Топография на фасцията и клетъчните пространства на гръдния кош. Катедра по оперативна хирургия и клинична анатомия с курс по иновативни технологии Гръдни триъгълници

На горния крайник има области:скапуларна, делтоидна, подключична, аксиларна, раменна област (предна и задна), лакътна област (предна и задна), област на предмишницата (предна и задна), област на ръцете (област на китката, китката и пръстите).

Между делтоидния и големия гръден мускул се намира делтовидна гръдна бразда (браздаделтоидеопекторалис) , в областта на която делтоидната и гръдната фасция се свързват помежду си, в жлеба преминава страничната сафенозна вена на ръката (vena cephalica).

В горната част жлебът преминава в делтоидно-гръден триъгълник (тригонумделтоидеопекторале) , който е ограничен отгоре от долната част на ключицата, медиално от големия гръден мускул и латерално от делтоидния мускул.

На кожата триъгълникът съответства субклавиална ямка (ямкаinfraclavicularis), или ямката на Моренхайм, в чиито дълбини може да се палпира коракоидният процес на лопатката.

В областта на горния ръб на лопатката има супраскапуларен отвор, образуван от изрезката на лопатката и горния напречен скапуларен лигамент, опънат върху него. Тази дупка свързва областта на шията с областта на лопатката. Супраскапуларният нерв преминава през отвора; супраскапуларната артерия и вена обикновено преминават над напречния скапуларен лигамент.

Аксиларна ямка (ямкааксиларис). При отвличане на горния крайник аксиларната област има формата на яма, която след отстраняване на кожата и фасцията се превръща в кухина.

Граници на аксиларната ямка:

отпред– кожна гънка, съответстваща на долния ръб на големия гръден мускул;

обратно– кожна гънка, съответстваща на долния ръб на мускула latissimus dorsi;

медиален– условна линия, свързваща краищата на посочените мускули на страничната повърхност на гръдния кош;

страничен- условна линия, свързваща същите тези мускули на вътрешната повърхност на рамото.

Аксиларна кухина (кухиниаксиларис) има 4 стени и 2 дупки (отвора).

Стени на аксиларната кухина:

1) предна стенаобразуван от големия и малкия гръден мускул и ключично-гръдната фасция (fascia clavipectoralis);

2) задна стенаобразуван от мускулите latissimus dorsi, teres major и subscapularis;

3) медиална стенаобразуван от първите четири ребра, междуребрените мускули и горната част на предния назъбен мускул;

4) странична стенамного тясна, тъй като предната и задната стена на аксиларната кухина се сближават в странична посока; образува се от интертуберкуларната бразда (sulcus intertubercularis) на раменната кост, покрита от двуглавия мишничен мускул и коракобрахиалисния мускул.

Отвори на аксиларната кухина.

1. Горен отвор (блендапревъзхождащ) , насочен нагоре и медиално, ограничен отпредключица, отзад- горния ръб на лопатката, медиално– първото ребро, свързва аксиларната кухина с основата на шията, през него преминават кръвоносни съдове и нерви; горният отвор се нарича още цервикално-аксиларен канал.

2. Долен отвор (бленданепълноценен) насочен надолу и странично, съответства на границите на аксиларната ямка.

Съдържание на аксиларната кухина:

Аксиларна артерия (a.axillaris) и нейните клонове;

Аксиларна вена (v.axillaris) и нейните притоци;

Брахиален сплит (plexus brachialis) с нерви, простиращи се от него;

Лимфни възли и лимфни съдове;

Разхлабена мастна тъкан;

В повечето случаи част от млечната жлеза;

Кожни клонове на II и III интеркостален нерв.

За по-точно описание на топографията на клоните на аксиларната артерия на предната стена на аксиларната кухина, три триъгълника:

1) ключичен триъгълник (тригонумclavipectorale), ограничена отгоре от ключицата, отдолу от горния ръб на малкия гръден мускул;

2) гръден триъгълник (тригонумпекторале), съответства на контурите на малкия гръден мускул;

3) инфрамамен триъгълник (тригонумsubpectorale) ограничена отгоре от долния ръб на малкия гръден мускул, отдолу от долния ръб на големия гръден мускул.

На задната стена на аксиларната кухина има два отвора за преминаване на кръвоносни съдове и нерви:

1) трипосочен отвор (отвортрилатерум) ограничен по-горедолната граница на субскапуларния мускул , По-долу– голям терес мускул, странично– дълга глава на триглавия мускул;

Прекарайте през тристранния отвор артерия около лопатката ( а . циркумфлекса лопатки ), и придружаващите вени със същото име ;

2) четиристранен отвор (отворквадрилатерум) ограничен по-горедолния ръб на субскапуларния мускул, отдолу– голям терес мускул, медиално– дълга глава на триглавия мускул, странично– хирургична шийка на раменна кост;

Прекарайте през четиристранния отвор аксиларен нерв ( н . аксиларис ), задната артерия около раменната кост ( а . циркумфлекса humeri заден ), и придружаващите вени със същото име.

Отзадгорната граница на двата отвора се формира от малкия терес мускул.

Топография на рамото.

Счита се, че границите на рамото са отгоре - линия, свързваща долните ръбове на големия гръден мускул и широкия гръбен мускул на рамото, отдолу - линия, минаваща през два напречни пръста над епикондилите на раменната кост.

Областта е разделена на предна и задна от две вертикални линии, начертани до върха на техните епикондили.

В предната област на рамото, от двете страни на мускула на бицепса brachii, има две жлебове:

медиален жлеб на рамото (браздабиципиталисмедиалис);

страничен жлеб на рамото (браздабиципиталислатерална).

Медиалният жлеб комуникира отгоре с аксиларната кухина, отдолу с медиалния преден лакътен жлеб и съдържа главния нервно-съдов сноп на рамото.

Радиалният нерв излиза в страничния жлеб в долната трета на рамото; жлебът продължава в страничния преден лакътен жлеб.

На задната повърхност на рамото, между главите на трицепс брахии мускул от едната страна и жлеба на радиалния нерв (sulcus nervi radialis) от другата страна, има радиален нервен канал (canalisнервиradialis).

Вход на каналразположен от медиалната страна на границата на горната и средната третина на рамото, той е ограничен по-горедолния ръб на големия терес мускул, странично– тяло на раменната кост , медиално– дълга глава на трицепс брахии мускул.

Изход за каналразположен от страничната страна на границата между долната и средната третина на рамото в дълбочината на страничния преден улнарен жлеб.

Преминете в канала радиален нерв ( н . radialis ) и дълбока брахиална артерия ( а . дълбока brachii ).

ГЛАВАVII

ГЪРДИ.

Граници: горната граница на гръдния кош минава по горните ръбове на манубриума на гръдната кост и ключицата, а отзад - по хоризонтална линия, прекарана през спинозния процес на VII шиен прешлен.

Долната граница минава от мечовидния процес на гръдната кост косо надолу по крайбрежните дъги и отзад по XII ребро и спинозния процес на XII гръден прешлен.

Тези граници са условни, тъй като някои органи на коремната кухина лежат, макар и под диафрагмата, но над долната граница на гръдния кош (черен дроб, частично стомах и др.); от друга страна, куполът на плеврата в повечето случаи стои над горната граница на гръдния кош.

Горният отвор на гръдния кош, apertura thoracis superior, е ограничен от задната повърхност на манубриума на гръдната кост, вътрешните ръбове на първите ребра и предната повърхност на първия гръден прешлен.

Долният отвор на гръдния кош, apertura thoracis inferior, е ограничен от задната повърхност на мечовидния процес на гръдната кост, долния ръб на ребрената дъга и предната повърхност на десетия гръден прешлен.

Стените на гръдния кош, parietes thoracis, и гръдната кухина, cavum thoracis, заедно образуват гръдния кош, thorax. Последният съдържа дихателните и кръвоносните органи, върху които сега много често се извършват различни хирургични интервенции, изискващи познаване на топографията на тази област.

форма. Гърдите, покрити с мускули, имат форма на конус, като основата е насочена нагоре; скелетираният гръден кош, напротив, се разширява конусообразно надолу.

Има три форми на гърдите в зависимост от цялостното ви телосложение. Животните с широко тяло имат къс и широк гръден кош, често с преобладаване на напречни размери и тъп епигастрален ъгъл; при животни с тясно тяло, напротив, гърдите са тесни и дълги; има остър епигастрален ъгъл. Третата форма на гърдите включва еднакви гърди със среден епигастрален ъгъл.

Размери. За да се прецени развитието на нормален гръден кош, неговите специални измервания са от практическо значение. При възрастни мъже средните размери на гърдите са както следва:

1. Distantia verticalis posterior – заден вертикален размер 8 m – разстоянието по средната линия от спинозния израстък на I до XII гръден прешлен е 27–30 cm.

2. Distantia verticalis anterior – преден вертикален размер – разстоянието от горния ръб на манубриума на гръдната кост до върха на мечовидния израстък – 16–19 cm.

3. Distantia axillaris – аксиларен размер – най-голямата дължина на страничната страна на гръдната стена по средната аксиларна линия е 30 cm.

4. Distantia transversa – напречен размер – а) на нивото на горния торакален отвор 9–11 cm, б) на нивото на VI ребро 20–23 cm, в) на нивото на долния торакален отвор 19–20. см.

5. Distantia sagittalis – предно-заден размер на нивото на мечовидния израстък 15–19 cm.

6. Периметър – обиколката или периметърът на гърдите над нивото на зърната 80–85 cm.

При изследване на проекциите на органите на гръдната кухина върху предната гръдна стена се използват конвенционални вертикални линии. Има:

1. Linea sternalis - гръдна линия - разположена вертикално в средата на гръдната кост.

2. Linea parasternalis - парастернална линия - проектира се по ръба на гръдната кост.

3. Linea medioclavicularis - средноключична линия - преминава през средата на ключицата. (Не винаги съответства на линията на зърното.)

4. Linea axillaris anterior - предна аксиларна линия - преминава през предния ръб на аксиларната ямка.

5. Linea axillaris media - средната аксиларна линия - се прекарва през средата на аксиларната ямка.

6. Linea axillaris posterior - задна аксиларна линия - преминава през задния ръб на аксиларната ямка.

7. Linea scapularis - скапуларна линия - преминава през долния ъгъл на лопатката.

8. Linea paravertebralis - паравертебрална линия - прокарва се по средата на разстоянието между margo vertebralis scapulae и спинозните израстъци на гръдните прешлени.

9. Linea vertebralis - гръбначна линия - съответства на разположението на спинозните израстъци на гръдните прешлени.

ГРЪДНИ СТЕНИ

Костната основа образува гръдния кош, гръдния кош, който се състои от 12 гръдни прешлена, 12 ребра и гръдната кост.

Гръдните прешлени, vertebrae thoracis, се отличават с насочени надолу спинозни процеси, processus spinosi, закръглена форма на гръбначния отвор, foramen vertebrale и наличието на специални фасети - горната и долната реберна ямка, fovea costalis superior et inferior, за съчленение със съответното ребро. Телата на гръдните прешлени стават постепенно по-масивни в посока надолу. Те изпъкват в гръдната кухина под формата на валяк. Отстрани на тази възглавница се образуват белодробни жлебове, sulci pulmonales, които са пълни със задните части на белите дробове.

Ребрата, costae, се делят на истински ребра, costae verae, и фалшиви ребра, costae spuriae. Първата от седемте двойки са свързани директно с гръдната кост, втората (три двойки) са свързани с надлежащите ребра чрез хрущял. Долните два чифта ребра са свободни и се наричат ​​люлеещи се ребра, costae fluctuantes.

Всяко ребро има глава, caput costae, шийка на реброто, collum costae, тяло на реброто, corpus costae, два края - гръбначния, extremitas vertebralis, и гръдния, extremitas sternalis, както и два ръба - горния, margo superior , и долната, margo inferior. Първото ребро, за разлика от останалите, е разположено в хоризонталната равнина. Гръбначният край на реброто образува тъп ъгъл, angulus costae, с тялото на реброто. На горната повърхност на първото ребро има скален туберкул (Lisfranc), tuberculum scaleni, странично от този туберкул има субклавиален жлеб, sulcus subclavius ​​​​- следа от едноименната артерия.

Топографо-анатомичните характеристики, формата и разположението на първото ребро са от голямо значение за хирурга фтизиатър.

За практически цели първото ребро е разделено на три сегмента: задният сегмент е гръбначен, средният е мускулен и предният е нервно-съдов. Това е важно за различни видове торакопластика. Например при задната паравертебрална торакопластика се отстранява задният сегмент; с апикална торакопластика по метода на Coffey-Antelav се резецират два задни сегмента - гръбначен и мускулен. При торакопластика с декостация на горните ребра първото ребро се отстранява напълно. Установено е, че при тясна горна гръдна апертура, пролуката между ключицата и първото ребро е тясна; с широк торакален отвор, празнината е голяма. Първото ребро има по-стръмен ъгъл между шията и тялото с отвор, компресиран отстрани. При сплескан отвор отпред назад първото ребро е по-силно извито и има по-тъп ъгъл (М. С. Лисицин).

По долния ръб на всяко ребро минава субкосталният жлеб, sulcus subcostalis, в който са разположени междуребрените съдове и едноименният нерв.

Пункция на плеврата за диагностични или терапевтични цели се извършва по горния ръб на ребрата, за да се избегне нараняване на интеркосталния невроваскуларен сноп.

Задната стена на гръдния кош като цяло се формира от гръдната част на гръбначния стълб, pars thoracalis columnae vertebralis, както и задните части на ребрата от главата до техните ъгли.

Дължината на гръдната част на гръбначния стълб е средно 30 см. Гръдната част на гръбначния стълб е изпъкнала насочена назад, образувайки гръдна кифоза, kyphosis thoracis.

Отпред хрущялите от VII до X ребра образуват ребрената дъга, arcus costarum. Ъгълът, образуван от връзката на двете ребрени дъги, се нарича субстернален ъгъл, angulus infrasternalis, или епигастрален ъгъл, angulus epigastricus.

Гръдната кост, os sternum, е плоска кост, заемаща средната част на предната стена на гръдния кош. Разделя се на манубриум стерни, тяло на гръдната кост, corpus sterni, и мечовиден израстък, processus xiphoideus. Последният често е раздвоен. Понякога в него има дупка (форамен Риолани). Същите дупки се намират в тялото на гръдната кост. Гръдната кост може да отсъства напълно и след това чрез докосване можете да усетите пулсацията на сърцето и да наблюдавате изпъкналостта на меките тъкани с всеки удар на сърцето.

Дупките в гръдната кост са от практическо значение, тъй като могат да доведат до образуване на херния на вътрешните органи.

Гръдни мускули. Мускулите, принадлежащи към предната част на гръдния кош, се разделят на две групи: повърхностни мускули, които функционално са мускулите на раменния пояс, и дълбоки или вътрешни мускули на гръдния кош.

Първата група включва големия и малкия гръден мускул, разположен отпред, mm. pectorales, major et minor, страничен преден назъбен мускул, m. serratus anterior и субклавиален мускул т. subclavius.

Втората група включва външните и вътрешните междуребрени мускули, mm. intercostales externi et interni, напречен мускул на гръдния кош, m. transversus thoracis и хипохондриални мускули, mm. subcostales.

Повърхностни мускули. 1. M. pectoralis major - голям гръден мускул - лежи повърхностно, започва от три части: 1) pars clavicularis - ключична част - започва от долната повърхност на вътрешната половина на ключицата; 2) pars sternocostalis - стернокостална част - започва от манубриума и тялото на гръдната кост, както и от хрущялите на петте горни ребра - от II до VII; 3) pars abdominalis - коремна част - започва от предния лист на rectus vagina, коремните мускули.

И трите части на мускула се събират в широко, плоско сухожилие, което е прикрепено към crista tuberculi majoris на раменната кост.

2. M. pectoralis minor - малък гръден мускул - триъгълна форма, лежи зад големия гръден мускул, започва със зъби от II до V ребра, върви нагоре и се прикрепя към коракоидния процес на лопатката, processus coracoicleus scapulae.

И двата мускула се кръвоснабдяват от гръдните клонове на a. thoracoacromialis. Инервирани от предните гръдни нерви, nn. thoracales anteriores, излизащи на две от брахиалния сплит.

3. M. subclavius ​​​​- подключичен мускул - под формата на тесен шнур лежи под ключицата, започва от 1-во ребро, отива навън и се прикрепя към външната половина на ключицата. Инервиран от едноименния нерв (n. subclavius).

4. M. serratus anterior - предният мускул serratus - лежи на страничната повърхност на гръдния кош, като е покрит отзад от лопатката, отгоре - от големия гръден мускул и отдолу от широкия гръбен мускул. Мускулът започва с девет зъба от външната повърхност на осемте горни ребра, като два зъба се простират от второто ребро; мускулът е прикрепен към целия гръбначен ръб на лопатката. Снабден с кръв от a. thoracalis lateralis. Инервирана от n.thoracalis longus.

Дълбоки или вътрешни мускули на гръдния кош и. 1. Мм. intercostales externi - външни междуребрени мускули - изпълват междуребрените пространства от туберкулите на ребрата до външните краища на ребрените хрущяли. Мускулните снопове лежат наклонено, съответстващи на посоката на влакната на външния наклонен коремен мускул. Мускулът започва от долния ръб на горното ребро и се прикрепя към горния ръб на подлежащото ребро.

Външните междуребрени мускули се класифицират като инспираторни мускули, тъй като те повдигат ребрата, когато се свиват.

2. Мм. intercostales interni - вътрешни наклонени мускули - лежат по-дълбоко от предходните и се простират от ребрените ъгли до гръдната кост. Така в задната част на ребрата вътрешните междуребрени мускули отсъстват и се заместват от сухожилни плочи - вътрешни междуребрени връзки, ligamenta intercostalia interna.

Посоката на влакната на вътрешните междуребрени мускули е подобна на влакната на вътрешния наклонен коремен мускул.

Мускулните снопове започват от горния ръб на подлежащото ребро и са прикрепени към долния ръб на горното ребро. Мускулите са експираторни, тъй като спускат ребрата при свиване.

3. M. transversus thoracis - напречният мускул на гръдния кош - намира се на вътрешната повърхност на гръдната кост и ребрата. Мускулът започва със зъби от вътрешната повърхност на тялото и мечовидния процес на гръдната кост и, отклонявайки се във формата на вентилатор, е прикрепен към вътрешната повърхност на ребрата от II до VI. Мускулът се класифицира като издишващ, тъй като спуска ребрата. Кръвоснабдяването и инервацията на тези мускули се осъществяват от интеркостални съдове и нерви.

Фасция на гръдния кош. 1. Fascia pectoralis superficialis - повърхностна гръдна фасция - намира се зад подкожната мастна тъкан. Тя е разделена на две плочи - предна плоча, lamina anterior, лежаща на предната повърхност на млечната жлеза, и задна плоча, lamina posterior, покриваща задната повърхност на жлезата. Така млечната жлеза е затворена между два слоя повърхностна фасция, което причинява подвижност и известно изместване на основата на жлезата.

2. Fascia pectoralis propria - фасцията на гръдния кош - под формата на обвивка покрива големия гръден мускул отпред и отзад. Следователно тази фасция е разделена на две пластини - предната, lamina anterior, и задната, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis - coracoclavipectoralis fascia - намира се зад големия гръден мускул и образува покритие за малкия гръден мускул и подключичния мускул. Тя е особено плътна в горната част под ключицата и в областта на коракоидния процес. Тази фасция започва от ключицата и коракоидния процес, слиза надолу, където постепенно се слива със задния слой на собствената гръдна фасция. Насочвайки се навън, fascia coracoclavipectoralis се превръща в fascia axillaris.

