Topografie fascií a buněčných prostorů hrudníku. Klinika operační chirurgie a klinické anatomie s kurzem inovativních technologií Hrudní trojúhelníky

Na horní končetině jsou oblasti: lopatkový, deltový, podklíčkový, axilární, oblast ramen (přední a zadní), oblast ulny (přední a zadní), oblast předloktí (přední a zadní), oblast ruky (oblast zápěstí, zápěstí a prstů).

Mezi deltovým a prsním svalem se nachází velký sval deltový prsní žlábek (sulcusdeltoideopectoralis) , v jehož oblasti se deltoidní a prsní fascie vzájemně spojují, probíhá v drážce laterální saféna paže (vena cephalica).

V horní části přechází drážka do deltoidní-hrudní trojúhelník (trigonumdeltoideopectorale) , která je svrchu omezena spodní částí klíční kosti, mediálně velkým prsním svalem a laterálně deltovým svalem.

Na kůži trojúhelník odpovídá podklíčková jamka (fossainfraclavicularis), nebo fossa Morenheim, v jejíž hloubce lze nahmatat korakoidní výběžek lopatky.

V oblasti horního okraje lopatky je supraskapulární foramen, tvořený zářezem lopatky a nad ním nataženým horním příčným lopatkovým vazem. Tento otvor spojuje oblast krku s oblastí lopatky. Foramenem prochází n. suprascapularis, nad příčným lopatkovým vazem většinou přechází tepna a žíla suprascapularis.

Axilární jamka (fossaaxillaris). Při abdukci horní končetiny má axilární oblast tvar jamky, která se po odstranění kůže a fascie mění v dutinu.

Hranice axilární jamky:

přední– kožní záhyb odpovídající spodnímu okraji velkého prsního svalu;

zadní– kožní záhyb odpovídající spodnímu okraji m. latissimus dorsi;

mediální– podmíněná čára spojující okraje uvedených svalů na boční ploše hrudníku;

postranní- podmíněná linie spojující tytéž svaly na vnitřním povrchu ramene.

Axilární dutina (cavitasaxillaris) má 4 stěny a 2 otvory (otvory).

Stěny axilární dutiny:

1) přední stěna tvořena velkými a malými prsními svaly a klavipektorální fascií (fascia clavipectoralis);

2) zadní stěna tvořený m. latissimus dorsi, m. teres major a m. subscapularis;

3) mediální stěna tvořena prvními čtyřmi žebry, mezižeberními svaly a horní částí pilovitého předního svalu;

4) boční stěna velmi úzké, protože přední a zadní stěna axilární dutiny se k sobě přibližují v bočním směru; je tvořena mezituberkulární rýhou (sulcus intertubercularis) pažní kosti, krytou m. biceps brachii a m. coracobrachialis.

Otvory axilární dutiny.

1. Horní otvor (clonanadřízený) , směřující nahoru a mediálně, omezený přední klíční kost, za- horní okraj lopatky, mediálně– první žebro, spojuje axilární dutinu se spodinou krku, procházejí jím cévy a nervy; horní otvor se také nazývá cervikální axilární kanál.

2. Spodní otvor (clonanižší) směřuje dolů a laterálně, odpovídá hranicím axilární jamky.

Obsah axilární dutiny:

Axillaris arteria (a.axillaris) a její větve;

Axilární žíla (v.axillaris) a její přítoky;

Brachiální plexus (plexus brachialis) s nervy vybíhajícími z něj;

Lymfatické uzliny a lymfatické cévy;

Uvolněná tuková tkáň;

Ve většině případů část mléčné žlázy;

Kožní větve II a III interkostálního nervu.

Chcete-li přesněji popsat topografii větví axilární tepny na přední stěně axilární dutiny, tři trojúhelníky:

1) klavipektorální trojúhelník (trigonumclavipectorale), nahoře ohraničený klíční kostí, dole horním okrajem malého prsního svalu;

2) hrudní trojúhelník (trigonumprsní), odpovídá obrysům malého prsního svalu;

3) inframamární trojúhelník (trigonumsubpectorale) shora ohraničené spodním okrajem m. pectoralis minor, dole spodním okrajem m. pectoralis major.

Na zadní stěně axilární dutiny jsou dva otvory pro průchod krevních cév a nervů:

1) třícestný otvor (foramentrilaterum) omezený výše dolní okraj m. subscapularis , níže– velký teres sval, bočně– dlouhá hlava tricepsového svalu;

Protáhněte třístranným otvorem tepna obklopující lopatku ( A . circumflexa lopatky ), a doprovodné žíly stejného jména ;

2) čtyřstranný otvor (foramenquadrilaterum) omezený výše spodní okraj m. subscapularis, zespodu– velký teres sval, mediálně- dlouhá hlava tricepsového svalu, bočně– chirurgický krček humeru;

Projděte čtyřstranným otvorem axilární nerv ( n . axillaris ), zadní tepna obklopující humerus ( A . circumflexa humeri zadní ), a doprovodné žíly stejného jména.

Za horní hranici obou otvorů tvoří m. teres minor.

Topografie ramene.

Hranice ramene jsou považovány za nahoře - čára spojující spodní okraje velkého prsního svalu a m. latissimus dorsi na rameni, dole - čára procházející dvěma příčnými prsty nad epikondyly humeru.

Oblast je rozdělena na přední a zadní dvěma svislými čarami nakreslenými k vrcholu jejich epikondylů.

V přední oblasti ramene, na obou stranách biceps brachii, jsou dvě drážky:

mediální drážka ramene (sulcusbicipitalismedialis);

boční drážka ramene (sulcusbicipitalislateralis).

Mediální rýha komunikuje nahoře s axilární dutinou, dole s mediální přední ulnární rýhou a obsahuje hlavní neurovaskulární svazek ramene.

Radialis vyčnívá v laterální rýze v dolní třetině ramene, rýha pokračuje do laterální přední ulnární rýhy.

Na zadní ploše ramene mezi hlavami m. triceps brachii na jedné straně a rýhou radiálního nervu (sulcus nervi radialis) na straně druhé je radiální nervový kanál (canalisnerviradialis).

Vstup kanálu nachází se na mediální straně na hranici horní a střední třetiny ramene, je omezená výše spodní okraj velkého teres svalu, bočně– tělo pažní kosti , mediálně– dlouhá hlava m. triceps brachii.

Kanálový výstup umístěný na laterální straně na hranici mezi dolní a střední třetinou ramene v hloubce laterální přední ulnární rýhy.

Projděte kanálem radiální nerv ( n . radialis ) a hluboká brachiální tepna ( A . profunda brachii ).

KAPITOLAVII

PRSA.

Hranice: horní hranice hrudníku probíhá podél horních okrajů manubria hrudní kosti a klíční kosti a vzadu podél vodorovné linie procházející trnovým procesem krčního obratle VII.

Dolní hranice probíhá od xiphoidního výběžku hrudní kosti šikmo dolů podél žeberních oblouků a posteriorně podél XII žebra a trnového výběžku XII hrudního obratle.

Tyto hranice jsou podmíněné, protože některé orgány břišní dutiny leží sice pod bránicí, ale nad spodní hranicí hrudníku (játra, částečně žaludek atd.); na druhé straně kupole pohrudnice ve většině případů stojí nad horní hranicí hrudníku.

Horní otvor hrudníku, apertura thoracis superior, je omezen zadní plochou manubria hrudní kosti, vnitřními okraji prvních žeber a přední plochou prvního hrudního obratle.

Dolní otvor hrudníku, apertura thoracis inferior, je omezen zadní plochou xiphoidního výběžku hrudní kosti, spodním okrajem žeberního oblouku a přední plochou desátého hrudního obratle.

Stěny hrudníku, parietes thoracis, a hrudní dutina, cavum thoracis, společně tvoří hrudník, hrudník. Ten obsahuje dýchací a oběhové orgány, na kterých se dnes velmi často provádějí různé chirurgické zákroky vyžadující znalost topografie této oblasti.

Formulář. Hrudník, pokrytý svaly, je tvarován jako kužel, se základnou směřující nahoru; skeletonizovaný hrudník se naopak kuželovitě rozšiřuje směrem dolů.

Existují tři tvary prsou v závislosti na vaší celkové postavě. Zvířata se širokým tělem mají krátký a široký hrudník, často s převahou příčných rozměrů a tupým epigastrickým úhlem; u zvířat s úzkým tělem je naopak hrudník úzký a dlouhý; má ostrý epigastrický úhel. Třetí tvar prsou zahrnuje jednotné hrudníky s průměrným epigastrickým úhlem.

Rozměry. Pro posouzení vývoje normálního hrudníku mají praktický význam jeho speciální měření. U dospělých mužů jsou průměrné rozměry hrudníku následující:

1. Distantia verticalis posterior – zadní vertikální rozměr 8 m – vzdálenost podél střední čáry od trnového výběžku I. až XII. hrudního obratle je 27–30 cm.

2. Distantia verticalis anterior – přední vertikální rozměr – vzdálenost od horního okraje manubria hrudní kosti k apexu xiphoidního výběžku – 16–19 cm.

3. Distantia axillaris – axilární velikost – největší délka laterální strany hrudní stěny podél střední axilární linie je 30 cm.

4. Distantia transversa – příčná velikost – a) v úrovni horního hrudního otvoru 9–11 cm, b) v úrovni VI žebra 20–23 cm, c) v úrovni dolního hrudního otvoru 19–20 cm.

5. Distantia sagittalis – předozadní velikost na úrovni xiphoidního výběžku 15–19 cm.

6. Obvod – obvod nebo obvod prsou nad úrovní bradavek 80–85 cm.

Při studiu projekcí orgánů dutiny hrudní na přední stěnu hrudníku se používají konvenční vertikální linie. Existují:

1. Linea sternalis - sternální linie - umístěná vertikálně uprostřed hrudní kosti.

2. Linea parasternalis - parasternální linie - se promítá podél okraje hrudní kosti.

3. Linea medioclavicularis - středoklíční čára - vede se středem klíční kosti. (Ne vždy odpovídá linii bradavky.)

4. Linea axillaris anterior - přední axilární čára - je tažena předním okrajem axilární jamky.

5. Linea axillaris media - střední axilární linie - je vedena středem axilární jamky.

6. Linea axillaris posterior - zadní axilární čára - je tažena zadním okrajem axilární jamky.

7. Linea scapularis - lopatková linie - je vedena spodním úhlem lopatky.

8. Linea paravertebralis - paravertebrální čára - je nakreslena uprostřed vzdálenosti mezi margo vertebralis scapulae a trnovými výběžky hrudních obratlů.

9. Linea vertebralis - vertebrální linie - odpovídá umístění trnových výběžků hrudních obratlů.

HRUDNÍ STĚNY

Kostní základ tvoří hrudní koš, hrudník, který se skládá z 12 hrudních obratlů, 12 žeber a hrudní kosti.

Hrudní obratle, vertebrae thoracis, se vyznačují dolů směřujícími trnovými výběžky, processus spinosi, zaobleným tvarem obratlového foramen, foramen vertebrale a přítomností speciálních faset - horní a dolní žeberní jamky, fovea costalis superior et inferior. skloubení s odpovídajícím žebrem. Těla hrudních obratlů se směrem dolů postupně stávají masivnějšími. Vyčnívají do hrudní dutiny ve formě válečku. Po stranách tohoto polštáře jsou vytvořeny plicní rýhy, sulci pulmonales, které jsou vyplněny zadními úseky plic.

Žebra, costae, se dělí na pravá žebra costae verae a nepravá žebra costae spuriae. První ze sedmi párů je spojen s hrudní kostí přímo, druhý (tři páry) jsou spojeny s překrývajícími se žebry chrupavkou. Spodní dva páry žeber jsou volné a nazývají se kyvná žebra, costae fluctuantes.

Každé žebro má hlavu, caput costae, krk žebra, collum costae, tělo žebra, corpus costae, dva konce - obratel, extremitas vertebralis a sternální, extremitas sternalis, a také dva okraje - horní, margo superior , a nižší, margo inferior. První žebro se na rozdíl od ostatních nachází v horizontální rovině. Obratlový konec žebra svírá s tělem žebra tupý úhel angulus costae. Na horním povrchu prvního žebra je scalene tubercle (Lisfranc), tuberculum scaleni, po straně tohoto tuberculum je podklíčková rýha, sulcus subclavius ​​​​- stopa stejnojmenné tepny.

Topograficko-anatomické rysy, tvar a poloha prvního žebra mají pro ftiziatra velký význam.

Pro praktické účely je první žebro rozděleno do tří segmentů: zadní segment je vertebrální, střední je svalový a přední je neurovaskulární. To je důležité pro různé typy torakoplastiky. Například u zadní paravertebrální torakoplastiky je zadní segment odstraněn; při apikální torakoplastice metodou Coffey-Antelav se resekují dva zadní segmenty - obratlový a svalový. Při torakoplastice s dekostací horních žeber je první žebro zcela odstraněno. Bylo zjištěno, že při úzkém horním hrudním otvoru je mezera mezi klíční kostí a prvním žebrem úzká; při širokém hrudním otvoru je mezera velká. První žebro má strmější úhel mezi krkem a tělem s otvorem stlačeným ze stran. Se zploštělým otvorem zepředu dozadu je první žebro zakřiveno silněji a má tupější úhel (M. S. Lisitsyn).

Podél spodního okraje každého žebra probíhá subkostální rýha, sulcus subcostalis, ve které jsou umístěny mezižeberní cévy a stejnojmenný nerv.

Punkce pleury pro diagnostické nebo terapeutické účely se provádí podél horního okraje žeber, aby se zabránilo poranění mezižeberního neurovaskulárního svazku.

Zadní stěnu hrudníku jako celek tvoří hrudní část páteře, pars thoracalis columnae vertebralis a také zadní úseky žeber od hlavy k jejich úhlům.

Délka hrudní páteře je v průměru 30 cm Hrudní část páteře je konvexně směřována dozadu, tvoří hrudní kyfózu, kyfózu thoracis.

Vpředu tvoří chrupavky od VII až X žeber žeberní oblouk, arcus costarum. Úhel vytvořený spojením obou žeberních oblouků se nazývá substernální úhel angulus infrasternalis nebo epigastrický úhel angulus epigastricus.

Sternum, os sternum, je plochá kost zabírající střední část přední stěny hrudníku. Dělí se na manubrium sterni, tělo hrudní kosti, corpus sterni a výběžek xiphoidní, processus xiphoideus. Ten je často rozdvojený. Někdy je v něm díra (foramen Riolani). Stejné otvory se nacházejí v těle hrudní kosti. Hrudní kost může zcela chybět a pohmatem pak můžete cítit pulsaci srdce a pozorovat vyčnívání měkkých tkání při každém úderu srdce.

Praktický význam mají otvory v hrudní kosti, které mohou vést ke vzniku kýl vnitřních orgánů.

Svaly hrudníku. Svaly patřící k přední části hrudníku se dělí na dvě skupiny: povrchové svaly, které jsou funkčně svaly pletence ramenního, a hluboké neboli vnitřní svaly hrudníku.

Do první skupiny patří vpředu ležící velký a malý prsní sval, mm. pectorales, major et minor, laterální serratus anterior sval, m. serratus anterior a podklíčkový sval t. subclavius.

Do druhé skupiny patří zevní a vnitřní mezižeberní svaly, mm. intercostales externi et interni, příčný sval hrudníku, m. transversus thoracis, a svaly hypochondria, mm. subcostales.

Povrchové svaly. 1. M. pectoralis major - velký prsní sval - leží povrchově, začíná ve třech částech: 1) pars clavicularis - klíční část - začíná od spodní plochy vnitřní poloviny klíční kosti; 2) pars sternocostalis - sternocostální část - začíná z manubria a těla hrudní kosti, stejně jako z chrupavek pěti horních žeber - od II do VII; 3) pars abdominální - část břišní - začíná od předního listu přímé pochvy, břišních svalů.

Všechny tři části svalu se sbíhají do široké ploché šlachy, která je připojena k crista tuberculi majoris humeru.

2. M. pectoralis minor - malý prsní sval - trojúhelníkového tvaru, leží za velkým prsním svalem, začíná zuby od II až V žeber, jde nahoru a upíná se na korakoidní výběžek lopatky, processus coracoicleus scapulae.

Oba svaly jsou zásobovány krví z hrudních větví a. thoracoacromialis. Inervován předními hrudními nervy, nn. thoracales anteriores, vybíhající ve dvou z brachiálního plexu.

3. M. subclavius ​​​​- podklíčkový sval - ve formě úzké šňůry leží pod klíční kostí, začíná na 1. žebru, jde ven a připojuje se k vnější polovině klíční kosti. Inervován stejnojmenným nervem (n. subclavius).

4. M. serratus anterior - m. serratus anterior - leží na laterální ploše hrudníku, zezadu je kryt lopatkou, shora - m. pectoralis major a zespodu m. vastus dorsi. Sval začíná devíti zuby od vnějšího povrchu osmi horních žeber, přičemž dva zuby vybíhají z druhého žebra; sval je připojen k celému obratlovému okraji lopatky. Dodáváno krví z a. thoracalis lateralis. Inervován n.thoracalis longus.

Hluboké nebo vnitřní svaly hrudníku a. 1. Mm. intercostales externi - vnější mezižeberní svaly - vyplňují mezižeberní prostory od tuberkul žeber až po vnější konce žeberních chrupavek. Svalové snopce leží šikmo, což odpovídá směru vláken zevního šikmého břišního svalu. Sval začíná od spodního okraje překrývajícího žebra a připojuje se k hornímu okraji spodního žebra.

Vnější mezižeberní svaly jsou klasifikovány jako inspirační svaly, protože při kontrakci zvedají žebra.

2. Mm. intercostales interni - vnitřní šikmé svaly - leží hlouběji než předchozí a sahají od žeberních úhlů k hrudní kosti. V zadní části žeber tedy chybí vnitřní mezižeberní svaly a nahrazují je šlachové ploténky - vnitřní mezižeberní vazy, ligamenta intercostalia interna.

Směr vláken vnitřních mezižeberních svalů je podobný jako u vláken vnitřního šikmého břišního svalu.

Svalové snopce začínají od horního okraje spodního žebra a jsou připojeny ke spodnímu okraji překrývajícího žebra. Svaly jsou výdechové, protože při kontrakci snižují žebra.

3. M. transversus thoracis - příčný sval hrudníku - se nachází na vnitřní ploše hrudní kosti a žeber. Sval začíná zuby od vnitřního povrchu těla a xiphoidního výběžku hrudní kosti a rozbíhající se ve tvaru vějíře je připojen k vnitřnímu povrchu žeber od II do VI. Sval je klasifikován jako výdechový, protože snižuje žebra. Krevní zásobení a inervace těchto svalů se provádí mezižeberními cévami a nervy.

Fascie hrudníku. 1. Fascia pectoralis superficialis - povrchová prsní fascie - se nachází za podkožním tukem. Dělí se na dvě destičky - přední destičku, lamina anterior, ležící na přední ploše mléčné žlázy, a zadní destičku, lamina posterior, vystýlající zadní plochu žlázy. Mléčná žláza je tedy uzavřena mezi dvěma vrstvami povrchové fascie, což způsobuje pohyblivost a určité posunutí spodiny žlázy.

2. Fascia pectoralis propria - fascie hrudníku - ve formě pouzdra kryje zepředu i zezadu velký prsní sval. V důsledku toho je tato fascie rozdělena na dvě desky - přední, lamina anterior, a zadní, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis - coracoclavipectoralis fascia - se nachází za velkým prsním svalem a tvoří kryt pro malý prsní a podklíčkový sval. Je zvláště hustá nahoře pod klíční kostí a v oblasti korakoidního procesu. Tato fascie začíná od klíční kosti a korakoidního výběžku, jde dolů, kde postupně splývá se zadní vrstvou vlastní prsní fascie. Směrem ven se fascia coracoclavipectoralis stává fascia axillaris.

Fascie je perforována velkým množstvím cév a nervů.

4. Fascia endothoracica - nitrohrudní fascie - vystýlá vnitřní povrch hrudníku a pod ním přechází k bránici, přechází ve fascia diaphragmatica.

