies diastolė.

Širdies maišelio ertmė yra kūgio formos. Šio kūgio pagrindas, jo diafragminis paviršius, išnyksta diafragma, yra žemiau ir pritvirtintas prie diafragmos sausgyslės dalies. Viršūnė, palaipsniui siaurėjanti į viršų, supa pradinę aortos dalį.

Išskiriamos šios širdies maišelio dalys.

1) Pars sternocostalis pericardii - krūtinkaulinė širdies maišelio dalis - yra nukreipta į priekį ir greta apatinės krūtinkaulio kūno dalies, taip pat į vidines ketvirtojo ir penktojo tarpšonkaulinių erdvių dalis.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra – dešinioji ir kairioji širdies maišelio tarpuplaučio dalys – yra širdies šonuose ir ribojasi su tarpuplaučio pleuros dalimis. Freniniai nervai, nn, yra šiose perikardo dalyse. phrenici ir perikardo-krūtinės kraujagyslės, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii – stuburo širdies maišelio dalis – nukreipta atgal į stuburą. Širdies maišelio stuburo dalies užpakalinis paviršius yra riba tarp priekinės ir užpakalinės tarpuplaučio. Greta yra stemplė, azygos vena, krūtinės ląstos latakas ir krūtinės aorta. Stemplė, liečianti slankstelinę širdies maišelio dalį, palieka savo paviršiuje įspaudus.

4) Pars diaphragmatica – širdies maišelio krūtinės-pilvo paviršius – tvirtai prisitvirtina prie sausgyslės centro ir iš dalies prie raumeninės diafragmos dalies.

Širdies dugne esantis parietalinis širdies maišelio lapas, esantis didžiuosiuose kraujagyslėse, sudaro vingio liniją ir pereina į vidinį, visceralinį širdies maišelio lapą, epikardą. Šis lapas tvirtai prilimpa prie širdies raumens. Pradinės kylančiosios aortos ir plaučių arterijos dalys yra padengtos visceraliniu perikardo sluoksniu ir išsikiša į širdies maišelio ertmę. Tai turi didelę praktinę reikšmę, nes šiuo metu, esant difuziniams pūlingiems plaučių pažeidimams, bronchektazėms, perrišama pagrindinė plaučių arterijos šaka. Remiantis aprašytomis anatominėmis sąlygomis, toks perrišimas gali būti atliekamas tiek intraperikardo, tiek ekstraperikardo būdu. Pirmuoju atveju perrišamas proksimalinis kraujagyslės segmentas, antruoju - distalinis.

Pagrindinės plaučių arterijos šakos perrišimas šiuo metu atliekamas kaip preliminarus žingsnis prieš pneumonektomiją arba kaip savarankiška operacija, po kurios dažnai nereikia šalinti plaučių.

Vietose, kur vienas lapas lenkiasi į kitą, susidaro aiškiai apibrėžtos įdubos – eversija. Yra keturios inversijos: priekinė viršutinė, užpakalinė, priekinė ir užpakalinė.

Esant patologinėms sąlygoms, skysčių kaupimasis dėl gravitacijos vyksta apatinėje širdies maišelio versijoje.

Iš aprašytų penkių širdies maišelio sekcijų didžiausią praktinę reikšmę turi pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii, nes per šias maišelio dalis atliekamos punkcijos, siekiant pašalinti patologinį efuziją.

Širdies maišelis sutvirtinamas savo padėtyje: 1) Širdies maišelio diafragminis paviršius yra tvirtai susiliejęs su diafragmos sausgysle. Čia susidaro vadinamoji širdies lova.

2) Širdies maišelis viršuje yra pritvirtintas prie aortos, plaučių arterijos ir viršutinės tuščiosios venos.

3) Stiprinant maišelį naudojamas specialus raiščių aparatas:

a) lig. sternocardiacum superius - viršutinis krūtinkaulio raištis - tęsiasi nuo krūtinkaulio manbrio iki širdies maišelio;

b) lig. sternocardiacus inferius - apatinis krūtinkaulio raištis - driekiasi tarp užpakalinio xiphoid proceso paviršiaus ir priekinio širdies maišelio paviršiaus.

Kraujo atsargos. Kraujo tiekimą į širdies maišelį užtikrina šie indai.

1. A. pericardiacophrenica – perikardiofreninė arterija – yra a. mammaria interna, lydi n. phrenicus ir šakos širdies maišelyje bei diafragmoje, tiekdamos krauju į jo šoninę ir priekinę puses.

2. Rami pericardiaci – perikardo šakos – kyla tiesiai iš krūtinės aortos ir aprūpina krauju į užpakalinę širdies maišelio sienelę.

Venų nutekėjimas vyksta perikardo venomis, v. pericardiacae, tiesiai į viršutinę tuščiosios venos sistemą.

Inervacija. Širdies maišelio inervaciją atlieka šakos iš klajoklio ir lipfragminių nervų, taip pat simpatinės šakos, besitęsiančios iš širdies rezginių.

Limfos drenažai. Limfos nutekėjimas iš širdies maišelio vyksta daugiausia dviem kryptimis: pirmyn - į krūtinkaulio limfmazgius 1-di sternales, taip pat į priekinius tarpuplaučio limfmazgius, 1-di mediastinales anteriores ir atgal - į užpakalinę tarpuplaučio dalį. limfmazgiai 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales – krūtinkaulio limfmazgiai – yra krūtinkaulio šone išilgai vasa mammaria interna.

Į jas tekančios limfagyslės ateina iš pieno liaukos, priekinio perikardo ir iš tarpšonkaulinių ertmių.

2) L-di mediastinales anteriores – priekiniai tarpuplaučio limfmazgiai – guli ant priekinio aortos lanko paviršiaus. Iš čia limfa nukreipiama išilgai vasa lymphatica mediastinalia anteriora į abiejų pusių truncus mammarius.

3) L-di phrenici anteriores - priekiniai freniniai limfmazgiai - šiuo pavadinimu išskiriami priekiniai tarpuplaučio limfmazgiai, esantys ant diafragmos xiphoid proceso lygyje.

4) L-di mediastinales posteriores - užpakaliniai tarpuplaučio limfmazgiai - skirstomi į viršutinius, esančius ant stemplės ir trachėjos, ir apatinius - supradiafragminius, esančius užpakalinėje diafragmos dalyje virš jos viršutinio paviršiaus. Limfa čia teka iš užpakalinės perikardo sienelės.

Pirmųjų trijų grupių limfagyslės – krūtinkaulio, priekinės tarpuplaučio ir priekinės freninės – išilgai truncus mammarius kairėje teka į ductus thoracicus, o dešinėje – į ductus lymphaticus dexter.

Limfinės kraujagyslės iš užpakalinių tarpuplaučio mazgų teka į truncus bronchomediastinalis, per kurią limfa kairiajame pasiekia krūtinės ląstos lataką, o dešinėje – dešinįjį limfinį lataką.

Pradūrimai

Iš daugelio siūlomų perikardo pradūrimo būdų, siekiant pašalinti skysčius iš širdies maišelio ertmės, geriausi yra šie.

1) Marfano metodas – punkcija daroma smailiu kampu xifoidinio proceso viršūnėje. Šiuo atveju adata prasiskverbia į apatinį perikardo paviršių. Šiuo metodu pleuros lakštai nepraduriami. Nėra pavojaus sužeisti adatą į širdį, nes esant dideliam išsiliejimui, širdis „plaukia“ aukštyn.

2) Larrey metodas – punkcija daroma kampu tarp xiphoid proceso ir septintosios šonkaulio kremzlės. Kaip ir ankstesniu atveju, adata čia prasiskverbia į apatinį perikardo paviršių.

Kiti metodai laikomi nesaugiais dėl galimybės sužaloti ypač jautrias refleksogenines perikardo zonas, pavyzdžiui: Šapošnikovo metodas – punkcija dešinėje krūtinkaulio krašte trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje, A. G. Voynich-Syanozhensky – dešinėje. penktoje-šeštoje tarpšonkaulinėje erdvėje, N. I. Pirogovas - ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje ir kt.

ŠIRDIES TOPOGRAFIJA.

Kraujotakos sistema apima širdį, kraujagysles ir gana sudėtingą nervų aparatą, kuris reguliuoja visą širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą.

Širdis yra pagrindinis kraujotakos variklis, kurio užduotis yra pumpuoti kraują per kraujagysles. Didelę pagalbinę reikšmę turi raumenų tipo arterinės ir veninės kraujagyslės, kurių aktyvūs susitraukimai skatina tolesnį kraujo judėjimą kraujagyslėmis. Šiuo aspektu daugelis autorių visą kraujagyslių sistemą laiko „periferine širdimi“.

Morfologiškai ir funkciniu požiūriu širdis yra padalinta į dvi dalis: dešinę – veninę ir kairę – arterinę.

Holotopija. Širdis dažniausiai yra kairėje krūtinės ląstos pusėje, priekinėje tarpuplaučio dalyje. Iš šonų jį riboja tarpuplaučio pleuros sluoksniai. Tik maždaug 1/3 širdies yra į dešinę nuo vidurio linijos ir tęsiasi į dešinę krūtinės pusę.

Forma. Širdies forma artima suplotam kūgiui. Jis išskiria širdies apačią, bazinį kordą, dalį, suapvalintą žemyn - širdies viršūnę, viršūnę cordis, ir du paviršius: apatinį, esantį greta diafragmos - diafragmos paviršių, išblukusią diafragmą ir priekinį viršutinį, esantis už krūtinkaulio ir šonkaulių, krūtinkaulio paviršiaus, išblunka sternocostalis.

Prieširdžius nuo išorinės pusės nuo skilvelių skiria skersai einantis vainikinis griovelis sulcus coronarius, kuriame glūdi to paties pavadinimo veninis sinusas sinus coronarius cordis. Priekinis išilginis griovelis, sulcus longitudinalis anterior, atskiria kairįjį skilvelį nuo dešiniojo. Nugaroje yra atitinkamas užpakalinis griovelis, sulcus longitudinalis posterior.

Morfologijos svyravimai. Normaliai funkcionuojanti širdis, priklausomai nuo jos dydžio, turi keturis formos variantus:

1. Plati ir trumpa širdis, kurios skersinis dydis didesnis už ilgį.

2. Siaura ir ilga širdis, kurios ilgis didesnis už skersmenį.

3. Numesti širdį – širdies ilgis daug didesnis už jos skersmenį.

4. Įprasta širdies forma, kurios ilgis artėja prie skersinio dydžio.

Matmenys. Širdies ilgis nuo pagrindo iki viršūnės 12–13 cm. Skersmuo siekia 9–10 cm. Anteroposteriorinis dydis – 6–7 cm.

Svoris. Naujagimių širdies svoris – 23–27 g.Suaugusiųjų širdis sveria vidutiniškai: vyrų – 297 g, moterų – 220 g (20–30 metų amžiaus).

Padėtis. Širdis yra už apatinės krūtinkaulio pusės apatinėje interpleurinėje srityje, interpleurica inferior srityje.

Šioje srityje, kaip jau minėta, susidaro įvairaus dydžio trikampė erdvė, neuždengta pleuros ir žinoma kaip Voynich-Syanozhensky saugumo trikampis.

Būtina pabrėžti, kad širdies padėtis kinta priklausomai nuo kūno padėties, kvėpavimo judesių, širdies veiklos fazių ir amžiaus. Kai kūnas yra kairėje pusėje, širdis pasislenka į kairę, o viršūninis impulsas juda į išorę. Pasilenkus į priekį, širdis yra arčiau krūtinės sienelės.

Už viršutinės krūtinkaulio pusės yra didelės širdies kraujagyslės.

Pozicijos variacijos. Remiantis rentgeno tyrimais, dabar įrodyta, kad trys pagrindiniai širdies padėties variantai: vertikalus, horizontalus ir įstrižas arba įstrižas. Šie padėties pokyčiai yra susiję su konstitucinėmis kūno savybėmis. Plačiakūniams žmonėms dažniau stebima horizontali širdies padėtis, o siaurakūniams širdis užima vertikalią padėtį. Vidutinės konstitucijos žmonėms širdis yra įstrižai.

Širdies projekcija. Širdis projektuojama ant priekinės krūtinės sienelės taip: viršutinė riba eina palei trečiųjų šonkaulių kremzles. Apatinė riba eina šiek tiek įstrižai nuo 5-ojo šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo vietos per xifoidinio proceso pagrindą iki penktojo tarpšonkaulinio tarpo kairėje pusėje.

Dešinysis kraštas, einantis iš viršaus į apačią, prasideda po viršutiniu trečiojo šonkaulio kraštu 1,5–2 cm į išorę nuo krūtinkaulio krašto, tada tęsiasi šiek tiek išgaubta linija iki dešiniojo penkto kremzlės pritvirtinimo vietos. šonkaulis iki krūtinkaulio.

Kairysis kraštas eina kaip išgaubta išorinė linija viršuje 3–3,5 cm į išorę nuo krūtinkaulio krašto, o apačioje - 1,5 cm į vidų nuo vidurio raktikaulio linijos.

Širdies viršūninis impulsas jaučiamas penktoje kairėje tarpšonkaulinėje erdvėje.

Širdies angų projekcija. 1) Ostium venosum sinistrum – kairioji veninė anga – esanti kairėje trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje prie krūtinkaulio.Širdies viršūnėje girdimas dviburio vožtuvo darbas.

2) Ostium venosum dextrum – dešinioji veninė anga – projektuojama įstrižai už apatinio krūtinkaulio kūno trečdalio. Trišakio vožtuvo trinktelėjimo garsas girdimas ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto.

3) Ostium arteriosum sinistrum – kairioji arterijos arba aortos anga – yra už krūtinkaulio, trečiojo šonkaulio kremzlės lygyje. Aortos garsai girdimi antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto.

4) Ostium arteriosum dextrum – dešinioji arterinė anga arba plaučių arterijos anga – taip pat yra trečiojo šonkaulio kremzlės lygyje, bet kairėje – kairiajame krūtinkaulio krašte. Plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvų trinktelėjimo garsai girdimi antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje prie krūtinkaulio krašto.

Širdis sustiprėja savo padėtyje. 1. Jį iš apačios palaiko diafragma – tai ypač pastebima su vadinamąja gulinčia širdimi.

2. Širdis yra „pakabinta“ ant didelių kraujagyslių – aortos, plaučių arterijos ir viršutinės tuščiosios venos. Šis taškas yra ypač svarbus su vadinamąja kabančia širdimi.