Фасцията е перфорирана от голям брой съдове и нерви.

4. Fascia endothoracica - интраторакална фасция - очертава вътрешната повърхност на гръдния кош и отдолу преминава към диафрагмата, превръщайки се в fascia diaphragmatica.

Триъгълници на предната гръдна стена. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - делтоидно-ключично-гръден триъгълник - разположен непосредствено под ключицата. Ограничава се: отгоре - от ключицата; медиално – m. pectoralis major – и латерално – m. делтоиден мускул

Дъното на триъгълника е фасцията coracoclavipectoralis, през която преминават съдове и нерви: отвън v се простира в дълбините. cephalica, лежаща в sulcus deltoideopectoralis и nn. thoracici anteriores и клонове на a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis с вени със същото име.

2. Trigonum pectorale - гръден триъгълник - отговаря на местоположението на малкия гръден мускул. Границите му: отгоре – горният ръб на малкия гръден мускул; отдолу – долния ръб на малкия гръден мускул; медиално – основата на малкия гръден мускул.

Основата на триъгълника е насочена надолу.

3. Trigonum subpectorale - субпекторалният триъгълник съответства на пространството, разположено между долните ръбове на малкия и големия гръден мускул. Дъното на триъгълника е m. serratus anterior. Основата му е насочена нагоре и навън.

Съдове и нерви. Съдовете и нервите на предната гръдна стена са разделени на повърхностни и дълбоки.

Повърхностните съдове включват кожните клони на междуребрените артерии, rami cutanei aa. intercostalium, излизащи през междуребрените пространства, клонове на a. mammaria interna, също пробиваща меката тъкан на междуребрените пространства и клоновете на a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

В този случай клонове a. mammaria interna кръвоснабдява средните отдели на предната част на гръдния кош и клоните на a. thoracalis lateralis – външен. Венозният отток се осъществява през едноименните вени.

Повърхностните нерви на предната гръдна стена произхождат от междуребрените нерви, които дават предни кожни клонове, rami cutanei anteriores, и странични кожни клонове, rami cutanei laterales.

Дълбоките съдове включват:

1. A. thoracoacromialis - артерията на гръдния кош и брахиалния процес - се намира в горната част на гръдния кош. Отдалечаване от a. axillaris, a. thoracoacromialis прониква в fascia coracoclavipectoralis и на предната гръдна стена се разделя на крайните си клонове: a) rami pectorales - гръдни клонове - навлизат в големия и малкия гръден мускул; б) ramus deltoideus - делтоиден клон - преминава на границата между гръдния кош и делтовидната област на рамото в sulcus deltoideopectoralis; в) ramus acromialis - клон на раменния процес - се издига отвъд гръдната стена до областта на раменния пояс.

2. A. thoracalis lateralis – външна гръдна артерия – минава по външната повърхност на m. serratus anterior надолу заедно с n. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis - дорзалната артерия на гръдния кош - е пряко продължение на a. субскапуларис; кръвоснабдява външните части на m. serratus anterior и мускулите на скапуларната област.

4. Ах. intercostales - междуребрени артерии - между 9-10 чифта, са разположени, придружени от вени и едноименни нерви в междуребрените пространства от III до XI ребра. Целият нервно-съдов интеркостален сноп лежи в sulcus subcostalis, т.е. директно в долния ръб на реброто.

Нервите на дълбоките слоеве на предно-латералната гръдна стена са представени от междуребрените нерви, nn. междуребрие. Със своите мускулни клонове, rami musculares, те инервират междуребрените мускули.

При излизане от foramen intervertebrale всеки нерв отделя свързващ клон, ramus communicans, който отива в граничния симпатичен ствол, truncus sympathicus, след което се разделя на гръбначен клон, ramus dorsalis, и коремен клон, ramus ventralis. Първият инервира мускулите и кожата на гърба; вторият клон първо отива, непосредствено до париеталната плевра и след това лежи в субкосталния жлеб, sulcus subcostalis.

Контактът на междуребрените нерви с плеврата ни обяснява междуребрената невралгия, която често се появява при плеврит.

По страничната повърхност m. serratus anterior се спуска по дългия гръден нерв, n. thoracicus, longus, инервиращи този мускул.

От дълбините на делтоидно-клеидоторакалния триъгълник излиза trigonum deltoideoclavipectorale, перфориращ фасцията coracoclavipectoralis, предните гръдни нерви, nn. thoracici anteriores, навлизащи в дебелината на големия и малкия гръден мускул.

ГЪРДИ.

Женската млечна жлеза, mamma muliebris, има различни размери и форми в зависимост от възрастта и индивидуалната анатомия. Разполага се на предната гръдна стена на нивото на III-VI ребра.

Медиално млечната жлеза достига с основата си до гръдната кост. Латерално се спуска от големия гръден мускул към страничната повърхност на гръдната стена, лежаща върху m. serratus anterior. В средната част на изпъкналостта на жлезата има пигментирана ареола на млечната жлеза, в центъра на която изпъква зърното на гърдата, papilla mammae.

В зависимост от степента на развитие на млечната жлеза нивото на разположение на ареолата и зърното е различно. При младите жени най-често съответства на нивото на 5-то ребро.

Между двете млечни жлези има вдлъбнатина - синус, sinus mammarum.

Ориз. 87. Вариации на зърната.

А – конусовидна; B – цилиндричен; B – крушовидна.

Ориз. 88. Вариации на млечкиканали

А – с образуване на синус; B – с отделни канали.

Жлезистата част на органа образува тялото на млечната жлеза, corpus mammae. Състои се от 15–20 дяла, lobi mammae, всеки от които има отделителен млечен канал, ductus lactiferus. Всеки 2-3 канала, сливащи се заедно, се отварят в горната част на зърното с млечен отвор, porus lactiferus. Общо в зърното има от 8 до 15 такива млечни отвора.

Има три форми на зърното на гърдата (фиг. 87): цилиндрична, крушовидна и конична (Д. Н. Федорович). Ако храненето на дете с цилиндрично и крушовидно зърно протича съвсем нормално, тогава неговата конична форма е неблагоприятна за хранене, тъй като детето не може да хване малкото конично зърно. Това води до необходимостта от подготовка на зърната на гърдите по време на бременност, което жените научават в предродилни клиники.

Млечните канали се отварят или директно в горната част на зърното на гърдата, или вътре в зърното се образуват от няколко сливащи се млечни синуси, sinus lactiferus, общ млечен синус, sinus lactiferus communis, в който вече се вливат отделни млечни канали (фиг. 88). ). Това е от съществено значение за развитието на лактогенен мастит: при наличието на такъв общ синус, мигриращо възпаление на отделни дялове на жлезата се появява по-често, отколкото при отделно разположение на млечните канали на върха на зърното на гърдата (D. N. Fedorovich). ).

Кожата на гръдните зърна и ареоларите съдържа мастни жлези, glandulae sebaceae, потни жлези, glandulae sudoriferae и специални рудиментарни млечни жлези, glandulae areolares.

Рудиментарната мъжка млечна жлеза, mamma virilis, състояща се от съединителна тъкан със следи от жлезисти елементи, представлява интерес за клиницистите, тъй като често има тенденция да нараства в напреднала възраст - гинекомастия. Тези увеличени мъжки млечни жлези често стават злокачествени и трябва да бъдат отстранени.

Също така не е необичайно жените или мъжете да развият допълнителни млечни жлези, mammae accessoriae, разположени над или под нормалното местоположение на млечната жлеза.

Ориз. 89. Схема на лимфен дренаж от млечната жлеза.

I – l-di axillares; II – l-di infraclaviculares; III – l-di retrosternales; IV – l-di supraelaviculares.

Кръвоснабдяването на млечната жлеза се осъществява от три източника: 1) A. mammaria interim - вътрешната млечна артерия - отделя перфориращи клони, rami perforantes, в третото, четвъртото и петото междуребрие, които проникват отвътре в веществото на млечната жлеза. 2) A. thoracalis lateralis – латерална гръдна артерия – спуска се по m. serratus anterior и дава предни клони, които кръвоснабдяват външните части на млечната жлеза. 3) Ах. intercostales - междуребрени артерии - дават разклонения от трета, четвърта, пета, шеста и седма междуребрени артерии за кръвоснабдяване на млечната жлеза. Тези перфориращи клони, rami perforantes, проникват в големия гръден мускул и навлизат в субстанцията на жлезата.

Венозният отток се осъществява през едноименните вени.

Лимфната система на млечната жлеза е представена от мрежа от лимфни съдове, разположени на три етажа. Субмиларен лимфен плексус, plexus lymphaticus subpapillaris, е разположен най-повърхностно под основата на гръдното зърно.

По-дълбоко в перипапиларния кръг лежи повърхностният парациркулярен плексус, plexus areolaris superficialis. Дълбокият кръгъл плексус, plexus areolaris profundus, е разпределен още по-дълбоко.

От субмиларен плексус лимфата се втурва дълбоко в plexus areolaris superficialis. От дълбокия кръгов плексус лимфата също се влива в повърхностния кръгов плексус, а след това от повърхностната кръгова мрежа лимфата се разпространява в три основни посоки: в аксиларните, субклавиалните и ретростерналните лимфни възли (D. N. Fedorovich) (фиг. 89).

От горната диаграма става ясно, че най-неблагоприятната локализация на раковия тумор е вътрешната долна част на жлезата, тъй като лимфните метастази на тумора следват директно към ретростерналните възли, т.е. по същество към предния медиастинум. От ретростерналните лимфни възли лимфата се насочва нагоре по truncus lymphaticus mammarius директно в системата на гръдния кош (вляво) или в десния лимфен канал (вдясно).

Подклавиалните лимфни възли са тясно свързани с надключичните възли на шията. Следователно, с метастази на злокачествени тумори в субклавиалните лимфни възли, такива пациенти се считат за неоперабилни и се подлагат само на лъчева терапия.

ГРЪДНА КУХИНА.

Cavum thoracis - гръдна кухина - ограничена отстрани от стените на гръдния кош, отзад - от гръбначния стълб, отдолу - от диафрагмата и отгоре - от горния отвор на гръдния кош, apertura thoracis superior.

За разлика от коремната кухина, гръдната кухина съдържа три изолирани серозни торбички. Тези торбички са се развили от общата целомична телесна кухина, присъстваща в ембрионалния период.

В този раздел ще разгледаме: топографията на плеврата и плевралната кухина, топографията на белите дробове и дихателните пътища, топографията на сърцето и перикардната торбичка и топографията на медиастинума.

Топография на плеврата и плевралната кухина.

Серозната мембрана на белите дробове, плеврата, е разделена на два слоя: париетална плевра, pleura parietalis и splanchnic плевра, pleura visceralis. Последният слой покрива повърхността на белия дроб и в областта на корена на белия дроб, когато преминава в париеталния слой, образува белодробния лигамент, lig. pulmonale, което е дупликация на серозната мембрана. Намира се под белодробните вени и се простира вертикално надолу почти до долния ръб на белия дроб. Тясна ивица на белия дроб между слоевете на белодробния лигамент, lig. pulmonale, непокрити от висцералния слой на плеврата.

Париеталната плевра е разделена на няколко части:

1. Pleura costalis - костална плевра - покрива вътрешната повърхност на гръдния кош и е плътно прикрепена към интраторакалната фасция, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae - куполът на плеврата - стои над първото ребро, следователно се простира в областта на шията. Отзад върхът на плевралния купол е на нивото на шийката на 1-во ребро, а отпред е разположен на 2–3 cm над ключицата. В горната част, в предната част, субклавиалната артерия е в съседство с купола на плеврата, от който остава отпечатък върху серозния слой - жлебът на субклавиалната артерия, sulcus a. субклавии.

Куполът на плеврата с тясна гръдна апертура и гръден кош е разположен по-високо, отколкото при широк гръден кош. В първия случай куполът на плеврата има формата на конус, във втория прилича на широка купа, обърната надолу. Куполът на плеврата се укрепва с помощта на интраторакалната фасция, fascia endothoracica и специален лигаментен апарат. Разграничават се следните връзки:

1) Lig. transversopleurale - напречен плеврален лигамент - се простира от напречния процес на VII шиен прешлен и е прикрепен към купола на плеврата.

2) Lig. vertebropleurale - гръбначно-плеврален лигамент - започва от предната повърхност на тялото на първия гръден прешлен и е прикрепен към предната част на купола на плеврата.

3) Lig. costopleurale – костоплеврален лигамент – разположен зад предишните връзки; се простира от гръбначния край на първото ребро до задната част на купола на плеврата.

Ориз. 90. Костофрено-медиастинални синуси (според N.V. Antelava).

1 – аорта; 2 – n. френикус; 3 – синус costomediastinalis; 4 – гръдна кост; 5 – хранопровод; 6 – синус phrenicomediastinalis; 7 – sinus phrenicocostalis; 8 – диафрагма.

3) Lig. costopleurale – костоплеврален лигамент – разположен зад предишните връзки; се простира от гръбначния край на първото ребро до задната част на купола на плеврата.

Пресичането на тези връзки се извършва по време на апикална торакопластика с цел обездвижване на горния лоб на белия дроб.

4. Pleura mediastinalis - медиастинална плевра - служи като странични стени на медиастинума.

Нека разгледаме проекцията на ребрената плевра върху предната стена на гръдния кош (виж Фиг. 91).

В областта на югуларния стернален прорез, incisura juguli sterni, както и зад манубриума стерни, има горното интерплеврално поле, area interpleurica superior, иначе наречено триъгълник на тимуса, trigonum thymicum, тъй като тимусната жлеза или нейните останки се намират тук. По този начин в тази област слоевете на париеталната реберна плевра са разположени на значително разстояние един от друг.

Отдолу и двете преходни плеврални гънки се събират и в 51% влизат в контакт една с друга; в 49% от случаите те не достигат една до друга (Цанава, 1951).

Започвайки от IV ребро, лявата предна преходна плеврална гънка се простира наляво, образувайки сърдечния прорез, incisura cardiaca. Поради разминаването на преходните гънки отдолу се образува долното интерплеврално поле, area interpleurica inferior, иначе наречено „триъгълник на безопасността“ на Войнич-Сяноженцки. Този триъгълник е добре дефиниран при 85%. Странично е ограничена от преходните гънки на париеталната плевра, а отдолу от диафрагмата. В рамките на този триъгълник се извършва екстраплеврален достъп до сърцето и пункция на перикардната кухина.

Дясната преходна гънка има по-голямо изместване от лявата. При децата разстоянието между преходните гънки е по-голямо, с други думи техният „триъгълник на безопасност” е по-добре изразен (Цанава, 1951).

Долната граница на париеталната плевра близо до средната линия се простира надолу под основата на мечовидния процес.

Отклонявайки се отстрани, долната граница на крайбрежната плевра се намира:

по linea medioclavicularis – на нивото на VII ребро,

по linea axillaris anterior – на нивото на VIII ребро,

по linea axillaris media – на ниво IX или X ребро,

по linea axillaris posterior - на нивото на X ребро,

по linea scapularis - на нивото на XI ребро,

по linea vertebralis се спуска до нивото на долния ръб на тялото на XII гръден прешлен.

Дадените данни са работна диаграма: трябва да се помни, че често има вариации в местоположението на височината на долния ръб на плеврата. По протежение на linea axillaris media, например, както е отбелязано по-горе, той често се намира на нивото на X ребро.

Когато париеталната плевра преминава от ребрената плевра към диафрагмалната или медиастиналната плевра, се образуват специални вдлъбнатини - плевралните синуси, sinus pleurale. Различават се следните синуси (фиг. 90):

1. Sinus phrenicocostalis - диафрагмално-ребрен синус - най-дълбокият и най-важен синус в практическо отношение. Образува се от прехода на париеталната диафрагмална плевра в косталната плевра. Този синус е особено дълбок вдясно и се простира по дължината на линията axillaris dextra до 9 cm (V. N. Vorobyov).

2. Sinus costomediastinalis anterior - преден ребрено-медиастинален синус - намира се между предната част на медиастиналната и косталната плевра. Следователно той се намира близо до предния ръб на белия дроб в точката на прехода на крайбрежната повърхност на белия дроб в неговата медиастинална повърхност.

3. Sinus costomediastinalis posterior - заден костомедиален синус - намира се отзад на кръстовището на косталната плевра и медиастиналната плевра. Последните два синуса лежат във вертикална посока.

4. Sinus phrenicomediastinalis - диафрагмално-медиастинален синус - представлява тясно пространство, разположено хоризонтално в сагитална посока на мястото на прехода на диафрагмалната плевра към медиастиналната.

Както следва от описанието, sinus phrenicocostalis е подковообразна цепка в хоризонтален участък; sinus phrenicomediastinalis на същия участък е разположен в сагитална посока. Останалите два синуса са вертикални.

Тук трябва да се подчертае специално, че при нормални условия плевралната кухина, cavum pleurae, е микроскопична капилярна празнина: тя е равна на 7µ, т.е. не надвишава диаметъра на една червена кръвна клетка. Повърхността му е навлажнена със серозна течност, поради което и двата листа са плътно долепени един до друг и по време на дихателни екскурзии те се плъзгат един върху друг, без да се отклоняват един от друг. При тези условия плевралната кухина практически не съществува: тя, както беше казано, е микроскопична празнина, освен това пълна с течност.

При вдишване листата на sinus phrenicocostalis се раздалечават от долния ръб на белия дроб, влизащ там; при издишване и двата листа незабавно се затварят отново и следователно процепът на костофреничния синус по време на издишване запазва постоянните си размери, т.е. , без да избута висцералната плевра с върха си, което винаги крие известна опасност от въздушна емболия през белодробните вени в лявата сърдечна система или развитие на спонтанен пневмоторакс, когато върхът на иглата наранява белодробната тъкан и особено малките бронхиоли.В тези случаи , белодробният въздух прониква през увредената област на белодробната тъкан в плевралната фисура, което води до пълен колапс на белия дроб и появата на тежък задух при пациента.

При ексудативен плеврит, при емпием на плевралната кухина, тези синуси са пълни с ексудат.

Топография на белите дробове и дихателните пътища.

Белите дробове, pulmones, са разположени във външните части на гръдната кухина, разположени навън от медиастинума. Всеки бял дроб има форма на конус с основа, разположена върху диафрагмата и има три повърхности: диафрагмална повърхност, fades diaphragmatica, която представлява основата на белия дроб, basis pulmonis, крайбрежната повърхност, fades costalis, обърната към вътрешната повърхност на гръдния кош - неговите ребра и хрущяли, и медиастиналната повърхност, fades mediastinalis, насочена към медиастинума. Освен това всеки бял дроб има връх, apex pulmonis, изпъкнал на 3–4 cm над ключицата (фиг. 91).

На крайбрежната повърхност на белия дроб се забелязват отпечатъци от ребрата. Предните части на върховете имат субклавиален жлеб, sulcus subclavius, следа от съседна артерия със същото име (a. subclavia).

Диафрагмалната повърхност на белите дробове е вдлъбната и граничи с остър долен ръб, margo inferior. Редица органи са съседни на медиастиналната повърхност на белите дробове, оставяйки съответни отпечатъци върху тяхната повърхност. Следователно тук трябва да говорим за всеки бял дроб поотделно.