Trojúhelníky přední hrudní stěny. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - deltoideo-kleidotorakální trojúhelník - nachází se přímo pod klíční kostí. Je omezena: nahoře - klíční kostí; mediálně – m. pectoralis major – a laterálně – m. deltoideus

Spodní část trojúhelníku je fascia coracoclavipectoralis, kterou procházejí cévy a nervy: zvenčí zasahuje v do hloubky. cephalica, ležící v sulcus deltoideopectoralis, a nn. thoracici anteriores a větve a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis se stejnojmennými žilami.

2. Trigonum pectorale - prsní trojúhelník - odpovídá umístění m. pectoralis minor. Jeho hranice: nahoře – horní okraj malého prsního svalu; dole – dolní okraj malého prsního svalu; mediálně – báze malého prsního svalu.

Základna trojúhelníku směřuje dolů.

3. Trigonum subpectorale - subpektorální trojúhelník odpovídá prostoru, který se nachází mezi dolními okraji malého a velkého prsního svalu. Spodní část trojúhelníku je m. serratus anterior. Jeho základna směřuje nahoru a ven.

Cévy a nervy. Cévy a nervy přední hrudní stěny se dělí na povrchové a hluboké.

Mezi povrchové cévy patří kožní větve interkostálních tepen, rami cutanei aa. intercostalium, vystupující mezižeberními prostory, větve a. mammaria interna, také propichující měkkou tkáň mezižeberních prostor a větví a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

V tomto případě větve a. mammaria interna zásobuje krví střední části předního hrudníku a větve a. thoracalis lateralis – zevní. Venózní odtok je stejnojmennými žilami.

Povrchové nervy přední hrudní stěny pocházejí z mezižeberních nervů, které dávají přední kožní větve, rami cutanei anteriores, a postranní kožní větve, rami cutanei laterales.

Hluboké nádoby zahrnují:

1. A. thoracoacromialis - tepna hrudníku a pažní výběžek - se nachází v horní části hrudníku. Odstěhování se od a. axillaris, a. thoracoacromialis proniká do fascia coracoclavipectoralis a na přední hrudní stěně se dělí na její koncové větve: a) rami pectorales - větve hrudní - vstupují do m. pectoralis major a minor; b) ramus deltoideus - deltoidní větev - prochází na hranici mezi hrudníkem a deltovou oblastí ramene v sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - větev humerálního výběžku - přesahuje hrudní stěnu do oblasti ramenního pletence.

2. A. thoracalis lateralis – zevní hrudní tepna – probíhá po zevní ploše m. serratus anterior směrem dolů spolu s n. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis - dorzální tepna hrudníku - je přímým pokračováním a. subscapularis; zásobuje krví zevní části m. serratus anterior a svaly oblasti lopatky.

4. Ah. intercostales - mezižeberní tepny - mezi 9-10 páry, se nacházejí, doprovázené žilami a nervy stejného jména, v mezižeberních prostorech od III do XI žeber. Celý neurovaskulární mezižeberní svazek leží v sulcus subcostalis, tedy přímo na spodním okraji žebra.

Nervy hlubokých vrstev anterolaterální hrudní stěny reprezentují mezižeberní nervy, nn. intercostales. Svými svalovými větvemi, rami musculares, inervují mezižeberní svaly.

Při výstupu z foramen intervertebrale vydává každý nerv spojovací větev ramus communicans, která jde do hraničního sympatického kmene truncus sympatikus, poté se dělí na větev hřbetní, ramus dorsalis, a větev břišní, ramus ventralis. První inervuje svaly a kůži zad; druhá větev nejprve jde, přiléhá přímo k parietální pleuře, a pak leží v subkostální rýze, sulcus subcostalis.

Kontakt mezižeberních nervů s pohrudnicí nám vysvětluje interkostální neuralgii, která se často vyskytuje při zánětu pohrudnice.

Po boční ploše m. serratus anterior jde dolů dlouhým hrudním nervem, n. thoracicus, longus, inervující tento sval.

Z hloubky deltoideo-kleidotorakálního trojúhelníku vystupuje trigonum deltoideoclavipectorale perforující fascia coracoclavipectoralis, přední hrudní nervy, nn. thoracici anteriores, vstupující do tloušťky velkého a malého prsního svalu.

PRSA.

Ženská mléčná žláza, mamma muliebris, má různé velikosti a tvary v závislosti na věku a individuální anatomii. Nachází se na přední hrudní stěně v úrovni III. až VI. žeber.

Mediálně zasahuje mléčná žláza svou základnou až k hrudní kosti. Laterálně sestupuje od m. pectoralis major k laterální ploše hrudní stěny, leží na m. serratus anterior. Ve střední části konvexity žlázy je pigmentovaný areola mammae, v jehož středu vyčnívá prsní bradavka, papilla mammae.

V závislosti na stupni vývoje mléčné žlázy je úroveň umístění dvorce a bradavky různá. U mladých žen nejčastěji odpovídá úrovni 5. žebra.

Mezi oběma mléčnými žlázami je prohlubeň - sinus, sinus mammarum.

Rýže. 87. Variace bradavek.

A – kuželovitý; B – válcový; B – hruškovitý.

Rýže. 88. Variace mléčnicpotrubí

A – s tvorbou sinusu; B – s oddělenými kanály.

Žlázová část orgánu tvoří tělo mléčné žlázy, corpus mammae. Skládá se z 15–20 laloků, lobi mammae, z nichž každý má vylučovací mlékovod, ductus lactiferus. Každé 2–3 vývody, splývající dohromady, ústí v horní části bradavky mléčným otvorem, porus lactiferus. Celkem je v bradavce 8 až 15 takových mléčných otvorů.

Existují tři formy prsní bradavky (obr. 87): válcovitá, hruškovitá a kuželovitá (D. N. Fedorovich). Pokud krmení dítěte s válcovou a hruškovitou bradavkou probíhá zcela normálně, je její kónický tvar pro krmení nevýhodný, protože dítě malou kuželovitou bradavku nemůže uchopit. To s sebou nese nutnost přípravy prsních bradavek v těhotenství, což se ženy učí v prenatálních poradnách.

Mlékovody ústí buď přímo nahoře na prsní bradavce, nebo je uvnitř bradavky tvořen z více splývajících mléčných dutin sinus lactiferus, společný mléčný sinus sinus lactiferus communis, do kterých již ústí jednotlivé mlékovody (obr. 88 ). To má značný význam při rozvoji laktogenní mastitidy: v přítomnosti takového společného sinusu dochází častěji k migrujícímu zánětu jednotlivých laloků žlázy než při samostatném umístění mlékovodů na vrcholu prsní bradavky (D. N. Fedorovich ).

Kůže prsních bradavek a dvorců obsahuje mazové žlázy, glandulae sebaceae, potní žlázy, glandulae sudoriferae a speciální rudimentární mléčné žlázy glandulae areolares.

Rudimentární mužská mléčná žláza, mamma virilis, sestávající z pojivové tkáně se stopami žlázových elementů, je zajímavá pro klinické lékaře tím, že má často tendenci k růstu ve stáří – gynekomastie. Tyto zvětšené mužské mléčné žlázy se často stávají maligními a musí být odstraněny.

Není také neobvyklé, že se u žen nebo mužů vyvinou přídatné mléčné žlázy, mammae accessoriae, umístěné nad nebo pod normální lokalizací mléčné žlázy.

Rýže. 89. Schéma lymfodrenáže z mléčné žlázy.

I – l-di axillares; II – l-di infraclaviculares; III – l-di retrosternales; IV – l-di supraelaviculares.

Krevní zásobení mléčné žlázy probíhá ze tří zdrojů: 1) A. mammaria interim - vnitřní prsní tepna - vydává perforující větve, rami perforantes, ve třetím, čtvrtém a pátém mezižeberním prostoru, které pronikají zevnitř do substance mléčné žlázy. 2) A. thoracalis lateralis – a. thoracalis lateralis – podél m sestupuje. serratus anterior a dává přední větve, které přivádějí krev do vnějších částí mléčné žlázy. 3) Aha. intercostales - mezižeberní tepny - dávají větve ze třetí, čtvrté, páté, šesté a sedmé mezižeberní tepny, aby zásobovaly mléčnou žlázu krví. Tyto perforující větve, rami perforantes, pronikají do velkého prsního svalu a vstupují do substance žlázy.

Venózní odtok je stejnojmennými žilami.

Lymfatický systém mléčné žlázy je reprezentován sítí lymfatických cév umístěných ve třech patrech. Submamilární lymfatický plexus, plexus lymphaticus subpapillaris, se nachází nejpovrchněji pod spodinou prsní bradavky.

Hlouběji v peripapilárním kruhu leží povrchový paracirkulární plexus, plexus areolaris superficialis. Ještě hlouběji je rozmístěn hluboký kruhový plexus plexus areolaris profundus.

Ze submamilárního plexu lymfa proudí hluboko do plexus areolaris superficialis. Z hlubokého oběhového plexu proudí lymfa také do povrchového cirkulárního plexu a poté se z povrchové cirkulární sítě lymfa šíří třemi hlavními směry: do axilárních, podklíčkových a retrosternálních lymfatických uzlin (D. N. Fedorovich) (obr. 89).

Z výše uvedeného diagramu je zřejmé, že nejnepříznivější lokalizací zhoubného nádoru je vnitřní spodní část žlázy, neboť lymfatické metastázy nádoru následují přímo do retrosternálních uzlin, tedy v podstatě do předního mediastina. Z retrosternálních lymfatických uzlin směřuje lymfa nahoru truncus lymfaticus mammarius přímo do hrudního vývodu (vlevo) nebo do pravého mízovodu (vpravo).

Podklíčkové lymfatické uzliny jsou úzce spojeny se supraklavikulárními uzlinami krku. Proto jsou s metastázami maligních nádorů v podklíčkových lymfatických uzlinách takoví pacienti považováni za inoperabilní a jsou vystaveni pouze radiační terapii.

Hrudní dutina.

Cavum thoracis - hrudní dutina - je ohraničena ze stran hrudními stěnami, za - páteří, dole - bránicí a nahoře - horním hrudním otvorem, apertura thoracis superior.

Na rozdíl od dutiny břišní obsahuje hrudní dutina tři izolované serózní vaky. Tyto vaky se vyvinuly ze společné coelomické tělesné dutiny přítomné v embryonálním období.

V této části budeme zvažovat: topografii pohrudnice a pleurální dutiny, topografii plic a dýchacích cest, topografii srdce a perikardiálního vaku a topografii mediastina.

Topografie pohrudnice a pleurální dutiny.

Serózní membrána plic, pohrudnice, je rozdělena do dvou vrstev: parietální pleura, pleura parietalis a splanchnická pleura, pleura visceralis. Poslední vrstva vystýlá povrch plíce a v oblasti kořene plic tvoří při přechodu do parietální vrstvy plicní ligamentum, lig. pulmonale, což je duplikace serózní membrány. Nachází se pod plicními žilami a táhne se svisle dolů téměř ke spodnímu okraji plic. Úzký pruh plíce mezi vrstvami plicního vaziva, lig. pulmonale, nepokryté viscerální vrstvou pohrudnice.

Parietální pleura je rozdělena do několika částí:

1. Pleura costalis - žeberní pohrudnice - pokrývá vnitřní plochu hrudníku a je pevně připojena k nitrohrudní fascii, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae - kopule pohrudnice - stojí nad prvním žebrem, proto zasahuje do oblasti krku. Vzadu je vrchol pleurální kopule na úrovni krku prvního žebra a vpředu se nachází 2–3 cm nad klíční kostí. Nahoře v přední části přiléhá arteria subclavia k dómu pohrudnice, ze kterého zůstává otisk na serózní vrstvě - rýha podklíčkové tepny, sulcus a. subclaviae.

Kopule pohrudnice s úzkým hrudním otvorem a hrudníkem je umístěna výše než u širokého hrudníku. V prvním případě má kopule pohrudnice tvar kužele, ve druhém připomíná širokou misku obrácenou dolů. Kopule pohrudnice se zpevňuje pomocí nitrohrudní fascie, fascia endothoracica a speciálního vazivového aparátu. Rozlišují se následující odkazy:

1) Lig. transversopleurale - příčný pleurální vaz - táhne se od příčného výběžku VII krčního obratle a je připojen k kopuli pleury.

2) Lig. vertebropleurale - vertebropleurální vaz - začíná od přední plochy těla prvního hrudního obratle a je připojen k přední části kopule pleury.

3) Lig. costopleurale – kostopleurální vaz – umístěný za předchozími vazy; se táhne od obratlového konce prvního žebra k zadní části dómu pohrudnice.

Rýže. 90. Kostofrenicko-mediastinální sinusy (podle N.V. Antelavy).

1 – aorta; 2 – n. phrenicus; 3 – sinus costomediastinalis; 4 – hrudní kost; 5 – jícen; 6 – sinus phrenicomediastinalis; 7 – sinus phrenicocostalis; 8 – bránice.

3) Lig. costopleurale – kostopleurální vaz – umístěný za předchozími vazy; se táhne od obratlového konce prvního žebra k zadní části dómu pohrudnice.

Křížení těchto vazů se provádí při apikální torakoplastice za účelem imobilizace horního laloku plic.

4. Pleura mediastinalis - pohrudnice mediastina - slouží jako laterální stěny mediastina.

Uvažujme projekci žeberní pleury na přední stěnu hrudníku (viz obr. 91).

V oblasti jugulárního sternálního zářezu, incisura juguli sterni, stejně jako za manubrium sterni se nachází horní interpleurální pole, area interpleurica superior, jinak nazývaný thymický trojúhelník, trigonum thymicum, protože brzlík nebo jeho zbytky se nacházejí zde. V této oblasti jsou tedy vrstvy parietální žeberní pleury umístěny ve značné vzdálenosti od sebe.

Dole se oba přechodné pleurální záhyby sbíhají a v 51 % přicházejí do vzájemného kontaktu; ve 49 % případů se navzájem nedostanou (Tsanava, 1951).

Počínaje IV žebrem se levý přední přechodný pleurální záhyb rozšiřuje doleva a tvoří srdeční zářez, incisura cardiaca. V důsledku divergence přechodových záhybů níže se vytváří dolní interpleurální pole, oblast interpleurica inferior, jinak nazývaná „bezpečnostní trojúhelník“ Voynich-Syanozhentsky. Tento trojúhelník je dobře definován na 85 %. Bočně je omezena přechodnými záhyby parietální pleury a níže bránicí. V rámci tohoto trojúhelníku se provádí extrapleurální přístup k srdci a punkce perikardiální dutiny.

Pravý přechodový záhyb má větší posun než levý. U dětí je vzdálenost mezi přechodovými záhyby větší, jinými slovy je lépe vyjádřen jejich „bezpečnostní trojúhelník“ (Tsanava, 1951).

Spodní hranice parietální pleury v blízkosti střední linie sahá dolů pod základnu xiphoidního výběžku.

Rozbíhající se do stran se nachází spodní hranice pobřežní pleury:

podél linea medioclavicularis – ve výši VII žebra,

podél linea axillaris anterior – na úrovni žebra VIII,

podél linea axillaris media – na úrovni IX nebo X žebra,

podél linea axillaris posterior – ve výši X žebra,

podél linea scapularis - na úrovni XI žebra,

podél linea vertebralis sestupuje na úroveň dolního okraje těla XII hrudního obratle.

Uvedené údaje jsou pracovním diagramem: je třeba mít na paměti, že často existují odchylky v umístění výšky spodního okraje pohrudnice. Například podél linea axillaris media, jak je uvedeno výše, se často nachází na úrovni X žebra.

Při přechodu parietální pohrudnice z pohrudnice do brániční nebo mediastinální pohrudnice vznikají zvláštní prohlubně - pohrudniční dutiny, sinus pleurale. Rozlišují se následující dutiny (obr. 90):

1. Sinus phrenicocostalis - frenicko-žeberní sinus - nejhlubší a z praktického hlediska nejdůležitější sinus. Vzniká přechodem parietální brániční pleury v pohrudnici žeberní. Tento sinus je obzvláště hluboký vpravo a sahá podél linea axillaris dextra až 9 cm (V. N. Vorobyov).

2. Sinus costomediastinalis anterior - přední sinus žeber-mediastinální - nachází se mezi přední částí mediastina a žeberní pleury. Nachází se tedy v blízkosti předního okraje plíce v místě přechodu žeberní plochy plíce do jejího mediastina.

3. Sinus costomediastinalis posterior - sinus costomedialis posterior - nachází se posteriorně na přechodu žeberní pleury a mediastinální pleury. Poslední dva sinusy leží ve vertikálním směru.

4. Sinus phrenicomediastinalis - brániční-mediastinální sinus - je úzký prostor uložený horizontálně v sagitálním směru v místě přechodu brániční pleury do mediastina.

Jak vyplývá z popisu, sinus phrenicocostalis je podkovovitá štěrbina ve vodorovném řezu; sinus phrenicomediastinalis na stejném úseku se nachází v sagitálním směru. Zbývající dva sinusy leží svisle.

Zde je třeba zvláště zdůraznit, že za normálních podmínek je pleurální dutina, cavum pleurae, mikroskopická kapilární mezera: rovná se 7 µ, tj. nepřesahuje průměr jedné červené krvinky. Jeho povrch je navlhčen serózní tekutinou, díky čemuž oba listy k sobě těsně přiléhají a při respiračních exkurzích po sobě kloužou, nikdy se od sebe nevzdalují. Za těchto podmínek pleurální dutina prakticky neexistuje: je to, jak bylo řečeno, mikroskopická mezera, navíc naplněná kapalinou.

Při nádechu se listy sinus phrenicocostalis oddalují tím, že tam vstupuje spodní okraj plic; při výdechu se oba listy ihned opět uzavřou, a proto si štěrbina kostofrenického sinu při výdechu zachovává své konstantní rozměry, tj. 7(g), na to je třeba pamatovat při aplikaci umělého pneumotoraxu, protože jehla nemůže proniknout štěrbinou mikroskopických rozměrů aniž by špičkou odtlačila viscerální pleuru, což vždy představuje určité nebezpečí vzduchové embolie přes plicní žíly do levého srdečního systému nebo rozvoj spontánního pneumotoraxu, kdy hrot jehly poraní plicní tkáň a zejména malé bronchioly. plicní vzduch proniká poškozenou oblastí plicní tkáně do pleurální štěrbiny, což vede k úplnému kolapsu plic a vzniku těžké dušnosti u pacienta.

Při exsudativní pohrudnici, s empyémem pleurální dutiny, jsou tyto dutiny naplněny exsudátem.

Topografie plic a dýchacích cest.

Plíce, pulmony, jsou umístěny ve vnějších částech hrudní dutiny, ležící směrem ven od mediastina. Každá plíce má tvar kužele se základnou umístěnou na bránici a má tři povrchy: povrch bránice, fades diaphragmatica, což představuje základ plic, basis pulmonis, povrch žeberní, fades costalis, obrácený k vnitřnímu povrchu plic. hrudník - jeho žebra a chrupavky a povrch mediastina bledne mediastinalis, směřuje k mediastinu. Každá plíce má navíc apex, apex pulmonis, vyčnívající 3–4 cm nad klíční kost (obr. 91).

Na žeberním povrchu plic jsou zaznamenány otisky žeber. Přední úseky vrcholů mají podklíčkovou rýhu, sulcus subclavius, stopu stejnojmenné přilehlé tepny (a. subclavia).

Brániční povrch plic je konkávní a ohraničený ostrým spodním okrajem, margo inferior. K mediastinálnímu povrchu plic přiléhá řada orgánů, které na jejich povrchu zanechávají odpovídající otisky. Proto bychom zde měli mluvit o každé plíci zvlášť.

Na mediální ploše pravé plíce pulmo dexter se za kořenem po celé délce odshora dolů táhne otisk z jícnu v podobě rýhy, impressio oesophagi. Za touto prohlubní v dolní polovině plíce se v podélném směru nachází prohlubeň od vena azygos impressio v. azygos, který obloukovitě obepíná pravý bronchus. Před kořenem plic je srdeční povrch, facies cardiaca. V horním úseku na povrchu mediastina je rýha a. subclavia, sulcus a. subclaviae, která v horní části přechází na pobřežní povrch plic.