3. Vienodas spaudimas širdžiai iš plaučių turi tam tikrą reikšmę, dėl to širdis yra kiek suspausta iš šonų, kas tam tikru mastu neleidžia jai nusileisti žemyn.

Skeletotopija. Širdis yra už krūtinkaulio ir tęsiasi nuo II iki VI šonkaulių. Kai kurie jo anatominiai dariniai turi tokią skeletotopiją.

1) Auricula dextra – dešinioji ausis – yra už antrojo, tarpšonkaulinio tarpo dešinėje, šalia krūtinkaulio.

2) Atrium dextrum – dešinysis prieširdis – yra į dešinę nuo linea mediana anterior tarp trečiosios penktos šonkaulio kremzlės, 1/3 jo yra už krūtinkaulio ir 2/3 už dešinės šonkaulio kremzlės.

3) Ventriculus dexter – dešinysis skilvelis – yra tarp trečiosios šonkaulio kremzlės ir xifoidinio ataugos, kai dešinioji 1/3 jo yra už krūtinkaulio, o kairioji – 2/3 už kairiųjų šonkaulių kremzlių.

4) Auricula sinistra – kairioji ausis – esanti už trečiosios kairiosios šonkaulio kremzlės prie krūtinkaulio.

5) Atrium sinistrum kairysis prieširdis – nukreiptas atgal, kodėl jis neprojektuojamas ant priekinės krūtinės ląstos sienelės. Kairiojo prieširdžio lygis atitinka antrąją šonkaulių kremzlę ir antrąjį tarpšonkaulinį tarpą kairėje.

Ryžiai. 94. Organaikrūtinėertmės.

1 -. v. anoniminis sinistra; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – n. vagusas; 4 – v. poraktika; 5 – perikardas; 6 – cor; 7 – diafragma.

6) Ventriculus sinister - kairysis skilvelis - siauros juostelės pavidalu projektuojamas ant priekinės krūtinės sienelės į išorę. krūtinkaulis nuo antrojo tarpšonkaulinio tarpo iki ketvirtojo šonkaulio kremzlės kairėje.

Širdies sintopija. Širdies ryšys su aplinkiniais organais yra toks (94, 95 pav.).

Priekyje jį įvairiu laipsniu dengia tarpuplaučio pleuros sluoksniai.

Dažniausiai išorines širdies dalis iš abiejų pusių dengia plaučiai, užpildydami priekinius kostomedialinius sinusus. Dėl šios priežasties, kai tolimiausios širdies dalys yra sužeistos iš priekio, gali būti pažeista ir plaučių parenchima. Jei žaizda atitinka krūtinkaulio kraštą, paprastai pažeidžiama pleura, dėl kurios išsivysto pneumotoraksas. Galiausiai, jei sužalojimas atitinka saugos trikampį, jis nėra lydimas pneumotorakso.

Ryžiai. 95. Organaikrūtinėertmės.

1 – a. carotis communis dextra; 2 – v. jugularis interims; 3 – v. jugularis externus; 4 – aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6 – v. cava superior; 7 – kor.

Taigi, linea sternalis šonuose galima išskirti tris išilgines zonas - išorinę, kurioje pažeidžiama pleuros, plaučiai ir širdis, vidurinę, kurioje pažeidžiama pleuros ir širdies bei vidinė, kur sužalota viena širdis.

Už nugaros, pagal stuburo vietą, greta širdies yra užpakalinio tarpuplaučio organai: stemplė su klajokliais nervais, krūtinės aorta, dešinėje - azygos vena, kairėje - pusiau čigoninė vena. o azygos-aortos griovelyje sulcus azygoaortalis, - krūtinės ląstos latakas, ductus thoracicus.

Parietaliniai tarpuplaučio pleuros sluoksniai yra greta širdies šonuose, o už jų yra plaučiai, padengti visceraline pleura.

Iš viršaus į širdį patenka arba išeina dideli indai. Priekinėje dalyje taip pat greta yra užkrūčio liauka, glandula thymus, suaugusiems - jos liekanos.

Ryžiai. 96. Krūtinės ertmės organai.

1 – n. vagusas; 2 – n. phrenicus; 3 – a. karotinas; 4 – n. laringeus inferior; S–v. anoniminis sinistra; c – arcus aortae; 1 – pleura; 8 – perikardas; 9 – v. anoniminis dekstra; 10 – raktikaulis; 11 – n, vagus.

Žemiau širdis yra ant diafragmos folium anterius diaphragmatis sausgyslės centro priekinio lapo (96 pav.).

Kraujo atsargos. Širdies vainikinių arterijų ir veninių kraujagyslių sistema sudaro trečiąjį žmogaus kraujotakos ratą.

Dėl beveik visiško anastomozių nebuvimo sisteminės ir plaučių kraujotakos kraujagyslėse arterioskleroziniai širdies kraujagyslių pokyčiai, pavyzdžiui, su amžiumi susiję, sukelia labai nuolatinius ir dažnai negrįžtamus mitybos sutrikimus. širdies raumuo.

Išskiriamos šios širdies kraujagyslės:

1. A. coronaria cordis dextra – dešinioji širdies vainikinė arterija – prasideda nuo atitinkamo dešiniojo aortos sinuso, sinus aortae (Valsalvae), yra griovelyje tarp arterinio kūgio, conus arteriosus ir dešinės ausies. Arterija eina apskrita kryptimi, esanti tarp dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio. Pakeliui jis susitinka ir anastomozuojasi su pagrindiniu kairiosios vainikinės arterijos kamienu.

Užpakaliniame širdies paviršiuje užpakalinė nusileidžianti šaka, ramus descendens posterior, nukrypsta nuo dešinės vainikinės arterijos, esančios užpakalinėje išilginėje griovelyje, sulcus longitudinalis posterior.

Ryžiai. 97. Vainikinių arterijų šakos. Visų užsakymų laivai, išskyrus

kapiliarai.

2. A. coronaria cordis sinistra – kairioji širdies vainikinė arterija – kilusi iš kairiojo aortos sinuso tarp plaučių arterijos ir kairiosios ausies ir greitai dalijasi į dvi galines šakas: ramus circumflexus – aplinkinė atšaka – eina į atrioventrikulinį griovelis ir anastomozės su dešine širdies vainikine arterija; ramus descendens anterior – priekinė nusileidžianti šaka – guli priekinėje išilginėje vagoje, sulcus longitudinalis anterior.

Sunkus klinikinis vaizdas, atsirandantis dėl trečiojo kraujotakos rato kraujagyslių pažeidimo, šiuolaikinės chirurgijos uždavinys yra sudaryti sąlygas sisteminės kraujotakos sistemos žiedinių kraujagyslių takų vystymuisi. Preliminarūs eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais šia kryptimi su didesnio omentumo susiuvimu prie epikardo (omentopeksija) taikant fenestracijas ant perikardo (perikardo fenestracija), leidžia tikėtis tolesnių palankių šių intervencijų, kurios šiuo metu tiriamos klinikose ( B.V.Ognevas, 1952).

Venų nutekėjimas iš širdies mažomis venomis vyksta į didžiąją širdies veną, v. magna cordis, kuri, išsiplėtusi, virsta dideliu indu – širdies vainikiniu sinusu, sinus coronarius cordis; pastarasis atsiveria į dešinįjį prieširdį.

Ryžiai. 98. Perikardo kraujagyslės.

Trečiojo kraujo apytakos rato žiedinės kraujagyslės. Trečiasis kraujo apytakos ratas apima aa. coronariae, dextra et sinistra ir kai kuriais atvejais yra a. coronaria tertia (97 ir 98 pav.).

Kai viena iš šių arterijų yra užblokuota tiek eksperimentinėmis, tiek klinikinėmis sąlygomis, mirtis įvyksta labai greitai nuo didelės širdies raumens dalies išemijos. Išjungus atskiras aa šakas. coronariae ypač pavojingas yra visiškas rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Visiškai išjungus kiekvieną iš šių arterijų, sutrinka širdies laidumo takų – Hiso pluošto, Aschoff-Tawar ir Kiss-Fluck mazgų – mityba. Antros eilės šakų išjungimas ne visada sukelia mirtį, kuri priklauso nuo išjungimo zonos, o trečios eilės šakų išjungimas yra mažiau pavojingas. Po bet kokio širdies infarkto, nepriklausomai nuo eilinių šakų, jei mirtis neįvyksta, širdies aneurizmos visada palaipsniui formuojasi kraujagyslės išjungimo srityje. Šioje dalyje perikardas dažnai išauga ant epikardo, o širdis papildomai maitinasi iš perikardo kraujagyslių (aa. pericardiacophrenicae – aa. mammariae internae šaka). Širdies žiedinėje kraujotakoje taip pat dalyvauja Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Limfos drenažai. Širdies limfagyslės skirstomos į paviršines ir giliąsias. Pirmieji guli po epikardu, antrieji – giliai miokarde.

Limfos srautai seka vainikinių arterijų eigą iš apačios į viršų ir nukreipiami į pirmąjį barjerą – širdies limfmazgius, l-di cardiaci, esančius priekiniame arba šoniniame kylančiosios aortos paviršiuose. Iš čia limfa išilgai priekinių tarpuplaučio kraujagyslių, vasa mediastinalia anteriora, patenka į abiejų pusių truncus mammarius.

Inervacija. Skiriama ekstrakardinė ir intrakardinė inervacija. Pirmasis apima parasimpatinių skaidulų tiekimą į klajoklio nervą, taip pat simpatines šakas iš širdies nervų iš ribinio simpatinio kamieno sistemos; antrasis – specialūs nervinių mazgų prietaisai.

Parasimpatinė inervacija:

1) Kami cardiaci superiores – viršutinės širdies šakos – nukrypsta nuo klajoklio nervo kaklinės dalies ir eina į širdį.

2) Kami cardiaci inferiores – apatinės širdies šakos – nukrypsta nuo klajoklio nervo virš trachėjos bifurkacijos.

3) N. depresorius – išeina iš klajoklio nervo ir patenka į širdį, kurios veikla sulėtėja.

4) Pavlovo „stiprinantis“ nervas – padidina širdies susitraukimų stiprumą.

Simpatinė inervacija:

1. N. cardiacus superior – viršutinis širdies nervas – nukrypsta nuo apatinio ganglion cervicale superius poliaus, pakeliui anastomozuojasi su klajoklio nervo šakomis, viršutiniais gerkliniais ir pasikartojančiais nervais ir žemiau patenka į širdies rezginį.

2. N. cardiacus medius – vidurinis širdies nervas – nukrypsta nuo gimdos kaklelio gangliono terpės, taip pat patenka į širdies rezginį.

3. N. cardiacus inferior – apatinis širdies nervas – nukrypsta nuo apatinio gimdos kaklelio, ganglion cervicale inferius, arba iš žvaigždinio gangliono, ganglion stellatum, o už poraktinės arterijos nusileidžia į širdies rezginį.

Širdies srities simpatinių ir klajoklių nervų skaidulos dalyvauja formuojant šešis širdies nervų rezginius.

1) ir 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - priekinis širdies rezginys (dešinėje ir kairėje) - yra ant didelių kraujagyslių ir priekinių širdies skilvelių dalių.

3) ir 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) – užpakalinis širdies rezginys (dešinėje ir kairėje) – daugiausia guli ant užpakalinio skilvelių paviršiaus.

5) ir 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) – prieširdžių rezginiai (dešinėje ir kairėje) – esantys prieširdžiuose.

Intrakardiniai neuromuskuliniai prietaisai nustato širdies „autonomiją“. Šie sudėtingi prietaisai apima Kiss-Fluck, Aschoff-Tawar mazgus ir His pluoštą, kurie išsamiai aprašyti fiziologijos vadovuose.

Operatyvinės prieigos

1. Dzhanelidze liežuvio formos pjūvis – atliekamas lankiškai išilgai antrojo tarpšonkaulinio tarpo, pradedant nuo vidurio raktikaulio linijos, po to seka krūtinkaulio viduriu ir vėl pasisuka į kairę VI kairiojo šonkaulio lygyje ir išilgai jo pasiekia priekinę pažasties liniją. Tada III, IV, V ir VI šonkauliai rezekuojami kartu su perioste, kairioji pereinamoji pleuros raukšlė atsargiai perkeliama į kairę (o jei ant jos uždedama dešinė pereinamoji raukšlė, pastaroji stumiama į dešinę), po kurio atsidengia perikardas. Ekstrapleurinė prieiga.

Ryžiai. 99. Prieiga prie širdies.

1A – liežuvio formos Dzhanelidze pjūvis; 1B – Kocher vožtuvo sekcija; 2A – Rena transtorakalinis požiūris. 2B – T formos Leforto pjūvis.

2. Lefora T formos transpleurinė prieiga – naudojama širdies pažeidimui su pleuros pažeidimu, esant pneumotoraksui. Pjūvis daromas krūtinkaulio viduryje nuo antrojo šonkaulio lygio iki xiphoid proceso pagrindo. Antrasis pjūvis daromas išilgai ketvirtojo tarpšonkaulinio tarpo nuo nurodyto pjūvio iki vidurinės raktikaulio linijos kairėje. Tada šonkaulių kremzlės susikerta įstrižai jų prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietoje. Toliau šonkauliai ištraukiami bukais kabliukais (du – aukštyn ir du – žemyn) ir atidengiami širdies marškiniai.

3. Kocher lapelio pjūvis – atliekamas išilgai trečiojo šonkaulio kairėje horizontaliai iki dešiniojo krūtinkaulio krašto, tada išilgai dešiniojo krūtinkaulio krašto vertikaliai žemyn ir po to į kairę palei šonkaulio lanko kraštą. Po to III, IV, V ir VI šonkaulių kremzlės susikerta įstrižai ties pačiu krūtinkauliu, o šonkauliai sulaužomi ir pasukami į išorę atvarto pavidalu. Toliau pereinamosios pleuros raukšlės nustumiamos į šonus ir atidengiamas „saugos trikampis“.

4. Reno transsterninis priartėjimas – atliekamas krūtinkaulio viduryje nuo antrojo šonkaulio lygio iki 1-2 cm žemiau xiphoid proceso. Krūtinkaulis išpjaustomas išilgai išilgai vidurinės linijos, o antrojo šonkaulio lygyje susikerta skersai. Krūtinkaulio kraštai yra atskirti ir sukuriamas platus ir patogus priėjimas prie širdies. Pereinamosios pleuros raukšlės pasislenka viena nuo kitos, po to atidengiamas perikardas.