На медиалната повърхност на десния бял дроб, pulmo dexter, зад корена, по цялата му дължина отгоре надолу, отпечатъкът от хранопровода се простира под формата на жлеб, impressio oesophagi. Зад тази депресия в долната половина на белия дроб има депресия в надлъжна посока от azygos vena impressio v. azygos, който дъговидно обгражда десния бронх. Пред корена на белия дроб е сърдечната повърхност, facies cardiaca. В горната част на медиастиналната повърхност има жлеб на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, която на върха преминава към ребрената повърхност на белия дроб.

На медиалната повърхност на левия бял дроб, pulmo sinister, също се отбелязват няколко вдлъбнатини. По този начин зад корена има добре дефинирана аортна бразда, sulcus aorticus, която се огъва около левия съдово-бронхиален сноп по дъговиден начин отпред назад. В горната част има два жлеба, един след друг: предният е жлебът на безименната вена, sulcus v. anonymae и задната бразда на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, по-добре изразени отколкото на десния бял дроб. Предно-долната част на медиалната повърхност на левия бял дроб има добре дефиниран сърдечен отпечатък, impressio cardiaca. При изследване на левия бял дроб отпред, на предния му ръб, margo anterior, има сърдечен прорез, incisura cardiaca. Под този прорез издатината на белодробната тъкан се нарича увула на белия дроб, lingula pulmonis.

Ориз. 91. Граници на белите дробове и плеврата (по В. Н. Воробьов).

I – изглед отзад. 1 – белодробен връх; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – долен ръб на десния бял дроб; 6 – sinus phrenicoslalis; 1 – долна граница на дясната плевра. II. 1 – белодробен връх; 2 – area interpleurica superior; 3 – предна граница на лявата плевра; 4 – преден ръб на левия бял дроб; 5 – място на контакт на белодробния перикард с предната гръдна стена; 6 – долен ръб на левия бял дроб; 7 – долна граница на плеврата; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.

Медиалната повърхност на белите дробове има добре изразена депресия - белодробен хилус, hilus pulmonis, където се намира коренът на белия дроб, radix pulmonis.

Капацитетът на белите дробове при мъжете достига 3700 cm 3, при жените до 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

Както десният, така и левият бял дроб са разделени на дялове, lobi pulmonis, от интерлобарната фисура, fissura interlobaris. В десния бял дроб има допълнителна интерлобарна цепнатина, fissura interlobaris accessoria. Поради това в десния бял дроб има три лоба: горен, среден и долен, а в левия има два: горен и долен.

Анатомично описание на белодробните дялове въз основа на външни морфологични характеристики съществува преди работата на Eby, който се опитва да свърже външните морфологични характеристики със структурата на бронхиалното дърво. През последните две десетилетия ученията на Еби бяха преразгледани от съветски изследователи. B. E. Linberg (1933), въз основа на анатомични изследвания и клинични наблюдения, показа, че във всеки бял дроб първичният бронх е разделен на четири вторични бронха, което доведе до появата на учението за двулобна и четиризонова морфологична структура на бял дроб. По-нататъшни изследвания (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, Н. Н. Петров и др.), Изяснявайки данните на Б. Е. Линберг, доведоха до учението за четирилобна и сегментна структура на белите дробове. Според тези данни образуването на белите дробове отдясно и отляво е доста симетрично. Всеки се състои от четири лоба: горен, lobus superior, долен, lobus inferior, преден, lobus anterior (по старата терминология, среден) и заден, lobus posterior.

Главният (или белодробен) бронх отдясно се простира от бифуркацията на трахеята до началото на супрааортния бронх, а отляво, докато се раздели на възходящи и низходящи клонове. Тук започват бронхите от втори ред. Само горният лоб на десния бял дроб получава бронхиален клон директно от главния бронх. Всички останали лобарни бронхи са бронхи от втори ред.

Вратите на белите дробове са разположени под бифуркацията на трахеята, така че бронхите вървят косо надолу и навън. Десният бронх обаче се спуска по-стръмно от левия и е, така да се каже, пряко продължение на трахеята. Това обяснява факта, че чуждите тела навлизат по-често в десния бронх; той е много по-удобен за бронхоскопия от левия.

А. Горни дялове. Горната граница на върховете на лобовете се простира на 3–4 cm над ключицата. Отзад съответства на спинозния процес на VII шиен прешлен. Долната граница се проектира по паравертебралната линия до 5-то ребро, по протежение на скапуларната линия до четвърто-пето междуребрие, по протежение на средната аксиларна линия до четвърто-пето междуребрие, по протежение на мамиларната линия до 5-то ребро. Горните дялове на двата бели дроба са доста симетрични по своята вътрешна структура.

Горният лоб на всеки бял дроб има три сегмента: преден, заден и външен, според които се наблюдава разделянето на бронха на горния лоб. По размер и обем всички сегменти на горния лоб са почти еднакви. Предният сегмент на горния лоб с предната си повърхност е в съседство с вътрешната повърхност на предната стена на гръдния кош; задният сегмент изпълва апикалната част на плевралния купол. Външният сегмент е затворен между тях и извън тях.

B. Предни лобове. Между горния и долния лоб отпред е предният лоб на белия дроб, lobus anterior, има триъгълно-призматична форма. Предният лоб се проектира върху предната гръдна стена, както следва. Горната граница на предния лоб е долната граница на горния лоб, описан по-горе. Долната граница се определя по линията на лопатката на нивото на шестото-седмото междуребрие, по средната аксиларна линия на същото ниво и по линията на зърното на нивото на VI ребро. Предните лобове не достигат линията на прешлените. Предният лоб на левия бял дроб по своята вътрешна структура е много близък до структурата на предния лоб на десния бял дроб. Разликата е, че горната повърхност на левия преден лоб обикновено е интимно слята с долната повърхност на горния лоб (фиг. 92).

Всеки преден лоб, в съответствие с разделянето на лобарния бронх, е разделен на три сегмента: горен, среден и долен.

D. Задни дялове. Подобно на предния лоб, задният лоб също се състои от три сегмента: горен, среден и долен. Горната граница на задния лоб се определя по паравертебралната линия по протежение на четвъртото и петото междуребрие, по линията на лопатката на нивото на 5-то ребро, по протежение на средната аксиларна линия по протежение на горния ръб на 7-то ребро. Задните и предните дялове на белите дробове са наслоени косо един върху друг.

В. Долни дялове. Обемът на долния дял на всеки бял дроб значително надвишава обема на всички останали дялове. В съответствие с формата на основата на белия дроб, той има вид на пресечен конус. За разлика от другите лобове, всеки долен лоб се състои от четири сегмента: преден, заден, външен и вътрешен. Според някои автори има 3, според други 4–5 сегмента.

Ориз. 92. Проекция на белодробни зони върху гръдната стена.

А – горна зона; B – предна зона; D – задна зона; С – долна зона (по Бодулин).

Така според съвременните възгледи белият дроб има структура с четири полета и най-често 13 сегмента. В съответствие с това главните бронхи на трахеята са главните или общите белодробни бронхи; Вторичните бронхи са лобарни бронхи, а бронхите от трети ред са сегментни бронхи.

Проекция на белите дробове. Общите граници на белите дробове, когато се изследват върху жив човек с перкусия и флуороскопия или върху труп, са следните: върховете на белите дробове, както беше казано, стоят на 3-4 cm над ключицата, като върхът на десния бял дроб е изпъкнал малко по-високо от ляво. Отзад върхът на белите дробове достига само до нивото на VII шиен прешлен.

Проектира се долната граница на десния бял дроб с умерено издишване (виж Фиг. 91):

по linea parasternalis – на ниво VI ребро,

по linea medioclavicularis - на нивото на VII ребро, по linea axillaris media - на нивото на VIII ребро,

по linea scapularis - на нивото на X ребро, по linea paravertebralis - на нивото на XI гръден прешлен.

При максимално вдъхновение долната граница отпред се спуска по linea parasternalis до VII ребро, а отзад по linea paravertebralis до XII ребро.

Долната граница на левия бял дроб е разположена по-ниско (1,5–2 cm).

Интерлобарните фисури се проектират върху гръдния кош, както следва:

1. Fissura interlobaris - междулобарна фисура - на десния и левия бял дроб се проектира върху предната гръдна стена по един и същи начин. Линията на проекцията обгражда гръдния кош от спинозния процес на третия гръден прешлен отзад до мястото на закрепване на шестия гръден прешлен към гръдната кост.

2. Fissura interlobaris accessoria - допълнителна интерлобарна фисура - се проектира под формата на перпендикуляр, спуснат от средната аксиларна линия по IV ребро до гръдната кост.

По този начин, предният (в старата терминология, среден) лоб

на десния бял дроб се намира между описаните празнини, т.е. между IV и VI ребра вдясно.

Трахея. Трахеята, трахеята или трахеята е дълга цилиндрична тръба, простираща се от нивото на VII шиен прешлен на шията, докато се раздели на десен и ляв бронх в гръдната кухина. Състои се от 18–20 трахеални хрущяла с форма на подкова, cartilagines tracheae. Те са покрити отзад от пръстеновидни връзки, ligamenta annularia. Тези връзки заедно образуват мембранната стена на трахеята, paries membranaceus tracheae.

Долу, на нивото на IV–V гръден прешлен, трахеята се разделя на десен и ляв бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Мястото, където трахеята се разделя, се нарича трахеална бифуркация, bifurcatio tracheae.

Първоначалната част на трахеята е разположена на шията, така че трахеята е разделена на две части: цервикална, pars cervicalis, и гръдна, pars thoracalis.

Ориз. 93. Връзки на трахеята с околните органи

1 – n. рецидивиращ; 2 – n. вагус; 3 – а. carotis communis sinistra; 4 – а. субклавия синистра; 5 – а. анонимен; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.

Гръдната част на трахеята е заобиколена от следните органи: хранопроводът е в съседство с него; отпред - на нивото на IV гръден прешлен, непосредствено над бифуркацията на трахеята, аортната дъга е в съседство с него. В този случай безименната артерия, излизаща от аортата, a. anonyma, покрива десния полукръг на трахеята отпред и върви косо нагоре и надясно; тимусната жлеза е в съседство с предната повърхност на трахеята над аортната дъга; вдясно - близо до трахеята лежи блуждаещият нерв; отляво е левият рецидивиращ нерв, а отгоре е лявата обща каротидна артерия (фиг. 93).

Трахеята с нейните главни бронхи е конвенционалната граница между предния и задния медиастинум.

Бифуркация на трахеята. Разделянето на трахеята на бронхи (bifurcatio tracheae) се извършва на нивото на IV-V гръден прешлен. Предният дял съответства на нивото на второто ребро.

Десният бронх, bronchus dexter, е по-широк и по-къс от левия; състои се от 6–8 хрущялни полупръстена и достига среден диаметър 2 cm.

Левият бронх е по-тесен и по-дълъг; състои се от 9–12 хрущяла. Средният диаметър е 1,2 cm (M. O. Fridlyand).

Вече подчертахме, че в десния бронх, разположен под по-малък ъгъл, чуждите тела засядат по-често, отколкото в левия.

При разделяне на бронхи трахеята образува три ъгъла - десен, ляв и долен трахеобронхиален ъгъл.

Корен на белия дроб. Коренът на белия дроб включва бронх, белодробна артерия, две белодробни вени, бронхиални артерии и вени, лимфни съдове и нерви.

Отдясно, отгоре надолу, лежат: bronchus dexter - десен бронх; ramus dexter a. pulmonalis – десен клон на белодробната артерия; vv. pulmonales - белодробни вени.

Над всичко вляво е: ramus sinister a. pulmonalis – ляв клон на белодробната артерия; отдолу – bronchus sinister – ляв бронх; още по-ниско – vv. pulmonales - белодробни вени (анатомичен код за десен бял дроб - Бавария; за ляв бял дроб - азбучен ред - A, B, C).

Десният корен на белия дроб се огъва отзад напред от азигосната вена, v. azygos, ляво - отпред назад - от аортната дъга.

Инервация на белите дробове. Вегетативните нерви на белите дробове изхождат от симпатиковия граничен ствол - симпатикова инервация на белите дробове и от вагусните нерви - парасимпатикова инервация.

Симпатиковите клонове произлизат от двата долни цервикални клона. ганглии и пет горни гръдни.

От п. vagus, клон се разклонява в белите дробове на мястото, където вагусните нерви пресичат корена на белия дроб. И двата нерва отиват в белодробната тъкан, придружаваща бронхите, и образуват два автономни белодробни плексуса, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Кръвоснабдяването на белодробната тъкан се осъществява чрез бронхиалните артерии, аа. bronchiales, наброяващи от два до четири, най-често два леви и един десен. Тези съдове се отклоняват от предната периферия на гръдната аорта на нивото на третите интеркостални артерии и по протежение на бронхите отиват до хилуса на белите дробове. Бронхиалните артерии кръвоснабдяват бронхите, белодробната тъкан и перибронхиалните лимфни възли, които в голям брой придружават бронхите. В допълнение, белодробната тъкан се подхранва от окислената кръвна система на vv източниците. пулмоналес. В бронхиолите и алвеолите има тънки анастомози между аа системата. bronchiales и vv системата. pulmonales, освен това белият дроб съдържа дебелостенни съдове, наречени vasa derivatoria, които са анастомозни съдове като артериоли и аа клонове с голям диаметър, разположени между системите. pulmonales et a. бронхиални. В експеримента, при инжектиране на суспензия от труп аа. bronchiales се излива през кръстосаните главни клонове на a. pulmonalis, а когато се инжектира в лумена на последния, мастилото се излива през aa. бронхиални. В клиниката, както при бронхиектазии, така и при рак на белия дроб, където в някои случаи се извършва лигиране на a. pulmonalis, белият дроб се свива, но гангрена, като правило, не възниква. При патологични състояния се образуват обширни сраствания между висцералната и париеталната плевра, а в срастванията много заобиколни артериални пътища от vasa vasorum aortae descendentis, aa, отиват към белия дроб. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. субклавия, аа. pericardiacophrenicae.

По този начин белият дроб има кръгово кръвообращение при патологични условия както поради собствените си съдове, така и поради всички париетални съдове, които хранят париеталната плевра, поради което при патологични условия се образуват сраствания с висцералната плевра и белодробната тъкан.

Втората група съдове е свързана с дихателната функция. Това включва белодробната артерия a. pulmonalis, излизащ от дясната камера и образуващ ствол с дължина 3–4 см. Белодробната артерия е разделена на десни и леви клонове, ramus dexter ramus sinister, всеки от които на свой ред е разделен на лобарни клонове. Белодробните артерии пренасят венозна кръв от сърцето към белия дроб. Изтичането на артериална кръв от капилярната мрежа става през белодробните вени, vv. pulmonales, които покриват бронха отпред в хилуса на белите дробове.

Изтичането на венозна кръв от белодробната тъкан става през предните бронхиални вени, vv. bronchiales anteriores, в системата на безименните вени, vv. anonymae и по протежение на задните бронхиални вени, vv. bronchiales posteriores във вена azygos.

Лимфен дренаж. Лимфните съдове на белите дробове, vasa lymphatica pulmonum, се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните съдове образуват гъста мрежа под висцералния слой на плеврата. Дълбоките лимфни съдове следват от алвеолите и придружават клоните на белодробните вени. По протежение на началните клонове на белодробните вени те образуват множество белодробни лимфни възли, 1-di pulmonales. Освен това, следвайки бронхите, те образуват множество бронхиални лимфни възли, 1-di bronchiales. Преминавайки корена на белия дроб, лимфните съдове се изливат в системата от бронхопулмонални лимфни възли, 1-di bronchopulmonales, които представляват първата бариера по пътя на лимфата от белия дроб. По-горе, лимфните съдове навлизат в долните трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales inferiores, след това, следвайки нагоре, лимфата преминава през горните десни и леви трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. По-нагоре лимфните съдове преминават последната бариера - десните и левите трахеални лимфни възли, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Оттук лимфата вече напуска гръдната кухина и се излива в дълбоките долни цервикални лимфни възли, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).

Оперативни достъпи

А. Достъп до различни части на белите дробове по време на торакопластика

1. Разрез по Friedrich-Brauer за пълна екстраплеврална торакопластика; минава от спинозния процес на II гръден прешлен надолу по linea paravertebralis по протежение на дългите мускули на гърба до IX гръден прешлен, след което се извива отпред, пресичайки аксиларните линии.

2. Достъп за предно-горна торакопластика по Н. В. Антелава; правят се два разреза: първият - в супраклавикуларната ямка успоредно на ключицата, последван от френикоалкохолизация, скаленотомия и захапване на трите горни ребра в гръбначната област; вторият разрез (след 10-12 дни) е дъгообразен от предния ръб на аксиларната ямка по протежение на задния ръб на големия гръден мускул, обикаляйки млечната жлеза (пълно отстраняване на горните три ребра и отстраняване на стерналните части на IV, V и VI ребра за 6–8 cm).

3. Достъпът до върха на белия дроб по Coffey-Antelava се осъществява през надключичната ямка. Разрезът се прави по ъглополовящата на ъгъла между ключицата и стерноклеидомастилния мускул. След кръстосване между лигатурите v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздалечава мастната тъкан с лимфните възли, избутва я нагоре a. transversa colli и надолу a. transversa scapulae и извършват френикохолизация, скаленотомия, резекция на трите горни ребра и екстрафасциална апиколиза, т.е. освобождаване на плевралния купол от сраствания. Целта на операцията е да предизвика колапс и обездвижване на апикалните кухини.

4. Подходът за субскапуларна паравертебрална субпериостална торакопластика по Brouwer включва два разреза: първият разрез е от II торакален прешлен надолу паравертебрално, а вторият разрез е успореден на ръба на гръдната кост, също във вертикална посока. Операцията се извършва на два етапа. Първият момент: резекция на II–V ребра и вторият момент – резекция на първо ребро с разрез по трапецовидния мускул (извършва се 2 седмици след първата операция).

5. Достъпът за задно-горна торакопластика се извършва чрез разрез, направен вертикално в средата на разстоянието между спинозните процеси и гръбначния ръб на лопатката от нивото на нейния гръбначен стълб и извит под ъгъла на лопатката отпред към задната аксиларна линия. В този случай трапецовидният мускул е частично пресечен, а по-дълбоко - ромбовидните мускули и latissimus dorsi мускул (най-често се отстраняват горните седем ребра; размерът на отстранените области се увеличава постепенно, като се върви отгоре надолу, като се започне от 5 до 16 см).

Б. Достъп до корена на белия дроб

1. Достъпът до вената на горния лоб според Л. К. Богуш с цел лигиране се извършва чрез напречен разрез с дължина 9–11 cm от средата на гръдната кост над третото ребро вдясно (за десния бял дроб) и над второто ребро вляво (за левия бял дроб); Големият гръден мускул се раздалечава по влакната.

2. Достъпът за лигиране на белодробната артерия по Бакулев-Углов се извършва чрез същите разрези, както в предишния случай. Лигирането на основните клонове на белодробната артерия се извършва при бронхиектазии като предварителна стъпка преди пневмонектомия и като самостоятелна операция.

Б. Подходи за лобектомия и пневмонектомия

В момента се използват два подхода за отстраняване на белия дроб или неговия лоб - постеролатерален и антеролатерален. Повечето хирурзи предпочитат постеролатерален разрез, тъй като създава по-свободен достъп до органа. Някои хирурзи използват антеролатералния достъп, въз основа на факта, че анатомичните елементи на белодробния корен са по-добре изложени отпред с този подход.

1. Задностраничният достъп по N.V. Antelava се извършва с напречен разрез по VI ребро. Последният се премахва навсякъде. Освен това се извършва резекция на малки участъци от 5-то и 7-мо ребро в близост до гръбначния стълб, за да се разделят настрани и да се създаде широк достъп до органа. Париеталната плевра също се отваря по VI ребро.