Na mediální ploše levé plíce, pulmo zlověstné, je také zaznamenáno několik prohlubní. Za kořenem je tedy dobře ohraničená aortální rýha sulcus aorticus, která se obloukovitě ohýbá kolem levého cévně-bronchiálního svazku zepředu dozadu. Nahoře jsou dvě rýhy, jedna po druhé: přední je rýha innominátní žíly, sulcus v. anonymae a zadní rýha a. subclavia, sulcus a. subclaviae, lépe vyjádřené než na pravé plíci. Anteroinferiorní úsek mediální plochy levé plíce má dobře definovaný srdeční impresi, impressio cardiaca. Při vyšetření levé plíce zepředu na jejím předním okraji, margo anterior, je srdeční zářez, incisura cardiaca. Pod tímto zářezem se výběžek plicní tkáně nazývá uvula plic, lingula pulmonis.

Rýže. 91. Hranice plic a pohrudnice (podle V. N. Vorobjova).

I – pohled zezadu. 1 – apex pulmonis; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – dolní okraj pravé plíce; 6 – sinus phrenicoslalis; 1 – dolní hranice pravé pleury. II. 1 – apex pulmonis; 2 – area interpleurica superior; 3 – přední hranice levé pleury; 4 – přední okraj levé plíce; 5 – místo kontaktu plicního perikardu s přední hrudní stěnou; 6 – dolní okraj levé plíce; 7 – spodní hranice pohrudnice; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.

Mediální plocha plic má dobře ohraničenou prohlubeň – plicní hilum, hilus pulmonis, kde se nachází kořen plicnice radix pulmonis.

Kapacita plic u mužů dosahuje 3700 cm 3, u žen až 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

Pravá i levá plíce jsou rozděleny na laloky, lobi pulmonis, interlobární štěrbinou, fissura interlobaris. V pravé plíci je další interlobární štěrbina, fissura interlobaris accessoria. Díky tomu jsou v pravé plíci tři laloky: horní, střední a dolní a v levé jsou dva: horní a dolní.

Anatomický popis plicních laloků založený na vnějších morfologických rysech existoval již před prací Ebyho, který se snažil spojit vnější morfologické rysy se strukturou bronchiálního stromu. Během posledních dvou desetiletí bylo Ebyho učení revidováno sovětskými výzkumníky. B. E. Linberg (1933) na základě anatomických studií a klinických pozorování ukázal, že v každé plíci je primární bronchus rozdělen na čtyři sekundární bronchy, což vedlo ke vzniku doktríny o dvoulaločné a čtyřzónové morfologické struktuře plíce. Další studie (E.V. Serova, I.O. Lerner, A.N. Bakulev, A.V. Gerasimova, N.N. Petrov atd.), objasňující údaje B.E. Linberga, vedly k doktríně plic se čtyřmi laloky a segmentální strukturou. Podle těchto údajů je tvorba plic vpravo a vlevo zcela symetrická. Každý se skládá ze čtyř laloků: horní, lobus superior, dolní, lobus inferior, přední, lobus anterior (ve staré terminologii střední) a zadní lobus posterior.

Hlavní (neboli plicní) bronchus vpravo se táhne od bifurkace průdušnice k počátku supraaortálního bronchu a vlevo, dokud se nerozdělí na vzestupnou a sestupnou větev. Zde začínají průdušky druhého řádu. Pouze horní lalok pravé plíce přijímá bronchiální větev přímo z hlavního bronchu. Všechny ostatní lobární průdušky jsou průdušky druhého řádu.

Brány plic jsou umístěny pod bifurkací průdušnice, takže průdušky probíhají šikmo dolů a ven. Pravý bronchus však klesá strměji než levý a je jakoby přímým pokračováním průdušnice. To vysvětluje skutečnost, že cizí tělesa vstupují do pravého bronchu častěji; pro bronchoskopii je mnohem pohodlnější než levý.

A. Horní laloky. Horní hranice vrcholů laloků přesahuje 3–4 cm nad klíční kost. Vzadu odpovídá trnovému výběžku VII krčního obratle. Spodní hranice se promítá podél paravertebrální linie k 5. žebru, podél linie lopatky do čtvrtého-pátého mezižeberního prostoru, podél midaxilární linie do čtvrtého-pátého mezižeberního prostoru, podél mamilární linie k 5. žebru. Horní laloky obou plic jsou svou vnitřní stavbou zcela symetrické.

Horní lalok každé plíce má tři segmenty: přední, zadní a vnější, podle kterých je pozorováno rozdělení bronchu horního laloku. Velikostí a objemem jsou všechny segmenty horního laloku téměř stejné. Přední segment horního laloku svou přední plochou přiléhá k vnitřní ploše přední stěny hrudníku; zadní segment vyplňuje apikální část pleurální kopule. Vnější segment je uzavřen mezi nimi a mimo ně.

B. Přední laloky. Mezi horním a dolním lalokem vpředu je přední lalok plicní, lobus anterior, má trojúhelníkový hranolový tvar. Přední lalok se promítá na přední hrudní stěnu následovně. Horní hranice předního laloku je spodní hranicí výše popsaného horního laloku. Spodní hranice je určena podél linie lopatky na úrovni šestého a sedmého mezižeberního prostoru, podél střední axilární linie na stejné úrovni a podél linie bradavky na úrovni žebra VI. Přední laloky nedosahují k linii obratle. Přední lalok levé plíce se svou vnitřní strukturou velmi blíží struktuře předního laloku pravé plíce. Rozdíl je v tom, že horní plocha levého předního laloku je obvykle těsně srostlá se spodní plochou horního laloku (obr. 92).

Každý přední lalok je v souladu s rozdělením lobárního bronchu rozdělen na tři segmenty: horní, střední a dolní.

D. Zadní laloky. Stejně jako přední lalok se i zadní lalok skládá ze tří segmentů: horního, středního a dolního. Horní hranice zadního laloku je určena podél paravertebrální linie podél čtvrtého a pátého mezižeberního prostoru, podél lopatkové linie na úrovni 5. žebra, podél střední axilární linie podél horního okraje 7. žebra. Zadní a přední lalok plic jsou vrstveny šikmo na sebe.

C. Dolní laloky. Objem dolního laloku každé plíce výrazně převyšuje objem všech ostatních laloků. V souladu s tvarem základny plic má vzhled komolého kužele. Na rozdíl od ostatních laloků se každý dolní lalok skládá ze čtyř segmentů: přední, zadní, vnější a vnitřní. Podle některých autorů má 3, podle jiných 4–5 segmentů.

Rýže. 92. Projekce plicních zón na hrudní stěnu.

A – horní zóna; B – přední zóna; D – zadní zóna; C – spodní zóna (dle Bodulina).

Plíce má tedy podle moderních názorů čtyřpolní strukturu a nejčastěji 13 segmentů. V souladu s tím jsou hlavními průduškami průdušnice hlavní nebo obecné plicní průdušky; Sekundární průdušky jsou lobární průdušky a průdušky třetího řádu jsou segmentální průdušky.

Projekce plic. Obecné hranice plic při studiu na živé osobě pomocí perkuse a skiaskopie nebo na mrtvole jsou následující: vrcholy plic, jak bylo řečeno, stojí 3-4 cm nad klíční kostí, s vyčnívajícím vrcholem pravé plíce. mírně vyšší než vlevo. Vzadu dosahuje vrchol plic pouze do úrovně VII krčního obratle.

Promítá se spodní hranice pravé plíce se středním výdechem (viz obr. 91):

podél linea parasternalis – na úrovni VI žebra,

podél linea medioclavicularis - na úrovni žebra VII, podél linea axillaris media - na úrovni žebra VIII,

podél linea scapularis - na úrovni X žebra, podél linea paravertebralis - na úrovni XI hrudního obratle.

S maximální inspirací dolní hranice vpředu klesá podél linea parasternalis k žebru VII a vzadu podél linea paravertebralis k žebru XII.

Dolní okraj levé plíce je umístěn níže (1,5–2 cm).

Interlobární štěrbiny se promítají na hrudník následovně:

1. Fissura interlobaris - interlobární štěrbina - na pravé i levé plíci se stejným způsobem promítá na přední stěnu hrudníku. Projekční čára obepíná hrudník od trnového výběžku třetího hrudního obratle posteriorně k místu úponu šestého hrudního obratle k hrudní kosti.

2. Fissura interlobaris accessoria - další interlobární štěrbina - se promítá ve formě kolmice, spuštěné ze střední axilární linie podél IV žebra k hrudní kosti.

Tedy přední (ve staré terminologii střední) lalok

pravé plíce leží mezi popsanými mezerami, tj. mezi IV a VI žebry vpravo.

Průdušnice. Průdušnice, průdušnice nebo průdušnice, je dlouhá válcovitá trubice táhnoucí se od úrovně VII krčního obratle na krku až k rozdělení na pravý a levý průdušek v hrudní dutině. Skládá se z 18–20 podkovovitých tracheálních chrupavek, cartilagines tracheae. Vzadu jsou kryty prstencovými vazy, ligamenta annularia. Tyto vazy společně tvoří membranózní stěnu průdušnice, paries membranaceus tracheae.

Níže, na úrovni IV–V hrudního obratle, je průdušnice rozdělena na pravý a levý bronchus dexter et bronchus sinister. Místo, kde se průdušnice dělí, se nazývá bifurkace průdušnice, bifurcatio tracheae.

Počáteční úsek průdušnice se nachází na krku, takže průdušnice je rozdělena na dvě části: cervikální, pars cervicalis, a hrudní, pars thoracalis.

Rýže. 93. Vztahy průdušnice s okolními orgány

1 – n. opakující se; 2 – n. vagus; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – a. anonymní; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.

Hrudní část průdušnice je obklopena následujícími orgány: k ní přiléhá jícen; vpředu - na úrovni IV hrudního obratle, bezprostředně nad bifurkací průdušnice, k němu přiléhá oblouk aorty. V tomto případě innominátní tepna vybíhající z aorty, a. anonyma, pokrývá pravý půlkruh trachey vpředu a jde šikmo nahoru a doprava; brzlík přiléhá k přední ploše průdušnice nad obloukem aorty; vpravo – v blízkosti průdušnice leží bloudivý nerv; vlevo je levý zvratný nerv a nahoře je levá společná krkavice (obr. 93).

Trachea s hlavními průduškami je konvenční hranicí mezi předním a zadním mediastinem.

Tracheální bifurkace. K rozdělení průdušnice na průdušky (bifurcatio tracheae) dochází na úrovni IV–V hrudního obratle. Přední dělení odpovídá úrovni druhého žebra.

Pravý bronchus, bronchus dexter, je širší a kratší než levý; skládá se z 6–8 chrupavčitých polokruhů a dosahuje průměrného průměru 2 cm.

Levý bronchus je užší a delší; skládá se z 9–12 chrupavek. Průměrný průměr je 1,2 cm (M. O. Fridlyand).

Již jsme zdůraznili, že v pravém bronchu, umístěném pod menším úhlem, cizí tělesa uvíznou častěji než v levém.

Při dělení na průdušky tvoří průdušnice tři úhly – pravý, levý a dolní tracheobronchiální úhel.

Kořen plic. Kořen plic zahrnuje bronchus, plicní tepnu, dvě plicní žíly, bronchiální tepny a žíly, lymfatické cévy a nervy.

Vpravo, jdoucí shora dolů, leží: bronchus dexter - pravý bronchus; ramus dexter a. pulmonalis – pravá větev plicní tepny; vv. pulmonales - plicní žíly.

Nad vším vlevo je: ramus sinister a. pulmonalis – levá větev a. pulmonalis; dole – bronchus sinister – levý bronchus; ještě nižší – vv. pulmonales - plicní žíly (anatomický kód pro pravou plíci - Bavorsko; pro levou plíci - abecední pořadí - A, B, C).

Pravý kořen plic se ohýbá zezadu dopředu pomocí azygos žíly, v. azygos, vlevo - zepředu dozadu - obloukem aorty.

Inervace plic. Autonomní nervy plic pocházejí ze sympatického hraničního kmene - sympatická inervace plic a z nervů vagus - parasympatická inervace.

Sympatické větve vznikají ze dvou spodních krčních větví. ganglia a pět horních hrudních.

Od n. vagus, větev odbočující do plic v místě, kde nervy vagus protínají kořen plic. Oba nervy jdou do plicní tkáně, doprovázejí průdušky, a tvoří dva autonomní plicní plexy, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Krevní zásobení plicní tkáně se provádí přes bronchiální tepny, aa. bronchiales, číslování od dvou do čtyř, nejčastěji dva levé a jeden pravý. Tyto cévy odcházejí z přední periferie hrudní aorty na úrovni třetích mezižeberních tepen a podél průdušek jdou do hilu plic. Bronchiální tepny zásobují krví průdušky, plicní tkáň a peribronchiální lymfatické uzliny, které ve velkém počtu doprovázejí průdušky. Kromě toho je plicní tkáň vyživována okysličenou krví systému zdroje vv. pulmonales. V bronchiolech a alveolech jsou tenké anastomózy mezi systémem aa. bronchiales a vv systém. pulmonales, navíc plíce obsahuje tlustostěnné cévy zvané vasa derivatoria, což jsou anastomotické cévy, jako jsou arterioly a větve velkého průměru aa umístěné mezi systémy. pulmonales a spol. bronchiales. V experimentu se při vstřikování suspenze jatečně upravených těl aa. bronchiales vytéká přes zkřížené hlavní větve a. pulmonalis, a když je vstříknut do lumen posledně jmenovaného, ​​inkoust vytéká přes aa. bronchiales. V ambulanci jak pro bronchiektázie, tak pro karcinom plic, kde v některých případech podvaz a. pulmonalis, plíce se zmenšují, ale gangréna se zpravidla nevyskytuje. Za patologických stavů se tvoří rozsáhlé srůsty mezi viscerální a parietální pleurou a v adhezích mnoho kruhových tepenných drah z vasa vasorum aortae descendentis, aa, směřuje do plic. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.

Plíce má tedy za patologických podmínek kruhový krevní oběh jak díky svým vlastním cévám, tak všem parietálním cévám, které vyživují parietální pleuru, díky čemuž se za patologických podmínek tvoří srůsty s viscerální pleurou a plicní tkání.

Druhá skupina cév souvisí s respirační funkcí. Patří sem a. pulmonalis a. pulmonalis, vybíhající z pravé komory a tvořící kmen 3–4 cm dlouhý.Plicní tepna se dělí na pravou a levou větev, ramus dexter ramus sinister, z nichž každá je rozdělena na lobární větve. Plicní tepny vedou venózní krev ze srdce do plic. K odtoku arteriální krve z kapilární sítě dochází přes plicní žíly, vv. pulmonales, které kryjí bronchus vpředu v hilu plic.

K odtoku žilní krve z plicní tkáně dochází předními bronchiálními žilami, vv. bronchiales anteriores, do systému innominátních žil, vv. anonymae a podél zadních bronchiálních žil, vv. bronchiales posteriores do v. azygos.

Lymfodrenáž. Lymfatické cévy plic, vasa lymphatica pulmonum, se dělí na povrchové a hluboké. Povrchové cévy tvoří hustou síť pod viscerální vrstvou pleury. Z alveolů vycházejí hluboké lymfatické cévy a doprovázejí větve plicních žil. Podél počátečních větví plicních žil tvoří četné plicní lymfatické uzliny, 1-di pulmonales. Dále po průduškách tvoří mnoho bronchiálních lymfatických uzlin, 1-di bronchiales. Po průchodu kořenem plic se lymfatické cévy vlévají do systému bronchopulmonálních lymfatických uzlin, 1-di bronchopulmonales, které představují první bariéru podél cesty lymfy z plic. Nahoře lymfatické cévy vstupují do dolních tracheobronchiálních lymfatických uzlin, 1-di tracheobronchiales inferiores, poté lymfa směrem vzhůru prochází horní pravou a levou tracheobronchiální lymfatickou uzlinou, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Výše procházejí lymfatické cévy poslední bariérou – pravou a levou tracheální lymfatickou uzlinou, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Odtud lymfa již opouští hrudní dutinu a vlévá se do hlubokých dolních krčních lymfatických uzlin, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).

Provozní přístupy

A. Přístup do různých částí plic během torakoplastiky

1. Friedrich-Brauerův řez pro kompletní extrapleurální torakoplastiku; probíhá od trnového výběžku II hrudního obratle dolů podél linea paravertebralis podél dlouhých svalů zad k IX hrudnímu obratli, poté obloukovitě vpředu překračuje axilární linie.

2. Přístup pro anterosuperiorní torakoplastiku dle N.V.Antelavy; jsou provedeny dva řezy: první - v supraklavikulární jamce rovnoběžné s klíční kostí, následuje freniko-alkoholizace, skalenotomie a kousání tří horních žeber v oblasti obratle; druhý řez (po 10–12 dnech) je obloukovitý od předního okraje axilární jamky podél zadního okraje velkého prsního svalu, vede kolem mléčné žlázy (kompletní odstranění horních tří žeber a odstranění sternálních úseků IV, V a VI žebra na 6–8 cm).

3. Přístup k apexu plíce podle Coffey-Antelavy je přes supraklavikulární jamku. Řez je veden podél osy úhlu mezi klíční kostí a sternocleidomastylovým svalem. Po křížení mezi ligaturami v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli oddalují tukovou tkáň s lymfatickými uzlinami, tlačí ji nahoru a. transversa colli a směrem dolů a. transversa scapulae a provést frenicoalkoholizaci, scalenotomii, resekci tří horních žeber a extrafasciální apikolýzu, tj. osvobození pleurální kopule od srůstů. Cílem operace je způsobit kolaps a imobilizaci apikálních dutin.

4. Postup u subskapulární paravertebrální subperiostální torakoplastiky podle Brouwera zahrnuje dva řezy: první řez je od II. hrudního obratle dolů paravertebrálně a druhý řez je rovnoběžný s okrajem hrudní kosti, rovněž ve vertikálním směru. Operace se provádí ve dvou fázích. První moment: resekce II–V žeber a druhý moment – ​​resekce prvního žebra s řezem podél trapézového svalu (provádí se 2 týdny po první operaci).

5. Přístup k posterosuperiorní torakoplastice se provádí řezem vedeným svisle uprostřed vzdálenosti mezi trnovými výběžky a obratlovým okrajem lopatky od úrovně její páteře a vyklenutým v úhlu lopatky vpředu k zadní axilární čára. V tomto případě se trapézový sval částečně protíná a hlouběji - kosočtverečné svaly a široký zádový sval (nejčastěji se odstraňuje horních sedm žeber; velikost odstraněných oblastí se postupně zvětšuje shora dolů, počínaje 5 do 16 cm).

B. Přístup ke kořenu plic

1. Přístup k žíle horního laloku podle L.K.Bogushe za účelem její podvázání se provádí příčným řezem dlouhým 9–11 cm od středu hrudní kosti nad třetím žebrem vpravo (pro pravou plíci) a nad druhým žebrem vlevo (pro levou plíci); Velký prsní sval se oddaluje podél vláken.

2. Přístup pro ligaci plicní tepny podle Bakuleva-Uglova se provádí stejnými řezy jako v předchozím případě. Ligace hlavních větví plicní tepny se provádí pro bronchiektázie jako předběžný krok před pneumonektomií a jako samostatná operace.

B. Přístupy k lobektomii a pneumonektomii

V současnosti se k odstranění plíce nebo jejího laloku používají dva přístupy – posterolaterální a anterolaterální. Většina chirurgů preferuje posterolaterální řez, protože vytváří volnější přístup k orgánu. Někteří chirurgové používají anterolaterální přístup, založený na skutečnosti, že anatomické prvky plicního kořene jsou tímto přístupem lépe exponovány zepředu.