MEDIASTINUM TOPOGRAFIJA

Tarpas tarp vidinių plaučių paviršių su juos dengiančia pleura vadinama tarpuplaučiu, tarpuplaučiu. Bendroji tarpuplaučio, tarpuplaučio bendruomenė, įprastine priekine plokštuma, einanti per plaučių šaknis (išilgai trachėjos ir bronchų), yra padalinta į dvi dalis: priekinį tarpuplautį, priekinį tarpuplautį ir užpakalinį tarpuplautį, tarpuplautį užpakalinį.

Priekinė tarpuplaučio dalis yra didesnė ir užima maždaug 2/3 viso tarpuplaučio ilgio.

Priekinė tarpuplaučio dalis savo ruožtu skirstoma į priekinę viršutinę ir priekinę apatinę tarpuplautę.

Užpakalinė tarpuplaučio dalis panašiai skirstoma į užpakalinę viršutinę ir užpakalinę apatinę tarpuplautį.

Priekinė tarpuplaučio dalis

Priekinėje tarpuplaučio dalyje yra užkrūčio liauka, širdis su kraujagyslėmis, taip pat krūtinės-pilvo nervai ir kraujagyslės.

Užkrūčio liauka. Užkrūčio liauka arba užkrūčio liauka glandula užkrūčio liauka yra viršutiniame tarppleuros arba strumos lauke, srityje interpleurica superior s. thymica, už krūtinkaulio manubrium. Visiškai išsivysto 2–3 metų vaikui, o po to vyksta atvirkštinis vystymasis. Per savo žydėjimą jis pasiekia didelį dydį ir apima ne tik priekinio tarpuplaučio organus, bet ir plaučius. jis yra rausvos spalvos, suaugusiems liaukinis audinys yra apnuogintas riebaline degeneracija ir įgauna gelsvą spalvą.Jis dažnai patiria piktybinę degeneraciją (timomą), dėl kurios jis yra chirurginių intervencijų objektas.

Viršuje, tam tikru atstumu nuo užkrūčio liaukos, yra skydliaukė; apačioje – priekinis viršutinis širdies maišelio paviršius; iš šonų ribojasi su tarpuplaučio pleura.

Liaukos perimetre, riebalinio audinio storyje, daugiau priekyje, yra priekinių tarpuplaučio limfmazgių, l-di mediastinales anteriores, 10–12. Patologinių procesų metu šie limfmazgiai dažnai žymiai padidėja ir suspaudžia gilesnes venas. Dėl atsiradusių reikšmingų kraujotakos sutrikimų tokiais atvejais reikalinga chirurginė intervencija.

Esant užkrūčio liaukos hiperfunkcijai vaikystėje, atsiranda ypatinga patologinė būklė - thymicolymphaticus būklė.

Kylančioji aorta. Aorta ascendens prasideda nuo kairiojo širdies skilvelio trečiojo tarpšonkaulinio tarpo lygyje. Jis yra už krūtinkaulio ir savo dydžiu yra tik šiek tiek prastesnis už jį. Jo ilgis 5–6 cm.Antrojo dešiniojo krūtinkaulio sąnario lygyje sukasi į kairę ir atgal, pereina į aortos lanką, arcus aortae.

Iš trijų didžiųjų kraujagyslių, esančių širdies apačioje, kylanti aorta yra antroji eilės kraujagyslė: į dešinę nuo jos yra v. cava superior ir kairėje – a. pulmonalis.

Taigi kylanti aorta yra viduryje tarp šių dviejų kraujagyslių.

Aortos lankas. Arcus aortae metama iš priekio į nugarą per kairiojo plaučio šaknį, ant kurios atrodo, kad jis „sėdi paklydus“. Kaip minėta, azygos vena tęsiasi iš nugaros į priekį per dešiniojo plaučio šaknį.

Aortos lankas prasideda antrojo krūtinkaulio sąnario lygyje ir sudaro į viršų išgaubtą lanką, kurio viršutinė dalis atitinka krūtinkaulio manbriumo centrą. Ją supa tokie dariniai: greta yra kairioji innominacinė gysla, v. anonyma sinistra, širdies skersinis sinusas, sinus transversus pericardii, plaučių arterijos bifurkacija, kairiojo kartotinis nervas n. kartojasi grėsmingas ir išnykęs arterinis latakas, arterinis latakas (Botalli).

Ryžiai. 101. Botalus latako vietos schema.

A – viršutinė tuščioji vena; B – botalinis latakas: 1 – dešinė ausis; 2 – aortos lankas; 3 – plaučių arterija; 4 – kairė ausis.

Arterinis latakas. Ductus arteriosus (Botalli) arba botalinis latakas yra anastomozė tarp aortos lanko ir plaučių arterijos, kuri turi didelę reikšmę gimdos kraujotakai. Vaikui iki 3–6 gyvenimo mėnesių jis dažniausiai ištuštėja ir virsta išsitrynusiu arteriniu raiščiu, lig. arteriosum (Botalli) (101 pav.). Plaučių arterija. A. pulmonalis išnyra iš dešiniojo skilvelio arterinio konuso. Jis yra kairėje kylančiosios aortos pusėje. Jo pradžia atitinka antrą tarpšonkaulinį tarpą kairėje. Kaip ir aorta, pradinė plaučių arterijos dalis išsikiša į širdies maišelio ertmę. Tai turi didelę praktinę reikšmę, nes leidžia per širdies maišelio ertmę perrišti pagrindinę plaučių arterijos šaką per pūlingus procesus plaučiuose, pavyzdžiui, bronchektazę. Toks tvarsliava dabar dažnai atliekamas kaip preliminarus etapas prieš pneumonektomiją arba kaip savarankiška operacija, nes po tvarsčio daugeliu atvejų pagerėja ir dažnai išnyksta poreikis atlikti antrąjį operacijos etapą – plaučių pašalinimą (A. N. Bakulevas, F. G. Uglovas).

Viršutinė tuščioji vena. V. cava superior susiformuoja susiliejus dviem neįvardytoms venoms pirmosios šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio lygyje. Tai platus, apie 4–5 cm ilgio indas, trečiosios šonkaulio kremzlės lygyje įteka į dešinįjį prieširdį. Jo apatinė dalis išsikiša į širdies maišelio ertmę.

Dėl stipraus prisitvirtinimo prie dešinės tarpuplaučio pleuros, pažeidžiant apatinę tuščiąją veną, jos sienelės nesugriūva, o tai dažnai sukelia oro emboliją.

Apatinė tuščioji vena. V. cava inferior perveria diafragmą, praeidama pro apatinės tuščiosios venos angą arba keturkampę angą, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, ir prasiskverbia į širdies maišelio ertmę. Čia jį galima apžiūrėti pakėlus širdį už viršūnės. Apatinės tuščiosios venos supradiafragminės dalies ilgis siekia 2–3 cm, virš jos teka į apatinę dešiniojo prieširdžio dalį.

Plaučių venos. Vv. pulmonales, kurių yra keturi, išlenda po du iš kiekvieno plaučių vartų ir patenka į kairįjį prieširdį, į kurį patenka. Dešinės plaučių venos yra ilgesnės nei kairiosios. Beveik per visą savo ilgį plaučių venos išsikiša į širdies maišelio ertmę.

Skersinis sinusas. Sinus transversus pericardii yra skersine kryptimi tarp širdies pagrindo ir aortos lanko. Jos ribos: priekyje – aorta ascendens ir a. pulmonalis; už – v. cava superior; aukščiau – arcus aortae; žemiau – bazinis kordis.

Skersinis sinusas turi praktinę reikšmę atliekant širdies operacijas traumos atveju. Atliekant tokias operacijas per skersinį sinusą įkišama marlinė servetėlė ir atsargiai ją patraukus, širdis išvedama į priekį. Tai šiek tiek sumažina kraujavimą iš širdies žaizdos ir tam tikru mastu jį sutvarko siuvimo metu.

Krūtinės ląstos nervai ir kraujagyslės. N. phrenicus – kilęs iš kaklo rezginio, nusileidžia palei priekinio žvyninio raumens priekinį paviršių ir pro viršutinę krūtinės angą prasiskverbia į krūtinės ertmę. Čia dešinysis ir kairysis krūtinės ląstos nervai turi šiek tiek skirtingą topografiją.

Dešinysis krūtinės pilvo nervas, esantis šalia a.pericardiacophrenica, eina tarp dešinės tarpuplaučio pleuros ir viršutinės tuščiosios venos išorinio paviršiaus.

Kairysis torakoperitoneinis nervas, taip pat kartu su a. pericardiacophrenica, prasiskverbia į krūtinės ertmę prieš aortos lanką ir yra tarp mergystės plėvės maišelio.

Abu nervai praeina priekyje nuo plaučių šaknies, todėl jie priklauso priekinio tarpuplaučio organams.

Krūtinės nervai kartu su lydinčiais kraujagyslėmis yra prilituoti prie šoninio širdies maišelio paviršiaus.

A. pericardiacophrenica – perikardo-krūtinės arterija – yra a. mammaria interna, taip pat raumenų-krūtinės arterija, a. musculophrenica.

Įgimtos širdies ydos

Plečiant chirurgines intervencijas į širdį, būtina žinoti šio organo topografinę anatomiją įgimtų defektų atveju, taip pat pagrindinių kraujagyslių, išeinančių ir į ją įtekančių, pažeidimų atvejais.

Kalbant apie širdies vietos anomalijas, reikia pažymėti, kad embriono stadijoje širdis juda nuo kaklo iki krūtinės. Judėjimo metu gali būti įvairių širdies išsidėstymo variantų, tiek atsižvelgiant į stuburo segmentų lygį anteroposterior kryptimi, tiek atsižvelgiant į krūtinės ląstos vidurio plokštumą. Širdis gali užimti gana aukštą padėtį, o iš jos išeinančios pagrindinės kraujagyslės – tiek aorta, tiek į viršutinę tuščiąją veną įtekančios negyvos venos – gali stovėti 1 ar 2 cm virš incisura juguli sterni. Šie duomenys, kuriuos šiuo metu nustatė M. M. Polyakova, verčia praktinį chirurgą atsargiai elgtis dėl tracheotomijų ir skydliaukės ligų. Esant žemesnei širdies vietai, šios kraujagyslės yra už krūtinkaulio. Vidurinės plokštumos atžvilgiu ji gali būti lašo formos, įstriža ir skersinė, tiek įprastoje kairiojo šono padėtyje, tiek esant retai anomalijai, kai širdis yra labiau dešinėje pusėje su situs inversus partialis arba totalis. Širdies ektopija yra labai retas jos vietos variantas, priklausantis nuo jos judėjimo uždelsimo, arba nuo itin ilgo judėjimo kelio žemyn – net iki pilvo sienelės bambos lygio. Širdies ektopija kai kuriais atvejais derinama su nepakankamu krūtinkaulio, diafragmos ir priekinės pilvo sienos išsivystymu. Paprastai visos konkretaus organo anomalijos yra derinamos, dažniausiai su daugybe kitų organų anomalijų (B.V. Ognevas). Išilginis kaulinės krūtinkaulio dalies defektas, literatūroje neteisingai vadinamas krūtinkaulio plėšimu, reiškia tokias anomalijas, kai embrioniniame periode nesusilieja du simetriškai išsidėstę išilginiai šio organo užuomazgos. Tokie atvejai aprašyti ir suaugusiems (B.V. Ognevas). Širdis į pilvo ertmę juda tik tada, kai nepakankamai išvystyta ventralinė arba nugarinė miotoma, iš kurios išsivysto diafragma. Per pastarųjų defektus tokiais atvejais į krūtinės ertmę persikelia pilvo ertmės organai, dažniausiai skrandis, blužnis, skersinė storoji žarna, plonoji žarna ir labai retai net inkstai (Mikulichas). Širdies perkėlimas į pilvo ertmę yra itin retas, ypač kai ji yra bambos išvaržos išvaržos maišelyje.

Žinome vieną pastebėjimą, kai vaikui buvo operuota bambos išvarža, o išvaržos maišelyje buvo širdelė (Ivanovo valstybinio medicinos instituto Vaikų chirurgijos klinika). Akivaizdu, kad vaikas turėjo embriono žarnyno įvykių dėl nebaigto priekinės pilvo sienelės dešinės ir kairės miotomų susiliejimo išilgai vidurinės plokštumos proceso.

Taigi, širdis ektopijos metu gali užimti bet kokią padėtį už krūtinės ląstos nuo apatinės kaklo dalies, taip pat bet kuriame priekinės pilvo sienos lygyje, esančiame jos tarpelyje, nes nesusilieja simetriški miotomai. Kalbant apie indus, tiekiančius kraują į širdies raumenį, jie (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) kyla iš pradinės aortos dalies. Trys vainikinės arterijos yra retos. Pastarieji gali nukrypti ne tik nuo aortos, bet ir iš plaučių arterijos, o hipoksemija pasireiškia toje širdies dalyje, kurią maitina vainikinė arterija, besitęsianti nuo plaučių arterijos.

Įgimtos skylutės prieširdžių pertvaroje ir širdies skilveliuose yra labai dažnos. 1000 lavonų, anot E. E. Nikolajevos, prieširdžio pertvaroje skylė buvo rasta 29,8 proc. Skylės dydis svyravo nuo kelių milimetrų iki 2 cm ar daugiau. Skylės forma yra kintama. Kartais jį gali uždaryti veikiantis vožtuvas, turintis sausgyslę ir specialų papiliarinį prieširdžių raumenį. Įgimta skylė skilvelių sienelėje atsiranda maždaug 0,2% žmonių (Tolochinov-Roger liga). Jei nėra tarpatrialinės ir tarpskilvelinės pertvaros, abi atrioventrikulinės angos susilieja į vieną. Tiriant atrioventrikulinio vožtuvo aparatą, paaiškėja, kad jo padalijimas į dviburčius ir triburius vožtuvus yra grynai sąlyginis (Shushinsky). Kartais vožtuvas atrodo kaip vienas žiedas, o kartais – kaip keli vožtuvai. Papiliariniai raumenys gali išsikišti į skilvelio ertmę vienoje masėje arba kiekvienas atskirai (B.V. Ognevas). Prieširdžių pertvaros defektui su dviburio vožtuvo susiaurėjimu – Liutembacherio ligai – būdinga kairiojo skilvelio hipoplazija, kuri paaiškinama tuo, kad kairysis skilvelis gauna labai mažai kraujo, nes pastarasis į dešinįjį prieširdį patenka per platų prieširdžių pertvaros defektą. . Tokiais atvejais kraujo perteklius yra dešinėje širdies pusėje ir plaučių kraujotakoje.