2. Предно-страничният достъп според A. N. Bakulev се извършва с ъглов разрез, водещ от стерноклавикуларната става надолу парастернално, след това под ъгъл навън под млечната жлеза до задната аксиларна линия. Пресичат се меките тъкани и се резецират 3-то и 4-то ребро. Мускулната клапа се обръща навън, след което се отваря париеталният слой на плеврата.

ПЕРИКАРД.

Сред трите затворени серозни торбички на целомичната телесна кухина е сърдечната торбичка или перикарда, перикарда. В основата на сърцето тази торба се увива около сърцето и се превръща в епикард, епикард, мембрана, прикрепена към сърдечния мускул. Между тези два листа е кухината на сърдечната торбичка, cavum pericardii, която винаги съдържа малко количество течност, която овлажнява вътрешните повърхности на серозните листа на сърдечната торбичка (фиг. 95). По този начин перикардът е париетален слой на сърдечната торбичка, а епикардът е спланхничен слой. Течността в кухината на сърдечната торбичка се нарича перикардна течност, liquor pericardii. При патологични състояния (с туберкулоза, ревматизъм, стрептостафилококова инфекция, с пневмококова инфекция или в резултат на нараняване) количеството течност под формата на ексудат се увеличава значително и варира от 0,25 до 3 литра (Ю. Ю. Джанелидзе).

При голямо натрупване на течност възникват сериозни нарушения в цикъла на сърдечния ритъм, тъй като сърдечната диастола се затруднява.

Кухината на сърдечната торбичка има конусовидна форма. Основата на този конус, неговата диафрагмена повърхност, fades diaphragmatica, е разположена отдолу и е прикрепена към сухожилната част на диафрагмата. Върхът, постепенно стесняващ се нагоре, обгражда началния участък на аортата.

Различават се следните части на сърдечната торбичка.

1) Pars sternocostalis pericardii - стернокосталната част на сърдечната торбичка - е насочена напред и в съседство с долната част на тялото на гръдната кост, както и с вътрешните участъци на четвъртото и петото междуребрие.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - дясната и лявата медиастинална част на сърдечната торбичка - разположени са отстрани на сърцето и граничат с медиастиналните части на плеврата. Диафрагмалните нерви, nn, лежат върху тези участъци на перикарда. phrenici и перикардно-торакални съдове, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii - вертебралната част на сърдечната торбичка - се насочва назад към гръбначния стълб. Задната повърхност на гръбначния отдел на сърдечната торбичка е границата между предния и задния медиастинум. В съседство с него са хранопроводът, азигосната вена, гръдният канал и гръдната аорта. Хранопроводът, докосващ гръбначната част на сърдечната торбичка, оставя отпечатъци върху повърхността му.

4) Pars diaphragmatica - гръдно-коремната повърхност на сърдечната торбичка - е здраво прикрепена към центъра на сухожилията и частично към мускулната част на диафрагмата.

Париеталният лист на сърдечната торбичка в основата на сърцето, в рамките на големите си съдове, образува инфлексна линия и преминава във вътрешния, висцерален лист на сърдечната торбичка, епикарда. Това листо здраво прилепва към сърдечния мускул. Първоначалните участъци на възходящата аорта и белодробната артерия са покрити с висцерален слой на перикарда и изпъкват в кухината на сърдечната торбичка. Това е от голямо практическо значение, тъй като в момента, в случай на дифузни гнойни лезии на белия дроб, в случай на бронхиектазия, се извършва лигиране на основния клон на белодробната артерия. Въз основа на описаните анатомични условия такова лигиране може да се извърши както интраперикардно, така и екстраперикардно. В първия случай се лигира проксималният сегмент на съда, във втория - дисталният.

Лигирането на основния клон на белодробната артерия понастоящем се извършва като предварителна стъпка преди пневмонектомия или като независима операция, след която често не е необходимо да се отстранява белият дроб.

На места, където един лист се огъва в друг, се образуват добре дефинирани вдлъбнатини - еверсия. Има четири инверсии: предно-горна, задно-горна, предно-горна и задно-долна.

При патологични състояния, натрупването на течност поради гравитацията възниква в долната извивка на сърдечната торбичка.

От описаните пет секции на сърдечната торбичка, pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii има най-голямо практическо значение, тъй като през тези секции на торбичката се правят пробиви за отстраняване на патологичния излив.

Сърдечната торба е укрепена в своята позиция: 1) Диафрагмалната повърхност на сърдечната торба е здраво слята със сухожилната част на диафрагмата. Тук се образува така нареченото сърдечно легло.

2) Сърдечната торбичка в горната част е прикрепена към аортата, белодробната артерия и горната празна вена.

3) Специален лигаментен апарат участва в укрепването на торбата:

а) lig. sternocardiacum superius - горна стернална връзка - простира се от манубриума на гръдната кост до сърдечната торбичка;

б) lig. sternocardiacus inferius - долната стернална връзка - се простира между задната повърхност на мечовидния процес и предната повърхност на сърдечната торбичка.

Кръвоснабдяване. Кръвоснабдяването на сърдечната торбичка се осъществява от следните съдове.

1. A. pericardiacophrenica – перикардиофренна артерия – представлява клон на a. mammaria interna, придружава n. phrenicus и клонове в сърдечната торбичка и диафрагмата, кръвоснабдяващи нейните странични и предни страни.

2. Rami pericardiaci - перикардни клонове - излизат директно от гръдната аорта и кръвоснабдяват задната стена на сърдечната торбичка.

Венозният отток се осъществява през перикардните вени, vv. pericardiacae, директно в системата на горната празна вена.

Инервация. Инервацията на сърдечната торбичка се осъществява от клонове от блуждаещия и лифрагмалния нерв, както и от симпатикови клонове, излизащи от сърдечните плексуси.

Лимфни дренажи. Изтичането на лимфа от сърдечната торбичка се извършва главно в две посоки: напред - в стерналните лимфни възли 1-di sternales, както и в предните медиастинални лимфни възли, 1-di mediastinales anteriores и обратно - в задния медиастинален лимфни възли 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales - стернални лимфни възли - разположени са отстрани на гръдната кост по протежение на vasa mammaria interna.

В тях се вливат лимфни съдове от млечната жлеза, предния перикард и междуребрените пространства.

2) L-di mediastinales anteriores - предни медиастинални лимфни възли - лежат на предната повърхност на аортната дъга. Оттук лимфата се насочва по vasa lymphatica mediastinalia anteriora към truncus mammarius от двете страни.

3) L-di phrenici anteriores - предни диафрагмени лимфни възли - под това наименование се разграничават предните медиастинални лимфни възли, разположени на диафрагмата на нивото на мечовидния израстък.

4) L-di mediastinales posteriores - задните медиастинални лимфни възли - се делят на горни, разположени на хранопровода и трахеята, и долни - наддиафрагмални, разположени в задната част на диафрагмата над горната й повърхност. Лимфата тече тук от задната стена на перикарда.

Лимфните съдове от първите три групи - стернална, предна медиастинална и предна диафрагмална - се вливат по truncus mammarius отляво в ductus thoracicus, а отдясно в ductus lymphaticus dexter.

Лимфните съдове от задните медиастинални възли се вливат в truncus bronchomediastinalis, по който лимфата отляво достига до гръдния канал, а отдясно - до десния лимфен канал.

Пункции

От многото предложени методи за пробиване на перикарда с цел отстраняване на течност от кухината на сърдечната торбичка, следните са най-добрите.

1) Метод на Марфан - пункцията се извършва под остър ъгъл на върха на мечовидния процес. В този случай иглата прониква в долната повърхност на перикарда. Плевралните листове не се пробиват с този метод. Няма опасност от нараняване на сърцето от игла, тъй като при значителен излив сърцето „плува“ нагоре.

2) Метод на Larrey - пункцията се прави в ъгъла между мечовидния израстък и седмия ребрен хрущял. Както в предишния случай, иглата тук прониква в долната повърхност на перикарда.

Други методи се считат за опасни поради възможността от нараняване на особено чувствителни рефлексогенни зони на перикарда, като: метод на Шапошников - пункция отдясно на ръба на гръдната кост в третото междуребрие, А. Г. Войнич-Сяноженцки - отдясно в пето-шесто междуребрие, Н. И. Пирогов - в четвърто междуребрие вляво и т.н. не трябва да се препоръчва.

ТОПОГРАФИЯ НА СЪРЦЕТО.

Кръвоносната система включва сърцето, кръвоносните съдове и доста сложен нервен апарат, който регулира всички дейности на сърдечно-съдовата система.

Сърцето е основният двигател на кръвообращението, чиято задача е да изпомпва кръв през съдовете. Артериалните и венозните съдове от мускулен тип са от голямо спомагателно значение, като техните активни контракции насърчават по-нататъшното движение на кръвта през съдовете. В този аспект цялата съдова система се разглежда от много автори като "периферно сърце".

Морфологично и функционално сърцето се разделя на две половини: дясната - венозно сърце и лявата - артериално сърце.

Холотопия. Сърцето се намира предимно в лявата половина на гръдния кош в предния медиастинум. Отстрани е ограничен от слоевете на медиастиналната плевра. Само приблизително 1/3 от сърцето е разположено вдясно от средната линия и се простира в дясната половина на гръдния кош.

форма. Формата на сърцето е близка до сплескан конус. Разграничава основата на сърцето, basis cordis, част, закръглена надолу - върха на сърцето, apex cordis, и две повърхности: долната, съседна на диафрагмата - диафрагмалната повърхност, избледнява diaphragmatica и предната горна, разположен зад гръдната кост и ребрата, стернокосталната повърхност, избледнява sternocostalis.

Предсърдията са отделени от външната страна от вентрикулите чрез напречно преминаващ коронарен жлеб, sulcus coronarius, в който лежи венозен синус със същото име, sinus coronarius cordis. Предният надлъжен жлеб, sulcus longitudinalis anterior, разделя лявата камера от дясната. Отзад е съответният заден жлеб, sulcus longitudinalis posterior.

Вариации в морфологията. Нормално функциониращото сърце, в зависимост от размера си, има четири варианта на форма:

1. Широко и късо сърце, чийто напречен размер е по-голям от дължината.

2. Тясно и дълго сърце, чиято дължина е по-голяма от диаметъра му.

3. Сърце на капка - дължината на сърцето е много по-голяма от диаметъра му.

4. Обичайната сърцевидна форма, при която дължината се доближава до напречния размер.

Размери. Дължината на сърцето от основата до върха му е 12–13 см. Диаметърът достига 9–10 см. Предно-задният размер е 6–7 см.

Тегло. Теглото на сърцето при новородени е 23–27 г. При възрастни сърцето тежи средно: при мъжете - 297 g, при жените 220 g (на възраст от 20 до 30 години).

Позиция. Сърцето се намира зад долната половина на гръдната кост в долната интерплеврална област, area interpleurica inferior.

В тази област, както вече беше посочено, се образува триъгълно пространство с различни размери, непокрито от плеврата и известно като защитен триъгълник на Войнич-Сяноженцки.

Трябва да се подчертае, че положението на сърцето се променя в зависимост от положението на тялото, дихателните движения, фазите на сърдечната дейност и възрастта. Когато тялото е разположено от лявата страна, сърцето се измества наляво, докато апикалният импулс се движи навън. При навеждане напред сърцето е по-близо до гръдната стена.

Зад горната половина на гръдната кост се намират големите съдове на сърцето.

Вариации на позицията. Въз основа на рентгенови изследвания вече са доказани три основни вариации в позицията на сърцето: вертикална, хоризонтална и наклонена или диагонална. Тези вариации в позицията са свързани с конституционалните характеристики на тялото. При хората с широко тяло по-често се наблюдава хоризонтално положение на сърцето, докато при хора с тесно тяло сърцето заема вертикално положение. При хората с междинна конституция сърцето е разположено в наклонена посока.

Проекция на сърцето. Сърцето се проектира върху предната гръдна стена, както следва: горната граница минава по хрущялите на третото ребро. Долната граница минава малко наклонено от мястото на закрепване на хрущяла на 5-то ребро през основата на мечовидния процес до петото междуребрие от лявата страна.

Дясната граница, преминаваща отгоре надолу, започва под горния ръб на третото ребро на 1,5–2 cm навън от ръба на гръдната кост, след което продължава с леко изпъкнала линия до мястото на закрепване на хрущяла на дясната пета ребро към гръдната кост.

Лявата граница преминава като изпъкнала външна линия в горната част на 3–3,5 cm навън от ръба на гръдната кост и в долната част на 1,5 cm навътре от средноключичната линия.

Апикалният импулс на сърцето се усеща в петото ляво междуребрие.

Проекция на сърдечните отвори. 1) Ostium venosum sinistrum - ляв венозен отвор - намира се вляво в третото междуребрие близо до гръдната кост.На върха на сърцето се чува работата на бикуспидалната клапа.

2) Ostium venosum dextrum - десният венозен отвор - проектира се в наклонена посока зад долната трета на тялото на гръдната кост. Звукът от затръшването на трикуспидалната клапа се чува в четвъртото междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост.

3) Ostium arteriosum sinistrum - левият артериален или аортен отвор - лежи зад гръдната кост на нивото на хрущяла на третото ребро. Аортните шумове се чуват във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост.

4) Ostium arteriosum dextrum - десният артериален отвор или отвор на белодробната артерия - също се намира на нивото на хрущяла на третото ребро, но вляво - в левия ръб на гръдната кост. Звуците от затръшването на полулунните клапи на белодробната артерия се чуват във второто междуребрие вляво на ръба на гръдната кост.

Сърцето се укрепва в позицията си. 1. Отдолу се поддържа от диафрагмата - това се наблюдава особено при т. нар. легнало сърце.

2. Сърцето е „окачено“ на големите си съдове - аортата, белодробната артерия и горната празна вена. Тази точка е от първостепенно значение при така нареченото висящо сърце.

3. Равномерният натиск върху сърцето от белите дробове е от известно значение, поради което сърцето е донякъде компресирано отстрани, което до известна степен го предпазва от спускане надолу.

Скелетотопия. Сърцето се намира зад гръдната кост и се простира от II до VI ребра. Някои от неговите анатомични образувания имат следната скелетотопия.

1) Auricula dextra - дясно ухо - намира се зад второто, междуребрие вдясно, близо до гръдната кост.

2) Atrium dextrum - дясното предсърдие - намира се вдясно от linea mediana anterior между третия пети ребрен хрущял, като 1/3 от него лежи зад гръдната кост и 2/3 зад десния ребрен хрущял.

3) Ventriculus dexter - дясната камера - лежи между третия ребрен хрущял и мечовидния израстък, като дясната 1/3 от него лежи зад гръдната кост, а лявата 2/3 зад левия ребрен хрущял.

4) Auricula sinistra - ляво ухо - намира се зад третия ляв ребрен хрущял близо до гръдната кост.

5) Atrium sinistrum ляво предсърдие – насочено назад, поради което не се проектира върху предната гръдна стена. Нивото на лявото предсърдие съответства на втория ребрен хрущял и второто междуребрие вляво.

Ориз. 94. органигръден кошкухини.

1 -. v. анонимна синистра; 2 – а. carotis communis sinistra; 3 – n. вагус; 4 – v. субклавия; 5 – перикард; 6 – кор; 7 – диафрагма.

6) Ventriculus sinister - лявата камера - под формата на тясна ивица се проектира върху предната гръдна стена навън от. гръдна кост от второто междуребрие до хрущяла на четвъртото ребро вляво.

Синтопия на сърцето. Сърцето е в следната връзка с околните органи (фиг. 94, 95).

Отпред тя е покрита в различна степен от слоеве на медиастиналната плевра.

Най-често външните части на сърцето от двете страни са покрити от белите дробове, запълвайки предните костомедиални синуси. Поради това, когато най-външните части на сърцето са наранени отпред, може да се увреди и белодробният паренхим. Ако раната съответства на ръба на гръдната кост, обикновено се уврежда плеврата, което води до развитие на пневмоторакс. И накрая, ако нараняването отговаря на триъгълника за безопасност, то не е придружено от пневмоторакс.

Ориз. 95. органигръден кошкухини.

1 – а. carotis communis dextra; 2 – v. jugularis interims; 3 – v. jugularis externus; 4 – aorta ascendens; 5 – а. пулмоналис; 6 – v. cava superior; 7 – кор.

По този начин е възможно да се разграничат три надлъжни зони отстрани на linea sternalis - външната, в която са увредени плеврата, белите дробове и сърцето, средната, където са увредени плеврата и сърцето, и вътрешната, където едно сърце е наранено.

Отзад, според местоположението на гръбначния стълб, органите на задния медиастинум са в съседство със сърцето: хранопровода с блуждаещите нерви, гръдната аорта, отдясно - азигосната вена, отляво - полуциганската вена и в азиго-аортния жлеб, sulcus azygoaortalis, - гръдния канал, ductus thoracicus.

Париеталните слоеве на медиастиналната плевра са съседни на сърцето отстрани, а зад тях са белите дробове, покрити с висцерална плевра.

Големите съдове влизат или излизат от сърцето отгоре. В предната част тимусната жлеза, glandula thymus, също е в съседство с нея, при възрастни - нейните останки.

Ориз. 96. Органи на гръдната кухина.

1 – n. вагус; 2 – n. френикус; 3 – а. каротис; 4 – n. ларингеус инфериорен; S–v. анонимна синистра; c – arcus aortae; 1 – плеврата; 8 – перикард; 9 – v. анонимен dextra; 10 – ключица; 11 – n, вагус.

Отдолу сърцето е разположено на предния лист на центъра на сухожилията на диафрагмата folium anterius diaphragmatis (фиг. 96).

Кръвоснабдяване. Системата от коронарни артерии и венозни съдове на сърцето образуват третия кръг на кръвообращението при човека.

Поради почти пълната липса на анастомози със съдовете на системното и белодробното кръвообращение, артериосклеротичните промени в съдовете на сърцето, например от възрастов характер, водят до много устойчиви и често необратими нарушения в храненето на сърдечен мускул.

Различават се следните съдове на сърцето:

1. A. coronaria cordis dextra - дясната коронарна артерия на сърцето - започва от съответния десен аортен синус, sinus aortae (Valsalvae), лежи в жлеба между артериалния конус, conus arteriosus и дясното ухо. Артерията се движи в кръгова посока, разположена между дясното предсърдие и дясната камера. По пътя си тя се среща и анастомозира с основния ствол на лявата коронарна артерия.

На задната повърхност на сърцето, задният низходящ клон, ramus descendens posterior, се отклонява от дясната коронарна артерия, която лежи в задния надлъжен жлеб, sulcus longitudinalis posterior.

Ориз. 97. Клонове на коронарните артерии. Съдове от всички поръчки, с изключение на

капиляри.

2. A. coronaria cordis sinistra - лявата коронарна артерия на сърцето - произхожда от левия аортен синус между белодробната артерия и лявото ухо и скоро се разделя на двата си крайни клона: ramus circumflexus - околният клон - преминава в атриовентрикуларния жлеб и анастомози с дясната коронарна артерия на сърцето; ramus descendens anterior - преден низходящ клон - лежи в предния надлъжен жлеб, sulcus longitudinalis anterior.