1. Posterolaterální přístup podle N.V.Antelavy se provádí příčným řezem podél žebra VI. Ten je v celém rozsahu odstraněn. Kromě toho jsou v blízkosti páteře resekovány malé části 5. a 7. žebra, aby se oddělily do stran a vytvořily se široký přístup k orgánu. Parietální pleura je také otevřena podél VI žebra.

2. Anterolaterální přístup podle A. N. Bakuleva se provádí úhlovým řezem vedoucím od sternoklavikulárního kloubu dolů parasternálně, dále pod úhlem ven pod mléčnou žlázu k zadní axilární čáře. Měkké tkáně jsou zkříženy a 3. a 4. žebro je resekováno. Svalová chlopeň je otočena směrem ven, načež se otevře parietální vrstva pleury.

PERIKARD.

Mezi třemi uzavřenými serózními vaky coelomické tělesné dutiny je srdeční vak nebo osrdečník, osrdečník. Na základně srdce se tento vak ovine kolem srdce a změní se v epikardium, epikardium, membránu připojenou k srdečnímu svalu. Mezi těmito dvěma listy je dutina srdečního vaku, cavum pericardii, která vždy obsahuje malé množství tekutiny, která smáčí vnitřní povrchy serózních listů srdečního vaku (obr. 95). Perikard je tedy parietální vrstva srdečního vaku a epikardium je splanchnická vrstva. Tekutina v dutině srdečního vaku se nazývá perikardiální tekutina, liquor pericardii. Při patologických stavech (s tuberkulózou, revmatismem, strepostafylokokovou infekcí, s pneumokokovou infekcí nebo v důsledku úrazu) se množství tekutiny ve formě exsudátu výrazně zvyšuje a pohybuje se od 0,25 do 3 litrů (Yu. Yu. Janelidze).

Při velké akumulaci tekutin dochází k vážným poruchám srdečního cyklu, protože se srdeční diastola stává obtížnou.

Dutina srdečního vaku má kuželovitý tvar. Základna tohoto kužele, jeho brániční povrch, fades diaphragmatica, se nachází níže a je připojen k šlachové části bránice. Vrchol, postupně se zužující nahoru, obklopuje počáteční část aorty.

Rozlišují se následující části srdečního vaku.

1) Pars sternocostalis pericardii - sternokostální část srdečního vaku - směřuje dopředu a přiléhá ke spodní části těla hrudní kosti, stejně jako k vnitřním úsekům čtvrtého a pátého mezižeberního prostoru.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - pravá a levá mediastinální část srdečního vaku - se nacházejí po stranách srdce a ohraničují mediastinální části pohrudnice. Na těchto částech perikardu leží brániční nervy, nn. phrenici a perikardiálně-hrudní cévy, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii - obratlová část srdečního vaku - směřuje zpět k páteři. Zadní plocha vertebrálního úseku srdečního vaku je hranicí mezi předním a zadním mediastinem. K ní přiléhá jícen, v. azygos, ductus thoracicus a hrudní aorta. Jícen dotýkající se vertebrální části srdečního vaku zanechává na svém povrchu otisky.

4) Pars diaphragmatica - torako-abdominální plocha srdečního vaku - je pevně připojena ke středu šlachy a částečně k svalové části bránice.

Parietální list srdečního vaku na spodině srdce tvoří v jeho velkých cévách inflexní linii a přechází do vnitřního, viscerálního listu srdečního vaku, epikardu. Tento list pevně přilne k srdečnímu svalu. Počáteční úseky ascendentní aorty a a. pulmonalis jsou pokryty viscerální vrstvou perikardu a vyčnívají do dutiny srdečního vaku. To má velký praktický význam, protože v současné době se v případě difuzních hnisavých lézí plic, v případě bronchiektázie, provádí ligace hlavní větve plicní tepny. Na základě popsaných anatomických poměrů lze takovou ligaci provést intraperikardiálně i extraperikardiálně. V prvním případě je proximální segment cévy ligován, ve druhém - distální.

Ligace hlavní větve plicní tepny se v současné době provádí jako předběžný krok před pneumonektomií nebo jako samostatná operace, po které často není potřeba plíce odstraňovat.

V místech, kde se jeden list ohýbá v druhý, se tvoří dobře ohraničené prohlubně – everze. Existují čtyři inverze: anterosuperior, posteroosuperior, anterosuperior a posteroinferior.

Za patologických podmínek dochází v dolní everzi srdečního vaku k akumulaci tekutiny vlivem gravitace.

Z popsaných pěti úseků srdečního vaku má největší praktický význam pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii, protože přes tyto úseky vaku se provádějí punkce k odstranění patologického výpotku.

Srdeční vak je zpevněn ve své poloze: 1) Brániční plocha srdečního vaku je pevně srostlá se šlachovou částí bránice. Zde vzniká tzv. srdeční lůžko.

2) Srdeční vak nahoře je připojen k aortě, plicní tepně a horní duté žíle.

3) Na zpevnění vaku se podílí speciální vazivový aparát:

a) lig. sternocardiacum superius - horní vaz hrudní - táhne se od manubria hrudní kosti k srdečnímu vaku;

b) lig. sternocardiacus inferius - dolní sternální vaz - se táhne mezi zadní plochou xiphoidního výběžku a přední plochou srdečního vaku.

Dodávka krve. Krevní zásobení srdečního vaku zajišťují následující cévy.

1. A. pericardiacophrenica – perikardiofrénní tepna – je větví a. mammaria interna, provází n. phrenicus a větví v srdečním vaku a bránici, zásobující krví jeho boční a přední strany.

2. Rami pericardiaci - perikardiální větve - vycházejí přímo z hrudní aorty a přivádějí krev do zadní stěny srdečního vaku.

Žilní odtok probíhá perikardiálními žilami, vv. pericardiacae, přímo do systému horní duté žíly.

Inervace. Inervace srdečního vaku je prováděna větvemi z vagusových a lifragmatických nervů a také sympatickými větvemi vycházejícími ze srdečních plexů.

Lymfatické drenáže. Odtok lymfy ze srdečního vaku se provádí hlavně ve dvou směrech: dopředu - do sternálních lymfatických uzlin 1-di sternales, stejně jako do předních lymfatických uzlin mediastina, 1-di mediastinales anteriores a zpět - do zadních mediastinálních lymfatické uzliny 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales - sternální lymfatické uzliny - jsou umístěny na straně hrudní kosti podél vasa mammaria interna.

Lymfatické cévy, které do nich proudí, vycházejí z mléčné žlázy, předního osrdečníku a z mezižeberních prostor.

2) L-di mediastinales anteriores - přední mediastinální lymfatické uzliny - leží na přední ploše oblouku aorty. Odtud lymfa směřuje podél vasa lymphatica mediastinalia anteriora k truncus mammarius na obou stranách.

3) L-di phrenici anteriores - přední phrenické lymfatické uzliny - pod tímto názvem se rozlišují přední mediastinální lymfatické uzliny umístěné na bránici na úrovni výběžku xiphoide.

4) L-di mediastinales posteriores - zadní mediastinální lymfatické uzliny - se dělí na horní, umístěné na jícnu a průdušnici, a dolní - supradiafragmatické, umístěné v zadní části bránice nad jejím horním povrchem. Lymfa sem proudí ze zadní stěny osrdečníku.

Lymfatické cévy prvních tří skupin - sternální, přední mediastinální a přední phrenické - proudí podél truncus mammarius vlevo do ductus thoracicus a vpravo do ductus lymfaticus dexter.

Lymfatické cévy ze zadních mediastinálních uzlin proudí do truncus bronchomediastinalis, kterým lymfa nalevo dosáhne hrudního kanálu a napravo do pravého lymfatického kanálu.

Propíchnutí

Z mnoha navrhovaných metod pro punkci perikardu za účelem odstranění tekutiny z dutiny srdečního vaku jsou nejlepší následující.

1) Marfanova metoda - punkce se provádí pod ostrým úhlem na vrcholu xiphoidního výběžku. V tomto případě jehla proniká spodním povrchem perikardu. Pleurální listy se touto metodou nepropichují. Poranění jehlou do srdce nehrozí, protože při výrazném výpotku srdce „plave“ vzhůru.

2) Larreyova metoda - punkce se provádí v úhlu mezi xiphoidním výběžkem a sedmou žeberní chrupavkou. Stejně jako v předchozím případě zde jehla proniká spodní plochou perikardu.

Jiné metody jsou považovány za nebezpečné z důvodu možnosti poranění zvláště citlivých reflexogenních zón osrdečníku, např.: Shaposhnikovova metoda - punkce vpravo na okraji hrudní kosti ve třetím mezižeberním prostoru, A. G. Voynich-Syanozhentsky - vpravo v pátém-šestém mezižeberním prostoru, N. I. Pirogov - ve čtvrtém mezižeberním prostoru vlevo atd. by se neměly doporučit.

TOPOGRAFIE SRDCE.

Oběhový systém zahrnuje srdce, krevní cévy a poměrně složitý nervový aparát, který reguluje všechny činnosti kardiovaskulárního systému.

Srdce je hlavním motorem krevního oběhu, jehož úkolem je pumpovat krev cévami. Velký pomocný význam mají arteriální a žilní cévy svalového typu, jejichž aktivní kontrakce podporují další pohyb krve cévami. V tomto ohledu je celý cévní systém mnohými autory považován za „periferní srdce“.

Morfologicky a funkčně je srdce rozděleno na dvě poloviny: pravou - žilní srdce a levou - tepenné srdce.

Holotopie. Srdce se většinou nachází v levé polovině hrudníku v předním mediastinu. Ze stran je omezena vrstvami mediastinální pleury. Pouze přibližně 1/3 srdce se nachází napravo od střední čáry a zasahuje do pravé poloviny hrudníku.

Formulář. Tvar srdce se blíží zploštělému kuželu. Rozlišuje bazi srdce, basis cordis, část zaoblenou dolů - srdeční vrchol, apex cordis a dva povrchy: spodní, přiléhající k bránici - brániční povrch, fades diaphragmatica a anterior superior, nacházející se za hrudní kostí a žebry, sternokostální plocha, fades sternocostalis.

Síně jsou z vnější strany od komor odděleny příčně probíhající koronární rýhou sulcus coronarius, ve které leží stejnojmenný venózní sinus sinus coronarius cordis. Přední podélná rýha, sulcus verticalis anterior, odděluje levou komoru od pravé. Vzadu je odpovídající zadní rýha, sulcus longitudinis posterior.

Variace v morfologii. Normálně fungující srdce má v závislosti na své velikosti čtyři varianty tvaru:

1. Široké a krátké srdce, jehož příčná velikost je větší než délka.

2. Úzké a dlouhé srdce, jehož délka je větší než jeho průměr.

3. Drop heart - délka srdce je mnohem větší než jeho průměr.

4. Obvyklý tvar srdce, ve kterém se délka blíží příčné velikosti.

Rozměry. Délka srdce od baze k jeho vrcholu je 12–13 cm, průměr dosahuje 9–10 cm, předozadní velikost je 6–7 cm.

Hmotnost. Hmotnost srdce u novorozenců je 23–27 g. U dospělých váží srdce v průměru: u mužů - 297 g, u žen 220 g (ve věku 20 až 30 let).

Pozice. Srdce se nachází za dolní polovinou hrudní kosti v dolní interpleurální oblasti, area interpleurica inferior.

V této oblasti, jak již bylo naznačeno, se vytváří trojúhelníkový prostor různých velikostí, nepokrytý pleurou a známý jako bezpečnostní trojúhelník Voynich-Syanozhentsky.

Je nutné zdůraznit, že poloha srdce se mění v závislosti na poloze těla, dýchacích pohybech, fázích srdeční činnosti a věku. Když je tělo umístěno na levé straně, srdce se posouvá doleva, zatímco apikální impuls se pohybuje směrem ven. Při předklonu je srdce blíže hrudní stěně.

Za horní polovinou hrudní kosti jsou velké cévy srdce.

Variace polohy. Na základě rentgenových studií byly nyní prokázány tři hlavní variace polohy srdce: vertikální, horizontální a šikmé nebo diagonální. Tyto změny polohy jsou spojeny s konstitučními charakteristikami těla. U lidí se širokým tělem je častěji pozorována horizontální poloha srdce, zatímco u lidí s úzkým tělem zaujímá srdce vertikální polohu. U lidí střední konstituce je srdce umístěno v šikmém směru.

Projekce srdce. Srdce se promítá na přední hrudní stěnu následovně: horní hranice probíhá podél chrupavek třetích žeber. Spodní hranice probíhá poněkud šikmo od místa úponu chrupavky 5. žebra přes bázi xiphoidního výběžku k pátému mezižebernímu prostoru na levé straně.

Pravý okraj, jdoucí shora dolů, začíná pod horním okrajem třetího žebra 1,5–2 cm směrem ven od okraje hrudní kosti, poté pokračuje mírně konvexní linií k místu připojení chrupavky pravé páté žebro k hrudní kosti.

Levý okraj probíhá jako konvexní vnější čára nahoře 3–3,5 cm ven od okraje hrudní kosti a dole 1,5 cm dovnitř od střední klavikulární linie.

Apikální impuls srdce je pociťován v pátém levém mezižeberním prostoru.

Projekce srdečních otvorů. 1) Ostium venosum sinistrum - levý žilní otvor - nachází se vlevo ve třetím mezižeberním prostoru u hrudní kosti Práce dvojcípé chlopně je slyšet na srdečním hrotu.

2) Ostium venosum dextrum - pravý žilní otvor - se promítá v šikmém směru za dolní třetinu těla hrudní kosti. Zvuk bouchnutí trikuspidální chlopně je slyšet ve čtvrtém mezižeberním prostoru vpravo na okraji hrudní kosti.

3) Ostium arteriosum sinistrum - levý arteriální nebo aortální otvor - leží za hrudní kostí na úrovni chrupavky třetího žebra. Zvuky aorty jsou slyšet ve druhém mezižeberním prostoru vpravo na okraji hrudní kosti.

4) Ostium arteriosum dextrum - pravý arteriální otvor nebo otvor plicní tepny - se také nachází na úrovni chrupavky třetího žebra, ale vlevo - na levém okraji hrudní kosti. Zvuky z klapání semilunárních chlopní plicní tepny jsou slyšet ve druhém mezižeberním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti.

Srdce je posíleno ve své poloze. 1. Zespodu je podepřena bránicí - to pozorujeme zejména u tzv. ležícího srdce.

2. Srdce je „zavěšené“ na svých velkých cévách – aortě, plicní tepně a horní duté žíle. Tento bod má primární význam u tzv. závěsného srdce.

3. Určitý význam má rovnoměrný tlak na srdce z plic, díky kterému je srdce ze stran poněkud stlačeno, což mu do jisté míry brání sestupovat dolů.

Skeletotopie. Srdce se nachází za hrudní kostí a sahá od II až VI žeber. Některé z jejích anatomických útvarů mají následující skeletotopii.

1) Auricula dextra – pravé ucho – se nachází za druhým, mezižeberním prostorem vpravo, poblíž hrudní kosti.

2) Atrium dextrum - pravá síň - se nachází vpravo od linea mediana anterior mezi třetí a pátou žeberní chrupavkou, přičemž 1/3 leží za hrudní kostí a 2/3 za pravou žeberní chrupavkou.

3) Ventriculus dexter - pravá komora - leží mezi třetí žeberní chrupavkou a xiphoidním výběžkem, přičemž pravá 1/3 leží za hrudní kostí a levé 2/3 za levými žeberními chrupavkami.

4) Auricula sinistra – levé ucho – nachází se za třetí levou žeberní chrupavkou v blízkosti hrudní kosti.

5) Atrium sinistrum levá síň – směřuje dozadu, proč se nepromítá na přední stěnu hrudníku. Úroveň levé síně odpovídá druhé žeberní chrupavce a druhému mezižebernímu prostoru vlevo.

Rýže. 94. Orgányhruďdutiny.

1-. proti. anonymní sinistra; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – n. vagus; 4 – v. subclavia; 5 – osrdečník; 6 – kor; 7 – bránice.

6) Ventriculus sinister - levá komora - ve formě úzkého pruhu se promítá na přední hrudní stěnu směrem ven. sternum od druhého mezižeberního prostoru po chrupavku čtvrtého žebra vlevo.

Syntopie srdce. Srdce je v následujícím vztahu s okolními orgány (obr. 94, 95).

Vpředu je v různé míře kryta vrstvami mediastinální pleury.

Nejčastěji jsou vnější části srdce na obou stranách pokryty plícemi, které vyplňují přední kostomediální sinusy. Díky tomu při poranění nejvzdálenějších částí srdce zepředu může dojít i k poškození plicního parenchymu. Pokud rána odpovídá okraji hrudní kosti, je obvykle poškozena pleura, což má za následek rozvoj pneumotoraxu. Konečně, pokud zranění vyhovuje bezpečnostnímu trojúhelníku, není doprovázeno pneumotoraxem.

Rýže. 95. Orgányhruďdutiny.

1 – a. carotis communis dextra; 2 – v. jugularis interims; 3 – v. jugularis externus; 4 – aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6 – v. cava superior; 7 – kor.

Po stranách linea sternalis lze tedy rozlišit tři podélné zóny - vnější, ve které je zraněna pohrudnice, plíce a srdce, střední, kde je poškozena pohrudnice a srdce, a vnitřní, kde je zraněno jedno srdce.

Vzadu, podle umístění páteře, přiléhají k srdci orgány zadního mediastina: jícen s vagusovými nervy, hrudní aorta, vpravo - žíla azygos, vlevo - polocikánská žíla a v azygos-aortální rýze, sulcus azygoaortalis, - ductus thoracicus, ductus thoracicus.

Parietální vrstvy mediastinální pleury přiléhají po stranách k srdci a za nimi jsou plíce, pokryté viscerální pleurou.

Velké cévy vstupují nebo vystupují ze srdce shora. V předním úseku k němu přiléhá i brzlík glandula thymus, u dospělých jeho zbytky.

Rýže. 96. Orgány dutiny hrudní.

1 – n. vagus; 2 – n. phrenicus; 3 – a. carotis; 4 – n. laryngeus inferior; S–v. anonymní sinistra; c – arcus aortae; 1 – pohrudnice; 8 – osrdečník; 9 – v. anonymní dextra; 10 – klíční kost; 11 – n, vagus.

Níže je srdce umístěno na předním listu středu šlachy bránice folium anterius diaphragmatis (obr. 96).

Dodávka krve. Systém koronárních tepen a žilních cév srdce tvoří třetí okruh krevního oběhu u člověka.

Vzhledem k téměř úplné absenci anastomóz s cévami systémového a plicního oběhu vedou arteriosklerotické změny v cévách srdce, např. věkem podmíněné, k velmi trvalým a často nevratným poruchám výživy srdečního svalu.

Rozlišují se následující cévy srdce:

1. A. coronaria cordis dextra - pravá věnčitá tepna srdce - začíná od odpovídajícího pravého aortálního sinu, sinus aortae (Valsalvae), leží v drážce mezi arteriálním kuželem, conus arteriosus a pravým uchem. Tepna probíhá kruhovým směrem, leží mezi pravou síní a pravou komorou. Na své cestě se setkává a anastomózuje s hlavním kmenem levé koronární tepny.

Na zadní ploše srdce odstupuje zadní sestupná větev, ramus descendens posterior, z pravé věnčité tepny, která leží v zadní podélné rýze, sulcus verticalis posterior.

Rýže. 97. Větve koronárních tepen. Plavidla všech řádů kromě

kapiláry.

2. A. coronaria cordis sinistra - levá věnčitá tepna srdce - vychází z levého aortálního sinu mezi a. pulmonalis a levým uchem a brzy se dělí na své dvě koncové větve: ramus circumflexus - okolní větev - probíhá v atrioventrikulární rýha a anastomózy s pravou koronární tepnou srdce; ramus descendens anterior - přední sestupná větev - leží v přední podélné rýze, sulcus verticalis anterior.