Esant įgimtiems tarpatrialinės pertvaros defektams su trišakio vožtuvo susiaurėjimu, dešinysis širdies skilvelis yra pradinės būklės arba jo visai nėra.

Aortos ar plaučių vožtuvų susiaurėjimas yra retas. Aortoje visi trys vožtuvai gali būti monolitinė kupolo formos diafragma, kurios centre yra anga, plaučių arterijos susiaurėjimas dažniausiai lokalizuojamas šalia vožtuvų.

Tiriant didelių kraujagyslių, išeinančių iš širdies, pokyčius, reikia atkreipti dėmesį į aortos, plaučių arterijos ir tuščiosios venos vietos anomalijas. Aorta gali būti arti dešiniojo skilvelio ir net išeiti iš jo. Plaučių arterija gali būti kairiojo skilvelio viršuje, išeinanti iš pastarojo ertmės. Aorta ir plaučių arterija gali kilti iš vieno konkretaus skilvelio. Šios pagrindinių širdies kraujagyslių padėties anomalijos dažniausiai yra susijusios su jų skersmens pasikeitimu, siekiant susiaurėti arba visiškai užsidaryti. Viršutinė tuščioji vena taip pat gali būti kairiojo prieširdžio srityje. Tokie atvejai apibūdinami kaip v. cava superior duplex (D. N. Fedorovas, A. I. Klaptsova).

Aortos nukrypimas nuo dešiniojo skilvelio kartu su plaučių arterijos susiaurėjimu ar atrezija, aukšta skylės vieta tarpskilvelinėje pertvaroje ir dešiniojo širdies raumens hipertrofija vadinamas kombinuota anomalija „Falloto tetralogija“.

Eizenmengerio liga yra savotiška Fallo tetralogija. Šiuo atveju aorta iškyla iš dešiniojo skilvelio, normaliai išsivysčiusi plaučių arterija, yra didelis skilvelio pertvaros defektas ir dešiniojo skilvelio hipertrofija.

Priklausomai nuo širdies vietos, gali būti įvairių aortos, plaučių arterijos, aortos lanko ir iš jos sklindančių šakų išsidėstymo variantų. Dažniausiai pasitaikantys variantai stebimi pagrindinių kraujagyslių iš aortos lanko kilme.

M. M. Polyakovos pastebėjimais, kai aortos lankas yra dešinėje pusėje, jis plinta per dešinįjį bronchą, o gali eiti žemyn išilgai dešinės stuburo pusės ir virš diafragmos artėja prie vidurinės plokštumos. Dešinė aortos vieta dažnai derinama su krūtinės ląstos ir pilvo organų sinusine inversus. Aortos lankas gali praeiti už stemplės, o vėliau, pasisukus į kairę stuburo pusę, nusileidžia žemyn, užimdamas beveik vidurinę stuburo padėtį. Esant tokiam aortos lanko išdėstymui, kairioji bendroji miego arterija arba iš jos išeinanti poraktinė arterija išeina iš dešinės lanko pusės ir priekyje trachėjos arba užpakalinėje stemplės dalyje kerta stuburo vidurinę liniją. Tokiais atvejais gali ir nebūti bevardės arterijos, tokiu atveju iš aortos lanko kyla keturi kraujagyslės. Jei yra ryškus lig. arteriosum tarp netipiškai išsidėsčiusios aortos ir plaučių arterijos, trachėja ir stemplė yra suspaudžiamos. Kai dešinioji poraktinė arterija atsiranda kairėje aortos lanko pusėje (A. Ya. Kulinich), ši kraujagyslė gali eiti už stemplės, tarp stemplės ir trachėjos arba priešais trachėją. Tada jis eina į dešinę viršutinę galūnę. Trachėjos ir stemplės suspaudimas gali atsirasti ir esant dvigubam aortos lankui, kurio pradinėje dalyje aorta išsišakoja. Viena jo šaka eina priešais trachėją, o kita – už stemplės. Šios šakos, einančios į kairę, vėl susijungia. Priekinis lankas paprastai yra plonesnis. Viena iš arkų dažnai būna ištrinta ir atrodo kaip raištis.

Botalus latakas gali likti neuždarytas. N. Ya. Galkin teigimu, vaikų botalinis latakas yra atviras 24,1 proc., iki vieno gyvenimo mėnesio – visiems vaikams; nuo 1 iki 6 mėnesių dirba 39,7 proc., nuo 6 mėnesių iki 1 metų – 8,9 proc., nuo 1 metų iki 10 metų – 2,7 proc. Ant vyresnių nei 10 metų amžiaus vaikų ir ant 250 suaugusiųjų lavonų nerasta botalinio latako. Topografiškai vaikų botalinis latakas yra priekinėje tarpuplaučio dalyje, o 92,2 % lavonų yra visoje perikardo maišelio pereinamojoje raukšlėje ir tik 7,1 % – tik nedidelė jo dalis, greta plaučių arterijos. yra uždarytas perikardo maišelyje. Kairysis klajoklis nervas su pasikartojančiu nervu, besitęsiančiu iš jo šiame lygyje, yra greta priekinės aortos latako dalies. 80,2 % lavonų latakas buvo cilindro formos, 19,8 % kūgio formos su pagrindu ant plaučių arterijos. Jo aneurizminė forma pasitaiko 7,7 proc. Topografiškai pastovia latako atsiradimo vieta turėtų būti laikomas priekinis šoninis plaučių arterijos pagrindinės kamieno puslankis, esantis iškart kairiosios jos šakos pradžioje. Botalus latako perrišimas, atliktas pagal indikacijas, yra kupinas pasekmių dėl jo silpnai elastingų sienelių ir galimo perpjovimo raiščiu, o vėliau kraujavimo. Geriausiu latako latako blokavimo metodu reikėtų laikyti atskirų šilko siūlų uždėjimą aortai ir plaučių arterijai ductus botallus angų vietoje.

Kai aortos sąsmauka susiaurėja (aortos koarktacija), pagal jos lanko perėjimo į besileidžiančią sekciją vietą gali būti įvairių variacijų. Kūdikio tipo susiaurėjimas gali atsirasti per kelis centimetrus. Suaugusiesiems susiaurėjimo vieta matuojama milimetrais. Matyt, šie aortos pakitimai taip pat yra įgimti. Dėl šios kančios visa periferinė kraujagyslių sistema paprastai yra gerai išvystyta. Tokiais atvejais

Abiejų aa skersmuo smarkiai padidėja. subclaviae iki aortos dydžio. Visos aa šakos yra padidintos skersmens. subclaviae, ypač truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, - smarkiai išsiplėtė pilvo sienos šakos, visos tarpšonkaulinės ir juosmens arterijos, taip pat stuburo kanalo ir net nugaros smegenų kraujagyslės. Aukščiau jau aprašėme dvigubą viršutinę tuščiąją veną; kalbant apie apatinės tuščiosios venos anomaliją, reikia pažymėti, kad ji gali būti ir dviguba (B. V. Ognevas), tačiau prieš patekimo į dešinįjį prieširdį tašką abi susilieja į vienas monolitinis kamienas. Kartais būna tik kairioji apatinė tuščioji vena. Dvi viršutinės tuščiosios venos veikia nepriklausomai viena nuo kitos abiejose kūno pusėse ir perneša kraują į dešinįjį prieširdį. Kartais tarp jų yra anastomozės venų rezginių pavidalu. Išsivysčius kairiajai viršutinei tuščiajai venai, visas veninis kraujas iš visos viršutinės kūno pusės per išsiplėtusį vainikinį sinusą patenka į dešinįjį prieširdį. Palyginti retai viena iš dviejų tuščiųjų venų, o kartais ir abi, gali tekėti į kairįjį prieširdį.

Apibūdinant plaučių venų variacijas, reikia pažymėti, kad šios venos patenka tiesiai į dešinįjį prieširdį arba viršutinės tuščiosios venos, apatinės tuščiosios venos ar vainikinių venų sinuso pagalba.

Užpakalinė tarpuplaučio dalis

Užpakalinėje tarpuplaučio dalyje yra šie organai: krūtinės aorta, azigos ir pusiau čigoninės venos (vadinamosios kardinalios venos), krūtinės latakas, stemplė, vagus nervai ir simpatiniai kraštiniai kamienai su iš jų besitęsiančiais splanchniniais nervais. .

Krūtinės aorta. Aorta descendens yra trečioji aortos dalis. Ji skirstoma į krūtinės aortą ir pilvo aortą. Krūtinės aorta, aorta thoracalis, yra apie 17 cm ilgio ir driekiasi nuo IV iki XII krūtinės slankstelio. XII krūtinės ląstos slankstelio lygyje aorta pereina per diafragmos aortos angą, hiatus aorticus, į retroperitoninę erdvę. Krūtinės aorta dešinėje ribojasi su krūtinės ląstos lataku ir azygos vena, kairėje su pusiau gysląja vena, priešais ją ribojasi širdies bursa ir kairysis bronchas, o už nugaros – stuburas.

Šakos tęsiasi nuo krūtinės aortos iki krūtinės ertmės organų – splanchninių šakų, rami viscerales ir parietalinių šakų, rami parietales.

Parietalinės šakos apima 9–10 porų tarpšonkaulinių arterijų, aa. tarpšonkauliniai.

Vidinės šakos apima:

1) Rami bronchiales - bronchų šakos - 2–4, dažniau 3 aprūpina krauju bronchus ir plaučius.

2) Rami oesophageae - stemplės arterijos - tarp 4-7, aprūpina stemplės sienelę krauju.

3) Rami pericardiaci – širdies maišelio šakos – aprūpina jo užpakalinę sienelę krauju.

4) Rami mediastinales – tarpuplaučio šakos – aprūpina krauju užpakalinės tarpuplaučio limfmazgius ir audinius.

Kardininės venos. Žmonių pagrindinės venos yra azigos ir pusiau čigoninės venos.

Didelė žmonių kardinalinių venų įvairovė daugiausia pasireiškia: 1) skirtingu azygo ir pusiau čigonų venų susiliejimo pobūdžiu, 2) skirtingomis venų kamienų vietomis stuburo atžvilgiu ir 3) padidėjęs arba sumažėjęs pagrindinių venų kamienų ir jų šakų skaičius (102 pav.).

Azygos vena, v. azygos, besivystančios iš dešinės užpakalinės kardininės venos proksimalinės dalies, yra tiesioginis dešinės kylančios juosmens venos tęsinys, v. lumbalis ascendens dextra. Pastaroji, perėjusi tarp vidinės ir vidurinės diafragmos kojų į užpakalinį tarpuplautį ir pasukusi į azygos veną, kyla aukštyn ir yra į dešinę nuo aortos, krūtinės ląstos prietakos ir stuburo kūnų. Pakeliui dažniausiai sulaukia 9 apatinės dešinės pusės tarpšonkaulinės venos, taip pat stemplės, vv. stemplės užpakalinės bronchų venos, v. bronchiales posteriores, ir užpakalinės tarpuplaučio venos, v. mediastinales posteriores. IV–V krūtinės slankstelių lygyje azygos vena, einanti aplink dešinę šaknį; plautis iš nugaros į priekį, atsiveria į viršutinę tuščiąją veną, v. cava superior.

Ryžiai. 102. Azigų ir pusiau čigonų gyslų morfologijos kitimai.

1 – dviejų pagrindinių variantų; 2 – pereinamasis vienos šulinio galvutės variantas; 3 – pereinamasis dviejų burnų variantas; 1 – pereinamasis trijų burnų variantas; 5 – grynas vieno pagrindinio variantas (pagal V. X. Frauchi).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - hemizygos arba apatinė pusiau čigoninė vena - yra kairiosios kylančios juosmens venos tęsinys, v. lumbalis ascendens sinistra, prasiskverbia pro tą pačią plyšio pavidalo angą tarp vidinės ir vidurinės diafragmos kojos ir yra nukreipta į užpakalinį tarpuplautį. Įsikūręs už krūtinės aortos, jis eina aukštyn kairiąja stuburo kūnų puse ir pakeliui gauna didžiąją dalį kairės pusės tarpšonkaulinių venų.

Viršutinė tarpšonkaulinių venų pusė atsiveria į priedinę arba viršutinę puszigo veną, v. hemiazygos accessoria s. viršutinė, kuri teka arba tiesiai į azygos veną, arba ten, bet anksčiau susijungusi su apatine hemizigo vena. Stuburo hemizygos venos kirtimas atliekamas įvairiais būdais: VIII, IX, X arba XI krūtinės slankstelių lygyje.

Azygos venos drenažo kitimai žmonėms literatūroje aprašomi taip: 1) azygos vena gali nutekėti tiesiai į dešinįjį prieširdį; 2) gali tekėti į dešinę poraktinę veną; 3) gali tekėti į dešinę bevardę veną; 4) galiausiai jis gali tekėti į kairę negyjančią veną arba į kairiąją viršutinę tuščiąją veną su situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).

Dažnai vienodai išsivysto abi pagrindinės venos, nesusijusios anastomozėmis. Kartais dėl susiliejimo išilgai azygo ir pusiau čigoninių venų vidurio linijos susidaro vienas veninis kamienas, esantis stuburo viduryje, į kurį simetriškai įteka tarpšonkaulinės venos iš dešinės ir kairės pusės. Kardininių venų vystymosi pokyčiai pasireiškia skirtingu tarpkardinių anastomozių skaičiumi.

Kylančios juosmens venos randamos ne visais atvejais. Vienodai kylančios juosmens venos dešinėje ir kairėje pusėje išsivysto 34 proc. Dešinės kylančiosios venos buvimas visiškai nesant kairiosios pastebimas 36 proc. Visiškas abiejų kylančių juosmens venų nebuvimas stebimas 28 proc. -Retiausias variantas yra tik kairioji kairiosios kylančios juosmens venos vieta, kai visiškai nėra dešinės (apie 2%).

Nesant kylančių juosmens venų, organizmas yra nepalankiomis sąlygomis, kai vystosi žiedinė cirkuliacija, kuri bus vykdoma tik per paviršinių ir giliųjų epigastrinių venų sistemą, v. epigastricae inferiores superficialis et profunda, taip pat per žmogaus bambos sistemą. venos, vv. parambilicales.

Ryžiai. 103. Žmogaus limfinės sistemos diagrama.