Тежката клинична картина, възникваща при увреждане на съдовете на третия кръг на кръвообращението, поставя задачата на съвременната хирургия да създаде условия за развитие на кръгови съдови пътища от системната кръвоносна система. Предварителните експериментални проучвания върху животни в тази посока със зашиване на големия оментум към епикарда (оментопексия) с прилагане на фенестрации върху перикарда (перикардна фенестрация) ни позволяват да очакваме по-нататъшни благоприятни резултати от тези интервенции, които в момента се проучват в клиники ( Б. В. Огнев, 1952).

Венозният излив от сърцето се осъществява през малки вени в голямата вена на сърцето, v. magna cordis, който, разширявайки се, се превръща в голям съд - коронарен синус на сърцето, sinus coronarius cordis; последният се отваря в дясното предсърдие.

Ориз. 98. Перикардни съдове.

Периферентни съдове на третия кръг на кръвообращението. Третият кръг на кръвообращението включва аа. coronariae, dextra et sinistra и в някои случаи има a. coronaria tertia (фиг. 97 и 98).

При запушване на една от тези артерии, както в експериментални, така и в клинични условия, много бързо настъпва смърт от исхемия на голяма част от сърдечния мускул. При изключване на отделни клонове на aa. coronariae е особено опасно е пълното спиране на цялата rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Пълното изключване на всяка от тези артерии води до нарушаване на храненето на сърдечните проводящи пътища - снопа His, възлите на Aschoff-Tawar и Kiss-Fluck. Изключването на клонове от втори ред не винаги води до смърт, което зависи от зоната на изключване, а изключването на клонове от трети ред е по-малко опасно. След всеки сърдечен инфаркт, независимо от редовите клонове, ако не настъпи смърт, винаги постепенно се образуват сърдечни аневризми в областта, където съдът е изключен. В този участък перикардът често расте върху епикарда и сърцето получава допълнително хранене от съдовете на перикарда (aa. pericardiacophrenicae - клон на aa. mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa също участват в кръговото кръвообращение на сърцето. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Лимфни дренажи. Лимфните съдове на сърцето се делят на повърхностни и дълбоки. Първите лежат под епикарда, вторите са разположени дълбоко в миокарда.

Лимфните потоци следват хода на коронарните артерии отдолу нагоре и се насочват към първата бариера - сърдечните лимфни възли, l-di cardiaci, разположени на предната или страничната повърхност на възходящата аорта. Оттук лимфата по предните медиастинални съдове, vasa mediastinalia anteriora, навлиза в truncus mammarius от двете страни.

Инервация. Прави се разлика между екстракардиална и интракардиална инервация. Първият включва доставка на парасимпатикови влакна към блуждаещия нерв, както и симпатикови клонове от сърдечните нерви от системата на граничния симпатиков ствол; вторият - специални устройства за нервни възли.

Парасимпатикова инервация:

1) Kami cardiaci superiores - горните сърдечни клонове - се отклоняват от цервикалната част на блуждаещия нерв и отиват към сърцето.

2) Kami cardiaci inferiores - долни сърдечни клонове - се отклоняват от блуждаещия нерв над бифуркацията на трахеята.

3) N. depressor – тръгва от блуждаещия нерв и навлиза в сърцето, чиято дейност се забавя.

4) "Укрепващ" нерв на Павлов - увеличава силата на сърдечните контракции.

Симпатикова инервация:

1. N. cardiacus superior - горният сърдечен нерв - се отклонява от долния полюс на ganglion cervicale superius, по пътя анастомозира с клоните на блуждаещия нерв, горния ларингеален и рецидивиращ нерв и по-долу навлиза в сърдечния сплит.

2. N. cardiacus medius - средният сърдечен нерв - тръгва от ganglion cervicale media - и също навлиза в сърдечния плексус.

3. N. cardiacus inferior - долен сърдечен нерв - тръгва от долния цервикален, ganglion cervicale inferius, или от звездния ганглий, ganglion stellatum, и зад субклавиалната артерия се спуска към сърдечния плексус.

Влакната на симпатиковия и блуждаещия нерв в областта на сърцето участват в образуването на шестте сърдечни нервни плексуса.

1) и 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - преден сърдечен сплит (вдясно и вляво) - разположен върху големите съдове и предните части на вентрикулите на сърцето.

3) и 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - заден сърдечен сплит (вдясно и вляво) - лежи главно върху задната повърхност на вентрикулите.

5) и 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - предсърдни плексуси (дясно и ляво) - разположени в предсърдията.

Интракардиалните невромускулни устройства определят „автономността“ на сърцето. Тези сложни устройства включват възлите Kiss-Fluck, Aschoff-Tawar и снопа His, които са описани подробно в ръководствата по физиология.

Оперативни достъпи

1. Езикообразен разрез на Джанелидзе - извършва се дъгообразно по второто междуребрие, започвайки от средноключичната линия, след което следва средата на гръдната кост и отново се завива наляво на нивото на VI ляво ребро и по нея достига до предната аксиларна линия. След това III, IV, V и VI ребра се резецират заедно с периоста, лявата преходна плеврална гънка се премества внимателно наляво (и ако дясната преходна гънка се наслагва върху нея, последната се избутва надясно), след което се оголва перикарда. Екстраплеврален достъп.

Ориз. 99. Достъп до сърцето.

1А – езиковиден разрез на Джанелидзе; 1B – клапанна секция на Кохер; 2A – Rena трансторакален достъп. 2B – Т-образен разрез на Lefort.

2. Т-образен трансплеврален достъп Lefora – използва се при сърдечно увреждане с увреждане на плеврата с наличие на пневмоторакс. Разрезът се прави в средата на гръдната кост от нивото на второто ребро надолу до основата на мечовидния израстък. Прави се втори разрез по четвъртото междуребрие от посочения разрез до средноключичната линия вляво. След това ребрените хрущяли се пресичат наклонено при прикрепването им към гръдната кост. След това ребрата се отделят с тъпи куки (две - нагоре и две - надолу) и сърдечната риза се разкрива.

3. Разрез на листчето на Кохер - извършва се по третото ребро вляво хоризонтално до десния ръб на гръдната кост, след това по десния ръб на гръдната кост вертикално надолу и след това наляво по ръба на ребрената дъга. След това хрущялите на III, IV, V и VI ребра се пресичат косо при самата гръдна кост, а ребрата се чупят и се обръщат навън под формата на клапа. Освен това преходните плеврални гънки се изтласкват настрани и се разкрива „триъгълника на безопасността“.

4. Трансстернален достъп на Ren - осъществява се в средата на гръдната кост от нивото на второто ребро надолу до 1–2 cm под мечовидния израстък. Гръдната кост се разрязва надлъжно по средната линия, а на нивото на второто ребро се пресича напречно. Ръбовете на гръдната кост се раздалечават и се създава обширен и удобен достъп до сърцето. Преходните плеврални гънки се раздалечават, след което перикардът се разкрива.

ТОПОГРАФИЯ НА МЕДИАСТИНУМА

Пространството, затворено между вътрешните повърхности на белите дробове с плеврата, която ги покрива, се нарича медиастинум, медиастинум. Общият медиастинум, mediastinum commune, чрез конвенционалната фронтална равнина, преминаваща през корените на белия дроб (по трахеята и бронхите), е разделен на две части: преден медиастинум, преден медиастинум и заден медиастинум, заден медиастинум.

Предният медиастинум е с по-големи размери и заема приблизително 2/3 от дължината на общия медиастинум.

Предният медиастинум от своя страна се разделя на предно-горен и предно-долен медиастинум.

По същия начин задният медиастинум се разделя на задно-горен и задно-долен медиастинум.

Преден медиастинум

Предният медиастинум съдържа тимусната жлеза, сърцето с кръвоносните съдове, както и торако-абдоминалните нерви и съдове.

Тимус. Тимус или тимусна жлеза glandula тимус, лежи в горната интерплеврална област или поле на гуша, area interpleurica superior s. thymica, зад манубриума на гръдната кост. Достига пълно развитие при дете на 2-3 години, след което претърпява процес на обратно развитие.По време на разцвета си достига големи размери и обхваща не само органите на предния медиастинум, но и белите дробове.При децата, има розов цвят, при възрастни жлезистата тъкан е изложена на мастна дегенерация и придобива жълтеникав цвят.Често претърпява злокачествена дегенерация (тимом), поради което е обект на хирургични интервенции.

Отгоре, на известно разстояние от тимусната жлеза, е щитовидната жлеза; отдолу – предно-горна повърхност на сърдечната торбичка; отстрани граничи с медиастиналната плевра.

В обиколката на жлезата, в дебелината на мастната тъкан, по-отпред, има предни медиастинални лимфни възли, l-di mediastinales anteriores, в размер на 10-12. По време на патологични процеси тези лимфни възли често значително се увеличават по размер и притискат по-дълбоките вени. Възникналите значителни нарушения на кръвообращението в тези случаи изискват хирургична намеса.

При хиперфункция на тимусната жлеза в детска възраст възниква едно особено патологично състояние - status thymicolymphaticus.

Възходяща аорта. Aorta ascendens започва от лявата камера на сърцето на нивото на третото междуребрие. Той се намира зад гръдната кост и по размер е само малко по-нисък от него по ширина. Дължината му е 5–6 см. На нивото на втората дясна стернокостална става се обръща наляво и назад, преминавайки в аортната дъга, arcus aortae.

От трите големи съда в основата на сърцето, възходящата аорта е вторият по ред съд: вдясно от нея се намира v. cava superior и вляво – a. pulmonalis.

Така възходящата аорта лежи по средата между тези два съда.

Аортна дъга. Arcus aortae се изхвърля отпред назад през корена на левия бял дроб, върху който сякаш „седи възседнал“. Както споменахме, азигосната вена се простира отзад напред през корена на десния бял дроб.

Аортната дъга започва на нивото на втората стернокостална става и образува изпъкнала нагоре дъга, чиято горна част съответства на центъра на манубриума на гръдната кост. Той е заобиколен от следните образувания: в съседство с него е лявата безименна вена, v. anonyma sinistra, напречен синус на сърцето, sinus transversus pericardii, бифуркация на белодробната артерия, ляв рецидивиращ нерв n. recurrens sinister, и облитериран ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botalli).

Ориз. 101. Схема на местоположението на ductus botallus.

А – горна куха вена; Б – боталов канал: 1 – дясно ухо; 2 – аортна дъга; 3 – белодробна артерия; 4 – ляво ухо.

Артериален канал. Ductus arteriosus (Botalli) или боталният канал е анастомоза между аортната дъга и белодробната артерия, която е от голямо значение за маточното кръвообращение. При дете до 3-6 месеца живот обикновено се изпразва и се превръща в заличен артериален лигамент, lig. arteriosum (Botalli) (фиг. 101). Белодробна артерия. A. pulmonalis излиза от conus arteriosus на дясната камера. Намира се вляво от възходящата аорта. Началото му съответства на второто междуребрие вляво. Подобно на аортата, началният участък на белодробната артерия излиза в кухината на сърдечната торбичка. Това е от голямо практическо значение, тъй като позволява по време на гнойни процеси в белите дробове, например бронхиектазии, да се лигира основният клон на белодробната артерия през кухината на сърдечната торбичка. Такава превръзка сега често се извършва като предварителен етап преди пневмонектомия или като независима операция, тъй като след превръзката в повечето случаи има подобрение и често необходимостта от втория етап на операцията - отстраняване на белия дроб - изчезва (А. Н. Бакулев, Ф. Г. Углов).

Горна куха вена. V. cava superior се образува от сливането на две безименни вени на нивото на прикрепване на първия ребрен хрущял към гръдната кост. Представлява широк съд с дължина около 4–5 см. На нивото на третия ребрен хрущял се влива в дясното предсърдие. Долната му част излиза в кухината на сърдечната торбичка.

Поради силното си прикрепване към дясната медиастинална плевра, при нараняване на долната куха вена, стените й не колабират и това често води до въздушна емболия.

Долна празна вена. V. cava inferior пробива диафрагмата, преминавайки през отвора на долната вена кава или четириъгълен отвор, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и прониква в кухината на сърдечния сак. Тук може да се изследва след повдигане на сърцето за върха. Дължината на наддиафрагмалната част на долната празна вена достига 2–3 см. Над нея тя се влива в долната част на дясното предсърдие.

Белодробни вени. Vv. pulmonales, четири на брой, излизат по две от портите на всеки бял дроб и отиват в лявото предсърдие, в което се вливат. Десните белодробни вени са по-дълги от левите. Почти по цялата си дължина белодробните вени изпъкват в кухината на сърдечната торбичка.

Напречен синус. Sinus transversus pericardii е разположен в напречна посока между основата на сърцето и дъгата на аортата. Границите му: отпред - aorta ascendens и a. пулмоналис; отзад – v. cava superior; отгоре – arcus aortae; отдолу – основа cordis.

Напречният синус е от практическо значение при операции на сърцето в случай на нараняване. По време на такива операции през напречния синус се вкарва марлена салфетка и, внимателно издърпвайки я, сърцето се извежда отпред. Това донякъде смекчава кървенето от раната на сърцето и до известна степен я фиксира по време на зашиването.

Гръдни нерви и съдове. N. phrenicus - изхожда от цервикалния плексус, спуска се по предната повърхност на предния скален мускул и прониква през горния торакален отвор в гръдната кухина. Тук десният и левият тораковентрален нерв имат леко различна топография.

Десният торакоабдоминален нерв, лежащ до a.pericardiacophrenica, преминава между дясната медиастинална плевра и външната повърхност на горната празна вена.

Левият торакоперитонеален нерв, също придружен от a. pericardiacophrenica, прониква в гръдната кухина отпред на аортната дъга и лежи между хименалната торбичка.

И двата нерва преминават отпред на корена на белия дроб, поради което принадлежат към органите на предния медиастинум.

Гръдните нерви, заедно с придружаващите ги съдове, са запоени към страничната повърхност на сърдечната торбичка.

A. pericardiacophrenica – перикардно-торакална артерия – представлява клон на a. mammaria interna, както и мускулно-гръдната артерия, a. musculophrenica.

Вродени сърдечни дефекти

Във връзка с разширяването на хирургичните интервенции на сърцето, познаването на топографската анатомия на този орган при вродени дефекти, както и при увреждане на главните съдове, напускащи и вливащи се в него, е абсолютно необходимо.

Що се отнася до въпроса за аномалиите в местоположението на сърцето, трябва да се отбележи, че в ембрионалния стадий сърцето се премества от шията към гръдния кош. По време на движението може да има различни варианти за местоположението на сърцето, както по отношение на нивото на гръбначните сегменти в предно-задната посока, така и по отношение на средната равнина на гръдния кош. Сърцето може да заеме относително високо положение и главните съдове, които го напускат, както аортата, така и безименните вени, вливащи се в горната куха вена, могат да стоят на 1 или 2 cm над incisura juguli sterni. Тези данни, установени в момента от М. М. Полякова, правят практическия хирург предпазлив към трахеотомията и заболяванията на щитовидната жлеза. При по-ниско положение на сърцето тези кръвоносни съдове се намират зад гръдната кост. По отношение на средната равнина то може да бъде капковидно, наклонено и напречно, както в обичайното си лявостранно положение, така и в рядка аномалия, когато сърцето е разположено повече отдясно със situs inversus partialis или totalis. Ектопията на сърцето е много рядък вариант на местоположението му, зависещ или от забавяне на движението му, или от изключително дълъг път на движение надолу - дори до нивото на пъпа на коремната стена. Ектопията на сърцето в някои случаи се комбинира с недоразвитие на гръдната кост, диафрагмата и предната коремна стена. Обикновено всички аномалии на даден орган се комбинират, обикновено с редица аномалии на други органи (B.V. Ognev). Надлъжният дефект на костната част на гръдната кост, неправилно наричан в литературата разграбване на гръдната кост, се отнася до такива аномалии, когато две симетрично разположени надлъжни рудименти на този орган не се сливат в ембрионалния период. Такива случаи са описани и при възрастни (B.V. Ognev). Сърцето се придвижва в коремната кухина само когато вентралната или дорзалната миотома, от която се развива диафрагмата, е недоразвита. Чрез дефекти на последния в такива случаи органите на коремната кухина се преместват в гръдната кухина, най-често стомаха, далака, напречното дебело черво, тънките черва и много рядко дори бъбреците (Микулич). Преместването на сърцето в коремната кухина е изключително рядко, особено когато се намира в херниалния сак на пъпната херния.

Известно ни е едно наблюдение, когато дете е имало операция на пъпна херния и е имало сърце в херниалния сак (Клиника по детска хирургия на Ивановския държавен медицински институт). Очевидно е, че детето е имало ембрионална чревна евентрация поради незавършен процес на сливане на десния и левия миотом на предната коремна стена по нейната средна равнина.

По този начин сърцето по време на ектопия може да заема всяка позиция извън гръдния кош от долната част на шията, както и на всяко ниво на предната коремна стена в рамките на нейната празнина поради несливане на симетрични миотоми. Що се отнася до съдовете, доставящи кръв към сърдечния мускул, те (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) произлизат от началния участък на аортата. Три коронарни артерии са редки. Последният може да се отклони не само от аортата, но и от белодробната артерия, а хипоксемията възниква в тази част на сърцето, която се захранва от коронарната артерия, която се простира от белодробната артерия.

Вродените дупки в преградата на предсърдията и вентрикулите на сърцето са много чести. За 1000 трупа, според Е. Е. Николаева, дупка в атриумната преграда е открита в 29,8% от случаите. Размерът на отвора варира от няколко милиметра до 2 см или повече. Формата на отвора е променлива. Понякога може да бъде затворен от функционираща клапа, която има chorda tendinea и специален папиларен предсърден мускул. Вродена дупка в стената на вентрикулите се среща при приблизително 0,2% от хората (болест на Толочинов-Роджер). При липса на междупредсърдна и междукамерна преграда и двата атриовентрикуларни отвора се сливат в едно. При изследване на апарата на атриовентрикуларната клапа се оказва, че разделянето му на бикуспидални и трикуспидални клапи е чисто условно (Шушински). Понякога вентилът изглежда като единичен пръстен, а понякога прилича на множество клапани. Папиларните мускули могат да се простират във вентрикуларната кухина в една маса или всяка отделно (B.V. Ognev). Дефектът на предсърдната преграда със стесняване на бикуспидалната клапа - болестта на Lutembacher - се характеризира с хипоплазия на лявата камера, което се обяснява с факта, че лявата камера получава много малко кръв, тъй като последната навлиза в дясното предсърдие през широк дефект на предсърдната преграда . В такива случаи има излишък на кръв в дясната половина на сърцето и в белодробното кръвообращение.

При вродени дефекти на междупредсърдната преграда със стесняване на трикуспидалната клапа, дясната камера на сърцето е в рудиментарно състояние или напълно отсъства.

Стесняването на аортната или белодробната клапа е рядко. В аортата и трите клапи могат да бъдат монолитна куполообразна диафрагма, в центъра на която има отвор; стесняването на белодробната артерия обикновено се локализира близо до клапите.

При изследване на вариациите в големите съдове, напускащи сърцето, трябва да се отбележат аномалии в местоположението на аортата, белодробната артерия и вената кава. Аортата може да е близо до дясната камера и дори да излиза от нея. Белодробната артерия може да бъде разположена на върха на лявата камера, излизайки от кухината на последната. Аортата и белодробната артерия могат да възникнат от една конкретна камера. Тези аномалии в положението на главните съдове на сърцето обикновено са свързани с промяна в диаметрите им към стесняване на тези съдове или пълното им затваряне. Горната празна вена може да се намира и в областта на лявото предсърдие. Такива случаи са описани като vv. cava superior duplex (Д. Н. Федоров, А. И. Клапцова).