Závažný klinický obraz, ke kterému dochází při poškození cév třetího okruhu krevního oběhu, klade za úkol moderní chirurgii vytvořit podmínky pro rozvoj kruhových cévních cest ze systémového oběhového systému. Předběžné experimentální studie na zvířatech v tomto směru s přišitím většího omenta k epikardu (omentopexe) s aplikací fenestrace na perikardu (perikardiální fenestrace) umožňují očekávat další příznivé výsledky těchto intervencí, které jsou v současnosti studovány na klinikách ( B.V. Ognev, 1952).

Venózní odtok ze srdce probíhá malými žilami do velké žíly srdce, v. magna cordis, která se roztažením promění ve velkou cévu - koronární sinus srdce, sinus coronarius cordis; ta ústí do pravé síně.

Rýže. 98. Perikardiální cévy.

Obvodové cévy třetího okruhu krevního oběhu. Třetí okruh krevního oběhu zahrnuje aa. coronariae, dextra et sinistra a v některých případech se vyskytuje a. coronaria tertia (obr. 97 a 98).

Při ucpání jedné z těchto tepen v experimentálních i klinických podmínkách velmi rychle nastává smrt v důsledku ischemie velké části srdečního svalu. Při vypínání jednotlivých větví aa. coronariae je zvláště nebezpečné úplné odstavení celé rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Úplné vypnutí každé z těchto tepen vede k narušení výživy převodních drah srdečních – Hisova svazku, Aschoffova-Tawarova a Kiss-Fluckova uzlu. Vypínání větví druhého řádu nevede vždy ke smrti, která závisí na vypínací zóně, a vypínání větví třetího řádu je méně nebezpečné. Po jakémkoli srdečním infarktu, bez ohledu na ordinální větve, pokud nedojde k úmrtí, se vždy postupně v oblasti vypnutí cévy vytvoří srdeční aneuryzma. V tomto úseku často přerůstá osrdečník na epikard a srdce dostává další výživu z cév osrdečníku (aa. pericardiacophrenicae - větev aa. mammariae internae). Na kruhovém oběhu srdce se podílejí i Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Lymfatické drenáže. Lymfatické cévy srdce se dělí na povrchové a hluboké. První leží pod epikardiem, druhé jsou umístěny hluboko v myokardu.

Lymfatické toky sledují průběh věnčitých tepen zdola nahoru a směřují k první bariéře - srdečním lymfatickým uzlinám, l-di cardiaci, umístěným na předních nebo bočních plochách ascendentní aorty. Odtud lymfa podél předních mediastinálních cév, vasa mediastinalia anteriora, vstupuje na obou stranách do truncus mammarius.

Inervace. Rozlišuje se extrakardiální a intrakardiální inervace. První zahrnuje přísun parasympatických vláken do n. vagus a také sympatické větve ze srdečních nervů ze systému hraničního sympatického kmene; druhý - speciální zařízení nervových uzlin.

Parasympatická inervace:

1) Kami cardiaci superiores - horní srdeční větve - odcházejí z krční části bloudivého nervu a směřují k srdci.

2) Kami cardiaci inferiores - dolní srdeční větve - odcházejí z n. vagus nad bifurkací trachey.

3) N. depressor – odchází z n. vagus a vstupuje do srdce, jehož činnost se zpomaluje.

4) Pavlovův „posilující“ nerv - zvyšuje sílu srdečních kontrakcí.

Sympatická inervace:

1. N. cardiacus superior - horní srdeční nerv - odstupuje od dolního pólu ganglion cervicale superius, cestou anastomózuje s větvemi n. vagus, n. laryngeus superior a recurrens a níže vstupuje do srdečního plexu.

2. N. cardiacus medius - střední srdeční nerv - odstupuje z ganglion cervicale medium - a vstupuje také do srdečního plexu.

3. N. cardiacus inferior - dolní srdeční nerv - odstupuje z dolního krčního, ganglion cervicale inferius nebo z hvězdicového ganglionu, ganglion stellatum a za podklíčkovou tepnou jde dolů do srdečního plexu.

Vlákna sympatického a vagusového nervu v oblasti srdce se podílejí na tvorbě šesti srdečních nervových pletení.

1) a 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - přední srdeční plexus (pravý a levý) - umístěný na velkých cévách a předních částech srdečních komor.

3) a 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - zadní srdeční plexus (pravý a levý) - leží převážně na zadní ploše komor.

5) a 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - síňové plexy (pravé a levé) - umístěné uvnitř síní.

Intrakardiální neuromuskulární zařízení určují „autonomii“ srdce. Tato komplexní zařízení zahrnují uzly Kiss-Fluck, Aschoff-Tawar a svazek His, které jsou podrobně popsány ve fyziologických příručkách.

Provozní přístupy

1. Dzhanelidzeho jazykovitý řez - je veden obloukovitě podél druhého mezižeberního prostoru, počínaje střední klavikulární linií, pak následuje středem hrudní kosti a opět se stáčí doleva na úrovni VI levého žebra a podél ní dosahuje přední axilární linie. Dále se resekují žebra III, IV, V a VI spolu s periostem, levý přechodný pleurální záhyb se opatrně posune doleva (a pokud se na něj naloží pravý přechodný záhyb, posune se doprava), po kterém se obnaží osrdečník. Extrapleurální přístup.

Rýže. 99. Přístup k srdci.

1A – jazykovitý řez Džanelidze; 1B – Kocherova ventilová sekce; 2A – Rena transtorakální přístup. 2B – Lefortův řez ve tvaru T.

2. Lefora transpleurální přístup ve tvaru T – používá se při srdečním poranění s poškozením pohrudnice s přítomností pneumotoraxu. Řez je veden uprostřed hrudní kosti od úrovně druhého žebra dolů k základně xiphoidního výběžku. Druhý řez je proveden podél čtvrtého mezižeberního prostoru od naznačeného řezu ke střední klavikulární linii vlevo. Poté se žeberní chrupavky šikmo protínají v místě jejich připojení k hrudní kosti. Dále se tupými háčky (dva - nahoru a dva - dolů) oddělí žebra a obnaží se košile se srdcem.

3. Řez Kocherovým listem - vede se podél třetího žebra vlevo vodorovně k pravému okraji hrudní kosti, poté podél pravého okraje hrudní kosti svisle dolů a poté vlevo podél okraje žeberního oblouku. Poté se chrupavky žeber III, IV, V a VI šikmo protínají u samotné hrudní kosti a žebra jsou zlomena a otočena ven ve formě chlopně. Dále jsou přechodové pleurální záhyby posunuty do stran a „bezpečnostní trojúhelník“ je obnažen.

4. Renův transsternální přístup – provádí se uprostřed hrudní kosti od úrovně druhého žebra dolů až 1-2 cm pod výběžek xiphoid. Hrudní kost je disekována podélně podél střední linie a na úrovni druhého žebra je protnuta příčně. Okraje hrudní kosti se oddálí a vznikne rozsáhlý a pohodlný přístup k srdci. Přechodné pleurální záhyby se od sebe oddálí, načež se obnaží osrdečník.

TOPOGRAFIE MEDIASTINA

Prostor uzavřený mezi vnitřními plochami plic s pleurou, která je překrývá, se nazývá mediastinum, mediastinum. Obecné mediastinum, mediastinum commune, je konvenční frontální rovinou procházející kořeny plic (podél průdušnice a průdušek) rozděleno na dvě části: přední mediastinum, mediastinum anterior a zadní mediastinum, mediastinum posterior.

Přední mediastinum je větší velikosti a zaujímá přibližně 2/3 délky celého mediastina.

Přední mediastinum se zase dělí na mediastinum anterosuperior a anterioinferior.

Zadní mediastinum se obdobně dělí na posteroosuperiorní a posteroinferiorní mediastinum.

Přední mediastinum

Přední mediastinum obsahuje brzlík, srdce s krevními cévami a také torako-břišní nervy a cévy.

Brzlík. Thymus nebo thymus glandula thymus, leží v horním interpleurálním nebo strumovém poli, area interpleurica superior s. thymica, za manubrium hrudní kosti. Plného vývoje dosáhne u dítěte ve 2–3 letech, poté prochází procesem zpětného vývoje.V době rozkvětu dosahuje velkých rozměrů a pokrývá nejen orgány předního mediastina, ale i plíce. má narůžovělou barvu, u dospělých je žlázová tkáň obnažena tukovou degenerací a získává nažloutlou barvu.Často podléhá maligní degeneraci (thymom), kvůli které je předmětem chirurgických zákroků.

Nahoře, v určité vzdálenosti od brzlíku, je štítná žláza; dole – anterosuperiorní povrch srdečního vaku; na stranách hraničí s mediastinální pleurou.

V obvodu žlázy v tloušťce tukové tkáně více vpředu jsou přední mediastinální lymfatické uzliny, l-di mediastinales anteriores, v množství 10–12. Během patologických procesů se tyto lymfatické uzliny často výrazně zvětšují a stlačují hlubší žíly. Výsledné významné poruchy krevního oběhu v těchto případech vyžadují chirurgický zákrok.

Při hyperfunkci brzlíku v dětství dochází ke zvláštnímu patologickému stavu - status thymicolymphaticus.

Ascendentní aorta. Aorta ascendens začíná z levé komory srdce na úrovni třetího mezižeberního prostoru. Nachází se za hrudní kostí a velikostí je jen o málo nižší než šířka. Jeho délka je 5–6 cm.V úrovni druhého pravého sternokostálního kloubu se stáčí doleva a zpět, přechází v oblouk aorty, arcus aortae.

Ze tří velkých cév na základně srdce je vzestupná aorta druhou cévou v pořadí: vpravo od ní leží v. cava superior a vlevo – a. pulmonalis.

Vzestupná aorta tedy leží uprostřed mezi těmito dvěma cévami.

Aortální oblouk. Arcus aortae je vymrštěn zepředu dozadu kořenem levé plíce, na kterém jakoby „sedí obkročmo“. Jak již bylo zmíněno, azygos se táhne zezadu dopředu přes kořen pravé plíce.

Oblouk aorty začíná na úrovni druhého sternokostálního kloubu a tvoří směrem nahoru konvexní oblouk, jehož horní část odpovídá středu manubria hrudní kosti. Je obklopena následujícími formacemi: přiléhá k ní levá innominátní žíla, v. anonyma sinistra, sinus transversus srdeční, sinus transversus pericardii, bifurkace a. pulmonalis, levý zvratný nerv. recurrens sinister a obliterovaný ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botalli).

Rýže. 101. Schéma umístění ductus botallus.

A – horní dutá žíla; B – botální kanál: 1 – pravé ucho; 2 – oblouk aorty; 3 – plicní tepna; 4 – levé ucho.

Arteriální kanál. Ductus arteriosus (Botalli), neboli botální vývod, je anastomóza mezi obloukem aorty a plicní tepnou, která má velký význam v děložním oběhu. U dítěte do 3–6 měsíce života se obvykle vyprázdní a přechází v obliterovaný arteriální vaz lig. arteriosum (Botalli) (obr. 101). Plicní tepna. A. pulmonalis vystupuje z conus arteriosus pravé komory. Leží vlevo od vzestupné aorty. Jeho začátek odpovídá druhému mezižebernímu prostoru vlevo. Stejně jako aorta vyčnívá počáteční úsek plicní tepny do dutiny srdečního vaku. To má velký praktický význam, protože to umožňuje během hnisavých procesů v plicích, například bronchiektázie, podvázat hlavní větev plicní tepny dutinou srdečního vaku. Takový převaz se nyní často provádí jako předstupeň před pneumonektomií nebo jako samostatná operace, protože po převazu ve většině případů dochází ke zlepšení a často zmizí potřeba druhé fáze operace - odstranění plic (A. N. Bakulev, F. G. Uglov) .

Horní dutá žíla. V. cava superior vzniká splynutím dvou innominátních žil na úrovni úponu první žeberní chrupavky k hrudní kosti. Je to široká céva dlouhá asi 4–5 cm, v úrovni třetí žeberní chrupavky ústí do pravé síně. Jeho spodní část vyčnívá do dutiny srdečního vaku.

Díky silnému úponu na pravé mediastinální pleuře nedochází při poranění dolní duté žíly k kolapsu jejích stěn, což často vede ke vzduchové embolii.

Dolní dutou žílu. V. cava inferior proráží bránici, prochází otvorem dolní duté žíly nebo čtyřhranným otvorem, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum a proniká do dutiny srdečního vaku. Zde jej lze vyšetřit po zvednutí srdce za jeho vrchol. Délka supradiafragmatické části vena cava inferior dosahuje 2–3 cm, nad ní ústí do spodní části pravé síně.

Plicní žíly. Vv. pulmonales, čtyři v počtu, vycházejí po dvou z bran každé plíce a jdou do levé síně, do které proudí. Pravé plicní žíly jsou delší než levé. Téměř po celé délce vyčnívají plicní žíly do dutiny srdečního vaku.

Příčný sinus. Sinus transversus pericardii se nachází v příčném směru mezi bazí srdce a obloukem aorty. Jeho hranice: vpředu - aorta ascendens a a. pulmonalis; vzadu – v. cava superior; nahoře – arcus aortae; níže – základ cordis.

Příčný sinus má praktický význam při operacích srdce v případě úrazu. Při takových operacích se přes příčný sinus vloží gázová ubrousek a opatrným zatažením se srdce posune dopředu. To poněkud zmírňuje krvácení z rány srdce a do určité míry je fixuje v době šití.

Hrudní nervy a cévy. N. phrenicus - vychází z cervikálního plexu, sestupuje po přední ploše m. scalene anterior a proniká horním hrudním otvorem do dutiny hrudní. Zde mají pravý a levý torakoventrální nerv mírně odlišnou topografii.

Pravý torakoabdominální nerv, ležící vedle a.pericardiacophrenica, prochází mezi pravou mediastinální pleurou a zevním povrchem horní duté žíly.

Levý torakoperitoneální nerv, rovněž doprovázený a. pericardiacophrenica, proniká do hrudní dutiny před obloukem aorty a leží mezi hymenálním vakem.

Oba nervy procházejí před kořenem plic, proto patří k orgánům předního mediastina.

Pektorální nervy jsou spolu s doprovodnými cévami připájeny k laterální ploše srdečního vaku.

A. pericardiacophrenica – perikardiálně-hrudní tepna – je větví a. mammaria interna, stejně jako muskulo-hrudní tepna, a. muskulofrenika.

Vrozené srdeční vady

V souvislosti s rozšířením chirurgických zákroků na srdci je bezpodmínečně nutná znalost topografické anatomie tohoto orgánu při vrozených vadách i při poškození hlavních cév, které do něj odcházejí a proudí.

K problematice anomálií v umístění srdce je třeba poznamenat, že v embryonálním stadiu se srdce přesouvá z krku do hrudníku. Při pohybu mohou být různé možnosti umístění srdce, a to jak ve vztahu k úrovni páteřních segmentů v předozadním směru, tak ve vztahu ke střední rovině hrudníku. Srdce může zaujímat poměrně vysokou polohu a hlavní cévy, které jej opouštějí, aorta i innominátní žíly ústící do horní duté žíly, mohou stát 1 až 2 cm nad incisura juguli sterni. Tyto údaje, které v současnosti stanovila M. M. Polyakova, činí praktického chirurga opatrným před tracheotomiemi a onemocněními štítné žlázy. Při nižší poloze srdce se tyto cévy nacházejí za hrudní kostí. Ve vztahu ke střední rovině může být kapkovité, šikmé a příčné, a to jak ve svém obvyklém levostranném postavení, tak ve vzácné anomálii, kdy je srdce uloženo více vpravo se situs inversus partialis nebo totalis. Ektopie srdce je velmi vzácná varianta jeho umístění, závislá buď na opoždění jeho pohybu, nebo na extrémně dlouhé dráze pohybu směrem dolů – až do úrovně pupku břišní stěny. Ektopie srdce je v některých případech kombinována s nedostatečným rozvojem hrudní kosti, bránice a přední břišní stěny. Obvykle se kombinují všechny anomálie určitého orgánu, obvykle s řadou anomálií jiných orgánů (B.V. Ognev). Podélný defekt kostní části hrudní kosti, v literatuře nesprávně nazývaný plundr hrudní kosti, označuje takové anomálie, kdy dva symetricky umístěné podélné rudimenty tohoto orgánu v embryonálním období nesplývají. Takové případy byly popsány i u dospělých (B.V. Ognev). Srdce se do břišní dutiny přesouvá až tehdy, když je ventrální nebo dorzální myotom, ze kterého se vyvíjí bránice, nedostatečně vyvinutý. Přes jejich defekty se v takových případech přesouvají orgány dutiny břišní do dutiny hrudní, nejčastěji žaludek, slezina, příčný tračník, tenké střevo a velmi vzácně i ledviny (Mikulich). Přesunutí srdce do břišní dutiny je extrémně vzácné, zvláště když se nachází v kýlním vaku pupeční kýly.

Známe jedno pozorování, kdy dítěti operovali pupeční kýlu a v kýlním vaku bylo srdce (Klinika dětské chirurgie Státního zdravotního ústavu Ivanovo). Je zřejmé, že dítě mělo embryonální střevní eventration v důsledku nedokončeného procesu fúze pravého a levého myotomu přední břišní stěny podél její střední roviny.

Srdce tak může během ektopie zaujímat jakoukoli polohu mimo hrudník ze spodní části krku, stejně jako na jakékoli úrovni přední břišní stěny v její mezeře v důsledku nesloučení symetrických myotomů. Pokud jde o cévy přivádějící krev do srdečního svalu, ty (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) vycházejí z počátečního úseku aorty. Tři koronární tepny jsou vzácné. Ten může odcházet nejen z aorty, ale také z plicní tepny a hypoxémie nastává v té části srdce, která je vyživována koronární tepnou, která se rozprostírá od plicnice.

Vrozené otvory v přepážce síní a srdečních komor jsou velmi časté. U 1000 mrtvol byl podle E. E. Nikolaeva nalezen otvor v síňové přepážce ve 29,8 % případů. Velikost otvoru se pohybovala od několika milimetrů do 2 cm nebo více. Tvar otvoru je variabilní. Někdy může být uzavřena fungující chlopní, která má chorda tendinea a speciální papilární svalovinu síní. Vrozená díra ve stěně komor se vyskytuje přibližně u 0,2 % lidí (Tolochinov-Rogerova choroba). Při absenci interatriálního a interventrikulárního septa se oba atrioventrikulární otvory spojují v jeden. Při studiu atrioventrikulárního ventilového aparátu se ukazuje, že jeho rozdělení na bi- a trikuspidální ventily je čistě podmíněné (Shushinsky). Někdy ventil vypadá jako jeden kroužek a někdy to vypadá jako více ventilů. Papilární svaly mohou zasahovat do komorové dutiny v jedné hmotě nebo každá samostatně (B.V. Ognev). Defekt síňového septa se zúžením bikuspidální chlopně - Lutembacherova choroba - je charakterizován hypoplazií levé komory, což se vysvětluje tím, že levá komora dostává velmi málo krve, protože ta vstupuje do pravé síně přes široký defekt septa síní . V takových případech je přebytek krve v pravé polovině srdce a v plicním oběhu.

Při vrozených vadách interatriálního septa se zúžením trikuspidální chlopně je pravá srdeční komora v rudimentárním stavu nebo zcela chybí.

Zúžení aortální nebo plicní chlopně je vzácné. V aortě mohou být všechny tři chlopně monolitická kupolovitá membrána, v jejímž středu je otvor, v blízkosti chlopní je obvykle lokalizováno zúžení plicní tepny.

Při studiu variací velkých cév opouštějících srdce je třeba zaznamenat anomálie v umístění aorty, plicní tepny a duté žíly. Aorta může být blízko pravé komory a dokonce z ní vycházet. Plicní tepna může být umístěna v horní části levé komory, vycházející z dutiny druhé komory. Aorta a plicní tepna mohou vycházet z jedné konkrétní komory. Tyto anomálie v postavení hlavních cév srdce jsou obvykle spojeny se změnou jejich průměru směrem ke zúžení těchto cév nebo k jejich úplnému uzavření. Horní dutá žíla může být také umístěna v oblasti levé síně. Takové případy jsou popsány jako vv. cava superior duplex (D. N. Fedorov, A. I. Klaptsová).