I – gimdos kaklelio sritis; II – krūtinės sritis; III – juosmens sritis. 1 – truncus lymphaticus jugularis; 2 ir c – ductus thoracicus; 3 – sinusinė limfinė; 4 – truncus lymphaticus subclavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 – diafragma; 9 – cisterna chyli; 10 – v. azygos; 11 – anastomozė cum v. azygos; 12 – truncus lumbalis sinister; 13 – truncus intestinalis; Tai – v. cava superior.

Krūtinės ląstos latakas. Užpakalinėje tarpuplaučio dalyje yra krūtinės ląstos latako dalis, pars thoracalis ductus thoracici (103 pav.), kuri tęsiasi nuo diafragmos aortos angos iki viršutinės krūtinės angos. Praėjęs aortos angą, krūtinės ląstos latakas guli azygos aortos griovelyje, sulcus azygoaortalis. Prie diafragmos krūtinės ląstos latakas lieka uždengtas aortos krašto, virš jo – priekyje užpakalinis stemplės paviršius. Krūtinės ląstos srityje į ją iš dešinės ir kairės įteka tarpšonkaulinės limfagyslės, surenkančios limfą iš užpakalinės krūtinės dalies, taip pat bronchomediastininį kamieną truncus bronchomediastinalis, kuris nukreipia limfą iš kairės krūtinės ląstos pusės organų. ertmė. Pasiekęs III–IV–V krūtinės ląstos slankstelį, latakas pasisuka į kairę už stemplės, aortos lanko ir kairės poraktinės venos ir per apertura thoracis superior pakyla toliau iki VII „kaklo“ slankstelio. Suaugusio žmogaus krūtinės ląstos latako ilgis paprastai siekia 35–45 cm, o skersmuo – 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Krūtinės ląstos latakas dažnai patiria morfologinius vystymosi pokyčius. Krūtinės ląstos latakai stebimi vieno kamieno pavidalu – monomagistraliai, suporuoti krūtinės latakai – bimagistraliai, išsišakoję krūtinės latakai, krūtinės ląstos latakai, formuojantys vieną ar kelias kilpas savo kelyje – kilpiniai (A. Yu. Zuev, 1889). Kilpos susidaro padalijant krūtinės ląstos lataką į dvi atšakas ir jas sujungiant. Yra vienos, dvigubos ir trigubos kilpos ir net retais atvejais keturios kilpos (104 pav.).

Krūtinės ląstos latako sintopija taip pat gali skirtis. Jei jis stumiamas į kairę, jį daugiau dengia dešinysis aortos kraštas; priešingai, krūtinės ląstos latako vieta dešinėje lemia jo ankstyvą išvaizdą iš po dešiniojo aortos krašto. Atidengus krūtinės ląstos lataką lengviau prie jo priartėti iš dešinės, kur reikia ieškoti pagrindinio jo kamieno griovelyje tarp azygos venos ir aortos (sulcus azygoaortalis). Aortos lanko lygyje krūtinės ląstos latakas yra kairėje po kairiąja poraktinė arterija ir šiek tiek mediališkai.

Operatyvi prieiga prie krūtinės latako dalies gali būti atliekama per aštuntą tarpšonkaulinį tarpą dešinėje (pagal Rinaldi) arba į apatines krūtinės ląstos dalis, naudojant laparotomiją ir vėlesnę diafragmotomiją (pagal D. A. Ždanovą).

Ryžiai. 104. Krūtinės ląstos latako kitimai.

A – kilpinė forma; B – pagrindinė forma.

Būtinybę atidengti krūtinės ląstos lataką gali sukelti jo trauminiai plyšimai, dėl kurių pacientai, kaip taisyklė, miršta nuo užpakalinės tarpuplaučio ir gyvybiškai svarbių krūtinės ląstos organų – širdies, plaučių – suspaudimo. limfa. Pažeisto krūtinės ląstos latako segmentų perrišimas tokiais atvejais gali išgelbėti pacientą, nes dabar įrodyta, kad eksperimentinis krūtinės ląstos latako perrišimas nesukelia didelių limfos apytakos sutrikimų.

Stemplė. Stemplė tęsiasi nuo VI gimdos kaklelio iki XI krūtinės slankstelio.

Stemplė yra raumeninis vamzdelis su vidiniu žiediniu ir išoriniu išilginiu raumenų sluoksniu.

Stemplės ilgis su vidutine galvos padėtimi 25 cm Atstumas nuo dantų iki stemplės pradžios apie 15 cm. Taigi, įkišus skrandžio zondą, jo galas prasiskverbia į skrandį, praėjęs 40 cm vamzdelio. Jei stemplės kaklinėje dalyje yra 3–4 cm, pilvinėje – 1–1,5 cm, tai vidutinis stemplės ilgis krūtinės ląstos srityje yra apie 20 cm.

Stemplės išlinkimai. Vidurinės linijos atžvilgiu stemplė sudaro du vingius: viršutinį kairįjį posūkį, kuriame stemplė nukrypsta į kairę nuo vidurinės linijos trečiojo krūtinės slankstelio lygyje.

IV krūtinės slankstelio lygyje stemplė vėl yra griežtai stuburo viduryje, o žemiau jos nukrypsta į dešinę iki VI krūtinės slankstelio, po kurio vėl eina į kairę, o X lygyje. krūtinės ląstos slankstelis kerta vidurinę plokštumą, perveria diafragmą ir XI krūtinės slankstelio lygyje patenka į skrandį.

Stemplės susiaurėjimas. „Išilgai stemplės vamzdelio stebimi trys susiaurėjimai: viršutinis, arba kaklinis, susiaurėjimas yra pars laryngea pharyngis perėjimo į jo kaklinę dalį vietoje. Jis atitinka apatinį kriokoidinės kremzlės kraštą ir yra lygus 14–15 mm. Vidurinis arba aortos susiaurėjimas yra IV krūtinės ląstos slankstelio lygyje ir atitinka sankirtą su aortos lanku. Vidutiniškai jis yra 14 mm skersmens. Apatinis susiaurėjimas priklauso nuo stemplės praėjimo per diafragmą ir yra XI krūtinės slankstelio lygyje. Jis yra apie 12 mm skersmens. Apatinio susiaurėjimo vietoje žiedinės raumenų skaidulos intensyviau vystomos ir suformuoja Gubarevo sfinkterį (D. Zernovas). Tarp šių trijų susiaurėjimų yra du išsiplėtimai: viršutinis - III krūtinės slankstelio lygyje ir apatinis - VII lygyje. Viršutinis prailginimas siekia 19 mm skersmens, apatinis – apie 20 mm.

Stemplės spindis. Dėl aprašyto džiūvimo ir išsiplėtimo stemplės spindis būna netolygus. Jei ant lavonų susiaurėjimo vietos išsitęsia iki 2 cm, tai gyviems žmonėms sunku nustatyti stemplės išsiplėtimo ribas. Svetimkūniai dažniausiai lieka siaurėjančiose vietose. Piktybiniai navikai, matyt, taip pat dažniau pasitaiko siaurėjančiose vietose, ypač jos apatinėje dalyje. Jeigu svetimkūnio iš stemplės pašalinti nepavyksta, tai jeigu jis yra viršutiniame susiaurėjime, atliekama išorinė stemplės pjūvis, oesophagotomia externa. Prie apatinio susiaurėjimo galima priartėti atliekant laparotomiją.

Stemplės sintopija. Kai stemplė pereina iš kaklo į krūtinės ertmę, trachėja yra prieš ją. Įsiskverbusi į užpakalinį tarpuplautį, stemplė palaipsniui pradeda nukrypti į kairę ir V krūtinės slankstelio lygyje kairysis bronchas kerta ją priekyje. Nuo šio lygio krūtinės aorta palaipsniui pereina į užpakalinį stemplės paviršių.

Taigi iki ketvirtojo krūtinės slankstelio stemplė guli ant stuburo, t.y., tarp jos ir priekyje esančios trachėjos. Žemiau šio lygio stemplė dengia griovelį tarp azygos venos ir aortos, sulcus azygoaortalis. Taigi apatinėje krūtinės ertmės dalyje esančios stemplės sintopija yra tokia: greta yra krūtinės latakas ir stuburas; priekyje jį dengia širdis ir dideli indai; iš dešinės jį lydi v. azygos; kairėje yra aortos krūtininė dalis.

Prakeikti nervai. N. vagus - klajoklis nervas - turi skirtingą topografiją dešinėje ir kairėje.

Kairysis klajoklis nervas patenka į krūtinės ertmę tarp bendrosios miego ir kairiosios poraktinės arterijų ir kerta aortos lanką į priekį. Aortos apatinio krašto lygyje kairysis p.vagus išskiria kairįjį recidyvuojantį nervą, p.recurrens sinister, kuris iš užpakalio linksta aplink aortos lanką ir grįžta į kaklą. Žemiau kairysis klajoklis nervas eina palei kairiojo broncho užpakalinį paviršių, o paskui išilgai priekinio stemplės paviršiaus.

Dešinysis klajoklis nervas patenka į krūtinės ertmę, esančią tarp dešiniųjų poraktinių kraujagyslių – arterijos ir venos. Apsukęs poraktinę arteriją priekyje, klajoklis nervas išskiria n. recurrens dexter, kuris už dešinės poraktinės arterijos taip pat grįžta į kaklą. Žemiau dešinysis klajoklis nervas praeina už dešiniojo broncho ir guli ant užpakalinio stemplės paviršiaus.

Taigi kairysis klajoklis nervas dėl skrandžio sukimosi embrioniniame periode guli ant priekinio stemplės paviršiaus, o dešinysis – ant nugaros.

Vagus nervai guli ne ant stemplės monolitinių kamienų pavidalu, o formuoja kilpas ir jų stiprios, ištemptos šakos vadinamos stemplės stygomis, chordae oesophageae.

Iš krūtinės ląstos vaguso nervo kyla šios šakos:

1) Kami bronchiales anteriores – priekinės bronchų šakos – nukreiptos išilgai broncho priekinio paviršiaus į plaučius ir kartu su simpatinio pasienio kamieno šakomis sudaro priekinį plaučių rezginį, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores – užpakalinės bronchų šakos – taip pat anastomizuojasi su simpatinio pasienio kamieno šakomis ir patenka į plaučių vartus, kur suformuoja užpakalinį plaučių rezginį, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei - stemplės šakos - priekiniame stemplės paviršiuje susidaro priekinis stemplės rezginys, plexus oesophageus anterior (dėl kairiojo klajoklio nervo). Panašus rezginys – plexus oesophageus posterior (dėl dešiniojo klajoklio nervo šakų) – yra užpakaliniame stemplės paviršiuje.

4) Kami pericardiaci – širdies maišelio šakos – tęsiasi mažomis šakelėmis ir inervuoja širdies maišelį.

Simpatiniai kamienai. Truncus sympathicus – porinis darinys – yra stuburo šone. Iš visų užpakalinio tarpuplaučio organų jis yra labiausiai iš šono ir atitinka šonkaulių galvų lygį.

Naujausiais duomenimis, kairysis simpatinis kraštinis kamienas daugiausia yra arterinis, t.y. inervuojantis daugiausia aortą ir arterines kraujagysles. Dešinysis truncus symphaticus inervuoja daugiausia venų kraujagyslių sistemą (B. V Ognev, 1951). Ypač svarbus yra kairėje pusėje esantis trečiasis krūtinės ląstos simpatinis ganglijas, kuris išskiria šakas į aortos lanką ir pirmiausia formuoja aortos simpatinį rezginį. Endarteritui ir spontaniškai gangrenai panaikinti šiuo metu siūloma išnaikinti nurodytą 3 simpatinį ganglioną kairėje, o tai duoda gerų rezultatų sergant tokiomis ligomis (B.V. Ognev, 1951).

Pasienio kamieno simpatinių ganglijų skaičius smarkiai svyruoja. Dažnai vyksta atskirų ganglijų susiliejimas tarpusavyje, nesusiformuojant tarpganglioninėms šakoms, jungiančioms šias ganglijas, rami interganglionares. Remiantis N.N.Metalnikovos (1938) tyrimais, išskiriami trys pagrindiniai pasienio simpatinių kamienų morfologinės sandaros variantai.

1. Segmentinė simpatinio kamieno forma, kurioje visi ganglijos susiformuoja nepriklausomai ir yra tarpusavyje sujungtos tarpganglioninėmis šakomis, rami interganglionares. Mazgų skaičius šiais atvejais siekia 10–11.

2. Susiliejanti ribinio simpatinio kamieno forma, kurioje visi simpatiniai mazgai susilieja į vieną išilginę kietos pilkosios medžiagos virvelę. Atskiri simpatiniai mazgai šia forma nėra išreikšti.

3. Mišri simpatinio kamieno forma, kai susilieja atskiri simpatiniai mazgai, du, trys ar keturi kartu. Todėl su šia forma pastebimas dalinis simpatinių mazgų susiliejimas įvairiose pasienio kamieno dalyse. Ši forma užima tarpinę padėtį, palyginti su ankstesnėmis dviem.

Kiekvienas pasienio kamieno mazgas, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, išskiria baltą jungiamąją šaką ramus communicans albus ir pilką jungiamąją šaką ramus communicans griseus. Baltą jungiamąją šaką vaizduoja išcentrinės minkštos nervinės skaidulos, einančios per priekinę šaknį, radix anterior, į slankstelio gangliono ląsteles. Šios skaidulos nuo šoninio rago ląstelių iki stuburo gangliono ląstelių vadinamos prenodalinėmis skaidulomis, fibrae praeganglionares.

Pilka jungiamoji šaka, ramus communicans griseus, perneša ne pulpalines skaidulas iš gangliono slankstelio ir yra nukreipta kaip stuburo nervo dalis. Šios skaidulos vadinamos postganglionares, fibrae postganglionares.

Nemažai šakų tęsiasi nuo ribinio simpatinio kamieno iki krūtinės ir pilvo ertmės organų:

1. N. splanchnicus major – didysis splanchninis nervas – prasideda penkiomis šaknimis nuo V iki IX krūtinės ląstos mazgo. Susijungęs į vieną kamieną, nervas eina į diafragmą ir prasiskverbia į pilvo ertmę tarp crus mediale ir crus intermedium diaphragmatis ir dalyvauja formuojant saulės rezginį, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor – mažasis splanchninis nervas – prasideda nuo X iki XI krūtinės simpatinių mazgų ir kartu su n. splanchnicus major prasiskverbia į pilvo ertmę, kur iš dalies yra Solaris rezginio dalis ir daugiausia sudaro inkstų rezginį. , inkstų rezginys.