Отклонението на аортата от дясната камера с едновременно стесняване или атрезия на белодробната артерия, високо местоположение на отвора в интервентрикуларната преграда и хипертрофия на десния сърдечен мускул се нарича комбинирана аномалия "тетралогия на Fallot".

Болестта на Айзенменгер е своеобразна тетралогия на Фало. В този случай аортата излиза от дясната камера, белодробната артерия е нормално развита, има висок дефект на камерната преграда и хипертрофия на дясната камера.

В зависимост от местоположението на сърцето може да има различни варианти за разположение на аортата, белодробната артерия, аортната дъга и клоните, излизащи от нея. Най-честите варианти се наблюдават при произхода на магистралните съдове от аортната дъга.

Според наблюденията на М. М. Полякова, когато аортната дъга е разположена от дясната страна, тя се разпространява над десния бронх, докато може да се спусне по дясната страна на гръбначния стълб и над диафрагмата се приближава до средната равнина. Дясното разположение на аортата често се комбинира с инверсния синус на гръдните и коремните органи. Аортната дъга може да премине зад хранопровода и след това, след като се завърти от лявата страна на гръбначния стълб, тя се спуска надолу, заемайки почти средно положение на гръбначния стълб. При това разположение на аортната дъга лявата обща каротидна артерия или субклавиалната артерия, излизаща от нея, излиза от дясната половина на дъгата и отпред на трахеята или отзад на хранопровода пресича средната линия на гръбначния стълб. В такива случаи безименната артерия може да отсъства, в който случай четири съда излизат от аортната дъга. Ако има изразен lig. arteriosum между атипично разположената аорта и белодробната артерия, трахеята и хранопроводът са подложени на компресия. Когато дясната субклавиална артерия произхожда от лявата страна на аортната дъга (A. Ya. Kulinich), този съд може да отиде зад хранопровода, между хранопровода и трахеята или пред трахеята. След това преминава към десния горен крайник. Компресия на трахеята и хранопровода може да възникне и при двойна аортна дъга, при която аортата се разклонява в началния си участък. Единият му клон преминава пред трахеята, а другият - отзад на хранопровода. Тези клони, насочени наляво, се свързват отново. Предната дъга обикновено е по-тънка. Една от дъгите често е заличена и прилича на лигамент.

Дуктус боталус може да остане незатворен. Според N. Ya. Galkin боталният канал при деца е отворен при 24,1%, до навършване на един месец от живота той е отворен при всички деца; от 1 до 6 месеца се отваря в 39,7%, от 6 месеца до 1 година – в 8,9%, от 1 година до 10 години – в 2,7%. Върху труповете на починали деца над 10-годишна възраст и на 250 трупа на възрастни не е открит боталичен канал. Топографски, боталният канал при деца е разположен в предния медиастинум, като при 92,2% от труповете той е разположен в цялата преходна гънка на перикардната торбичка и само при 7,1% само малка част от него, съседна на белодробната артерия, е затворен в перикардната торбичка. Левият блуждаещ нерв с рецидивиращия нерв, простиращ се от него на това ниво, е в съседство с предната част на аортния дуктус боталус. При 80,2% от труповете каналът е бил цилиндричен, при 19,8% е конусообразен с основа на белодробната артерия. Аневризмалната му форма се среща в 7,7%. Топографски, антеролатералният полукръг на главния ствол на белодробната артерия, непосредствено в началото на левия й клон, трябва да се счита за постоянно място на произход на канала. Лигирането на дуктус боталус, извършено според показанията, е изпълнено с последствия поради слабо еластичните му стени и възможно пресичане с лигатура, последвано от кървене. Най-добрият метод за блокиране на ductus ductus трябва да се счита за прилагането на отделни копринени конци върху аортата и белодробната артерия на мястото на отворите на ductus botallus.

Когато аортният провлак е стеснен (коарктация на аортата), в зависимост от мястото на прехода на дъгата му в низходящата част, може да има различни вариации. При инфантилния тип стеснението може да се появи на няколко сантиметра. При възрастни мястото на стеснението се измерва в милиметри. Очевидно тези промени в аортата също са вродени. При това страдание цялата периферна съдова система обикновено е добре развита. В такива случаи

И двата аа са рязко увеличени в диаметър. subclaviae до размера на аортата. Всички клонове на аа са увеличени в диаметър. subclaviae, особено truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, - клоните на коремната стена, всички междуребрени и лумбални артерии, както и съдовете на гръбначния канал и дори гръбначния мозък, са рязко разширени. Вече описахме двойната горна куха вена по-горе; що се отнася до аномалията на долната куха вена, трябва да се отбележи, че тя също може да бъде двойна (B.V. Ognev), но преди точката на влизане в дясното предсърдие и двете се сливат в единичен монолитен багажник. Понякога има само лявата долна празна вена. Двете горни кухи вени протичат независимо една от друга от двете страни на тялото и пренасят кръв към дясното предсърдие. Понякога между тях има анастомози под формата на венозни плексуси. С развитието на лявата горна празна вена цялата венозна кръв от цялата горна половина на тялото навлиза в дясното предсърдие през разширения коронарен синус. Сравнително рядко една от двете празни вени, а понякога и двете, могат да се влеят в лявото предсърдие.

Когато се описват вариациите на белодробните вени, трябва да се отбележи, че тези вени навлизат в дясното предсърдие директно или с помощта на горната празна вена, долната празна вена или коронарния венозен синус.

Заден медиастинум

Задният медиастинум съдържа следните органи: гръдната аорта, азигосните и полуциганските вени (така наречените кардинални вени), гръдния канал, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите гранични стволове със спланхничните нерви, излизащи от тях .

Гръдна аорта. Aorta descendens е третият отдел на аортата. Тя е разделена на гръдна аорта и коремна аорта. Гръдната аорта, aorta thoracalis, е с дължина около 17 cm и се простира от IV до XII гръден прешлен. На нивото на XII гръден прешлен аортата преминава през аортния отвор на диафрагмата, hiatus aorticus, в ретроперитонеалното пространство. Гръдната аорта граничи отдясно с гръдния канал и азигосната вена, отляво с полу-гизигосната вена, отпред към нея се присъединяват сърдечната бурса и левия бронх, а отзад - гръбначния стълб.

Клоновете се простират от гръдната аорта до органите на гръдната кухина - splanchnic клонове, rami viscerales, и париетални клонове, rami parietales.

Париеталните клони включват 9-10 двойки междуребрени артерии, aa. междуребрие.

Вътрешните клонове включват:

1) Rami bronchiales - бронхиални разклонения - 2–4 на брой, по-често 3 кръвоснабдяват бронхите и белите дробове.

2) Rami oesophageae - езофагеални артерии - между 4-7 кръвоснабдяват стената на хранопровода.

3) Rami pericardiaci - разклонения на сърдечната торбичка - кръвоснабдяват задната й стена.

4) Rami mediastinales - медиастинални клонове - кръвоснабдяват лимфните възли и тъканта на задния медиастинум.

Кардинални вени. Кардиналните вени на хората включват азигосните и полуциганските вени.

Значителното разнообразие на кардиналните вени при хората се проявява главно: 1) в различния характер на сливането на азигосните и полуциганските вени, 2) в различното местоположение на венозните стволове по отношение на гръбначния стълб и 3) в увеличеният или намаленият брой на основните венозни стволове и техните клонове (фиг. 102).

Azygos вена, v. azygos, развиващ се от проксималната част на дясната задна кардинална вена, е пряко продължение на дясната възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens dextra. Последният, преминавайки между вътрешните и средните крака на диафрагмата в задния медиастинум и се превръща в азигосната вена, се издига нагоре и се намира вдясно от аортата, гръдния поток и гръбначните тела. По пътя си най-често получава 9 долни междуребрени вени от дясната страна, както и вените на хранопровода, vv. oesophagea задни бронхиални вени, vv. bronchiales posteriores и вени на задния медиастинум, vv. mediastinales posteriores. На нивото на IV-V гръдни прешлени, азигосната вена, обикаляща десния корен; бял дроб отзад напред, отваря се в горната празна вена, v. cava superior.

Ориз. 102. Вариации в морфологията на азигосните и полуциганските вени.

1 – двуглавен вариант; 2 – преходен вариант с един кладенец; 3 – преходен двуустен вариант; 1 – преходен триустен вариант; 5 – чист едноглавен вариант (по V. X. Frauchi).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - hemizygos или долна полуциганска вена - е продължение на лявата възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens sinistra, прониква през същия процеповиден отвор между вътрешното и средното краче на диафрагмата и се насочва към задния медиастинум. Разположена зад гръдната аорта, тя минава нагоре от лявата страна на телата на прешлените и по пътя приема повечето от междуребрените вени от лявата страна.

Горната половина на междуребрените вени се отваря в допълнителната или горната полузигосна вена, v. hemiazygos accessoria s. superior, който се влива или директно в азигосната вена, или там, но преди това се е свързал с долната хемизигосна вена. Пресичането на хемизигосната вена на гръбначния стълб се извършва по различни начини: на нивото на VIII, IX, X или XI гръдни прешлени.

Вариациите в оттичането на азигосната вена при хора са описани в литературата, както следва: 1) азигосната вена може да се оттича директно в дясното предсърдие; 2) може да се влее в дясната субклавиална вена; 3) може да се влее в дясната безименна вена; 4) накрая може да се влее в лявата безименна вена или в лявата горна празна вена със ситус инверсус (А. А. Тихомиров, 1924).

Често има равномерно развитие на двете кардинални вени, които не са свързани с анастомози. Понякога в резултат на сливането по средната линия на азигосните и полуциганските вени се образува единичен венозен ствол, разположен в средата на гръбначния стълб, в който междуребрените вени се вливат симетрично от дясната и лявата страна. Вариациите в развитието на кардиналните вени се проявяват в различен брой междукардинални анастомози.

Възходящите лумбални вени не се откриват във всички случаи. Равномерното развитие на възходящите лумбални вени от дясната и лявата страна се среща при 34%. Наличието на дясната възходяща вена при пълно отсъствие на лявата се отбелязва в 36%. Пълна липса на двете възходящи лумбални вени се наблюдава при 28%. - Най-редкият вариант е само лявото разположение на лявата възходяща лумбална вена с пълната липса на дясната (около 2%).

При липса на възходящи лумбални вени, тялото е в неблагоприятни условия в случаите на развитие на кръгова циркулация, която ще се извършва само чрез системата от повърхностни и дълбоки епигастрални вени, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, а също и през човешката пъпна система. вени, vv. paraumbilicales.

Ориз. 103. Схема на човешката лимфна система.

I – цервикална област; II – гръдна област; III – лумбална област. 1 – truncus lymphaticus jugularis; 2 и в – ductus thoracicus; 3 – sinus lymphaticus; 4 – truncus lymphaticus subclavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 – диафрагма; 9 – цистерна чили; 10 – v. азигос; 11 – анастомоза cum v. азигос; 12 – truncus lumbalis sinister; 13 – truncus intestinalis; То - v. cava superior.

Торакален канал. В рамките на задния медиастинум е гръдната част на гръдния канал, pars thoracalis ductus thoracici (фиг. 103), който се простира от аортния отвор на диафрагмата до горната гръдна апертура. Преминавайки аортния отвор, гръдният канал лежи в аортния жлеб на азигоса, sulcus azygoaortalis. Близо до диафрагмата гръдният канал остава покрит от ръба на аортата, над него той е покрит отпред от задната повърхност на хранопровода. В гръдната област в него се вливат междуребрени лимфни съдове отдясно и отляво, събиращи лимфа от задната част на гръдния кош, както и бронхомедиастиналния ствол, truncus bronchomediastinalis, който отклонява лимфата от органите на лявата половина на гръдния кош. кухина. Достигайки III-IV-V гръден прешлен, каналът се обръща наляво зад хранопровода, аортната дъга и лявата субклавиална вена и се изкачва по-нататък до VII „шийния“ прешлен през apertura thoracis superior. Дължината на гръдния канал при възрастен обикновено достига 35–45 cm с диаметър 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Торакалният канал е обект на чести морфологични вариации в развитието. Гръдните канали се наблюдават под формата на един ствол - мономагистрални, сдвоени гръдни канали - бимагистрални, раздвоени гръдни канали, гръдни канали, образуващи една или няколко бримки по пътя си - примкови (А. Ю. Зуев, 1889). Примките се образуват чрез разделяне на гръдния канал на два клона и след това ги съединяват. Има единични, двойни и тройни бримки и дори в редки случаи четири бримки (фиг. 104).

Синтопията на гръдния канал също може да варира. Ако е избутана наляво, тя е покрита в по-голяма степен от десния край на аортата; напротив, местоположението на гръдния канал вдясно определя ранното му появяване под десния край на аортата. Когато гръдният канал е открит, по-лесно е да се подходи към него отдясно, където трябва да се търси основният му ствол в жлеба между азигосната вена и аортата (sulcus azygoaortalis). На нивото на аортната дъга торакалният канал се намира вляво под лявата субклавиална артерия и донякъде медиално.

Оперативен достъп до гръдната част на канала може да се извърши през осмото междуребрие вдясно (според Rinaldi) или до долните части на гръдната част с помощта на лапаротомия и последваща диафрагмотомия (според D. A. Zhdanov).

Ориз. 104. Вариации на торакалния канал.

А – петлеста форма; Б – основна форма.

Необходимостта от разкриване на гръдния канал може да бъде причинена от неговите травматични разкъсвания, в резултат на което пациентите, като правило, умират от компресия на задния медиастинум и жизненоважни органи на гръдната кухина - сърцето, белите дробове - от излив на лимфа. Лигирането на сегменти от увредения торакален канал в тези случаи може да спаси пациента, тъй като вече е доказано, че експерименталното лигиране на гръдния канал не причинява значителни нарушения на лимфната циркулация.

хранопровод. Хранопроводът се простира от VI шиен до XI гръден прешлен.

Хранопроводът е мускулна тръба с вътрешен пръстеновиден и външен надлъжен мускулен слой.

Дължината на хранопровода със средното положение на главата е 25 см. Разстоянието от зъбите до началото на хранопровода е около 15 см. Така при поставяне на стомашна сонда нейният край прониква в стомаха след преминаване на 40 см от сондата. Ако 3–4 cm са в цервикалната част на хранопровода, 1–1,5 cm в коремната част, тогава средната дължина на хранопровода в гръдната област е приблизително 20 cm.

Изкривявания на хранопровода. По отношение на средната линия хранопроводът образува два завоя: горен ляв завой, при който хранопроводът се отклонява наляво от средната линия на нивото на третия гръден прешлен.

На нивото на IV гръден прешлен хранопроводът отново лежи строго в средата на гръбначния стълб, а под него се отклонява надясно до VI гръден прешлен, след което отново отива наляво и на нивото на X гръден прешлен пресича средната равнина, пробива диафрагмата и на нивото на XI гръден прешлен навлиза в стомаха.

Стеснение на хранопровода. „По дължината на езофагеалната тръба се наблюдават три стеснения: горното, или цервикалното, стеснение се намира на мястото на прехода на pars laryngea pharyngis в цервикалната му част. Съответства на долния ръб на крикоидния хрущял и е равен на 14–15 mm. Средното или аортно стеснение се намира на нивото на IV гръден прешлен и съответства на пресечната точка с аортната дъга. Средно е с диаметър 14 mm. Долното стеснение зависи от преминаването на хранопровода през диафрагмата и се намира на нивото на XI гръден прешлен. Диаметърът му е около 12 мм. На мястото на долната констрикция циркулярните мускулни влакна са по-интензивно развити и образуват сфинктера на Губарев (Д. Зернов). Между тези три стеснения има две разширения: горното - на нивото на III гръден прешлен и долното - на нивото на VII. Горното разширение достига 19 mm в диаметър, долното – около 20 mm.

Луменът на хранопровода. Поради описаното изсъхване и разширение луменът на хранопровода е неравномерен. Ако при трупове местата на стесняване са разтегливи до 2 см, тогава е трудно да се определят границите на разширяване на хранопровода при живи хора. Чуждите тела най-често се задържат в зоните на стеснения. Злокачествените новообразувания, очевидно, също са по-чести в областите на стесняване, особено в долната му част. Ако не е възможно да се отстрани чуждо тяло от хранопровода, тогава, ако е налице в горното стеснение, се извършва външен разрез на хранопровода, езофаготомия екстерна. Долното стеснение може да се достигне чрез лапаротомия.

Синтопия на хранопровода. Когато хранопроводът преминава от шията към гръдната кухина, трахеята е разположена пред него. Проникнал през задния медиастинум, хранопроводът постепенно започва да се отклонява наляво и на нивото на V гръден прешлен левият бронх го пресича отпред. От това ниво гръдната аорта постепенно преминава към задната повърхност на хранопровода.

По този начин, до четвъртия гръден прешлен, хранопроводът лежи на гръбначния стълб, т.е. между него и трахеята, съседна на предната част. Под това ниво хранопроводът покрива жлеба между азигосната вена и аортата, sulcus azygoaortalis. По този начин синтопията на хранопровода в долната част на гръдната кухина е както следва: гръдният канал и гръбначният стълб са в съседство с него; отпред е покрит от сърцето и големите съдове; отдясно той е придружен от v. азигос; отляво е гръдната част на аортата.

Проклети нерви. N. vagus - блуждаещият нерв - има различна топография отдясно и отляво.

Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина в пространството между общата каротидна и лявата субклавиална артерия и пресича дъгата на аортата отпред. На нивото на долния ръб на аортата левият р. vagus отделя левия рецидивиращ нерв, p. recurrens sinister, който се огъва около аортната дъга отзад и се връща към шията. Отдолу левият блуждаещ нерв следва по задната повърхност на левия бронх и след това по предната повърхност на хранопровода.

Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположен в пространството между десните субклавиални съдове - артерия и вена. Обикаляйки субклавиалната артерия отпред, блуждаещият нерв отделя n.recurrens dexter, който зад дясната субклавиална артерия също се връща към шията. Отдолу десният блуждаещ нерв преминава зад десния бронх и след това лежи на задната повърхност на хранопровода.

Така левият блуждаещ нерв, поради въртенето на стомаха в ембрионалния период, лежи на предната повърхност на хранопровода, а десният - на гърба.

Блуждаещите нерви не лежат върху хранопровода под формата на монолитни стволове, а образуват бримки и техните силни, опънати клонове се наричат ​​езофагеални струни, chordae oesophageae.

Следните клонове произлизат от гръдния вагусов нерв:

1) Kami bronchiales anteriores - предни бронхиални клони - са насочени по предната повърхност на бронха към белия дроб и заедно с клоните на симпатиковия граничен ствол образуват предния белодробен сплит, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores - задни бронхиални клонове - също анастомозират с клоните на симпатиковия граничен ствол и навлизат в портите на белите дробове, където образуват задния белодробен сплит, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei - езофагеални клонове - на предната повърхност на хранопровода образуват предния езофагеален сплит, plexus oesophageus anterior (поради левия блуждаещ нерв). Подобен плексус - plexus oesophageus posterior (поради клоновете на десния блуждаещ нерв) - се намира на задната повърхност на хранопровода.

4) Kami pericardiaci - разклонения на сърдечната торбичка - простират се на малки клончета и инервират сърдечната торбичка.

Симпатични стволове. Отстрани на гръбначния стълб се намира Truncus sympathicus – сдвоена формация. От всички органи на задния медиастинум той е разположен най-странично и съответства на нивото на ребрените глави.