Odchod aorty z pravé komory se současným zúžením nebo atrézií plicní tepny, vysokým umístěním otvoru v mezikomorové přepážce a hypertrofií pravého srdečního svalu se nazývá kombinovaná anomálie „Fallotova tetralogie“.

Eisenmengerova nemoc je jakousi Fallotovou tetralogií. V tomto případě aorta vystupuje z pravé komory, plicní tepna je normálně vyvinuta, je zde vysoký defekt komorového septa a hypertrofie pravé komory.

V závislosti na umístění srdce mohou existovat různé možnosti umístění aorty, plicní tepny, oblouku aorty a větví z ní vycházejících. Nejběžnější varianty jsou pozorovány v původu hlavních cév z oblouku aorty.

Podle pozorování M. M. Polyakové, když je oblouk aorty umístěn na pravé straně, šíří se přes pravý bronchus, zatímco může jít dolů podél pravé strany páteře a nad bránicí se blíží střední rovině. Pravostranné umístění aorty je často kombinováno se sinus inversus hrudních a břišních orgánů. Aortální oblouk může procházet za jícnem a poté po otočení na levou stranu páteře klesá dolů a zaujímá téměř středovou polohu na páteři. Při tomto uspořádání aortálního oblouku levá společná krční tepna nebo z ní vycházející podklíčková tepna vystupuje z pravé poloviny oblouku a před průdušnicí nebo zadní částí jícnu protíná střední linii páteře. V takových případech může chybět innominní tepna, v takovém případě z oblouku aorty vycházejí čtyři cévy. Pokud dojde k výraznému lig. arteriosum mezi atypicky umístěnou aortou a plicní tepnou, trachea a jícen podléhají kompresi. Když pravá podklíčková tepna vychází z levé strany oblouku aorty (A. Ya. Kulinich), může tato céva jít za jícnem, mezi jícnem a průdušnicí nebo před průdušnici. Poté jde do pravé horní končetiny. Komprese průdušnice a jícnu může nastat i u dvojitého aortálního oblouku, kdy se aorta ve svém počátečním úseku rozdvojuje. Jedna z jeho větví jde před průdušnici a druhá jde za jícnem. Tyto větve směřující doleva se opět spojují. Přední oblouk je obvykle tenčí. Jeden z oblouků je často obliterovaný a vypadá jako vaz.

Ductus botallus může zůstat neuzavřený. Podle N. Ya.Galkina je botální vývod u dětí otevřen ve 24,1 %, do věku jednoho měsíce života je otevřený u všech dětí; od 1 do 6 měsíců je otevřeno v 39,7 %, od 6 měsíců do 1 roku – v 8,9 %, od 1 roku do 10 let – ve 2,7 %. U mrtvol dětí, které zemřely nad 10 let a u 250 mrtvol dospělých, nebyl nalezen žádný botalický kanál. Topograficky se botální kanálek ​​u dětí nachází v předním mediastinu a u 92,2 % mrtvol se nachází v celém přechodném záhybu perikardiálního vaku a pouze u 7,1 % jen jeho malá část přiléhající k plicnici, je uzavřena v perikardiálním vaku. Levý vagusový nerv s rekurentním nervem, který z něj na této úrovni vystupuje, přiléhá k přední části aortálního ductus botallus. U 80,2 % mrtvol byl vývod cylindrický, u 19,8 % kuželovitý se základnou na a. pulmonalis. Jeho aneuryzmatická forma se vyskytuje v 7,7 %. Topograficky by měl být anterolaterální půlkruh hlavního kmene plicní tepny, bezprostředně na začátku její levé větve, považován za konstantní místo původu duktu. Ligace ductus botallus, prováděná podle indikací, je plná následků kvůli špatně elastickým stěnám a možnému protnutí ligaturou s následným krvácením. Za nejlepší metodu blokády ductus ductus je třeba považovat aplikaci samostatných hedvábných stehů na aortu a pulmonální tepnu v místě otvorů ductus botallus.

Při zúžení aortálního isthmu (koarktace aorty) podle místa přechodu jeho oblouku do sestupného úseku mohou být různé variace. U kojeneckého typu může dojít k zúžení o několik centimetrů. U dospělých se místo zúžení měří v milimetrech. Tyto změny na aortě jsou zřejmě také vrozené. S tímto utrpením je většinou dobře vyvinutý celý obvodový cévní systém. V takových případech

Obě aa mají prudce zvětšený průměr. subclaviae do velikosti aorty. Všechny větve aa mají zvětšený průměr. subclaviae, zejména truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, - větve břišní stěny, všechny mezižeberní a bederní tepny, stejně jako cévy míšního kanálu a dokonce i míchy, jsou ostře rozšířeny. Dvojitou horní dutou žílu jsme již popsali výše, pokud jde o anomálii dolní duté žíly, je třeba uvést, že může být i dvojitá (B.V. Ognev), ale před místem vstupu do pravé síně obě splývají v jediný monolitický kmen. Někdy se vyskytuje pouze levostranná dolní dutá žíla. Dvě horní duté žíly probíhají nezávisle na sobě na obou stranách těla a přivádějí krev do pravé síně. Někdy jsou mezi nimi anastomózy ve formě žilních pletení. S rozvojem levé horní duté žíly se veškerá žilní krev z celé horní poloviny těla dostává přes dilatovaný koronární sinus do pravé síně. Poměrně vzácně může jedna ze dvou dutých žil a někdy i obě proudit do levé síně.

Při popisu variací plicních žil je třeba poznamenat, že tyto žíly vstupují do pravé síně přímo nebo pomocí horní duté žíly, dolní duté žíly nebo koronárního venózního sinu.

Zadní mediastinum

Zadní mediastinum obsahuje tyto orgány: hrudní aortu, azygos a polocikánské žíly (tzv. kardinální žíly), ductus thoracica, jícen, nervy vagus a sympatické hraniční kmeny, z nichž vybíhají nervy splanchnické .

Hrudní aorta. Aorta descendens je třetí úsek aorty. Dělí se na hrudní aortu a břišní aortu. Hrudní aorta, aorta thoracalis, je asi 17 cm dlouhá a táhne se od IV k XII hrudnímu obratli. Na úrovni XII hrudního obratle aorta prochází aortálním otvorem bránice, hiatus aorticus, do retroperitoneálního prostoru. Hrudní aorta hraničí vpravo s ductus thoracica a azygos, vlevo s v. semigyzygos, před ní sousedí s srdeční burzou a levým bronchem a vzadu s páteří.

Větve se táhnou od hrudní aorty k orgánům dutiny hrudní - splanchnické větve, rami viscerales, a větve parietální, rami parietale.

Parietální větve zahrnují 9–10 párů interkostálních tepen, aa. intercostales.

Mezi interní pobočky patří:

1) Rami bronchiales - průduškové větve - v počtu 2–4, častěji 3 prokrvují průdušky a plíce.

2) Rami oesophageae - jícnové tepny - mezi 4-7 zásobují stěnu jícnu krví.

3) Rami pericardiaci - větve srdečního vaku - zásobují jeho zadní stěnu krví.

4) Rami mediastinales - mediastinální větve - zásobují krví lymfatické uzliny a tkáň zadního mediastina.

Kardinální žíly. Mezi hlavní lidské žíly patří azygos a semi-gypsy žíly.

Výrazná diverzita hlavních žil u člověka se projevuje především: 1) v odlišném charakteru soutoku azygos a polocikánských žil, 2) v různých umístěních žilních kmenů ve vztahu k páteři a 3) v zvýšený nebo snížený počet hlavních žilních kmenů a jejich větví (obr. 102).

Azygos žíla, v. azygos, vyvíjející se z proximální části pravé zadní kardinální žíly, je přímým pokračováním pravé ascendentní bederní žíly, v. lumbalis ascendens dextra. Ten, který prošel mezi vnitřní a střední nohou bránice do zadního mediastina a otočil se do azygos žíly, stoupá nahoru a je umístěn vpravo od aorty, hrudního přítoku a obratlových těl. Na své cestě nejčastěji přijímá 9 dolních mezižeberních žil pravé strany a také žíly jícnu, vv. jícnu zadní bronchiální žíly, vv. bronchiales posteriores a žíly zadního mediastina, vv. mediastinales posteriores. Na úrovni IV–V hrudních obratlů, žíla azygos, obíhající kolem pravého kořene; plíce zezadu dopředu, ústí do horní duté žíly, v. cava superior.

Rýže. 102. Variace v morfologii žil azygos a semigypsy.

1 – dvouhlavní varianta; 2 – přechodná varianta s jedním ústím vrtu; 3 – přechodná dvouústovka; 1 – přechodná trojhrdlová varianta; 5 – čistě jednohlavní varianta (podle V. X. Frauchi).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - hemizygos neboli dolní polocikánská žíla - je pokračováním levé ascendentní bederní žíly, v. lumbalis ascendens sinistra, proniká stejným štěrbinovitým otvorem mezi vnitřní a střední končetinou bránice a směřuje do zadního mediastina. Nachází se za hrudní aortou, probíhá po levé straně obratlových těl a podél cesty přijímá většinu mezižeberních žil na levé straně.

Horní polovina mezižeberních žil ústí do přídatné nebo horní semi-zygos žíly, v. hemiazygos accessoria s. superior, který teče buď přímo do v. azygos nebo tam, ale předtím se spojil s vena hemizygos inferior. Křížení hemizygos žíly páteře se provádí různými způsoby: na úrovni VIII, IX, X nebo XI hrudních obratlů.

Variace v drenáži v. azygos u lidí jsou popsány v literatuře následovně: 1) v. azygos může odtékat přímo do pravé síně; 2) může proudit do pravé podklíčkové žíly; 3) může proudit do pravé innominátní žíly; 4) nakonec může proudit do levé innominální žíly nebo do levé horní duté žíly se situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).

Často dochází k jednotnému vývoji obou hlavních žil, které nejsou spojeny anastomózami. Někdy se v důsledku splynutí podél střední linie azygos a polocikánských žil vytvoří jediný žilní kmen umístěný uprostřed páteře, do kterého symetricky na pravé a levé straně ústí mezižeberní žíly. Variace ve vývoji hlavních žil se projevují v různém počtu interkardiálních anastomóz.

Vzestupné bederní žíly se nenacházejí ve všech případech. K rovnoměrnému rozvoji vzestupných bederních žil na pravé i levé straně dochází ve 34 %. Přítomnost pravé vzestupné žíly při úplné absenci levé je zaznamenána u 36 %. Úplná absence obou vzestupných bederních žil je pozorována u 28 %. -Nejvzácnější možností je pouze levostranné umístění levé ascendentní bederní žíly s úplnou absencí pravé (asi 2 %).

Při absenci vzestupných bederních žil je tělo v nepříznivém stavu v případech rozvoje kruhové cirkulace, která bude prováděna pouze systémem povrchových a hlubokých epigastrických žil, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, a také přes lidský pupeční systém. žíly, vv. paraumbilicales.

Rýže. 103. Schéma lidského lymfatického systému.

I – krční oblast; II – hrudní oblast; III – bederní oblast. 1 – truncus lymphaticus jugularis; 2 a c – ductus thoracicus; 3 – sinus lymphaticus; 4 – truncus lymphaticus subclavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 – membrána; 9 – cisterna chyli; 10 – v. azygos; 11 – anastomóza cum v. azygos; 12 – truncus lumbalis sinister; 13 – truncus inneris; To - v. cava superior.

Hrudní kanál. Uvnitř zadního mediastina je hrudní část ductus thoracalis, pars thoracalis ductus thoracici (obr. 103), který se táhne od aortálního otvoru bránice k horní hrudní aperturě. Po průchodu aortálním otvorem leží hrudní kanál v azygos aortální rýze, sulcus azygoaortalis. V blízkosti bránice zůstává hrudní vývod krytý okrajem aorty, nad ním je vpředu kryt zadní plochou jícnu. V hrudní oblasti do ní zprava a zleva proudí mezižeberní lymfatické cévy, které sbírají lymfu ze zadní části hrudníku, dále bronchomediastinální truncus bronchomediastinalis, který odvádí lymfu z orgánů levé poloviny hrudníku. dutina. Po dosažení III–IV–V hrudního obratle se vývod stáčí doleva za jícnem, obloukem aorty a levou podklíčkovou žílou a dále stoupá k VII „krčnímu“ obratli přes apertura thoracis superior. Délka ductus thoracica u dospělého člověka obvykle dosahuje 35–45 cm o průměru 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Hrudní kanál podléhá častým morfologickým vývojovým odchylkám. Hrudní vývody jsou pozorovány ve formě jednoho kmene - monomagistrální, párové hrudní vývody - bimagistrální, rozvětvené hrudní vývody, hrudní vývody tvořící jednu nebo několik smyček podél své dráhy - smyčkové (A. Yu. Zuev, 1889). Smyčky jsou tvořeny rozdělením hrudního kanálu na dvě větve a jejich následným spojením. Existují jednoduché, dvojité a trojité smyčky a dokonce ve vzácných případech čtyři smyčky (obr. 104).

Syntopie ductus thoracica se může také lišit. Je-li tlačena doleva, je ve větší míře kryta pravým okrajem aorty; naopak umístění ductus thoracicus vpravo určuje jeho časný vzhled zpod pravého okraje aorty. Při obnažení hrudního vývodu je snazší k němu přistupovat zprava, kde je třeba hledat jeho hlavní kmen ve žlábku mezi v. azygos a aortou (sulcus azygoaortalis). V úrovni oblouku aorty se hrudní kanál nalézá vlevo pod levou podklíčkovou tepnou a poněkud mediálně.

Operativní přístup do hrudní části vývodu lze provést přes osmý mezižeberní prostor vpravo (podle Rinaldiho) nebo do spodních částí hrudní části pomocí laparotomie a následné diafragmotomie (podle D. A. Ždanova).

Rýže. 104. Variace ductus thoracica.

A – smyčková forma; B – hlavní formulář.

Potřeba obnažení ductus thorakus může být způsobena jeho traumatickými rupturami, v důsledku kterých pacienti zpravidla umírají na kompresi zadního mediastina a životně důležitých orgánů dutiny hrudní - srdce, plíce - výpotkem lymfy. Podvázání segmentů poškozeného ductus thoracicus v těchto případech může pacienta zachránit, protože je nyní prokázáno, že experimentální ligace ductus thorakus nezpůsobuje výrazné poruchy cirkulace lymfy.

Jícen. Jícen se táhne od VI krčního k XI hrudnímu obratli.

Jícen je svalová trubice s vnitřní prstencovou a vnější podélnou svalovou vrstvou.

Délka jícnu s průměrným postavením hlavy je 25 cm.Vzdálenost od zubů k začátku jícnu je asi 15 cm. Při zavádění žaludeční sondy tedy její konec po projetí 40 cm sondy pronikne do žaludku. Pokud jsou 3–4 cm v krční části jícnu, 1–1,5 cm v břišní části, pak je průměrná délka jícnu v hrudní oblasti přibližně 20 cm.

Zakřivení jícnu. Ve vztahu ke střední čáře tvoří jícen dva ohyby: levý horní ohyb, ve kterém se jícen odklání doleva od střední čáry na úrovni třetího hrudního obratle.

Na úrovni IV hrudního obratle leží jícen opět přesně uprostřed páteře a pod ním se odchyluje doprava až do VI hrudního obratle, po kterém jde opět doleva a na úrovni X hrudní obratel protíná střední rovinu, proráží bránici a na úrovni XI hrudního obratle vstupuje do žaludku.

Zúžení jícnu. „Podél jícnové trubice jsou pozorována tři zúžení: horní neboli cervikální zúžení se nachází v místě přechodu pars laryngea pharyngis do její krční části. Odpovídá spodnímu okraji kricoidní chrupavky a rovná se 14–15 mm. Střední neboli aortální zúžení se nachází na úrovni IV hrudního obratle a odpovídá průsečíku s obloukem aorty. V průměru má 14 mm. Spodní zúžení závisí na průchodu jícnu bránicí a nachází se na úrovni XI hrudního obratle. Má průměr asi 12 mm. V místě dolní konstrikce jsou cirkulární svalová vlákna intenzivněji vyvinuta a tvoří Gubarevův svěrač (D. Zernov). Mezi těmito třemi zúženími jsou dvě rozšíření: horní - na úrovni III hrudního obratle a dolní - na úrovni VII. Horní nástavec dosahuje průměru 19 mm, spodní - asi 20 mm.

Lumen jícnu. Vlivem popsaného vysychání a expanze je lumen jícnu nerovnoměrný. Pokud jsou na mrtvolách místa zúžení roztažitelná až na 2 cm, pak je obtížné určit hranice expanze jícnu u živých lidí. Cizí tělesa se nejčastěji zdržují v oblastech zúžení. Zhoubné novotvary jsou zjevně také častější v oblastech zúžení, zejména v jeho spodní části. Není-li možné cizí těleso z jícnu odstranit, pak je-li přítomno v horním zúžení, provádí se zevní řez jícnu oesophagotomia externa. K dolnímu zúžení lze přistoupit laparotomií.

Syntopie jícnu. Když jícen přechází z krku do hrudní dutiny, nachází se před ním průdušnice. Po průniku do zadního mediastina se jícen postupně začíná odklánět doleva a na úrovni V hrudního obratle jej levý bronchus vpředu kříží. Z této úrovně postupně přechází hrudní aorta na zadní plochu jícnu.

Tedy až do čtvrtého hrudního obratle leží jícen na páteři, tedy mezi ní a průdušnicí přiléhající k přední straně. Pod touto úrovní pokrývá jícen rýhu mezi v. azygos a aortou, sulcus azygoaortalis. Syntopie jícnu v dolní části hrudní dutiny je tedy následující: k němu přiléhá hrudní kanál a páteř; vpředu je kryta srdcem a velkými cévami; vpravo jej doprovází v. azygos; vlevo je hrudní část aorty.

Zatracené nervy. N. vagus - bloudivý nerv - má odlišnou topografii vpravo a vlevo.

Levý vagusový nerv vstupuje do hrudní dutiny v prostoru mezi společnou karotidou a levou podklíčkovou tepnou a protíná aortální oblouk vpředu. Na úrovni dolního okraje aorty vydává levý p. vagus levý zvratný nerv, p. recurrens sinister, který se zezadu ohýbá kolem oblouku aorty a vrací se do krku. Dole následuje levý vagusový nerv podél zadního povrchu levého bronchu a poté podél předního povrchu jícnu.

Pravý vagusový nerv vstupuje do hrudní dutiny, která se nachází v prostoru mezi pravými podklíčkovými cévami - tepnou a žílou. Po obkroužení podklíčkové tepny vpředu vydává bloudivý nerv n. recurrens dexter, který se za pravou podklíčkovou tepnou také vrací do krku. Dole prochází pravý vagusový nerv za pravým bronchem a poté leží na zadní ploše jícnu.

Levý vagusový nerv tedy v důsledku rotace žaludku v embryonálním období leží na přední ploše jícnu a pravý na zadní straně.

Vagusové nervy neleží na jícnu ve formě monolitických kmenů, ale tvoří smyčky a jejich silné, protažené větve se nazývají jícnové provázky, chordae oesophageae.

Následující větve vycházejí z hrudního vagusového nervu:

1) Kami bronchiales anteriores - přední bronchiální větve - směřují podél přední plochy bronchu do plic a spolu s větvemi sympatického hraničního kmene tvoří přední plicní plexus, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores - zadní větve průdušek - také anastomózují s větvemi sympatického hraničního kmene a vstupují do bran plic, kde tvoří zadní plicní plexus, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei - jícnové větve - na přední ploše jícnu tvoří přední jícnový plexus, plexus oesophageus anterior (díky levému vagusovému nervu). Podobný plexus - plexus oesophageus posterior (díky větvím pravého bloudivého nervu) - se nachází na zadní ploše jícnu.

4) Kami pericardiaci - větve srdečního vaku - rozšiřují se v malých větvích a inervují srdeční vak.

Sympatické choboty. Truncus sympatikus - párový útvar - se nachází na straně páteře. Ze všech orgánů zadního mediastina je umístěn nejvíce laterálně a odpovídá úrovni žeberních hlav.