3. N. splanchnicus imus, s. minimumas, s. tertius – neporinis, mažasis arba trečiasis splanchninis nervas – prasideda nuo XII krūtinės ląstos simpatinio ganglio ir taip pat patenka į rezginį renalis.

Be to, viršutinėje krūtinės ertmės dalyje nuo simpatinio pasienio kamieno nukrypsta smulkios šakelės, dalyvaujančios formuojant aortos rezginį, plexus aorticus, stemplės rezginį, plexus oesophageus, susidarantį iš stemplės šakų, rami oesophagei, kaip taip pat plaučių rezginys, į kurį patenka pasienio simpatinio kamieno plaučių šakos, rami pulmonales.

Refleksogeninės (šokogeninės) zonos. I. P. Pavlovo mokymas apie pirminį nervų sistemos vaidmenį organizme, plačiai naudojamas chirurginėje praktikoje, leido sovietiniams chirurgams iki šiol pasiekti didelių pasisekimų krūtinės ertmės chirurgijoje.

Jei neseniai Vokietijos krūtinės chirurgų mokykla, vadovaujama Sauerbrucho, nesėkmingai ieškojo krūtinės chirurgijos problemos sprendimo kovojant su pneumotoraksu, kuriai jie sukūrė sudėtingiausius prietaisus aukštam, o kai kuriais atvejais ir žemam kraujospūdžiui, tada pradinis sovietinės chirurgų mokyklos kelias, vedęs su S. I. Spasokukockiu, A. N. Bakulevu, A. V. Višnevskiu, A. A. Višnevskiu, B. E. Linbergu, N. V. Antelava ir daugeliu kitų – kitokių. Šis kelias skirtas pagrindinei kovai su šoku, smegenų žievės tausojimu. Pernelyg didelis stresas nervų sistemai, per didelis smegenų žievės stimuliavimas - tai yra sunkių ankstesnių operacijų baigčių priežastis.

Todėl šiuo metu svarbiausias veiksnys, lemiantis operacijos sėkmę, yra kruopšti anestezija, visiškas visų skausmo impulsų laidininkų į žievę išjungimas. Norint visiškai nutraukti receptorių sistemos laidumą, būtina anestezuoti visas septynias pagrindines refleksogenines (šokogenines) krūtinės ertmės zonas. Šios zonos yra tokios:

1) Parietalinė pleura - pjūvio eigoje ji turi būti kruopščiai ir visiškai anestezuota.

2) N. phrenicus – freninis nervas – išjungiamas į priekines diafragmos dalis suleidus anestetinio tirpalo arba perpjaunant nervą.

3) Nn. intercostales – tarpšonkauliniai nervai – išjungiami įvedant anestezijos tirpalą po atitinkamais šonkauliais, kur neurovaskuliniai ryšuliai yra subcostalis vagoje.

4) N. vagus – klajoklis nervas.

5) N. sympathicus – simpatinis nervas – abu išjungiami vienu metu, atliekant vagosimpatinę blokadą kakle ir užpakalinėje tarpuplaučio dalyje.

6) Plexus aorticus – aortos rezginys – išjungiamas paraaortiškai suleidus anestezijos tirpalą.

7) Radix pulmonis – plaučių šaknis – joje yra priekiniai ir užpakaliniai plaučių rezginiai; išjungiami gausiai suleidus anestezijos tirpalo į plaučių šaknį.

Opos ir empiemos

Krūtinės ertmėje atsiranda pūlingas tarpuplaučio audinio uždegimas.

Yra priekinis ir užpakalinis mediastinitas. Sergant priekiniu pūlingu mediastinitu, tarpšonkauliniuose tarpuose atsiranda pūlingas audinių tirpimas, širdies maišelio sunaikinimas – pūlingas perikarditas arba pleuros ertmės empiema.

Sergant užpakaliniu mediastinitu, pūliai prasiskverbia į subpleurinį audinį ir per diafragmos angas (spatium lumbocostale) arba per aortos ar stemplės angas gali nusileisti žemyn į retroperitoninį audinį. Kartais pūliai prasiskverbia į trachėją ar stemplę.

ATGAL

Nugaros stuburas yra stuburas su aplinkiniais minkštaisiais audiniais. Ši sritis apima kaklo sritį (kuri jau buvo aprašyta skyriuje „Kaklas“), krūtinės ląstos nugarą, apatinę nugaros dalį ir kryžkaulio sritį. Bus pateiktas paskutinių dviejų skyrių aprašymas kartu su informacija apie pilvo ertmę ir dubenį. Todėl čia trumpai bus nagrinėjama tik sluoksninė krūtinės ląstos nugaros ir nugaros smegenų apvalkalo topografija.

Išoriniai kontūrai. Tiriant fiziškai gerai išsivysčiusio vyro nugarą, nugaros griovelio šonuose sulcus dorsi, ypač juosmens srityje, pastebimi du išilginiai raumenų šachtai, suformuoti kryžkaulio raumens, m. sacrospinalis, arba nugaros tensorius, m. errector trunci. Nugaros juosmens srityje yra šiek tiek gilus rombo formos plotas - Michaeli's deimantas su a - konfigūracijos skirtumai, kurie vaidina svarbų vaidmenį akušerijos praktikoje.

Sluoksniai

Nugaros krūtinės ląstos srityje stebimi šie sluoksniai:

1. Derma – oda.

2. Panniculus adiposus – poodinis riebalinis audinys.

3. Fascia paviršinė – paviršinė fascija.

4. Fascia propria dorsi – nuosava nugaros fascija – plonos jungiamojo audinio plokštelės pavidalu dengia priekinį nugaros raumenį, taip pat iš dalies išorinį įstrižąjį pilvo raumenį.

5. Stratum musculare – raumenų sluoksnis – atstovaujama trimis raumenų grupėmis: plokščia, ilga, trumpa.

Plokšti raumenys apima: m. trapecinis – trapecinis raumuo, mm. rhomboidei major et minor – didieji ir smulkieji rombiniai raumenys – o viršutinėje dalyje – m. levator scapulae – levator scapulae, m. serratus posterior superior – viršutinis užpakalinis serratus raumuo ir mm. splenius capitis et cervicis – galvos ir kaklo blužnies raumuo.

Ilgieji raumenys apima: m. sacrospinalis – sacrospinalis raumuo, m. iliocostalis – iliocostalis raumuo, m. longissimus dorsi – longissimus dorsi raumuo, mm. semispinales - semispinalis raumenys.

Paskutiniai raumenys chirurgui praktinės reikšmės neturi.

Trumpi raumenys taip pat apima tuos, kurių mm vertė yra maža. interspinales – tarpstuburo raumenys, taip pat mm. intertransversarii – tarpskersiniai raumenys.

Krūtinės ląstos nugaros minkštuosius audinius krauju aprūpina užpakalinės tarpšonkaulinių arterijų šakos, rami posteriores aa. tarpšonkaulinis. Viršutinėje dalyje svarbi skersinės kaklo arterijos nusileidžianti šaka ramus descendens a. transversae colli.

Sritys inervacija vyksta dėl užpakalinių tarpšonkaulinių nervų šakų – rami posteriores nn. tarpšonkaulinis.

Stuburo kanalas ir jo turinys.

Stuburas, columna vertebralis, apima stuburo kanalą, canalis vertebralis.

Esant normalioms sąlygoms, stuburas formuoja kaklo ir juosmens lordozę, t. y. išgaubtą į priekį, taip pat krūtinės ir kryžmens kifozę, t. Patologinėmis sąlygomis stebimi įvairūs stuburo išlinkimai – skoliozė.

Stuburo kanale yra nugaros smegenys su šaknimis, membranomis ir kraujagyslėmis, taip pat veniniai rezginiai ir palaidi riebaliniai audiniai.

Kaip ir smegenis, nugaros smegenis supa trys membranos: pia mater, arachnoidinė medžiaga, tunica arachnoidea ir išorinė kietoji kietoji medžiaga.

Pia mater yra šalia nugaros smegenų. Jame yra daug laivų. Tarp minkštosios ir arachnoidinės membranos yra subarachnoidinė erdvė, spatium subarachnoidale. Šioje erdvėje yra smegenų skysčio.

Išorinė medžiaga, dura mater, yra maišelio formos indas, nusileidžiantis iki antrojo kryžmens slankstelio. Aplink kietąjį kietąjį sluoksnį susidaro aiškiai apibrėžtas vidinis stuburo rezginys, plexus vertebrales internus. Iš čia veninio kraujo nutekėjimas nukreipiamas per tarpslankstelines venas ir toliau į azigo ir pusiau čigonų venų sistemą.

Juosmeninė punkcija paprastai atliekama tarp IV ir V juosmens slankstelių išilgai projekcijos linijos (Jacobi). Ši linija brėžiama per abiejų klubinių kaulų keteras. Tai atitinka IV juosmens slankstelį. Jei adatą įdėsite aukščiau šios linijos, ji praeis tarp III ir IV slankstelių, jei žemiau, tai tarp IV ir V (105a pav.).

Giliai įsiskverbusi adata praeina per odą, poodinį riebalinį audinį, po to tris raiščius: supraspinatus, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale, ir geltona, lig. flavum (105 pav., b).

Ryžiai. 105, a, b, p. H-gamyba juosmens punkcijos.

Prieiga internetu. Norint atskleisti nugaros smegenis pažeidimo ar naviko atveju, atliekama laminektomija, ty stuburo ataugų ir slankstelių lankų pašalinimas su pjūviu išilgai stuburo vidurio linijos arba suformuojant U formos atvartą.

Įkandus stuburo ataugas ir slankstelių lankus, atidengiamos nugaros smegenų membranos.

Nugaros smegenys, medulla spinalis, yra uždarytos stuburo kanalo, canalis vertebralis, viduje.

Ryžiai. 106. Nugaros smegenų skersinis pjūvis (diagrama).

1 – substantia gelatinosa; 2 – šoninis piramidinis kelias; 3 – tractus rubrospinalis (Monakovo ryšulėlis); 4 – tractus vestibulospinalis; 5 – priekinis piramidinis ryšulėlis; 6 – formatio reticularis; 7 – Flexig sija; 8 – Burdach ryšulėlis; 9 – Golio sija; 10 – Gowers spindulys.

Viršuje tiesiogiai jungiasi su pailgosiomis smegenimis, apačioje baigiasi trumpu smegenėlių kūgiu, conus medullaris, kuris virsta filum galūne.

Nugaros smegenys skirstomos į tris dalis: gimdos kaklelio, pars cervicalis, krūtinės, pars thoracalis ir juosmens, pars lumbalis. Pirmoji dalis atitinka kaklo stuburą, antroji – krūtinės ląstą, o trečioji – juosmeninę ir kryžkaulio stuburą.

Nugaros smegenys sudaro du sustorėjimus: gimdos kaklelio sustorėjimą, intumiscentia cervicalis, kuris yra nuo III kaklo iki II krūtinės slankstelio, ir juosmens sustorėjimą, intumiscentia lumbalis, esantį tarp IX krūtinės ir I juosmens slankstelių.

Nugaros smegenų priekiniame paviršiuje yra priekinis vidurinis plyšys, fissura mediana anterior; už nugaros slypi tas pats užpakalinis plyšys, fissura mediana posterior. Priekyje guli priekinė virvelė, funiculus anterior, jos šone yra šoninė, funiculus lateralis, o užpakalinė virvelė, funiculus posterior.

Šias virveles vieną nuo kitos skiria grioveliai sulcus lateralis anterior ir sulcus lateralis posterior, taip pat aprašyti priekiniai ir užpakaliniai medianiniai plyšiai.

Skyriuje nugaros smegenys susideda iš pilkosios medžiagos, substantia grisea, esančios centre, ir baltosios medžiagos, substantia alba, esančios palei periferiją. Pilkoji medžiaga yra raidės H pavidalu. Iš abiejų pusių ji sudaro priekinį ragą, cornu anterior, užpakalinį ragą, cornu posterior ir centrinę pilkąją medžiagą, substantia grissea centralis.

Pastarojo centre yra centrinis kanalas, canalis centralis. Šis kanalas viršuje sujungtas su IV skilveliu, apačioje pereina į galutinį skilvelį, ventriculus terminalis.

Nugaros smegenų membranos yra:

1. Pia mater – pia mater – sandariai dengia smegenų substanciją, yra daug kraujagyslių.

2. Tunica arachnoidea – arachnoidinis – plonas kiautas, turintis mažiau indų. Tarp jo ir kietosios žarnos susidaro ertmė – subdurinė erdvė.

3. Dura mater – dura mater – tai tanki jungiamojo audinio plokštelė, dengianti voratinklinę membraną. Už jo yra spatium epidurale. Taigi nugaros smegenyse išskiriamos kelios tarpsluoksnės erdvės: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale ir spatium epimedullare.

Nugaros smegenų skerspjūvyje pastebimi šie dariniai (106 pav.).

Centrinėje vietoje esanti pilkoji medžiaga skirstoma į priekinius ir užpakalinius ragus; jos vidurinė dalis vadinama pilka commissure, commissura grisea. Baltoji medžiaga yra padalinta į keletą ryšulių, kuriuose yra somatiniai ir simpatiniai keliai.

Ryžiai107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (tiesiaismegenėliųkeliasFlexiga).

1 – Flexig sija; 2 – Gowers sija; 3 – nucleus dorsalis (Klarko stulpelis); 4 – pailgosios smegenys; 5 – corpus restiforme; 6 – vermis cerebelli; I ir II yra pirmojo ir antrojo neuronų ląstelių kūnai.

Priekiniai piramidiniai takai, tractus corticospinales anteriores, yra priešais priekinio išilginio plyšio šonus, o šonuose - tractus vestibulospinales.

Už užpakalinio išilginio plyšio šonų yra Golio ryšuliai, o išorėje – Burdacho ryšuliai.

Šoninius nugaros smegenų baltosios medžiagos paviršius priekyje užima Gowerso pluoštas, kurį sudaro trys atskiri ryšuliai – tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis ir tractus spinotectalis. Už Gowerso pluošto yra Flexig pluoštas – tiesioginis propriorecepcinis kelias į smegenis (107 pav.).

Giliau nei aprašyti du ryšuliai yra priešais tractus rubrospinales – Monako ryšulį – ir už – šoninio piramidinio kelio – tractus corticospinalis lateralis.

Tarp priekinio ir užpakalinio ragų yra substantia (formatio) reticularis – simpatinė nugaros smegenų zona. Čia yra Jacobsono ląstelės. Pažeidus tinklinę medžiagą, virškinimo trakte atitinkamame lygyje (segmente) atsiranda distrofiniai procesai, atsirandant žarnyno sienelės opoms.