Според последните данни левият симпатиков граничен ствол е предимно артериален, т.е. инервиращ главно аортата и артериалните съдове. Десният truncus symphaticus инервира предимно венозната съдова система (B. V Ognev, 1951). От особено значение е третият торакален симпатиков ганглий вляво, който отделя клонове към аортната дъга и основно образува аортния симпатиков плексус. За облитериращ ендартериит и спонтанна гангрена понастоящем се предлага екстирпация на посочения 3-ти симпатичен ганглий вляво, което дава добри резултати при такива заболявания (B.V. Ognev, 1951).

Броят на симпатиковите ганглии на граничния ствол е подложен на значителни колебания. Често има сливане на отделни ганглии един с друг без образуване на междуганглионарни клонове, свързващи тези ганглии, rami interganglionares. Според изследването на N.N. Metalnikova (1938) има три основни варианта на морфологичната структура на граничните симпатични стволове.

1. Сегментна форма на симпатиковия ствол, в която всички ганглии се образуват независимо и са свързани помежду си чрез междуганглионарни клонове, rami interganglionares. Броят на възлите в тези случаи достига 10-11.

2. Конфлуентна форма на граничния симпатиков ствол, в който всички симпатикови възли се сливат в един надлъжен шнур от твърдо сиво вещество. Индивидуалните симпатикови възли не са изразени в тази форма.

3. Смесена форма на симпатиковия ствол, при която има сливане на отделни симпатикови възли, два, три или четири заедно. Следователно при тази форма се наблюдава частично сливане на симпатиковите възли в различни части на граничния ствол. Тази форма заема междинна позиция по отношение на предходните две.

Всеки възел на граничния ствол, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отделя бял свързващ клон, ramus communicans albus, и сив свързващ клон, ramus communicans griseus. Бялото свързващо разклонение е представено от центробежни месести нервни влакна, преминаващи през предния корен, radix anterior, до клетките на ganglion vertebrale. Тези влакна от клетките на страничния рог до клетките на гръбначния ганглий се наричат ​​предвъзлови влакна, fibrae praeganglionares.

Сивият свързващ клон, ramus communicans griseus, носи непулпатни влакна от ganglion vertebrale и се насочва като част от гръбначномозъчния нерв. Тези влакна се наричат ​​постганглионарес, fibrae postganglionares.

Редица клонове се простират от граничния симпатичен ствол до органите на гръдната и коремната кухина:

1. N. splanchnicus major - големият спланхничен нерв - започва с пет коренчета от V до IX на гръдния възел. Обединявайки се в един ствол, нервът отива към диафрагмата и прониква в коремната кухина между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участва в образуването на слънчевия сплит, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor - малък спланхничен нерв - започва от X до XI гръдни симпатикови възли и прониква заедно с n. splanchnicus major в коремната кухина, където частично е част от plexus Solaris и основно образува бъбречния плексус , plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. минимум, s. tertius - нечифтен, малък или трети спланхничен нерв - започва от XII торакален симпатиков ганглий и също навлиза в plexus renalis.

В допълнение, в горната част на гръдната кухина малки клони се отклоняват от симпатиковия граничен ствол, който участва в образуването на аортния сплит, аортния сплит, езофагеалния сплит, езофагеалния сплит, образуван от езофагеалните клонове, rami oesophagei, както и белодробния плексус, в който белодробните клони, rami pulmonales, на граничния симпатичен ствол.

Рефлексогенни (шокогенни) зони. Учението на I. P. Pavlov за основната роля на нервната система в тялото, широко използвано в хирургическата практика, позволи на съветските хирурзи досега да постигнат голям успех в хирургията на гръдната кухина.

Ако наскоро немската школа на торакологичните хирурзи, ръководена от Зауербрух, неуспешно търси решение на проблема с гръдната хирургия в борбата с пневмоторакса, за което създават най-сложните устройства за високо, а в някои случаи и ниско кръвно налягане, тогава оригиналният път на съветската школа на хирурзите води със С. И. Спасокукоцки, А. Н. Бакулев, А. В. Вишневски, А. А. Вишневски, Б. Е. Линберг, Н. В. Антелава и много други – разн. Този път е насочен основно към борба с шока, към щадене на кората на главния мозък. Прекомерният стрес върху нервната система, свръхстимулацията на мозъчната кора - това е причината за трудните резултати от операциите в миналото.

Следователно най-важният фактор, определящ успеха на операцията в момента, е пълната анестезия, пълното изключване на всички проводници на болкови импулси към кората. За да се постигне пълно прекъсване на проводимостта на рецепторната система, е необходимо да се анестезират всички седем основни рефлексогенни (шокогенни) зони на гръдната кухина. Тези зони са както следва:

1) Париетална плевра - по хода на разреза тя трябва да бъде старателно и напълно анестезирана.

2) N. phrenicus - диафрагмен нерв - изключва се чрез инжектиране на анестетичен разтвор в предните отдели на диафрагмата или чрез прерязване на нерва.

3) Nn. intercostales - междуребрените нерви - се изключват чрез въвеждане на анестетичен разтвор под съответните ребра, където невроваскуларните снопове лежат в sulcus subcostalis.

4) N. vagus – блуждаещ нерв.

5) N. sympathicus - симпатичен нерв - и двата се изключват едновременно чрез провеждане на вагосимпатикова блокада в областта на шията и в задния медиастинум.

6) Plexus aorticus - аортен плексус - се изключва чрез инжектиране на анестетичен разтвор парааортално.

7) Radix pulmonis – коренът на белия дроб – съдържа предния и задния белодробен плексус; се изключват чрез обилно инжектиране на анестетичен разтвор в корена на белия дроб.

Язви и емпием

В гръдната кухина възниква гнойно възпаление на медиастиналната тъкан.

Има преден и заден медиастинит. При преден гноен медиастинит се наблюдава гнойно разтопяване на тъкани по междуребрените пространства, разрушаване на сърдечната торбичка - гноен перикардит или емпием на плевралната кухина.

При задния медиастинит гнойът прониква в субплевралната тъкан и може да се спусне надолу в ретроперитонеалната тъкан през отворите на диафрагмата (spatium lumbocostale) или през аортния или езофагеален отвор. Понякога гной прониква в трахеята или хранопровода.

ОБРАТНО

Гръбначният стълб на гърба е гръбначният стълб със заобикалящите го меки тъкани. Тази област включва нухалната област (която вече беше описана в раздела „Врат“), гръдната част на гърба, долната част на гърба и сакралната област. Ще бъде дадено описание на последните два раздела заедно с информация за коремната кухина и таза. Ето защо тук ще бъде разгледана накратко само послойната топография на гръдния кош и обвивката на гръбначния мозък.

Външни очертания. При изследване на гърба на физически добре развит мъж, отстрани на дорзалната бразда, sulcus dorsi, особено в лумбалната област, се забелязват две надлъжни мускулни шахти, образувани от сакроспинозния мускул, m. sacrospinalis, или заден тензор, m. errector trunci. В лумбалната област на гърба има малко задълбочена област с форма на диамант - диамантът на Михаели с a - разликите в конфигурацията на които играят роля в акушерската практика.

Слоеве

В гръдната област на гърба се наблюдават следните слоеве:

1. Дерма – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожна мастна тъкан.

3. Fascia superficial - повърхностна фасция.

4. Fascia propria dorsi - собствената фасция на гърба - под формата на тънка съединителнотъканна пластина покрива широкия гръбен мускул, както и частично външния наклонен коремен мускул.

5. Stratum musculare - мускулен слой - представен е от три мускулни групи: плоски, дълги, къси.

Плоските мускули включват: m. trapezius – трапецовиден мускул, mm. rhomboidei major et minor – големи и малки ромбовидни мускули – и в горната част – m. levator scapulae – levator scapulae, m. serratus posterior superior – горен заден назъбен мускул и mm. splenius capitis et cervicis - splenius мускул на главата и шията.

Дългите мускули включват: m. sacrospinalis – сакроспинален мускул, m. iliocostalis – илиокостален мускул, m. longissimus dorsi – дълъг гръбен мускул, mm. semispinales - мускули semispinalis.

Последните мускули нямат практическо значение за хирурга.

Късите мускули също включват тези с малка стойност на mm. interspinales - междушипови мускули, както и mm. intertransversarii – междунапречни мускули.

Кръвоснабдяването на меките тъкани на гръдния кош се осъществява от задните клони на междуребрените артерии, rami posteriores aa. междуребрие. В горната част важен е низходящият клон на напречната артерия на шията, ramus descendens a. transversae colli.

Инервацията на областта се дължи на задните клонове на междуребрените нерви - rami posteriores nn. междуребрие.

Гръбначният канал и неговото съдържание.

Гръбначният стълб, columna vertebralis, обхваща гръбначния канал, canalis vertebralis.

При нормални условия гръбначният стълб образува цервикална и лумбална лордоза, т.е. изпъкналост отпред, както и гръдна и сакрална кифоза, т.е. изпъкналост отзад. При патологични състояния се наблюдават различни изкривявания на гръбначния стълб – сколиоза.

Гръбначният канал съдържа гръбначния мозък с неговите корени, мембрани и съдове, както и венозни плексуси и рехава мастна тъкан.

Подобно на мозъка, гръбначният мозък е заобиколен от три мембрани: пиа матер, арахноидна матер, туника арахноида и външната твърда мозъчна обвивка.

Pia mater е в непосредствена близост до гръбначния мозък. Съдържа голям брой съдове. Между меките и арахноидните мембрани има субарахноидно пространство, spatium subarachnoidale. Това пространство съдържа цереброспинална течност.

Външната материя, твърдата мозъчна обвивка, е контейнер с форма на торба, спускащ се към втория сакрален прешлен. Около твърдата мозъчна обвивка се образува добре дефиниран вътрешен гръбначен сплит, plexus vertebrales internus. Оттук изтичането на венозна кръв се насочва през междупрешленните вени и по-нататък в системата на азигосните и полуциганските вени.

Обикновено се прави лумбална пункция между IV и V лумбални прешлени по проекционната линия (Jacobi). Тази линия се прекарва през гребените на двете илиачни кости. Съответства на IV лумбален прешлен. Ако поставите игла над тази линия, тя ще премине между III и IV прешлен, ако е отдолу, тогава между IV и V (фиг. 105а).

Когато иглата проникне дълбоко, тя преминава през кожата, подкожната мастна тъкан, след това три връзки: supraspinatus, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale и жълто, lig. flavum (фиг. 105, б).

Ориз. 105, a, b, p. Н-производство на лумбална пункция.

Онлайн достъп. За разкриване на гръбначния мозък в случай на увреждане или тумор се извършва ламинектомия, т.е. отстраняване на спинозните процеси и гръбначните дъги с разрез или по средната линия на гръбначния стълб, или с образуването на U-образно ламбо.

След захапване на спинозните израстъци и гръбначните дъги се разкриват мембраните на гръбначния мозък.

Гръбначният мозък, medulla spinalis, е затворен вътре в гръбначния канал, canalis vertebralis.

Ориз. 106. Напречно сечение на гръбначния мозък (диаграма).

1 – субстанция желатиноза; 2 – страничен пирамидален път; 3 – tractus rubrospinalis (пакет на Монаков); 4 – tractus vestibulospinalis; 5 – преден пирамидален сноп; 6 – formatio reticularis; 7 – Flexig греда; 8 – сноп на Бурдах; 9 – Голева греда; 10 – греда на Гауърс.

Отгоре той е свързан директно с продълговатия мозък, отдолу завършва с къс медуларен конус, conus medullaris, който се превръща в края на филума.

Гръбначният мозък е разделен на три части: шиен, pars cervicalis, гръден, pars thoracalis, и лумбален, pars lumbalis. Първата част съответства на шийния отдел на гръбначния стълб, втората - на гръдния отдел на гръбначния стълб, а третата - на лумбалния и сакралния отдел на гръбначния стълб.

Гръбначният мозък образува две удебеления: цервикалното удебеляване, intumiscentia cervicalis, което лежи от III шиен до II гръден прешлен, и лумбалното удебеляване, intumiscentia lumbalis, разположено между IX гръден и I лумбален прешлен.

На предната повърхност на гръбначния мозък е предната средна фисура, fissura mediana anterior; отзад лежи същата задна фисура, fissura mediana posterior. Отпред лежи предната връв, funiculus anterior, отстрани е страничната връв, funiculus lateralis, а отзад е задната връв, funiculus posterior.

Тези връзки са разделени една от друга чрез жлебовете sulcus lateralis anterior и sulcus lateralis posterior, както и описаните предни и задни средни фисури.

В разрез гръбначният мозък се състои от сиво вещество, substantia grisea, разположено в центъра, и бяло вещество, substantia alba, разположено по периферията. Сивото вещество е разположено във формата на буквата H. То образува от всяка страна предния рог, cornu anterior, задния рог, cornu posterior и централното сиво вещество, substantia grissea centralis.

В центъра на последния има централен канал, canalis centralis. Този канал е свързан отгоре с IV вентрикул, отдолу преминава в крайната камера, ventriculus terminalis.

Мембраните на гръбначния мозък са:

1. Pia mater - пиа матер - плътно покрива веществото на мозъка, съдържа много съдове.

2. Tunica arachnoidea – арахноид – тънка черупка с по-малко съдове. Между него и твърдата мозъчна обвивка се образува кухина - субдуралното пространство.

3. Твърдата мозъчна обвивка - dura mater - представлява плътна съединителнотъканна пластина, покриваща арахноидната мембрана. Извън него е spatium epidurale. Така в гръбначния мозък има няколко междучерупкови пространства: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale и spatium epimedullare.

На напречното сечение на гръбначния мозък се отбелязват следните образувания (фиг. 106).

Централно разположеното сиво вещество е разделено на предни и задни рога; средната му част се нарича сива комисура, commissura grisea. Бялото вещество е разделено на няколко снопа, които съдържат соматични и симпатични пътища.

Ориз107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (правмалкомозъченпътФлексига).

1 – Flexig греда; 2 – греда на Гауерс; 3 – nucleus dorsalis (колона на Кларк); 4 – продълговатия мозък; 5 – corpus restiforme; 6 – vermis cerebelli; I и II са клетъчните тела на първия и втория неврон.

Предните пирамидални пътища, tractus corticospinales anteriores, лежат пред страните на предната надлъжна фисура, а отстрани на тях - tractus vestibulospinales.

Отзад отстрани на задната надлъжна фисура лежат сноповете на Гол и навън от тях сноповете на Бурдах.

Страничните повърхности на бялото вещество на гръбначния мозък са заети отпред от снопа на Gowers, който включва три отделни снопа - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Зад пакета Gowers се намира пакетът Flexig - директен проприоцептивен път към малкия мозък (фиг. 107).

По-дълбоко от описаните два снопа лежат пред tractus rubrospinales - пакетът на Монако - и отзад - страничният пирамидален път - tractus corticospinalis lateralis.

Между предните и задните рога се намира substantia (formatio) reticularis - симпатиковата зона на гръбначния мозък. Това е мястото, където се намират клетките на Якобсон. При увреждане на мрежестото вещество се появяват дистрофични процеси в стомашно-чревния тракт на съответното ниво (сегмент) с развитието на язви на чревната стена.

Увреждането на целия диаметър на гръбначния мозък (травма, възпаление) причинява прекъсване на провеждането на импулси, което се проявява с параплегия (или, в зависимост от нивото на увреждане, тетраплегия), параанестезия и дисфункция на тазовите органи.

Ориз. 108. Фиг.109

Ориз. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (три-невронпътболезненоИтемператураимпулси).

I, II, III – клетъчни тела на първи, втори и трети неврони. 1 – кората на задния централен гирус; 2 – corona radiata thalami; 3 – capsula taterna (задна част на бедрото); 4 – nucleus lateralis; 6 – мезенцефалон; в – nucleus ruber; 7 – продълговатия мозък; 8 – tractus spinocerebellaris ventralis.

Ориз. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(три-невронен път на импулси на натиск и допир).

I, II, III – клетъчни тела на първи, втори и трети неврони. I – кората на задния централен гирус; 2 – radiatio thalami; 3 – capsula interna (задно бедро); 4 – nucleus lateralis; 5 – мезенцефалон; 6 – продълговатия мозък 7 – мост.

Увреждането на едната половина на гръбначния мозък причинява спастична парализа на подлежащите мускули от страната на нараняването поради увреждане на пирамидалния фасцикулус, загуба на отделна чувствителност от страната на нараняването поради увреждане на задните колони и загуба на непрекъсната чувствителност от противоположната страна поради изключване на tractus spinothalamicus lateralis.

Екстероцептивни пътища. Прави се разлика между филогенетично по-ранна протопатична чувствителност, която възприема и предава болкови и температурни импулси, и по-диференцирана епикритична чувствителност, която се появява в по-късните етапи на филогенезата.

1. Пътищата на протопатичната чувствителност са представени от три невронна система от проводници:

а) tractus radiculospinalis - радикуло-спинален тракт - представлява първият неврон от описания протопатичен сноп; следва от кожата през междупрешленния ганглий и дорзалните корени на гръбначния мозък в сивото вещество на дорзалните рога;

б) tractus spinothalamicus lateralis (фиг. 108) - спиноталамичният тракт - заедно с клетъчното тяло е вторият неврон на протопатичната проводна система. В гръбначния мозък той лежи в снопа на Гауерс заедно с tractus spinocerebellaris ventralis и tractus spinotectalis. Снопът върви нагоре, преминава през продълговатия мозък, пресича средната равнина в моста като част от средния контур, lemniscus medialis, след това през мозъчните дръжки, pedunculi cerebri, във външното ядро ​​на оптичния таламус, nucleus lateralis thalami;

в) tractus thalamocorticalis – заедно с клетъчното тяло е третият неврон на протопатичната система. Тук болковите и температурни импулси следват през вътрешната капсула, capsula interna, corona radiata, до кората на задния централен гирус.

2. Пътищата на епикритичната чувствителност, които провеждат импулси на допир и натиск, също са представени последователно от три неврона. Първият неврон тук също е tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Вторият неврон е tractus spinothalamicus anterior - предният спиноталамичен фасцикул. Намира се в предните колони на гръбначния мозък (фиг. 109)

Ориз. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(частично пресечен път в повърхностната част на снопа Gowers).

1 – vermis cerebelli; 2 – брахлум конюнктивум; 3 – продълговатия мозък; 4 – сноп Гауерс; 5 – Flexig греда; I и II са клетъчните тела на първия и втория неврон.

Важно е да се отбележи, че в допълнение към предния спиноталамичен фасцикул има и влакна, които провеждат импулси на допир и натиск, разположени в задните колони на гръбначния мозък. По тях импулсите следват нагоре през продълговатия мозък, а над снопа се присъединява към външния спиноталамичен тракт,

По този начин има два снопа, които провеждат импулси на натиск и допир. Първият сноп, съдържащ се в предните колони на гръбначния мозък, е кръстосан, вторият, в задните колони, е прав. Наличието на два пътя на импулси на докосване и натиск обяснява по-специално с увреждане на външния спиноталамичен тракт и пълна загуба на проводимост на чувствителността към болка, запазването на докосването, например, със сирингомиелия.

Проприоцептивни пътища. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – спиноцеребеларен дорзален тракт – прав, некръстосан; лежи в гръбначния мозък във Flexig снопа. Простира се до втория лумбален прешлен. Пренася импулси от сухожилията, мускулите и ставите до кората на червея, червея. Той достига до снопа на Flexig до продълговатия мозък и след това през тялото на въжето, corpus restiforme, навлиза в кората на червея. Рефлекторно чрез системата от двигателни пътища поддържа равновесието на тялото.