Podle posledních údajů je levý sympatický hraniční kmen převážně arteriální, tedy inervuje především aortu a arteriální cévy. Pravý truncus symphaticus inervuje převážně žilní cévní systém (B. V Ognev, 1951). Zvláštní význam má třetí hrudní sympatický ganglion vlevo, který vydává větve do aortálního oblouku a primárně tvoří aortální sympatický plexus. Pro obliterující endarteritidu a spontánní gangrénu se v současnosti navrhuje exstirpace indikovaného 3. ganglia sympatiku vlevo, což u takových onemocnění dává dobré výsledky (B.V. Ognev, 1951).

Počet sympatických ganglií hraničního kmene podléhá značným výkyvům. Často dochází ke splynutí jednotlivých ganglií mezi sebou bez vzniku intergangliových větví spojujících tato ganglia, rami interganglionares. Podle výzkumu N.N.Metalnikova (1938) existují tři hlavní varianty morfologické stavby hraničních sympatických kmenů.

1. Segmentální forma sympatického kmene, ve které jsou všechna ganglia vytvořena nezávisle a jsou navzájem spojena intergangliovými větvemi, rami interganglionares. Počet uzlů v těchto případech dosahuje 10–11.

2. Konfluentní forma hraničního sympatického kmene, ve kterém všechny sympatické uzliny splývají v jeden podélný provazec pevné šedé hmoty. Jednotlivé sympatické uzliny nejsou v této formě vyjádřeny.

3. Smíšená forma sympatického kmene, ve které dochází ke splynutí jednotlivých sympatických uzlin, dvou, tří nebo čtyř dohromady. U této formy je tedy pozorována částečná fúze sympatických uzlin v různých částech hraničního kmene. Tento formulář zaujímá mezilehlou pozici ve vztahu k předchozím dvěma.

Každý uzel hraničního kmene, ganglion trunci sympatics. vertebrale, vydává bílou spojovací větev, ramus communicans albus, a šedou spojovací větev, ramus communicans griseus. Bílá spojovací větev je reprezentována odstředivými pulpy nervovými vlákny procházejícími předním kořenem radix anterior do buněk ganglion vertebrale. Tato vlákna z buněk laterálního rohu do buněk obratlového ganglia se nazývají prenodální vlákna, fibrae praeganglionares.

Šedá spojovací větev, ramus communicans griseus, nese nepulpátová vlákna z ganglion vertebrale a směřuje jako součást míšního nervu. Tato vlákna se nazývají postganglionares, fibrae postganglionares.

Od hraničního sympatického kmene k orgánům hrudní a břišní dutiny se táhne řada větví:

1. N. splanchnicus major - velký splanchnický nerv - začíná pěti kořeny od V do IX hrudního uzlu. Po spojení do jednoho kmene jde nerv do bránice a proniká do břišní dutiny mezi crus mediale a crus intermedium diaphragmatis a podílí se na tvorbě solárního plexu, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor - malý splanchnický nerv - začíná od X až XI hrudních sympatických uzlin a proniká spolu s n. splanchnicus major do dutiny břišní, kde je částečně součástí plexus Solaris, a tvoří především plexus renální. , plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - nepárový, malý nebo třetí splanchnický nerv - začíná od XII hrudního sympatického ganglia a také vstupuje do plexus renalis.

V horní části dutiny hrudní navíc odcházejí ze sympatického hraničního kmene drobné větve, které se podílejí na tvorbě plexu aorty, plexus aorticus, plexus esophageal, plexus oesophageus, tvořeného větvemi jícnu, rami oesophagei, stejně jako pulmonalis plexus, do kterého se větví plicnice, rami pulmonales, hraničního sympatického kmene.

Reflexogenní (šokogenní) zóny. Učení I. P. Pavlova o primární úloze nervového systému v těle, široce používané v chirurgické praxi, umožnilo sovětským chirurgům doposud dosáhnout velkých úspěchů v chirurgii dutiny hrudní.

Jestliže v poslední době německá škola torakologických chirurgů vedená Sauerbruchem neúspěšně hledala řešení problému hrudní chirurgie v boji proti pneumotoraxu, pro který vytvořila nejsložitější přístroje na vysoký, v některých případech i nízký krevní tlak, pak původní cesta sovětské školy chirurgů vedla se S.I.Spasokukotským, A.N.Bakulevem, A.V.Višněvským, A.A.Višněvským, B.E.Linbergem, N.V.Antelavou a mnoha dalšími - různé. Tato cesta je zaměřena na hlavní boj proti šoku, na šetření mozkové kůry. Nadměrná zátěž nervové soustavy, nadměrná stimulace mozkové kůry – to je důvod obtížných výsledků operací v dřívějších dobách.

Nejdůležitějším faktorem určujícím úspěšnost operace je tedy v současné době důkladná anestezie, úplné vypnutí všech vodičů bolestivých impulsů do kortexu. Pro dosažení úplného přerušení vodivosti receptorového systému je nutné anestetizovat všech sedm hlavních reflexogenních (šokogenních) zón hrudní dutiny. Tyto zóny jsou následující:

1) Parietální pleura - v průběhu řezu musí být důkladně a úplně znecitlivěna.

2) N. phrenicus - brániční nerv - se vypíná vstříknutím anestetického roztoku do předních úseků bránice nebo přeříznutím nervu.

3) Nn. intercostales - mezižeberní nervy - se vypínají zavedením anestetického roztoku pod příslušná žebra, kde neurovaskulární snopce leží v sulcus subcostalis.

4) N. vagus – bloudivý nerv.

5) N. sympatikus - sympatikus - oba se vypínají současně vedením vagosympatiku v krku a v zadním mediastinu.

6) Plexus aorticus - aortální plexus - se vypíná injekcí anestetického roztoku paraaortálně.

7) Radix pulmonis – kořen plic – obsahuje přední a zadní plicní pleteně; se vypínají vydatnou injekcí anestetického roztoku do kořene plic.

Vředy a empyémy

V hrudní dutině dochází k hnisavému zánětu mediastinální tkáně.

Existují přední a zadní mediastinitida. Při přední purulentní mediastinitidě dochází k hnisavému tání tkáně podél mezižeberních prostor, destrukci srdečního vaku – hnisavé perikarditidě nebo empyému pleurální dutiny.

Při zadní mediastinitidě hnis proniká do subpleurální tkáně a může sestupovat dolů do retroperitoneální tkáně přes otvory bránice (spatium lumbocostale) nebo přes aortální nebo jícnový otvor. Někdy hnis pronikne do průdušnice nebo jícnu.

ZADNÍ

Páteří zad je páteř s okolními měkkými tkáněmi. Tato oblast zahrnuje šíjovou oblast (která již byla popsána v části „Krk“), hrudní záda, spodní část zad a sakrální oblast. Popis posledních dvou částí bude uveden spolu s informacemi o břišní dutině a pánvi. Proto zde budeme stručně zvažovat pouze vrstvenou topografii hrudního hřbetu a míšního obalu.

Vnější obrysy. Při prohlídce zad fyzicky dobře vyvinutého muže jsou po stranách hřbetní rýhy, sulcus dorsi, zejména v bederní oblasti, nápadné dva podélné svalové diafýzy, tvořené m. sacrospinas. sacrospinalis, neboli napínač zad, m. errector trunci. V bederní oblasti zad je poněkud hluboká oblast ve tvaru kosočtverce - Michaeliho diamant s a - rozdíly v konfiguraci hrají roli v porodnické praxi.

Vrstvy

V hrudní oblasti zad jsou pozorovány následující vrstvy:

1. Derma - kůže.

2. Panniculus adiposus – podkožní tuková tkáň.

3. Fascia superficial - povrchová fascie.

4. Fascia propria dorsi - vlastní fascie zad - ve formě tenké vazivové ploténky pokrývá m. vastus dorsi a částečně i vnější šikmý břišní sval.

5. Stratum musculare - svalová vrstva - je zastoupena třemi svalovými skupinami: plochá, dlouhá, krátká.

Mezi ploché svaly patří: m. trapezius – trapézový sval, mm. rhomboidei major et minor – velké a malé kosočtverečné svaly – a v horní části – m. levator scapulae – levator scapulae, m. levator scapulae serratus posterior superior – m. serratus posterior superior a mm. splenius capitis et cervicis - splenius sval hlavy a krku.

Mezi dlouhé svaly patří: m. sacrospinalis – m. sacrospinalis, m. sacrospinalis iliocostalis – m. iliocostalis, m. iliocostalis longissimus dorsi – sval longissimus dorsi, mm. semispinalis - semispinální svaly.

Poslední svaly nemají pro chirurga praktický význam.

Mezi krátké svaly patří i svaly s malou hodnotou mm. interspinales - mezitrnové svaly, stejně jako mm. intertransversarii – mezipříčné svaly.

Krevní zásobení měkkých tkání hrudních zad je prováděno zadními větvemi interkostálních tepen, rami posteriores aa. intercostalium. V horním úseku je důležitá sestupná větev a. transversus krční, ramus descendens a. transversae colli.

Inervace oblasti nastává díky zadním větvím mezižeberních nervů – rami posteriores nn. intercostalium.

Páteřní kanál a jeho obsah.

Páteř, columna vertebralis, uzavírá páteřní kanál, canalis vertebralis.

Za normálních podmínek tvoří páteř krční a bederní lordózu, tj. konvexnost vpředu, stejně jako hrudní a sakrální kyfózu, tj. konvexnost vzadu. Za patologických stavů jsou pozorována různá zakřivení páteře – skolióza.

Páteřní kanál obsahuje míchu s jejími kořeny, membránami a cévami, dále žilní pleteně a volnou tukovou tkáň.

Stejně jako mozek je i mícha obklopena třemi membránami: pia mater, arachnoidální mater, tunica arachnoidea a vnější dura mater.

Pia mater přiléhá přímo k míše. Obsahuje velké množství nádob. Mezi měkkou a arachnoidální membránou je subarachnoidální prostor, spatium subarachnoidale. Tento prostor obsahuje mozkomíšní mok.

Vnější mater, dura mater, je nádoba ve tvaru vaku sestupující k druhému sakrálnímu obratli. Kolem tvrdé pleny se vytváří dobře definovaný vnitřní obratlový plexus plexus vertebrales internus. Odtud je odtok žilní krve veden přes meziobratlové žíly a dále do systému azygos a polocikánských žil.

Lumbální punkce se obvykle provádí mezi IV a V bederními obratli podél projekční linie (Jacobi). Tato linie je vedena hřebeny obou kyčelních kostí. Odpovídá IV bedernímu obratli. Zapíchnete-li jehlu nad tuto linii, projde mezi III a IV obratel, pokud níže, pak mezi IV a V (obr. 105a).

Když jehla pronikne hluboko, projde kůží, podkožní tukovou tkání, dále třemi vazy: supraspinatus, lig. supraspinale, interspinózní, lig. interspinale, a žluté, lig. flavum (obr. 105, b).

Rýže. 105, a, b, str. H-produkce lumbální punkce.

Online přístup. Pro obnažení míchy v případě poškození nebo nádoru se provádí laminektomie, tedy odstranění trnových výběžků a obratlových oblouků řezem buď podél střední linie páteře, nebo s vytvořením chlopně ve tvaru U.

Po prokousnutí trnových výběžků a obratlových oblouků se obnaží membrány míchy.

Mícha, medulla spinalis, je uzavřena uvnitř míšního kanálu, canalis vertebralis.

Rýže. 106. Průřez míchou (schéma).

1 – substantia gelatinosa; 2 – boční pyramidová dráha; 3 – tractus rubrospinalis (Monakovův svazek); 4 – tractus vestibulospinalis; 5 – přední pyramidální svazek; 6 – formatio reticularis; 7 – Ohebný nosník; 8 – Burdachův svazek; 9 – Gaulleův paprsek; 10 – Gowerův paprsek.

Nahoře je přímo spojena s prodlouženou míchou, dole je zakončena krátkým dřeňovým kuželem conus medullaris, který přechází v zakončení filum.

Mícha se dělí na tři části: cervikální, pars cervicalis, hrudní, pars thoracalis a bederní, pars lumbalis. První část odpovídá krční páteři, druhá páteři hrudní a třetí páteři bederní a křížové.

Mícha tvoří dvě ztluštění: cervikální ztluštění, intumiscentia cervicalis, které leží od III krčního k II hrudnímu obratli, a bederní ztluštění, intumiscentia lumbalis, umístěné mezi IX hrudním a I bederním obratlem.

Na přední ploše míchy je přední střední fisura, fissura mediana anterior; za nimi leží stejná zadní fisura, fissura mediana posterior. Vpředu leží přední provazec funiculus anterior, na jeho straně je postranní provazec funiculus lateralis a za ním zadní provazec funiculus posterior.

Tyto provazce jsou od sebe odděleny žlábky sulcus lateralis anterior a sulcus lateralis posterior, jakož i popsanými předními a zadními středními štěrbinami.

V řezu se mícha tvoří šedá hmota, substantia grisea, umístěná ve středu, a bílá hmota, substantia alba, umístěná podél periferie. Šedá hmota se nachází ve tvaru písmene H. Tvoří na každé straně přední roh, cornu anterior, zadní roh, cornu posterior a centrální šedou hmotu, substantia grissea centralis.

Ve středu posledně jmenovaného je centrální kanál, canalis centralis. Tento kanál je nahoře spojen s IV komorou, dole přechází do poslední komory, ventriculus terminalis.

Míšní membrány jsou:

1. Pia mater - pia mater - těsně pokrývá hmotu mozku, obsahuje mnoho cév.

2. Tunica arachnoidea – pavoukovec – tenká schránka s menším počtem cév. Mezi ní a tvrdou plenou se vytváří dutina - subdurální prostor.

3. Tvrdá plena mozková – dura mater – je hustá vazivová destička pokrývající arachnoidální membránu. Mimo něj se nachází spatium epidurale. V míše je tedy několik meziskořápkových prostorů: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale a spatium epimedullare.

Na příčném řezu míchy jsou zaznamenány následující útvary (obr. 106).

Centrálně umístěná šedá hmota se dělí na přední a zadní rohy; jeho střední část se nazývá šedá komisura, commissura grisea. Bílá hmota je rozdělena do řady svazků, které obsahují somatické a sympatické dráhy.

Rýže107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (rovnýcerebelárnícestaFlexiga).

1 – Ohebný nosník; 2 – Gowerův nosník; 3 – nucleus dorsalis (Clarkův sloup); 4 – prodloužená medulla; 5 – corpus restiforme; 6 – vermis cerebelli; I a II jsou buněčná těla prvního a druhého neuronu.

Přední pyramidální dráhy, tractus corticospinales anteriores, leží před stranami přední podélné štěrbiny a laterálně od nich - tractus vestibulospinales.

Po stranách zadní podélné trhliny leží Gaullovy svazky a směrem ven z nich Burdachovy svazky.

Boční plochy bílé hmoty míšní jsou vpředu obsazeny Gowersovým svazkem, který zahrnuje tři samostatné svazky - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis a tractus spinotectalis. Za Gowersovým svazkem leží Flexigův svazek – přímá proprioceptivní dráha do mozečku (obr. 107).

Hlouběji než popsané dva svazky leží před tractus rubrospinales - svazek Monaco - a za - laterální pyramidovou dráhou - tractus corticospinalis lateralis.

Mezi předními a zadními rohy leží substantia (formatio) reticularis – sympatická zóna míchy. Tady leží Jacobsonovy buňky. Při poškození síťované látky dochází na příslušné úrovni (segmentu) k dystrofickým procesům v gastrointestinálním traktu se vznikem vředů střevní stěny.

Poškození celého průměru míchy (trauma, zánět) způsobuje přerušení vedení vzruchů, které se projevuje paraplegií (nebo podle stupně poškození tetraplegií), paraanestezií a dysfunkcí pánevních orgánů.

Rýže. 108. Obr.109

Rýže. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (tříneuroncestabolestivýAteplotaimpulsy).

I, II, III – buněčná těla prvního, druhého a třetího neuronu. 1 – kůra zadního centrálního gyru; 2 – corona radiata thalami; 3 – capsula taterna (zadní stehno); 4 – nucleus lateralis; 6 – mezimozek; c – nucleus ruber; 7 – prodloužená medulla; 8 – tractus spinocerebellaris ventralis.

Rýže. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(tříneuronová dráha tlakových a dotykových impulsů).

I, II, III – buněčná těla prvního, druhého a třetího neuronu. I – kůra zadního centrálního gyru; 2 – radiatio thalami; 3 – capsula interna (zadní stehno); 4 – nucleus lateralis; 5 – mezimozek; 6 – prodloužená míša 7 – pons.

Poškození jedné poloviny míchy způsobuje spastickou paralýzu spodních svalů na straně poranění v důsledku poškození pyramidálního fascikula, ztrátu samostatné citlivosti na straně poranění v důsledku poškození zadních sloupců a ztrátu kontinuálního citlivost na opačné straně v důsledku vypnutí tractus spinothalamicus lateralis.

Exteroceptivní cesty. Rozlišuje se mezi fylogeneticky dřívější protopatickou senzitivitou, která vnímá a přenáší impulsy bolesti a teploty, a diferencovanější epikritickou senzitivitou, která se objevuje v pozdějších fázích fylogeneze.

1. Dráhy protopatické citlivosti jsou reprezentovány tříneuronovým systémem vodičů:

a) tractus radiculospinalis – radikulárně-spinální dráha – představuje první neuron popsaného protopatického svazku; vychází z kůže přes meziobratlové ganglion a dorzální kořeny míchy do šedé hmoty hřbetních rohů;

b) tractus spinothalamicus lateralis (obr. 108) - spinothalamický trakt - je spolu s buněčným tělem druhým neuronem protopatického převodního systému. V míše leží v Gowersově svazku spolu s tractus spinocerebellaris ventralis a tractus spinotectalis. Svazek jde nahoru, míjí prodlouženou míchu, protíná střední rovinu v mostě jako součást střední smyčky, lemniscus medialis, pak přes mozkové stopky, pedunculi cerebri, do zevního jádra optického thalamu, nucleus lateralis thalami;

c) tractus thalamocorticalis – spolu s buněčným tělem je třetím neuronem protopatického systému. Zde následují impulsy bolesti a teploty přes vnitřní pouzdro, capsula interna, corona radiata, do kortexu zadního centrálního gyru.

2. Dráhy epikritické citlivosti, které vedou impulsy doteku a tlaku, jsou také reprezentovány postupně třemi neurony. Prvním neuronem je zde také tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Druhým neuronem je tractus spinothalamicus anterior – přední spinothalamický svazek. Nachází se v předních míšních sloupcích (obr. 109)

Rýže. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(částečně zkřížená cesta v povrchové části Gowersova svazku).

1 – vermis cerebelli; 2 – brachlum conjunctivum; 3 – medulla oblongala; 4 – Gowerův svazek; 5 – Ohebný nosník; I a II jsou buněčná těla prvního a druhého neuronu.

Je důležité si uvědomit, že kromě předního spinothalamického fascikulu existují také vlákna, která vedou impulsy doteku a tlaku umístěná v zadních sloupcích míchy. Podél nich následují impulsy vzhůru přes prodlouženou míchu a nad svazkem se připojuje vnější spinothalamický trakt,

Existují tedy dva svazky, které vedou impulsy tlaku a dotyku. První svazek, obsažený v předních sloupcích míchy, je zkřížený, druhý, v zadních sloupcích, je rovný. Přítomnost dvou drah impulzů hmatu a tlaku vysvětluje zejména poškozením zevního spinothalamického traktu a úplnou ztrátou vedení citlivosti na bolest, zachování hmatu např. u syringomyelie.

Proprioceptivní cesty. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – trakt spinocerebelární dorzální – rovný, nezkřížený; leží v míše ve Flexigově svazku. Sahá až k druhému bedernímu obratli. Přenáší impulsy ze šlach, svalů a kloubů do kůry červa, vermis. Dostává se do Flexigova svazku k prodloužené míše a pak skrz provazové tělo, corpus restiforme, vstupuje do kůry červa. Reflexně systémem motorických drah udržuje rovnováhu těla.