Dėl viso nugaros smegenų skersmens pažeidimo (traumos, uždegimo) nutrūksta impulsų laidumas, pasireiškiantis paraplegija (arba, priklausomai nuo pažeidimo laipsnio, tetraplegija), paranestezija ir dubens organų disfunkcija.

Ryžiai. 108. pav.109

Ryžiai. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (trijų neuronųkeliasskausmingasIrtemperatūrosimpulsai).

I, II, III – pirmojo, antrojo ir trečiojo neuronų ląstelių kūnai. 1 – užpakalinės centrinės girnelės žievė; 2 – corona radiata thalami; 3 – capsula taterna (užpakalinė šlaunies dalis); 4 – nucleus lateralis; 6 – vidurinės smegenų dalies; c – branduolys ruber; 7 – pailgosios smegenys; 8 – tractus spinocerebellaris ventralis.

Ryžiai. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(trijų neuronų slėgio ir prisilietimo impulsų kelias).

I, II, III – pirmojo, antrojo ir trečiojo neuronų ląstelių kūnai. I – užpakalinės centrinės giros žievė; 2 – radiatio thalami; 3 – capsula interna (nugarinė šlaunies dalis); 4 – nucleus lateralis; 5 – vidurinės smegenų dalies; 6 – pailgosios smegenys 7 – tiltinis.

Vienos nugaros smegenų pusės pažeidimas sukelia spazminį apatinių raumenų paralyžių traumos pusėje dėl piramidės fascikulo pažeidimo, atskiro jautrumo praradimą traumos pusėje dėl užpakalinių stulpelių pažeidimo ir ištisinio jautrumas priešingoje pusėje dėl tractus spinothalamicus lateralis išjungimo.

Eksterocepciniai keliai. Skiriamas filogenetiškai ankstesnis protopatinis jautrumas, kuris suvokia ir perduoda skausmo bei temperatūros impulsus, ir labiau diferencijuotas epikritinis jautrumas, pasireiškiantis vėlesnėse filogenezės stadijose.

1. Protopatinio jautrumo kelius vaizduoja trijų neuronų laidininkų sistema:

a) tractus radiculospinalis - radikulinis-stuburo traktas - yra pirmasis aprašyto protopatinio pluošto neuronas; iš odos per tarpslankstelinį gangliją ir nugaros smegenų nugarines šaknis patenka į nugaros ragų pilkąją medžiagą;

b) tractus spinothalamicus lateralis (108 pav.) – spinotalaminis traktas – kartu su ląstelės kūnu yra antrasis protopatinio laidumo sistemos neuronas. Nugaros smegenyse jis yra Gowerso ryšulyje kartu su tractus spinocerebellaris ventralis ir tractus spinotectalis. Ryšulys kyla aukštyn, praeina pailgąsias smegenis, kerta tilto vidurinę plokštumą kaip vidurinės kilpos dalis, lemniscus medialis, tada per smegenų žiedkočius, pedunculi cerebri, patenka į išorinį optinio talamo branduolį, nucleus lateralis thalami;

c) tractus thalamocorticalis – kartu su ląstelės kūnu yra trečiasis protopatinės sistemos neuronas. Čia skausmo ir temperatūros impulsai eina per vidinę kapsulę, capsula interna, corona radiata, į užpakalinės centrinės giros žievę.

2. Epikritinio jautrumo kelius, vedančius lytėjimo ir spaudimo impulsus, taip pat paeiliui vaizduoja trys neuronai. Pirmasis neuronas čia taip pat yra tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Antrasis neuronas yra tractus spinothalamicus anterior – priekinis spinothalaminis fascikulas. Jis yra priekiniuose nugaros smegenų stulpuose (109 pav.)

Ryžiai. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(iš dalies kerta kelias paviršinėje Gowerso pluošto dalyje).

1 – vermis cerebelli; 2 – brachlum conjunctivum; 3 – pailgosios smegenys; 4 – Gowers ryšulėlis; 5 – Flexig sija; I ir II yra pirmojo ir antrojo neuronų ląstelių kūnai.

Svarbu pažymėti, kad, be priekinio stuburo stuburo raiščio, nugaros smegenų užpakalinėse kolonėlėse taip pat yra skaidulų, kurios veda prisilietimo ir slėgio impulsus. Išilgai jų impulsai seka aukštyn per pailgąsias smegenis, o virš ryšulio prisijungia prie išorinio spinotalamo trakto,

Taigi yra du ryšuliai, kurie veda slėgio ir prisilietimo impulsus. Pirmasis ryšulėlis, esantis priekiniuose nugaros smegenų stulpuose, yra sukryžiuotas, antrasis, užpakalinėse kolonėlėse, yra tiesus. Dviejų prisilietimo ir slėgio impulsų kelių buvimas visų pirma paaiškina išorinio spinotalamo trakto pažeidimą ir visišką skausmo jautrumo laidumo praradimą, prisilietimo išsaugojimą, pavyzdžiui, sergant siringomielija.

Proprioceptiniai keliai. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – spinocerebellar nugarinis traktas – tiesus, nekryžiuotas; guli nugaros smegenyse Flexig ryšulyje. Nusileidžia iki antrojo juosmens slankstelio. Perneša impulsus iš sausgyslių, raumenų ir sąnarių į kirmėlės žievę, vermis. Jis pasiekia Flexig ryšulį iki pailgųjų smegenų, o tada per virvės korpusą, corpus restiforme, patenka į kirmino žievę. Refleksiškai, per motorinių takų sistemą, palaiko kūno pusiausvyrą.

Ryžiai. 111.Tractus proprioreceptivusspinocorticalis(laikysenos pojūtis, orientacija erdvėje).

1 – užpakalinės centrinės girnelės žievė; 2 – nervinės skaidulos, jungiančios vidinę kapsulę su žieve; 3 – vidinės kapsulės užpakalinis šlaunikaulis; 4 – nucleus lateralis thalami optici; 5 – vidurinės smegenų dalies; 6 – lemniscus medialis; 7 – nucleus cuneatus; 8 – nucleus gracilis; 9 – fasciculus gracilis; 10 – fasciculus cuneatus; 11 – tiltinis tiltas. I, II, III – pirmojo, antrojo ir trečiojo neuronų ląstelių kūnai.

Ryžiai. 112. Dviejų neuronų motorinis piramidinis kelias.

1 – corpus caudatum; 2 – talamas; 3 – globus pallidus; 4 – putamen; 5 – vidinės kapsulės užpakalinio šlaunikaulio priekinis pjūvis; 6 – vidurinės smegenų dalies; 7 – nugaros smegenys; 8 – gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10 – tiltas Varolii; 11 – piramidės; 12 – decussatio pyramidum; 13 – Flexig sija; 14 – šoninis ramstis; 15 – Gowers ryšulėlis.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (110 pav.) – ventralinis spinocerebellar traktas – yra nugaros smegenyse Gowerso ryšulyje, į kurį taip pat įeina tractus spinothalamicus lateralis ir tractus spinotectalis. Paviršinėje Govers ryšulio dalyje esančios tractus spinocerebellaris ventralis skaidulos kyla aukštyn, praeina pro pailgąsias smegenis ir per brachium conjunctivum pasiekia smegenėlių vermis. Kai kurios šio kelio skaidulos pereina į priešingą pusę, taigi šis kelias iš dalies kertamas. Funkcija yra tokia pati kaip ir ankstesnio spinocerebellar trakto.

3. Tractus spinocorticalis (111 pav.) – stuburo proprioreceptinis kelias į žievę, aiškiai atvaizduojantis laikyseną ir orientaciją erdvėje. Jis vyksta Gaulle ir Burdach ryšuliuose, esančiuose užpakalinėse nugaros smegenų dalyse. Pasiekusios pailgąsias smegenis, tako skaidulos patenka į nucleus gracilis ir nucleus cuneatus. Iš čia per vidurinę kilpą, lemniscus medians, esančią tilto tilte, impulsai pasiekia optinį thalamus opticus ir baigiasi užpakalinės centrinės giros žievėje.

Motoriniai takai. 1. Tractus corticospinalis (112 pav.) – piramidinis takas, pernešantis motorinius impulsus į kamieno ir galūnių raumenis. Prasideda viršutinėje 3/4 priešcentrinėje giros dalyje. Iš čia per corona radiata, corona radiata ir smegenų žiedkočių vidurinę dalį, pedunculi cerebri, impulsai praeina per tiltą, pailgųjų smegenėlių piramidę (taigi ir piramidinį traktą) ir sudaro joje dalinę dekusaciją. decussatio pyramidalis. Toliau susidaro du piramidiniai takai - šoninis, tractus corticospinalis lateralis, ir pilvinis, tractus corticospinalis ventralis. Pirmasis yra į vidų nuo Flexig pluošto. Antrasis yra priekinėse nugaros smegenų kolonėlėse. Šis kelias taip pat kertasi, bet žemiau – nugaros smegenyse. Pasiekę priekinius nugaros smegenų ragus, impulsai toliau seka kaip periferinio nervo dalis į šio segmento raumenis.

Ryžiai. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (kontrolėvariklisneuronainugarossmegenys).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – nugaros smegenų šoninės kolonos; 4 – nucleus dentalis; 5 – Purkinje ląstelės; 6 – branduolys ruber.

I, II, III, IV – keturių vienetų ląstelių kūnai.

2. Tractus tectospinalis – motorinis kelias nuo vidurinių smegenų (keturkampio) iki nugaros smegenų priekinių ragų. Vykdo regos ir klausos refleksines motorines reakcijas. Pirmieji praeina per viršutinius keturkampio gumbus, antrieji - per apatinius. Netikėtu stipriu garsu ar šviesos stimuliacija impulsai per receptorius keliauja į keturkampį, o iš čia siunčiami į visus motorinius segmentus palei tractus tectospinalis, dėl ko nevalingai susitraukia visi raumenys (drebulys).

3. Tractus vestibulospinalis – panašus motorinis kelias nuo vestibulinio nervo Deiters šoninio branduolio iki nugaros smegenų priekinių ragų. Vykdo refleksus, kurie palaiko pusiausvyrą.

Parasimpatinės sistemos sakralinė dalis yra nugaros smegenyse II, III ir IV kryžkaulio segmentų lygyje. Impulsai išeina iš čia kompozicijoje n. dubens kaulas.

Ši parasimpatinės sistemos dalis kontroliuoja dubens organų: gimdos, šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos ištuštinimą.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (113 pav.).

Simpatinė sistema. Simpatinė nervų sistema yra sukurta segmentiniu principu. Jo centriniai neuronai yra nugaros smegenų krūtinės ląstos srityje (nuo VII gimdos kaklelio iki I-IV juosmens segmento). Iš čia preganglioninės skaidulos per rami communicantes albi siunčiamos į pasienio kamienų simpatinius mazgus. Pastarieji susideda iš daugybės mazgų, tarpusavyje sujungtų tarpganglioninėmis šakomis, rami interganglionares. Mazgų skaičius gimdos kaklelio, krūtinės ląstos ir juosmens srityse yra labai įvairus. Iš pasienio kamieno mazgų susidaro daugybė šakų, dalyvaujančių formuojant rezginius: solarinis, plexus solaris, mezenterinis, plexus mesentericus, inkstas, plexus renalis ir kt.

Išsamiau simpatinė sistema aprašoma pristatant atskiras kurso dalis.

Simpatinės sistemos pažeidimai sukelia vazomotorinius ir pilomotorinius sutrikimus, pilvo organų disfunkciją ir sekrecijos veiklos sutrikimus, pirmiausia prakaitavimą.

Vegetatyviniai keliai į kraujagysles. Remiantis šiuolaikinėmis pažiūromis, pagrindinis arterinės sistemos mazginis inervacijos taškas yra trečiasis krūtinės simpatinis ganglijas kairėje (B.V. Ognevas). Arterinė sistema inervaciją pirmiausia gauna iš kairiojo simpatinės kraštinės stulpelio; venų sistema inervuojama daugiausia iš dešiniojo krašto simpatinės kolonėlės.

Centrinė vazomotorinė zona yra sutelkta pailgosiose smegenyse. Kraujagyslių receptorius vaizduoja spaudimo nervai, nn. spaudimą sukeliantys ir slopinantys nervai, nn. depresantai.

Kraujagyslių raumenų motoriniai nervai yra vazokonstriktoriai (žadinamieji) ir kraujagysles plečiantys (supresiniai).

Kraujagysles sutraukiantys vaistai gauna simpatinę inervaciją iš krūtinės ląstos stuburo smegenų ir per rami communicantes albi pasiekia pasienio stulpelio mazgus. Iš čia, kaip papildomų rezginių dalis, impulsai pasiekia žiedines kraujagyslių raumenų skaidulas.

Autonominiai keliai į širdį. Parasimpatinis kelias į širdies raumenį prasideda klajoklio nervo nugariniame branduolyje. Iš čia impulsai išilgai vagos pasiekia intrakardinius mazgus, kurių šakos baigiasi širdies raumenyje. Kelio skaidulos sulėtina širdies veiklą.

Simpatinis kelias į širdies raumenį prasideda viršutinės krūtinės ląstos nugaros smegenų šoniniuose branduoliuose. Iš čia impulsai per rami communicantes albi, o paskui per pasienio kamienus pasiekia viršutinius gimdos kaklelio mazgus. Toliau greitėjančios skaidulos, rami accelerantes, pasiekia širdies raumenis išilgai širdies nervų. Pluošto kelias pagreitina širdies veiklą.

Autonominis kelias į šlapimo pūslę. Parasimpatinės skaidulos iš kryžkaulio nugaros smegenų nukreiptos į m. detrusor vesicae kaip p.pelvicus dalis. Dėl impulsų susitraukia detrusoris, o vidinis šlapimo pūslės sfinkteris atsipalaiduoja.

Simpatinės (sulaikančios) skaidulos iš apatinių nugaros smegenų šoninių branduolių per rami communicantes albi siunčiamos į ganglion mesentericum inferius, iš čia impulsai seka hipogastrinių nervų sistema, nn. hypogastrici, į šlapimo pūslės raumenis. Dėl nervo sudirginimo susitraukia vidinis sfinkteris ir atsipalaiduoja detrusoris, t.y. sulėtėja šlapimo išsiskyrimas.