Ориз. 111.Tractus proprioreceptivusспинокортикалис(чувство за поза, ориентация в пространството).

1 – кората на задния централен гирус; 2 – нервни влакна, свързващи вътрешната капсула с кората; 3 – задна бедрена кост на вътрешната капсула; 4 – nucleus lateralis thalami optici; 5 – мезенцефалон; 6 – лемнискус медиалис; 7 – nucleus cuneatus; 8 – nucleus gracilis; 9 – fasciculus gracilis; 10 – fasciculus cuneatus; 11 – мост. I, II, III – клетъчни тела на първи, втори и трети неврони.

Ориз. 112. Двуневронен двигателен пирамидален път.

1 – corpus caudatum; 2 – таламус; 3 – глобус палидус; 4 – путамен; 5 – преден отдел на задната бедрена кост на вътрешната капсула; 6 – мезенцефалон; 7 – гръбначен мозък; 8 – gyrus praecentralis; 9 – корона радиата; 10 – мост Варолий; 11 – пирамиди; 12 – кръстосана пирамида; 13 – Flexig греда; 14 – страничен стълб; 15 – пакет Гауърс.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (фиг. 110) - вентрален спиноцеребеларен тракт - лежи в гръбначния мозък в снопа на Gowers, който включва също tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Разположени в повърхностната част на снопа на Govers, влакната на tractus spinocerebellaris ventralis се издигат нагоре, преминават през продълговатия мозък и достигат червея на малкия мозък през конюнктивума на брахиума. Някои от влакната на този път преминават към противоположната страна и по този начин този път се пресича частично. Функцията е същата като тази на предишния спиноцеребеларен тракт.

3. Tractus spinocorticalis (фиг. 111) - спинален проприоцептивен път към кората, даващ ясна представа за позата и ориентацията в пространството. Провежда се в сноповете на Гол и Бурдах, разположени в задните части на гръбначния мозък. Достигайки продълговатия мозък, влакната на пътя навлизат в nucleus gracilis и nucleus cuneatus. Оттук, през средния контур, lemniscus medians, разположен в моста, импулсите достигат до таламуса opticus и завършват в кората на задния централен гирус.

Двигателни пътища. 1. Tractus corticospinalis (фиг. 112) е пирамидален тракт, който пренася двигателни импулси към мускулите на тялото и крайниците. Започва в горните 3/4 на прецентралния гирус. Оттук през радиата на короната, радиата на короната и средната част на мозъчните дръжки, pedunculi cerebri, импулсите преминават през моста, пирамидата на продълговатия мозък (оттук и пирамидалния тракт) и образуват частична пресечка в него в decussatio pyramidalis. След това се образуват два пирамидални тракта - страничният, tractus corticospinalis lateralis, и коремният, tractus corticospinalis ventralis. Първият лежи навътре от пакета Flexig. Вторият е в предните колони на гръбначния мозък. Този път също се пресича, но по-ниско - в гръбначния мозък. Достигайки предните рога на гръбначния мозък, импулсите следват по-нататък като част от периферния нерв към мускулите на този сегмент.

Ориз. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (контролмоторневронигръбначенмозък).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decassatio ventralis tegmenti; 3 – странични колони на гръбначния мозък; 4 – nucleus dentalis; 5 – клетки на Пуркиние; 6 – nucleus ruber.

I, II, III, IV – клетъчни тела от четири единици.

2. Tractus tectospinalis – двигателен път от средния мозък (квадригеминален) до предните рога на гръбначния мозък. Провежда рефлекторни двигателни реакции от визуален и слухов характер. Първият преминава през горните туберкули на квадригеминала, вторият - през долните. При неочакван силен звук или светлинна стимулация импулсите преминават през рецепторите към квадригеминалната област и оттам се изпращат до всички двигателни сегменти по tractus tectospinalis, поради което възниква неволно свиване на всички мускули (тръпки).

3. Tractus vestibulospinalis - подобен двигателен път от латералното ядро ​​на Deiters на вестибуларния нерв до предните рога на гръбначния мозък. Провежда рефлекси, които поддържат равновесие.

Сакралният отдел на парасимпатиковата система е разположен в гръбначния мозък на нивото на II, III и IV сакрални сегменти. Импулсите излизат от тук в състава n. тазова кост.

Тази част от парасимпатиковата система контролира изпразването на тазовите органи: матка, пикочен мехур, ректум.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (фиг. 113).

Симпатикова система. Симпатиковата нервна система е изградена на сегментен принцип. Неговите централни неврони лежат в гръдната област (от VII шиен до I–IV лумбален сегмент) на гръбначния мозък. Оттук преганглионарните влакна се изпращат през rami communicantes albi до симпатиковите възли на граничните стволове. Последните се състоят от редица възли, свързани помежду си с междуганглионарни клонове, rami interganglionares. Броят на възлите в цервикалната, гръдната и лумбалната област е много променлив. Възлите на граничния ствол пораждат множество клони, участващи в образуването на плексуси: слънчев, плексус Соларис, мезентериален, плексус мезентерикус, бъбречен, ренален плексус и др.

Симпатиковата система е описана по-подробно при представянето на отделните раздели на курса.

Увреждането на симпатиковата система води до вазомоторни и пиломоторни нарушения, дисфункция на коремните органи и нарушения на секреторната активност, предимно изпотяване.

Вегетативни пътища към кръвоносните съдове. Според съвременните възгледи основната възлова точка на инервация на артериалната система е третият торакален симпатиков ганглий вляво (B.V. Ognev). Артериалната система получава инервация предимно от левия симпатиков граничен стълб; венозната система се инервира главно от дясната граница на симпатиковата колона.

Централната вазомоторна зона е съсредоточена в продълговатия мозък. Съдовите рецептори са представени от пресорни нерви, nn. прессорни и депресорни нерви, nn. депресори.

Двигателните нерви на съдовата мускулатура са вазоконстрикторни (възбуждащи) и вазодилататорни (потискащи).

Вазоконстрикторите получават симпатикова инервация от тораколумбалния гръбначен мозък и през rami communicantes albi достигат до възлите на граничния стълб. Оттук, като част от адвентициалните плексуси, импулсите достигат до кръговите мускулни влакна на съдовете.

Автономни пътища към сърцето. Парасимпатиковият път към сърдечния мускул започва в дорзалното ядро ​​на блуждаещия нерв. Оттук импулсите по вагуса достигат до интракардиалните възли, чиито клонове завършват в сърдечния мускул. Пътните влакна забавят сърдечната дейност.

Симпатиковият път към сърдечния мускул започва в страничните ядра на горната част на гръдния кош на гръбначния мозък. Оттук импулсите през rami communicantes albi и след това през граничните стволове достигат до горните цервикални възли. След това ускоряващите влакна, rami accelerantes, достигат сърдечните мускули по сърдечните нерви. Пътят на влакната ускорява сърцето.

Автономен път към пикочния мехур. Парасимпатиковите влакна от сакралния гръбначен мозък се насочват към m. detrusor vesicae като част от р. pelvicus. Импулсите карат детрузора да се свие и вътрешния сфинктер на пикочния мехур да се отпусне.

Симпатичните (задържащи) влакна от страничните ядра на долния гръбначен мозък се изпращат през rami communicantes albi към ganglion mesentericum inferius, откъдето импулсите следват системата от хипогастрални нерви, nn. hypogastrici, към мускулите на пикочния мехур. Дразненето на нерва причинява свиване на вътрешния сфинктер и отпускане на детрузора, т.е. води до забавяне на отделянето на урина.

На повърхността на стените на гръдния кош, югуларната изрезка на гръдната кост, ключиците вдясно и вляво от нея, мечовидният израстък на гръдната кост, както и ребрата и крайбрежните арки се определят под формата на костни ориентири. Югуларният прорез на гръдната кост съответства на долния ръб на втория гръден прешлен. Долната граница на тялото на гръдната кост е на нивото на IX гръден прешлен. Ъгълът на гръдната кост се проектира върху междупрешленния диск между IV и V гръдни прешлени. На повърхността на стените на гръдния кош се определят контурите на големия гръден мускул и делтоидно-гръдния жлеб (при мъжете). При жените на нивото на III-VI ребра са разположени млечните жлези, разделени с интервал. На страничната повърхност на гръдния кош се вижда назъбена линия, образувана от началните зъби на предния назъбен мускул и външния наклонен коремен мускул. Кожата на гърдите е тънка, а при мъжете има окосмяване в областта на гръдната кост и лопатките. Потните и мастните жлези са най-много в областта на гръдната кост, лопатките и страничните повърхности на гръдния кош. Подкожната тъкан е умерено изразена, по-силно при жените. Тъканта съдържа повърхностни вени, крайни клонове на артериите (вътрешни гръдни, интеркостални, странични гръдни), предни и странични клонове на междуребрени нерви.

Повърхностната фасция, която е част от повърхностната фасция на тялото, е слабо развита. Той участва в образуването на капсулата на млечната жлеза, като в дълбочината й се простират съединителнотъканните прегради, които разделят жлезата на дялове. Сноповете фасции, простиращи се от капсулата на съединителната тъкан на млечната жлеза до ключицата, се наричат ​​лигамент, поддържащ млечната жлеза (lig. suspensorium mammae).

Гръдната фасция (fascia pectoralis), разположена под повърхностната, има два листа (плочи) - повърхностна и дълбока, които образуват обвивката на големия гръден мускул.

Повърхностна плоча на гръдната фасцияотгоре е прикрепен към ключицата, медиално се слива с периоста на предната повърхност на гръдната кост. Тази пластина продължава странично в делтоидната фасция, която продължава отдолу в аксиларната фасция.

Дълбока плоча на гръдната фасцияразположен на задната повърхност на големия гръден мускул, между него и малкия гръден мускул. Той образува обвивката на малкия гръден мускул. На върха, в рамките на ключично-гръдния триъгълник (между горния ръб на малкия гръден мускул и ключицата), дълбоката плоча става по-плътна и придобива името ключично-гръдна фасция (fascia clavipectoralis). Странично и по-ниско от малкия гръден мускул, дълбоката пластина на гръдната фасция се слива с повърхностната пластина на тази фасция. Зад малкия и големия гръден мускул има три триъгълника. Клавипекторален триъгълникразположен между ключицата отгоре и горния ръб на малкия гръден мускул отдолу. Този триъгълник съответства на местоположението на клавипекторалната фасция. Гръдният триъгълник съответства на очертанията на малкия гръден мускул. Инфрамамарният триъгълник е разположен между долните ръбове на малкия и големия гръден мускул. В областта на гръдната кост гръдната фасция се слива с периоста на гръдната кост и образува плътна съединителнотъканна плоча - предната мембрана на гръдната кост.

Между двата гръдни мускула, лежащи във фасциалните обвивки, има субмамарно клетъчно пространство.Под малкия гръден мускул - дълбоко субмамарно пространство.И двете са изпълнени с тънък слой мастна тъкан.

В допълнение към тези фасции, има също гръдни и интраторакални фасции. Самата гръдна фасция (fascia thoracica) покрива отвън външните междуребрени мускули, както и ребрата, слети с надкостницата им. Интраторакалната фасция (fascia endothoracica) очертава гръдната кухина отвътре, т.е. е в съседство отвътре с вътрешните междуребрени мускули, напречния гръден мускул и вътрешните повърхности на ребрата.

(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA; синоним: ямка на Моренхайм, подключична ямка)

вдлъбнатина, ограничена от делтоидния и големия гръден мускул и ръба на ключицата, в която преминава латералната вена сафена на ръката.

• - триъгълник, чиито страни са продължението на оста на бедрената кост, перпендикулярът, спуснат върху него от предния горен илиачен бодил, и линията. свързвайки този гръбнак с големия трохантер...

  Медицинска енциклопедия

• - триъгълна част от предната повърхност на бедрото, ограничена отгоре от ингвиналния лигамент, отвън - от вътрешния ръб на мускула на сарториуса, отвътре - от външния ръб на мускула adductor longus...

  Медицинска енциклопедия

• - вижте триъгълника на Брайънт...

  Медицинска енциклопедия

• - област от повърхността на гръдния кош, върху която се чува ясен ударен звук, когато белият дроб е компресиран с плеврален ексудат...

  Медицинска енциклопедия

• - виж Къс вроден хранопровод...

  Медицинска енциклопедия

• - триъгълна рентгенова сянка върху повърхността на костта, открита на границата на злокачествен костен тумор, невидима при рентгеново изследване...

  Медицинска енциклопедия

• - триъгълна част на задната връв в сакралната част на гръбначния мозък...

  Медицинска енциклопедия

• - вижте стернокосталния триъгълник...

  Медицинска енциклопедия

• - виж Пикочен триъгълник...

  Медицинска енциклопедия

• - виж Лумбален триъгълник...

  Медицинска енциклопедия

• - виж Синдром на Райт...

  Медицинска енциклопедия

• - продължителни пристъпи на гръдна болка, напомнящи пристъп на стенокардия, но се различават от него по липсата на ирадиация на болка, автономни реакции, промени в електрокардиограмата, както и терапевтичния ефект на...

  Медицинска енциклопедия

• - пигментирано издигане с конична или цилиндрична форма на повърхността на млечната жлеза; на върха на S. g. се отварят млечните канали; при мъжете S. g. е недоразвит...

  Медицинска енциклопедия

• - Ох ох. 1. прил. към гърдите. Гръден кош. Гръдна кухина. Гръдни мускули. || остарял белодробна. - Аксюша, о, Аксюша! --- Да отидем да видим дамата Ширкин; Казват, че ги водят в чужбина за гръдна болест...

  Малък академичен речник

• - а, м. 1. Геометрична фигура, ограничена от три пресичащи се прави, образуващи три вътрешни ъгъла. Правоъгълен триъгълник. Равнобедрен триъгълник...

  Малък академичен речник

• - ...

  Ударение на руската дума

"Делтопекторален триъгълник" в книгите

Анри дьо Рение

От книгата Книга на маските от Gourmont Remy de

Анри дьо Рение Анри дьо Рение живее в старинен замък в Италия, сред емблемите и рисунките, които украсяват стените му. Отдава се на мечтите си, преминавайки от зала в зала. Вечер слиза по мраморни стъпала в парк, павиран с каменни плочи. Там, сред басейните и

Анри Барбюс*

От книгата Спомени и впечатления автор

Анри Барбюс* Из лични спомени Беше в Москва. След нашата победа. Ленин вече беше председател на Съвета на народните комисари. Бях с него по някаква работа. След като завърши въпроса, Ленин ми каза: „Анатолий Василиевич, аз отново прочетох „Огънят“ на Барбюс. Казват, че е написал нов роман

А. БАРБУС ОТ ПИСМО ДО РЕДАКТОРА „ИЗВЕСТИЯ НА ЦИК НА СССР“

От книгата Ленин. Човек – мислител – революционер автор Спомени и преценки на съвременници

А. БАРБЮС ОТ ПИСМО ДО РЕДАКТОРА „ИЗВЕСТИЯ ЦИК СССР” Когато се произнесе това име, струва ми се, че вече е казано твърде много и човек не може да се осмели да изрази своята оценка за Ленин. Все още съм твърде йо силата на това остро тежко чувство, което ме обзе, когато

СТАЛИН И БАРБУС

От книгата Кратък курс по сталинизъм автор Борев Юрий Борисович

СТАЛИН И БАРБЮС Анри Барбюс напълно приема сталинизма и казва: проблемите на репресиите се свеждат до намирането на необходимия минимум от гледна точка на общото движение напред. През 1935 г. Барбюс публикува журналистическа работа „Сталин“, възхваляваща титуляра

Анри Барбюс Сталин

автор Лобанов Михаил Петрович

Анри Барбюс Сталин

От книгата Сталин в мемоарите на съвременниците и документите на епохата автор Лобанов Михаил Петрович

Анри Барбюс Сталин Той никога не се е опитвал да превърне подиума в пиедестал, не се е стремял да се превърне в „гръмотевичен гърло“ по начина на Мусолини или Хитлер или да играе адвокат като Керенски, който беше толкова добър в действието на обективите, тъпанчета и слъзни

Анри Барбюс

От книгата с афоризми автор Ермишин Олег

Анри Барбюс (1873-1935) писател, общественик Да разбере живота и да го обича в друго същество - това е задачата на човека и това е неговият талант: и всеки може да се посвети изцяло само на един човек. Само светците и слабите имат нужда съблазняване, как в

Барбюс Анри

От книгата Велика съветска енциклопедия (БА) на автора TSB

БАРБЮС, Анри

От книгата Голям речник на цитати и крилати фрази автор

БАРБЮС, Анри (Barbusse, Henri, 1873–1935), френски писател 8 °Сталин днес е Ленин. „Сталин“, гл. VIII (1935) ? Дълбочина. изд. – М., 1936, с. 344 81 Човек с глава на учен, с лице на работник, в дрехи на обикновен войник. „Сталин“, последната фраза на книгата (за Сталин)? Дълбочина. изд. – М., 1936,

БАРБЮЗ Анри (Barbusse, Henri, 1873-1935), френски писател

От книгата Речник на съвременните цитати автор Душенко Константин Василиевич

БАРБЮС Анри (Barbusse, Henri, 1873-1935), френски писател 36 Сталин е Ленин днес “Сталин” (1935), гл.

Анри Барбюс

От книгата Чуждестранната литература на 20 век. книга 2 автор Новиков Владимир Иванович

Анри Барбюс Fire (Le Feu) Роман (1916) „Войната е обявена!“ Първата световна война. „Нашата компания е в резерв.“ „Нашата възраст? всички сме на различна възраст. Нашият полк е резервен; последователно се попълваше с подкрепления - част от персонала

Анри Барбюс (72)

От книгата Писма от Лозана автор Шмаков Александър Андреевич

Анри Барбюс (72) (1873-1935) Анри Барбюс пристига за първи път у нас през есента на 1927 г. Посети южната част на Русия и Закавказието. На 20 септември той направи доклад в Залата на колоните на Дома на съюзите: „Белият терор и опасността от война.“ На следващата година А. Барбюс повтори пътуването. „С пристигането си в

Анри Барбюс за Емил Зола*

автор Луначарски Анатолий Василиевич

Анри Барбюс за Емил Зола * Не може да се каже, че великият основател на френския натурализъм е бил заобиколен тук, в съветската страна. Най-доброто доказателство за това е фактът, че е малко вероятно дори самите французи да имат толкова красиво анотирано негово издание.

Анри Барбюс. По лични спомени*

Из книгата Том 6. Чуждестранна литература и театър автор Луначарски Анатолий Василиевич

Анри Барбюс. По лични спомени* Беше в Москва. Това беше след нашата победа. Ленин вече беше председател на Съвета на народните комисари. Бях с него по някаква работа. След като завърши въпроса, Ленин ми каза: „Анатолий Василиевич, препрочетох отново „Огъня“ на Барбюс. Казват, че е писал

Анри Барбюс

Из книгата Антирелигиозен календар за 1941 г автор Михневич Д. Е.

Анри Барбюс Предвоенните творби на А. Барбюс (стихосбирката „Скърбящите“, романите „Питащите“, „Ад“ и разказите „Ние сме другите“) са пропити с неудовлетвореност, мрачно разочарование и меланхолия, отклонение от реалността в света на изтънчената психология

Ние също препоръчваме

• Поздравления за Свети Валентин Кой е обичайно да поздравява за Свети Валентин
• Саксофонист за събитие
• Защо бебето кашля по време на сън или след хранене?
• Как да си направим бухал от шишарки
• Физиотерапия за бременни за всеки триместър
• Изпускане по време на вътрематочна бременност