Rýže. 111.Tractus proprioreceptivusspinokortikalis(smysl pro držení těla, orientace v prostoru).

1 – kůra zadního centrálního gyru; 2 – nervová vlákna spojující vnitřní pouzdro s kůrou; 3 – zadní femur vnitřního pouzdra; 4 – nucleus lateralis thalami optici; 5 – mezimozek; 6 – lemniscus medialis; 7 – nucleus cuneatus; 8 – nucleus gracilis; 9 – fasciculus gracilis; 10 – fasciculus cuneatus; 11 – most. I, II, III – buněčná těla prvního, druhého a třetího neuronu.

Rýže. 112. Dvouneuronová motorická pyramidová dráha.

1 – corpus caudatum; 2 – thalamus; 3 – globus pallidus; 4 – putamen; 5 – přední řez zadním femurem vnitřního pouzdra; 6 – mezimozek; 7 – mícha; 8 – gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10 – pons Varolii; 11 – pyramidy; 12 – decussatio pyramidum; 13 – Ohebný nosník; 14 – boční sloupek; 15 – Gowerův svazek.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (obr. 110) - ventrální spinocerebelární trakt - leží v míše v Gowersově svazku, jehož součástí jsou i tractus spinothalamicus lateralis a tractus spinotectalis. Vlákna tractus spinocerebellaris ventralis se nacházejí v povrchové části Goversova svazku a stoupají vzhůru, procházejí prodlouženou míchou a přes brachium conjunctivum se dostávají k cerebelární vermis. Některá vlákna této dráhy přecházejí na opačnou stranu a tím je tato dráha částečně zkřížena. Funkce je stejná jako u předchozího spinocerebelárního traktu.

3. Tractus spinocorticalis (obr. 111) - spinální proprioceptivní dráha do kortexu, poskytující jasné znázornění držení těla a orientace v prostoru. Probíhá ve svazcích Gaulle a Burdach, umístěných v zadních částech míchy. Po dosažení prodloužené míchy vstupují vlákna dráhy do nucleus gracilis a nucleus cuneatus. Odtud přes střední smyčku, lemniscus medians, umístěnou v ponsu, se impulsy dostávají do thalamus opticus a končí v kortexu zadního centrálního gyru.

Motorické dráhy. 1. Tractus corticospinalis (obr. 112) je pyramidální dráha, která přenáší motorické vzruchy do svalů trupu a končetin. Začíná v horních 3/4 precentrálního gyru. Odtud přes corona radiata, corona radiata a střední úsek mozkových stopek, pedunculi cerebri, procházejí impulsy mostem, pyramidou prodloužené míchy (odtud pyramidální dráha) a tvoří v ní částečnou dekusaci v decussatio pyramidalis. Dále se vytvoří dvě pyramidální dráhy - laterální, tractus corticospinalis lateralis, a abdominální, tractus corticospinalis ventralis. První leží směrem dovnitř od svazku Flexig. Druhý je v předních sloupcích míchy. Tato cesta se také kříží, ale níže - v míše. Po dosažení předních míšních rohů následují impulsy dále jako součást periferního nervu do svalů tohoto segmentu.

Rýže. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (řízenímotorneuronyhřbetnímozek).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – postranní sloupce míchy; 4 – nucleus dentalis; 5 – Purkyňovy buňky; 6 – nucleus ruber.

I, II, III, IV – buněčná těla o čtyřech jednotkách.

2. Tractus tectospinalis – motorická dráha od středního mozku (kvadrigeminální) k předním rohům míšním. Provádí reflexní motorické reakce zrakové a sluchové povahy. První prochází horními tuberkulózami quadrigeminu, druhý - skrz spodní. Při nečekané hlasité stimulaci zvukem nebo světlem putují impulsy přes receptory do quadrigeminální oblasti a odtud jsou vyslány do všech motorických segmentů podél tractus tectospinalis, čímž dojde k mimovolní kontrakci všech svalů (chvění).

3. Tractus vestibulospinalis - podobná motorická dráha od laterálního Deitersova jádra vestibulárního nervu k předním rohům míšním. Provádí reflexy, které udržují rovnováhu.

Sakrální úsek parasympatiku se nachází v míše na úrovni II, III a IV sakrálního segmentu. Impulsy odtud vycházejí ve skladbě č. pelvicus.

Tento úsek parasympatiku řídí vyprazdňování pánevních orgánů: dělohy, močového měchýře, konečníku.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (obr. 113).

Sympatický systém. Sympatický nervový systém je postaven na segmentovém principu. Jeho centrální neurony leží v hrudní oblasti (od VII cervikálního k I–IV bedernímu segmentu) míchy. Odtud jsou pregangliová vlákna posílána přes rami communicantes albi do sympatických uzlin hraničních kmenů. Ty se skládají z řady uzlů propojených intergangliovými větvemi, rami interganglionares. Počet uzlin v krční, hrudní a bederní oblasti je velmi variabilní. Uzly hraničního kmene dávají vzniknout řadě větví podílejících se na tvorbě plexů: solar, plexus Solaris, mezenterický, plexus mesentericus, ledvinový, plexus renalis atd.

Sympatický systém je blíže popsán při představení jednotlivých úseků kurzu.

Poškození sympatiku s sebou nese vazomotorické a pilomotorické poruchy, dysfunkci břišních orgánů a poruchy sekreční činnosti, především pocení.

Vegetativní cesty k cévám. Podle moderních názorů je hlavním uzlovým bodem inervace arteriálního systému třetí hrudní sympatické ganglion vlevo (B.V. Ognev). Arteriální systém přijímá inervaci primárně z levého sympatického hraničního sloupce; žilní systém je inervován převážně z pravého hraničního sympatiku.

Centrální vazomotorická zóna je soustředěna v prodloužené míše. Cévní receptory představují presorické nervy, nn. presores, a depresorové nervy, nn. depresory.

Motorické nervy cévních svalů jsou vazokonstrikční (excitační) a vazodilatační (supresivní).

Vazokonstriktory dostávají sympatickou inervaci z torakolumbální míchy a prostřednictvím rami communicantes albi se dostávají do uzlů hraničního sloupce. Odtud se jako součást adventiciálních plexů dostávají impulsy do kruhových svalových vláken cév.

Autonomní cesty k srdci. Parasympatická dráha k srdečnímu svalu začíná v dorzálním jádru bloudivého nervu. Odtud se impulsy podél vagusu dostávají do intrakardiálních uzlin, jejichž větve končí v srdečním svalu. Vlákna dráhy zpomalují činnost srdce.

Sympatická dráha k srdečnímu svalu začíná v laterálních jádrech horní hrudní míchy. Odtud se impulsy přes rami communicantes albi a poté přes hraniční kmeny dostávají do horních krčních uzlin. Dále se urychlující vlákna, rami accelerantes, dostávají k srdečním svalům podél srdečních nervů. Vláknová dráha zrychluje činnost srdce.

Autonomní cesta do močového měchýře. Do m. směřují parasympatická vlákna ze sakrální míchy. detrusor vesicae jako součást p. pelvicus. Impulzy způsobí stažení detruzoru a uvolnění vnitřního svěrače močového měchýře.

Sympatická (zadržovací) vlákna z laterálních jader dolní míchy jsou posílána přes rami communicantes albi do ganglion mesentericum inferius, odtud impulsy sledují systém hypogastrických nervů, nn. hypogastrici, do svalů močového měchýře. Podráždění nervu způsobuje kontrakci vnitřního svěrače a relaxaci detruzoru, tedy vede ke zpoždění výdeje moči.

Na povrchu hrudních stěn je ve formě kostních mezníků určen jugulární zářez hrudní kosti, klíční kosti vpravo a vlevo od ní, xiphoidní výběžek hrudní kosti, jakož i žebra a žeberní oblouky. Jugulární zářez hrudní kosti odpovídá spodnímu okraji druhého hrudního obratle. Spodní hranice těla hrudní kosti je na úrovni IX hrudního obratle. Úhel hrudní kosti se promítá na meziobratlovou ploténku mezi IV a V hrudní obratle. Na povrchu hrudních stěn se určují obrysy velkého prsního svalu a delto-prsní rýhy (u mužů). U žen jsou na úrovni III-VI žeber umístěny mléčné žlázy, oddělené intervalem. Na laterální ploše hrudníku je patrná vroubkovaná linie, tvořená počátečními zuby m. serratus anterior a zevním šikmým břišním svalem. Kůže hrudníku je tenká a u mužů jsou vlasy v oblasti hrudní kosti a lopatek. Potní a mazové žlázy jsou nejpočetnější v oblasti hrudní kosti, lopatek a na bočních plochách hrudníku. Podkožní tkáň je středně exprimována, více u žen. Tkáň obsahuje povrchové žíly, koncové větve tepen (vnitřní hrudní, mezižeberní, boční hrudní), přední a boční větve mezižeberních nervů.

Povrchová fascie, která je součástí povrchové fascie těla, je špatně vyvinutá. Podílí se na tvorbě pouzdra mléčné žlázy, zasahující do jeho hloubky vazivové přepážky, které rozdělují žlázu na laloky. Snopce fascií vybíhající od vazivového pouzdra mléčné žlázy ke klíční kosti se nazývají vazivo podpírající mléčnou žlázu (lig. suspensorium mammae).

Prsní fascie (fascia pectoralis), ležící pod povrchem, má dva listy (plochy) - povrchový a hluboký, které tvoří pochvu velkého prsního svalu.

Povrchová deska prsní fascie nahoře se připojuje ke klíční kosti, mediálně srůstá s periostem přední plochy hrudní kosti. Tato dlaha pokračuje laterálně do deltové fascie, která pokračuje inferiorně do axilární fascie.

Hluboká deska prsní fascie umístěný na zadní ploše velkého prsního svalu, mezi ním a malým prsním svalem. Tvoří pochvu malého prsního svalu. Nahoře, v rámci klavipektorálního trojúhelníku (mezi horním okrajem malého prsního svalu a klíční kostí), se hluboká ploténka zhušťuje a získává název klavipektorální fascie (fascia clavipectoralis). Laterálně a pod malým pectoralis minor se hluboká ploténka prsní fascie spojuje s povrchovou ploténkou této fascie. Za malým a velkým prsním svalem jsou tři trojúhelníky. Clavipektorální trojúhelník umístěný mezi klíční kostí nahoře a horním okrajem malého prsního svalu pod ním. Tento trojúhelník odpovídá umístění klavipektorální fascie. Prsní trojúhelník odpovídá obrysu malého prsního svalu. Inframamární trojúhelník se nachází mezi dolními okraji malých a velkých prsních svalů. V oblasti hrudní kosti se prsní fascie spojuje s periostem hrudní kosti a tvoří hustou desku pojivové tkáně - přední membránu hrudní kosti.

Mezi oběma prsními svaly ležícími ve fasciálních pochvách je submamární buněčný prostor. Pod malý prsní sval - hluboký submamární prostor. Oba jsou vyplněny tenkou vrstvou tukové tkáně.

Kromě těchto fascií existují ještě hrudní a intratorakální fascie. Samotná prsní fascie (fascia thoracica) pokrývá vnější stranu zevních mezižeberních svalů, stejně jako žebra, srostlá s jejich periostem. Nitrohrudní fascie (fascia endothoracica) vystýlá hrudní dutinu zevnitř, tzn. přiléhá zevnitř k vnitřním mezižeberním svalům, příčnému hrudnímu svalu a vnitřním plochám žeber.

(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA; synonymum: Morenheimova fossa, subclavian fossa)

prohlubeň ohraničená m. deltoideus a pectoralis major a hranou klíční kosti, ve které prochází laterální saféna paže.

• - trojúhelník, jehož strany jsou pokračováním osy stehenní kosti, na ni spuštěné kolmice z přední horní kyčelní páteře a čáry. spojující tuto páteř s velkým trochanterem...

  Lékařská encyklopedie

• - trojúhelníkový řez přední plochou stehna, shora ohraničený tříselným vazem, zvenčí - vnitřním okrajem m. sartorius, zevnitř - vnějším okrajem m. adductor longus...

  Lékařská encyklopedie

• - viz Bryantův trojúhelník...

  Lékařská encyklopedie

• - oblast povrchu hrudníku, přes kterou je slyšet jasný perkusní zvuk, když je plíce stlačena pleurálním exsudátem...

  Lékařská encyklopedie

• - viz Krátký vrozený jícen...

  Lékařská encyklopedie

• - trojúhelníkový rentgenový stín na povrchu kosti, nalezený na hranici zhoubného kostního nádoru, při rentgenovém vyšetření neviditelný...

  Lékařská encyklopedie

• - trojúhelníková část zadního provazce v sakrální části míchy...

  Lékařská encyklopedie

• - viz Sternokostální trojúhelník...

  Lékařská encyklopedie

• - viz Močový trojúhelník...

  Lékařská encyklopedie

• - viz bederní trojúhelník...

  Lékařská encyklopedie

• - viz Wrightův syndrom...

  Lékařská encyklopedie

• - dlouhotrvající záchvaty bolesti na hrudi, připomínající záchvat anginy pectoris, ale liší se od něj nepřítomností ozařování bolesti, autonomními reakcemi, změnami na elektrokardiogramu, jakož i terapeutickým účinkem...

  Lékařská encyklopedie

• - pigmentovaná elevace kuželovitého nebo válcovitého tvaru na povrchu mléčné žlázy; na vrcholu S. g. se otevírají mléčné kanály; u mužů je SG nedostatečně vyvinutá...

  Lékařská encyklopedie

• - OH oh. 1. adj. do hrudníku. Hrudní koš. Hrudní dutina. Prsní svaly. || zastaralý Plicní. - Aksyusha, oh Aksyusha! --- Pojďme se podívat na paní Shirkin; Prý je vezou do zahraničí kvůli onemocnění hrudníku...

  Malý akademický slovník

• - a, m. 1. Geometrický útvar ohraničený třemi protínajícími se přímkami svírajícími tři vnitřní úhly. Pravoúhlý trojuhelník. Rovnoramenný trojúhelník...

  Malý akademický slovník

• - ...

  Ruský slovní přízvuk

"Deltopektorální trojúhelník" v knihách

Henri de Regnier

Z knihy Kniha masek od Gourmont Remy de

Henri de Regnier Henri de Regnier žije na starobylém hradu v Itálii, mezi emblémy a kresbami, které zdobí jeho zdi. Oddává se svým snům, přesouvá se z haly do haly. Večer sestupuje po mramorových schodech do parku dlážděného kamennými deskami. Tam, mezi bazény a

Henri Barbusse*

Z knihy Vzpomínky a dojmy autor

Henri Barbusse* Z osobních vzpomínekI Bylo to v Moskvě. Po našem vítězství. Lenin byl již předsedou Rady lidových komisařů. Byl jsem s ním na nějaké práci. Po dokončení záležitosti mi Lenin řekl: „Anatoliji Vasiljeviči, znovu jsem si přečetl Barbusseův „Oheň“. Říká se, že napsal nový román

A. BARBUS Z DOPISU REDAKTORU „IZVESTIA Ústředního výkonného výboru SSSR“

Z knihy Lenin. Člověk – myslitel – revolucionář autor Vzpomínky a soudy současníků

A. BARBUS Z DOPISU REDAKTORU „IZVESTIYA TsIK SSSR“ Když se vysloví toto jméno, zdá se mi, že už toho bylo řečeno příliš mnoho a člověk se nemůže odvážit vyslovit hodnocení Lenina. Stále jsem příliš silnou silou toho akutně těžkého pocitu, který mě tehdy sevřel

STALIN A BARBUS

Z knihy Krátký kurz stalinismu autor Borev Jurij Borisovič

STALIN A BARBUS Henri Barbusse plně akceptoval stalinismus a řekl: problémy represe se scvrkají na nalezení minima nutného z hlediska obecného pohybu vpřed. V roce 1935 Barbusse publikoval novinářskou práci „Stalin“, ve které chválil titulárního

Henri Barbusse Stalin

autor Lobanov Michail Petrovič

Henri Barbusse Stalin

Z knihy Stalin v pamětech současníků a dokumenty doby autor Lobanov Michail Petrovič

Henri Barbusse Stalin Nikdy se nesnažil proměnit pódium v ​​piedestal, neusiloval o to, stát se „hromovým hrdlem“ na způsob Mussoliniho nebo Hitlera, ani hrát právníka jako Kerenskij, který uměl tak dobře působit na objektivy, ušní bubínky a slzné

Henri Barbusse

Z knihy aforismů autor Ermishin Oleg

Henri Barbusse (1873-1935) spisovatel, veřejná osobnost Porozumět životu a milovat jej v jiné bytosti - to je úkol člověka a to je jeho talent: a každý se může zcela věnovat jen jedné osobě.Potřebují jen svatí a slabí svádění, jak v

Barbusse Henri

Z knihy Velká sovětská encyklopedie (BA) od autora TSB

BARBUS, Henri

Z knihy Velký slovník citátů a hlášek autor

BARBUSSE, Henri (Barbusse, Henri, 1873–1935), francouzský spisovatel 8 °Stalin je dnes Lenin. "Stalin", kap. VIII (1935)? Odd. vyd. – M., 1936, str. 344 81 Muž s hlavou vědce, s tváří dělníka, v šatech prostého vojáka. „Stalin“, poslední věta knihy (o Stalinovi)? Odd. vyd. – M., 1936,

BARBUSSE Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), francouzský spisovatel

Z knihy Slovník moderních citátů autor Dušenko Konstantin Vasilievič

BARBUSSE Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), francouzský spisovatel 36 Stalin je dnes Lenin „Stalin“ (1935), kap.

Henri Barbusse

Z knihy Zahraniční literatura 20. století. kniha 2 autor Novikov Vladimír Ivanovič

Henri Barbusse Fire (Le Feu) román (1916) "Válka byla vyhlášena!" První světová válka. "Naše společnost je v záloze." "Náš věk? každý jsme různého věku. Náš pluk je záložní; byla důsledně doplňována o posily - část personálu

Henri Barbusse (72)

Z knihy Dopisy z Lausanne autor Šmakov Alexandr Andrejevič

Henri Barbusse (72) (1873-1935) Henri Barbusse do naší země poprvé dorazil na podzim roku 1927. Navštívil jih Ruska a Zakavkazsko. 20. září podal v Síni sloupů Domu odborů zprávu: „Bílý teror a nebezpečí války.“ Příští rok A. Barbusse cestu zopakoval. "Po příjezdu dovnitř

Henri Barbusse o Emile Zole*

autor Lunacharskij Anatolij Vasilievič

Henri Barbusse o Emilu Zolovi* Nedá se říci, že by velký zakladatel francouzského naturalismu byl zde v sovětské zemi obehnán. Nejlepším důkazem toho je fakt, že je nepravděpodobné, že by i sami Francouzi měli jeho tak krásně komentované vydání.

Henri Barbusse. Z osobních vzpomínek*

Z knihy Svazek 6. Zahraniční literatura a divadlo autor Lunacharskij Anatolij Vasilievič

Henri Barbusse. Z osobních vzpomínek* Bylo to v Moskvě. Bylo to po našem vítězství. Lenin byl již předsedou Rady lidových komisařů. Byl jsem s ním na nějaké práci. Když to dokončil, Lenin mi řekl: „Anatoliji Vasiljeviči, znovu jsem si přečetl Barbusseův „Oheň“. Prý napsal

Henri Barbusse

Z knihy Protináboženský kalendář na rok 1941 autor Mikhnevich D. E.

Henri Barbusse Předválečná tvorba A. Barbusse (sbírka básní „Mourners“, romány „The Asking Ones“, „Peklo“ a příběhy „My jsme ti druzí“) jsou prodchnuta nespokojeností, chmurným zklamáním a melancholie, odklon od reality do světa vytříbené psychologie

Také doporučujeme

• Blahopřejeme k Valentýnu Kdo je zvykem blahopřát k Valentýnu
• Saxofonista na akci
• Proč dítě kašle během spánku nebo po krmení?
• Jak vyrobit sovu z šišek
• Fyzikální terapie pro těhotné pro každý trimestr
• Výtok během intrauterinního těhotenství