Krūtinės ląstos sienelių paviršiuje kaulinių orientyrų pavidalu nustatomi krūtinkaulio jungo įpjova, dešinėje ir kairėje nuo jo esantys raktikauliai, krūtinkaulio xifoidinis ataugas, taip pat šonkauliai ir šonkaulių lankai. Krūtinkaulio kaklo įpjova atitinka antrojo krūtinės slankstelio apatinį kraštą. Apatinė krūtinkaulio kūno riba yra IX krūtinės slankstelio lygyje. Krūtinkaulio kampas projektuojamas ant tarpslankstelinio disko tarp IV ir V krūtinės slankstelių. Krūtinės ląstos sienelių paviršiuje nustatomi didžiojo krūtinės raumens ir deltinio-krūtinės griovelio kontūrai (vyrams). Moterims III-VI šonkaulių lygyje yra pieno liaukos, atskirtos intervalu. Šoniniame krūtinės ląstos paviršiuje matoma dantyta linija, suformuota pirminių dantukų priekinio raumens ir išorinio įstrižinio pilvo raumens. Krūtinės oda yra plona, ​​o vyrams krūtinkaulio ir pečių srityje yra plaukų. Daugiausia prakaito ir riebalinių liaukų yra krūtinkaulio srityje, pečių ašmenyse ir šoniniuose krūtinės paviršiuose. Poodinis audinys yra vidutiniškai išreikštas, daugiau moterų. Audinyje yra paviršinės venos, galinės arterijų šakos (vidinės krūtinės, tarpšonkaulinės, šoninės krūtinės ląstos), priekinės ir šoninės tarpšonkaulinių nervų šakos.

Paviršinė fascija, kuri yra kūno paviršinės fascijos dalis, yra silpnai išvystyta. Dalyvauja formuojant pieno liaukos kapsulę, į jos gylį išplečiant jungiamojo audinio pertvaras, padalijančias liauką į skiltis. Nuo pieno liaukos jungiamojo audinio kapsulės iki raktikaulio besitęsiantys fascijų ryšuliai vadinami pieno liauką laikančiu raiščiu (lig. suspensorium mammae).

Krūtinės fascija (fascia pectoralis), esanti po paviršiniu, turi du lapus (plokštes) - paviršinius ir gilius, kurie sudaro didžiojo krūtinės raumens apvalkalą.

Paviršinė krūtinės fascijos plokštelė viršuje prisitvirtina prie raktikaulio, medialiai susilieja su krūtinkaulio priekinio paviršiaus perioste. Ši plokštelė tęsiasi iš šono į deltinę fasciją, kuri toliau tęsiasi į pažasties fasciją.

Gili krūtinės fascijos plokštelė esantis didžiojo krūtinės raumens užpakaliniame paviršiuje, tarp jo ir mažojo krūtinės raumens. Jis sudaro mažojo krūtinės raumens apvalkalą. Viršuje, raktikaulio trikampyje (tarp viršutinio mažojo krūtinės raumens krašto ir raktikaulio), gilioji plokštelė tampa tankesnė ir įgauna pavadinimą raktikaulio fascija (fascia clavipectoralis). Šoninė ir apatinė krūtinės raumuo, gilioji krūtinės fascijos plokštelė susilieja su paviršine šios fascijos plokšte. Už mažųjų ir didžiųjų krūtinės raumenų yra trys trikampiai. Klavipectoral trikampis esantis tarp raktikaulio aukščiau ir apatinio krūtinės raumens viršutinio krašto apačioje. Šis trikampis atitinka raktikaulio fascijos vietą. Krūtinės trikampis atitinka mažojo krūtinės raumens kontūrą. Inframamarinis trikampis yra tarp apatinių mažųjų ir didžiųjų krūtinės raumenų kraštų. Krūtinkaulio srityje krūtinkaulio fascija susilieja su krūtinkaulio perioste ir sudaro tankią jungiamojo audinio plokštelę - priekinę krūtinkaulio membraną.

Tarp abiejų krūtinės raumenų, esančių fascijos apvalkaluose, yra popieninė ląstelių erdvė. Po mažuoju krūtinės raumeniu - gilioji povandeninė erdvė. Abu jie užpildyti plonu riebalinio audinio sluoksniu.

Be šių fascijų, taip pat yra krūtinės ir intratorakalinės fascijos. Pati krūtinės fascija (fascia thoracica) dengia išorinių tarpšonkaulinių raumenų išorę, taip pat šonkaulius, susiliejusius su jų periostu. Intratorakalinė fascija (fascia endothoracica) iškloja krūtinės ertmę iš vidaus, t.y. iš vidaus yra greta vidinių tarpšonkaulinių raumenų, skersinio krūtinės raumens ir vidinių šonkaulių paviršių.

(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA; sinonimas: Morenheimo duobė, poraktinė duobė)

įdubimas, apribotas didžiųjų deltinių ir krūtinės raumenų bei raktikaulio krašto, kuriame praeina šoninė rankos šoninė vena.

• - trikampis, kurio kraštinės yra šlaunikaulio ašies tęsinys, statmenas, nuleistas ant jo nuo priekinės viršutinės klubinės stuburo dalies, ir linija. jungiantis šį stuburą su didžiuoju trochanteriu...

  Medicinos enciklopedija

• - trikampė priekinio šlaunies paviršiaus atkarpa, iš viršaus apribota smilkinio raiščiu, iš išorės - vidiniu sartoriaus raumens kraštu, iš vidaus - pritraukiamojo ilgojo raumens išoriniu kraštu...

  Medicinos enciklopedija

• - Žiūrėkite Bryanto trikampį...

  Medicinos enciklopedija

• - krūtinės ląstos paviršiaus plotas, per kurį girdimas aiškus perkusijos garsas, kai plaučiai suspaudžiami pleuros eksudatu...

  Medicinos enciklopedija

• - žr. Trumpa įgimta stemplė...

  Medicinos enciklopedija

• - trikampis rentgeno šešėlis kaulo paviršiuje, rastas prie piktybinio kaulo naviko ribos, nematomas atliekant rentgeno tyrimą...

  Medicinos enciklopedija

• - trikampė užpakalinės smegenų dalis, esanti nugaros smegenų kryžkaulio dalyje...

  Medicinos enciklopedija

• - Žiūrėkite Sternokostal trikampį...

  Medicinos enciklopedija

• - žiūrėkite šlapimo trikampį...

  Medicinos enciklopedija

• - žiūrėkite juosmens trikampį...

  Medicinos enciklopedija

• - Žiūrėkite Wrighto sindromą...

  Medicinos enciklopedija

• - užsitęsę krūtinės skausmo priepuoliai, primenantys krūtinės anginos priepuolį, tačiau nuo jo besiskiriantys skausmo švitinimo nebuvimu, autonominėmis reakcijomis, elektrokardiogramos pokyčiais, taip pat gydomuoju...

  Medicinos enciklopedija

• - pigmentinis kūgio arba cilindro formos pakilimas pieno liaukos paviršiuje; S. g viršuje atsiveria pieno latakai; vyrų S.g. yra neišsivysčiusi...

  Medicinos enciklopedija

• - oi, oi. 1. adj. prie krūtinės. Šonkaulių narvas. Krūtinės ląstos ertmė. Krūtinės raumenys. || pasenusi Plaučių. - Aksyusha, o Aksyusha! --- Eikime pas Širkino ponią; Sako, išveža juos į užsienį dėl krūtinės ligos...

  Mažasis akademinis žodynas

• - a, m. 1. Geometrinė figūra, apribota trijų susikertančių tiesių, sudarančių tris vidinius kampus. Taisyklingas trikampis. Lygiašonis trikampis...

  Mažasis akademinis žodynas

• - ...

  Rusų kalbos kirčiavimas

„Deltopectoral trikampis“ knygose

Henri de Regnier

Iš knygos „Kaukių knyga“. pateikė Gourmont Remy de

Henri de Regnier Henri de Regnier gyvena senovinėje Italijos pilyje, tarp emblemų ir piešinių, puošiančių jos sienas. Jis atsiduoda savo svajonėms, juda iš salės į salę. Vakare jis marmuriniais laiptais nusileidžia į parką, grįstą akmens plokštėmis. Ten, tarp baseinų ir

Henri Barbusse*

Iš knygos Prisiminimai ir įspūdžiai autorius

Henri Barbusse* Iš asmeninių prisiminimųI Tai buvo Maskvoje. Po mūsų pergalės. Leninas jau buvo Liaudies komisarų tarybos pirmininkas. Buvau su juo verslo reikalais. Baigęs reikalą, Leninas man pasakė: „Anatolij Vasiljevičius, aš dar kartą perskaičiau Barbusse'o „Ugnį“. Jie sako, kad jis parašė naują romaną

A. BARBUSAS IŠ LAIŠKO REDAKTORIUI „TSRS Centrinio vykdomojo komiteto IZVESTIJA“

Iš knygos Leninas. Žmogus – mąstytojas – revoliucionierius autorius Amžininkų prisiminimai ir sprendimai

A. BARBUSAS IŠ LAIŠKO REDAKTORIUI „IZVESTIJA CIK TSRS“ Tariant šį pavadinimą, man atrodo, kad jau per daug pasakyta ir negalima išdrįsti išsakyti savo vertinimo apie Leniną. Aš vis dar per yo galia to labai sunkaus jausmo, kuris mane apėmė

STALINAS IR BARBUSAS

Iš knygos Trumpas stalinizmo kursas autorius Borevas Jurijus Borisovičius

STALINAS IR BARBUSAS Henri Barbusse'as visiškai priėmė stalinizmą ir pasakė: represijų problemos susiveda į tai, kad reikia rasti tai, kas būtina bendro judėjimo į priekį požiūriu. 1935 m. Barbusse'as išleido žurnalistinį veikalą „Stalinas“, kuriame šlovino tituluotoją

Henris Barbuse'as Stalinas

autorius Lobanovas Michailas Petrovičius

Henris Barbuse'as Stalinas

Iš knygos Stalinas amžininkų atsiminimuose ir epochos dokumentuose autorius Lobanovas Michailas Petrovičius

Henris Barbusse'as Stalinas Jis niekada nesistengė podiumo paversti pjedestalu, nesistengė tapti „perkūno gerkle“ Musolinio ar Hitlerio būdu ar vaidinti tokį teisininką kaip Kerenskis, kuris taip gerai mokėjo vaidinti objektyvą. ausų būgneliai ir ašaros

Henris Barbusse'as

Iš Aforizmų knygos autorius Ermishin Olegas

Henris Barbusse'as (1873-1935) rašytojas, visuomenės veikėjas Suprasti gyvenimą ir pamilti jį kitoje būtybėje – tai žmogaus uždavinys ir tai yra jo talentas: ir kiekvienas gali visiškai atsiduoti tik vienam žmogui.Reikia tik šventiesiems ir silpniesiems viliojimas, kaip in

Barbusas Henri

Iš autoriaus knygos Didžioji sovietinė enciklopedija (BA). TSB

BARBUSAS, Henri

Iš knygos Didysis citatų ir frazių žodynas autorius

BARBUSAS, Henri (Barbusse, Henri, 1873–1935), prancūzų rašytojas 8 ° Stalinas šiandien yra Leninas. „Stalinas“, sk. VIII (1935) ? Dept. red. – M., 1936, p. 344 81 Vyras su mokslininko galva, darbininko veidu, paprasto kareivio drabužiais. „Stalinas“, paskutinė knygos frazė (apie Staliną)? Dept. red. – M., 1936 m.

BARBUSAS Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), prancūzų rašytojas

Iš knygos Šiuolaikinių citatų žodynas autorius Dušenko Konstantinas Vasiljevičius

BARBUSAS Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), prancūzų rašytojas 36 Stalinas šiandien yra Leninas „Stalinas“ (1935), sk.

Henris Barbusse'as

Iš knygos Užsienio literatūra XX a. 2 knyga autorius Novikovas Vladimiras Ivanovičius

Henri Barbusse gaisras (Le Feu) romanas (1916) „Karas paskelbtas! Pirmasis pasaulinis karas. „Mūsų įmonė yra rezerve“. „Mūsų amžius? mes visi skirtingo amžiaus. Mūsų pulkas yra atsarginis; jis buvo nuosekliai pildomas pastiprinimu – kažkiek personalo

Henri Barbusse (72 m.)

Iš knygos „Laiškai iš Lozanos“. autorius Šmakovas Aleksandras Andrejevičius

Henri Barbusse (72) (1873-1935) Henri Barbusse pirmą kartą atvyko į mūsų šalį 1927 metų rudenį. Aplankė Rusijos pietus ir Užkaukazę. Rugsėjo 20 dieną Sąjungų rūmų Kolonų salėje padarė pranešimą: „Baltasis teroras ir karo pavojus.“ Kitais metais A. Barbusse pakartojo kelionę. „Atvykus

Henris Barbusse'as apie Emilį Zolą*

autorius Lunačarskis Anatolijus Vasiljevičius

Henris Barbusse'as apie Emilį Zolą* Negalima sakyti, kad čia, sovietinėje šalyje, buvo aplenktas didysis prancūzų natūralizmo pradininkas. Geriausias to įrodymas yra tai, kad vargu ar net patys prancūzai turi tokį gražiai anotuotą jo leidimą.

Henris Barbusse'as. Iš asmeninių prisiminimų*

Iš knygos 6 tomas. Užsienio literatūra ir teatras autorius Lunačarskis Anatolijus Vasiljevičius

Henris Barbusse'as. Iš asmeninių prisiminimų* IIbuvo Maskvoje. Tai buvo po mūsų pergalės. Leninas jau buvo Liaudies komisarų tarybos pirmininkas. Buvau su juo verslo reikalais. Baigęs reikalą, Leninas man pasakė: „Anatolijau Vasiljevičius, aš dar kartą perskaičiau Barbusse'o „Ugnį“. Jie sako, kad jis parašė

Henris Barbusse'as

Iš knygos Antireliginis kalendorius 1941 m autorius Mikhnevich D. E.

Henris Barbusse'as A. Barbusse'o prieškario kūryba (eilėraščių rinkinys „Gedintieji“, romanai „Klausantieji“, „Pragaras“ ir apsakymai „Mes – kiti“) persmelkti nepasitenkinimo, niūraus nusivylimo ir melancholija, nukrypimas nuo tikrovės į rafinuotos psichologijos pasaulį

Taip pat rekomenduojame

• Sveikiname su Valentino diena Kas yra įprasta sveikinti su Valentino diena
• Saksofonininkas renginiui
• Kodėl kūdikis kosėja miegodamas ar po maitinimo?
• Kaip pasidaryti pelėdą iš kankorėžių
• Kineziterapija nėščioms moterims kiekvieną trimestrą
• Išskyros intrauterinio nėštumo metu